Schéma d'une sténose athéromateuse fixe d'une artère coronaire épicardique. L'angor stable résulte d'une inadéquation entre les besoins en oxygène du myocarde (augmentés a l'effort) et un débit coronaire limité par cette sténose fixe ; la douleur, typiquement constrictive et rétrosternale, est déclenchée par l'effort et cède en quelques minutes au repos ou sous trinitrine.

Partie 1/6

• Angor chronique = angine de poitrine : inadéquation entre les besoins en O2 du myocarde et les apports par la circulation coronarienne, conséquence d’une ischémie myocardique
• Besoins en O2 : myocardique
• MVO2 : dépend de la fréquence cardiaque, de l’inotropisme (contractilité) et de la tension pariétale du ventricule gauche (selon la précharge, le diamètre de la cavité ventriculaire et la post-charge)
• Apports sanguins : Par la circulation coronaire : perfusion coronaire quasi-exclusivement en diastole

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Schéma de la douleur angineuse : douleur rétrosternale en barre, irradiant vers le bras gauche, la mâchoire ou le dos, déclenchée par l'effort, le froid ou les emotions, et calmée par le repos ou la trinitrine en moins de 10 minutes. Ces caractéristiques définissent l'angor typique et orientent vers une origine coronarienne.

Partie 2/6

• Mécanisme d’adaptation du débit coronaire : vasodilatation des sphincters pré-capillaires, via le NO endothélial, l’effet β2-adrénergique, les prostacyclines et l’adénosine
• Une sténose est classiquement susceptible d'induire une ischémie d’effort lorsqu’elle réduit d'au moins 70% le calibre de l'artère coronaire
• Autre mécanisme de diminution des apports : spasme coronaire, ↓ débit (choc, hypovolémie), ↓ PAD (IA, choc), raccourcissement de la diastole (tachycardie), ↑ pression ventriculaire (RA, CMH)
• Physiopathologie Conséquence myocardique de l’ischémie : Trouble de relaxation (dysfonction diastolique) puis de contraction (dysfonction systolique)

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Vascularisation coronaire : artères coronaires droite et gauche (Gray) — siège de l'ischémie d'effort

Partie 3/6

• Modifications de l’ECG avec risque de trouble du rythme et de mort subite
• Douleur angineuse : quelques dizaines de secondes à quelques minutes après le début de l’ischémie, parfois totalement absente (20% des cas, jusqu’à 40% chez le diabétique)
• Hibernation myocardique (ischémie chronique) : récupération de la contraction si revascularisation
• Sidération myocardique (ischémie aiguë) : récupération de la contraction normale en quelques jours

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Plaque d'athérosclérose coronaire : réduction de la lumière artérielle responsable de l'angor stable

Partie 4/6

• Douleur angineuse typique : Survenant à l’effort, début brutal, doit céder en < 10 minutes après arrêt de l’effort
• Constrictive, en étau, angoissante, d’intensité variable (de la gêne à la douleur syncopale)
• Siège rétro-sternale, médiothoracique, en barre horizontale, irradiant aux 2 épaules, aux avants bras, poignets, mandibule et possiblement au dos ou unilatérales

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Anatomie cardiaque et circulation coronaire (Gray) : territoire de perfusion du VG à l'effort

Partie 5/6

• Cédant à la prise de trinitrine sublinguale en quelques secondes (< 1 minute) → Si douleur thoracique de novo, prolongée, au repos ou d’aggravation récente = SCA
• SF Signes atypiques : Surtout chez la femme, le sujet âgé ou le diabétique
• Douleur atypique : épigastrique, limitée aux irradiations, post-prandiale, au primo-décubitus

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ECG 12 dérivations au repos : absence d'anomalie dans l'angor stable en dehors des crises

Partie 6/6

• Blockpnéed’effort : impossibilité de vider l’air lors de l’expiration
• Palpitationsd’effort : possible trouble du rythme d’origine ischémique
• Dyspnée d’effort en cas d’ischémie étendue → La survenue de symptômes à l’effort, disparaissant à l’arrêt, a une grande valeur diagnostiqué

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Un patient gravit un escalier, situation type utilisée pour évaluer le seuil d'apparition de l'angor. La classification CCS (Canadian Cardiovascular Society) gradue la sévérité de l'angor stable de I (efforts intenses uniquement) a IV (angor au moindre effort ou au repos), un élément essentiel du suivi et de la décision thérapeutique.

