Réanimation Péri-opératoire — Guidé Pratique

#001

Remplissage vasculaire et monitorage hémodynamique

Visuel pédagogique interne docentra.

Le remplissage vasculaire péri-opératoire doit être guidé par des objectifs (pression artérielle, diurèse, lactates) plutôt qu'administré de façon systématique et forfaitaire.
Les cristalloïdes balancés sont recommandés en première intention pour le remplissage standard, les colloïdes étant réservés à des situations spécifiques de choc hémorragique.
Une hypotension péri-opératoire prolongée, même modérée, est associée à un sur-risque d'insuffisance rénale aiguë et d'événements cardiaques — la corriger rapidement plutôt que la tolérer.
La diurèse horaire reste un marqueur simple et précieux de perfusion tissulaire au lit du patient, à surveiller systématiquement en post-opératoire immédiat des chirurgies majeures.

#002

Visuel pédagogique interne docentra.

Reconnaître précocement les signes de choc hémorragique (tachycardie, hypotension, marbrures, confusion) — la pression artérielle seule peut rester longtemps normale chez le sujet jeune (mécanismes compensateurs).
La stratégie transfusionnelle moderne privilégie un ratio équilibré culots globulaires/plasma/plaquettes plutôt que les culots globulaires seuls, en cas d'hémorragie massive.
L'acide tranexamique, administré précocement (dans les 3 premières heures), réduit la mortalité par hémorragie dans de nombreux contextes chirurgicaux et traumatiques.
Le contrôle chirurgical ou radiologique de la source hémorragique reste le geste le plus efficace — le remplissage et la transfusion ne sont que des mesures d'attente avant ce contrôle définitif.

#003

Visuel pédagogique interne docentra.

La sédation profonde systématique n'est plus la norme — l'objectif actuel est une sédation légère, évaluée par des échelles validées (RASS notamment), pour limiter la durée de ventilation.
L'analgésie doit toujours précéder la sédation dans la démarche thérapeutique (« analgesia first ») — une agitation mal interprétée comme un besoin de sédation peut en réalité traduire une douleur non traitée.
Le delirium de réanimation, favorisé par une sédation profonde et prolongée, est associé à une majoration de la mortalité et des séquelles cognitives — sa prévention est un objectif prioritaire.
Des fenêtres d'arrêt quotidien de la sédation (« sédation holidays ») permettent une réévaluation neurologique régulière et raccourcissent la durée de ventilation mécanique.

#004

Visuel pédagogique interne docentra.

La décision repose sur la balance entre le risque thrombotique du patient (fibrillation atriale, valve mécanique, antécédent thromboembolique) et le risque hémorragique du geste chirurgical prévu.
Le bridging systématique par héparine de bas poids moléculaire n'est plus recommandé pour la majorité des patients sous AVK à risque thrombotique faible à modéré — il augmenté le risque hémorragique sans bénéfice net démontré.
Les anticoagulants oraux directs (AOD) se gèrent différemment des AVK : arrêt simple à délai fixe selon la fonction rénale et le risque hémorragique du geste, sans relais héparinique dans la majorité des cas.
La reprise post-opératoire de l'anticoagulation doit être individualisée selon l'hémostase chirurgicale obtenue — ne jamais reprendre systématiquement à heure fixe sans réévaluation clinique.