Patient se tenant la poitrine, illustrant la présentation clinique typique d'une douleur thoracique aiguë. Face à ce symptôme, la démarche diagnostiqué aux urgences doit systématiquement et rapidement écarter les quatre étiologies engageant le pronostic vital à court terme : syndrome coronarien aigu, dissection aortique, embolie pulmonaire et pneumothorax (sous tension), avant d'envisager les causes pariétales, digestives ou anxieuses, beaucoup plus fréquentes mais non urgentes.

ECG 12 dérivations, premier examen complémentaire à réaliser devant toute douleur thoracique aiguë (dans les 10 minutes suivant l'arrivée), permettant de rechercher un sus-décalage du segment ST (STEMI), des signes de surcharge ventriculaire droite (embolie pulmonaire) ou un élargissement du médiastin associé (dissection aortique).

Tamponnade péricardique : épanchement comprimant les cavités cardiaques, urgence immédiate à évoquer devant une douleur thoracique (« PIED »).

Embolie pulmonaire : angioscanner thoracique montrant une dilatation du ventricule droit, urgence immédiate à éliminer devant une douleur thoracique.

ECG montrant un sus-décalage du segment ST : signe en faveur d'un SCA, à rechercher devant une douleur thoracique évoquant une nature ischémique.

Coronarographie : examen de confirmation du SCA, permettant de visualiser la sténose de l'artère coronaire en cause.

Angioscanner montrant une dissection aortique : douleur aiguë, intense, type déchirement, irradiant dans le dos et migratrice.

ECG de péricardite : sus-décalage ST concave et diffus non systématisé, diagnostic d'élimination car étiologie la plus bénigne parmi les urgences.

Patient se tenant la poitrine, illustrant la présentation clinique typique d'une douleur thoracique aiguë. Face à ce symptôme, la démarche diagnostiqué aux urgences doit systématiquement et rapidement écarter les quatre étiologies engageant le pronostic vital à court terme : syndrome coronarien aigu, dissection aortique, embolie pulmonaire et pneumothorax (sous tension), avant d'envisager les causes pariétales, digestives ou anxieuses, beaucoup plus fréquentes mais non urgentes.

Classifications de Stanford (A : atteinte de l'aorte ascendante, quel que soit le siège de la déchirure intimale ; B : limitée à l'aorte descendante, en aval de l'artère sous-clavière gauche) et de DeBakey (type I : aorte ascendante et descendante ; type II : aorte ascendante seule ; type III : aorte descendante seule). Cette distinction est fondamentale car elle conditionné directement la prise en charge : chirurgicale en urgence pour le type A, médicale (voire endovasculaire) en première intention pour le type B non compliqué.

Algorithme diagnostiqué devant une suspicion de dissection aortique : évaluation du contexte clinique et du score de probabilité, puis orientation vers l'imagerie (angioscanner en première intention, ETO au lit si patient instable), avant une décision thérapeutique (chirurgie urgente vs traitement médical) fonction de la classification de Stanford et de l'état hémodynamique du patient.

Thrombose veineuse profonde du membre inférieur : terrain à rechercher devant une embolie pulmonaire (présente dans seulement 1/3 des cas).

IRM cardiaque : recherché de plages de rehaussement tardif après injection de gadolinium en cas de myocardite, avec coronarographie normale.

ECG : tachycardie sinusale avec aspect S1Q3, signe de cœur pulmonaire aigu pouvant être observé en cas d'embolie pulmonaire.

Scanner thoracique montrant un épanchement pleural apical droit : la radiographie pulmonaire peut montrer un épanchement pleural basal, une coupole surélevée, ou être normale en cas d'EP.

Radiographie thoracique de pneumothorax : douleur pleurale, tympanisme, abolition du murmure vésiculaire et dyspnée.

Endoscopie œsophagienne montrant une œsophagite : cause œsophagienne de douleur thoracique par RGO ou œsophagite.

Scanner thoracique montrant un emphysème médiastinal : la rupture de l'œsophage est exceptionnelle mais doit être évoquée devant une douleur thoracique, une dyspnée et un emphysème sous-cutané.