Partie 1/5

• Ischémie myocardique silencieuse= Plus fréquente chez le diabétique : dépistage par ECG d’effort, test d’ischémie ou holter-ECG
• SC
• Examen clinique généralement normal : rechercher un souffle aortique (RAo), un souffle vasculaire (autre localisation athéromateuse), une HTA, un excès pondéral
• Classification CCS Diagnostic Sévérité : I : Activité non limité : angor pour une activité physique prolongée, soutenue ou abrupts

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Échelle d'intensité des efforts physiques quotidiens (marche, montée d'escalier, port de charges). La classe CCS est determinee en confrontant le niveau d'activité qui déclenché la douleur a cette échelle : un angor pour un effort minime (classe IV) traduit une atteinte coronaire plus sévère qu'un angor uniquement lors d'efforts intenses (classe I).

Partie 2/5

• II : Limitation discrète : angor pour une activité physique modérée (marche rapide ou en côte, montée rapide d’escaliers), après le repas, par temps froid, lors d’émotions, au réveil
• III : Limitation marquée de la vie quotidienne : angor pour une activité physique minime (marche à plat sur 100-200 m, ascension à pas lent de quelques escaliers)
• IV : Angor au moindre effort
• ECG de repos PC : ECG inter-critique : souvent normal, ou séquelles d’IDM, troubles de repolarisation, HVG, possibles signes d’ischémies (ondes T négatives) ECG per-critique : exceptionnellement normal, anomalies localisatrices de l’ischémie

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Cathétérisme cardiaque : évaluation coronarienne dans le bilan de l'angor — classification CCS

Partie 3/5

• Sous-décalage ST > 1 mm (ischémie non transmurale)
• Négativation de l’onde T ou grande onde T ample, pointue et symétrique
• Plus rarement : sus-décalage ST de l’angor de Prinzmetal
• Enregistrement ECG 12 dérivations lors d’un effort sur tapis roulant ou bicyclette

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Anatomie coronaire de référence pour la classification fonctionnelle CCS (I à IV)

Partie 4/5

• Sensibilité et spécificité imparfaite : n’élimine pas ou n’affirme pas un angor chronique
• ECG d’effort Indication-Test diagnostiqué et pronostique de 1ère intention de l’angor chronique stable : Négative
• Aucun signe clinique (angor) ni modification électrique pour un effort ≥ 85% de la fréquence maximale théorique (FMT = 220 – âge)

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ECG d'effort : modifications morphologiques selon le grade CCS et l'intensité de l'ischémie

Partie 5/5

• Positive
• Sous-décalage ST avec sous-décalage du point J (jonction) : descendant ou horizontal, > 1 mm, sans valeur localisatrice (le plus souvent en V5-V6)
• Associé ou non à une douleur thoracique

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Épreuve d'effort sur tapis roulant ou bicyclette avec surveillance ECG et tensionnelle continue. Un sous-décalage du segment ST horizontal ou descendant de plus de 1 mm, survenant pour une charge donnée et reproduisant la douleur, signe une ischémie myocardique d'effort et permet d'estimer le seuil ischémique.

Partie 1/5

• PC : Non interprétable
• Fréquence maximale théorique non atteinte
• ECG de base gênant l’interprétation (BBG, WPW, pacemaker) sans signe clinique
• ECG d’effort Critères Diagnostic d’arrêt : Mauvaise tolérance (dyspnée majeure, angor typique, hypotension)

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ECG per-effort montrant un sous-décalage du segment ST. L'épreuve d'effort est contre-indiquée en cas de SCA récent, de rétrécissement aortique serré symptomatique ou de trouble du rythme ventriculaire non contrôle, et doit être interrompue devant une douleur angineuse, une chute tensionnelle ou un trouble du rythme grave.

Partie 2/5

• PAS > 210
• Trouble du rythme ventriculaire répétitif
• FMT atteinte
• Résultat positif

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Salle de cathétérisme : contexte du test d'effort supervisé avec surveillance ECG continue

Partie 3/5

• Sensibilité/spécificité, valeur localisatrice et valeur pronostique meilleure que l’ECG d’effort
• Indication : en 2nd ECG d’effort impossible, ininterprétable ou de valeur prédictive insuffisante (positif chez un patient de faible probabilité clinique ou négatif chez un patient de forte probabilité clinique)
• Étude de la perfusion myocardique par un traceur isotopique (thallium ou technétium) injecté par voie IV au maximum de l’effort et 4h après récupération

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ECG d'effort : critères de positivité — sous-décalage ST horizontal ≥ 1 mm

Partie 4/5

• Équivalent d’effort : Dipyridamole : vasodilatateur agissant sur les coronaires saines
• Remplacé l’effort si impossible ou associé si effort sous-maximal
• CI : asthme