Fractures costales : cause pariétale de douleur thoracique, éventuellement pathologiques (métastases, myélome) ; à différencier du syndrome de Tietze, où la douleur est reproduite à la palpation.

Angio-TDM thoracique injectée, examen de référence pour le diagnostic de dissection aortique : il permet de visualiser le flap intimal séparant les deux chenaux, de préciser l'extension de la dissection (classification de Stanford), de rechercher des complications (hémopéricarde, hémothorax, atteinte des troncs supra-aortiques ou viscéraux) et de planifier la prise en charge thérapeutique - sa réalisation ne doit jamais retarder la prise en charge d'un patient instable.

Salle d'échographie cardiaque : l'échocardiographie transthoracique (ETT) est réalisée en première intention pour rechercher des signes indirects de dissection (dilatation de l'aorte ascendante, insuffisance aortique, épanchement péricardique). L'échographie transœsophagienne (ETO), réalisable au lit du patient instable contrairement au scanner, permet de visualiser directement le voile intimal.

Illustration d'une crise d'angoisse avec oppression thoracique : diagnostic différentiel fréquent de la douleur thoracique aux urgences, représentant environ 1/4 des cas.

Anatomie de l'aorte thoracique : la dissection aortique correspond au passage de sang vers un faux chenal suite à une déchirure intimale, progressant dans le sens antérograde ou rétrograde.

Classification de la dissection aortique (De Bakey et De Stanford) : le Type A touche l'aorte ascendante, le Type B ne la touche pas, distinction essentielle pour la prise en charge.

Illustration anatomique historique de la paroi aortique disséquée : le clivage se produit au sein de la média, créant un faux chenal entre les deux feuillets de la paroi aortique, qui fragilise considérablement l'aorte et l'exposé à la rupture. En cas d'atteinte de l'aorte ascendante (type A), cette fragilisation impose une chirurgie de remplacement en urgence absolue sous CEC (fermeture de la porte d'entrée du faux chenal avec pose d'un greffon prothétique ± réparation valvulaire aortique ± réimplantation des coronaires), du fait de la mortalité élevée (environ 1% par heure le premier jour) en l'absence de traitement.

Schéma de l'anévrisme de l'aorte thoracique et abdominale : localisations pouvant relever d'un traitement par endoprothèse (TEVAR/EVAR) selon le type de dissection.

Illustration de l'anévrisme de l'aorte abdominale et de son rapport avec les artères rénales : élément clé pour planifier le traitement endovasculaire (EVAR).

Échocardiographie transthoracique (ETT) : examen diagnostiqué de première intention, recherchant des signes indirects (aorte ascendante élargie) et des complications (insuffisance aortique, tamponnade).

Échocardiographie transœsophagienne (ETO) : visualise le signe direct pathognomonique de la dissection, le voile intimal, et recherché son extension et la porte d'entrée.

Angioscanner aortique : examen rapide, sensible et spécifique, montrant le voile intimal, le vrai et le faux chenal, ainsi que les portes d'entrée et de sortie.

Radiographie thoracique montrant un pneumothorax : décollement de la plèvre viscérale de la paroi thoracique avec hyperclarté périphérique avasculaire. Le pneumothorax (spontané ou sous tension) est l'une des causes extra-cardiaques de douleur thoracique aiguë à éliminer en urgence, au même titré que l'embolie pulmonaire, du fait du risque de décompensation respiratoire et hémodynamique rapide.

Schéma de la hernie hiatale, qui favorisé le reflux gastro-œsophagien : cause digestive fréquente de douleur thoracique pouvant mimer un angor (« pseudo-angor » œsophagien).

Chirurgie en urgence sous circulation extracorporelle (CEC) pour dissection de Type A : fermeture de l'orifice d'entrée du faux chenal avec pose d'un greffon prothétique.

Endoprothèse aortique (stent) : traitement par cathétérisme interventionnel de la dissection de Type B en cas de souffrance viscérale ou de dilatation aortique > 45 mm.