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ECG d'effort : critères d'arrêt — sous-décalage ST majeur, angor, hypotension

Partie 5/5

• Scintigraphie myocardique de perfusion Résultat : Segment normal : fixation normale à l’effort et en récupération
• Ischémie : ↓ fixation à l’effort, normalisation en récupération
• Nécrose : absence de fixation à l’effort et en récupération → L’existence d’un BBG rend l’interprétation douteuse

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Scintigraphie myocardique de perfusion (repos/effort ou repos/stress pharmacologique) : les images en coupes du myocarde comparent la perfusion au repos et a l'effort. Un defect de fixation réversible a l'effort signe une ischémie myocardique dans le territoire correspondant, tandis qu'un defect fixe orienté vers une séquelle de nécrose.

Partie 1/5

• Écho-cardiographie Test d'ischémie avec imagerie fonctionnelle : ETT à l’effort (sur table ergonomique adaptée) ou après injection de dobutamine
• Recherché d’une anomalie de contraction (épaississement et mouvement) au repos, lors de l’effort sous-maximal, à l’effort maximal et en récupération
• de stress : IRM de stress
• Peu disponible : recherché de trouble de cinétique segmentaire après injection de dobutamine ou d’apparition d’anomalie de perfusion après injection d’adénoside

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Échocardiographie de stress (effort ou dobutamine) : l'apparition d'une hypokinésie segmentaire nouvelle sous stress, dans un territoire coronaire donne, traduit une ischémie myocardique. Ces examens d'imagerie fonctionnelle sont indiqués lorsque l'ECG d'effort est ininterprétable (BBG, stimulateur, hypertrophie ventriculaire gauche) ou non réalisable.

Partie 2/5

• Coroscanner
• Non injecté = calcifications coronariennes et après injection = sténose coronarienne
• Mauvaise VPP, limité si artères calcifiées ou rythme cardiaque rapide ou irrégulier
• Bonne VPN : exclut une maladie coronarienne chez un sujet de faible probabilité clinique

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Salle d'imagerie cardiaque : scintigraphie myocardique (SPECT) ou échographie de stress

Partie 3/5

• Autres
• Échographie transthoracique systématique : mesuré du FEVG, anomalie de contraction
• Bio : bilan lipidique, glycémie à jeun, HbA1c, NFS, bilan rénal, créatininémie, BNP/CRP
• Holter-ECG (non systématique) : recherché de trouble du rythme, suspicion de vasospasme

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Laboratoire de cathétérisme : contexte de l'imagerie de stress avec agent pharmacologique

Partie 4/5

• Facteurs de mauvais pronostic : Angor de classe CCS 3 ou 4
• Imagerie fonctionnelle : plusieurs segments ischémiques, altération de la FEVG < 40%
• Épreuve d'effort précocement positive (< ou = à 6 minutes)
• Ischémie d'effort étendue à > 10% du VG

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ECG de contrôle pendant l'écho de stress : surveillance du rythme et des modifications ischémiques

Partie 5/5

• Coronarographique : lésion pluri-tronculaire, du tronc coronaire gauche ou de l’IVA proximale
• Coronarographie : Identifié directement une sténose coronarienne. Abord artériel, idéalement radial sinon fémoral. Injection de produit de contraste iodé (précautions chez l'insuffisant rénal et le diabétique)
• En cas de sévérité angiographique incertaine, possibilité de faire l’étude de la FFR (Fractional Flow Réservé). Si < 0,8 alors sténose critique.

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Angioscanner coronaire (coroscanner) : reconstruction tridimensionnelle de l'arbre coronaire après injection de produit de contraste iodé. Examen non invasif de première intention chez les patients a probabilité pre-test faible a intermédiaire d'angor stable, sa principale valeur est son excellente sensibilité, permettant d'éliminer une maladie coronaire en cas d'examen normal.

Partie 1/6

• TTT de crise : Arrêt de l’effort
• Dérivés nitrés sublinguaux (Natispray®) : - Action en quelques secondes (< 1 minute)
• Prise préventive possible (avant l’effort)
• EI : céphalée, hypotension (si sujet debout lors de la prise) → Consultation en urgence en cas de douleur persistante malgré l’arrêt de l’effort et le Natispray®

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Scanner multidetecteur utilisé pour l'angioscanner coronaire. L'examen nécessite une fréquence cardiaque basse et régulière (souvent obtenue par bêta-bloquant) et est limité par les calcifications coronaires importantes, qui peuvent surestimer le degré de sténose.

Partie 2/6

• TTT Mesures associées : Correction des FdRCV : arrêt du tabac, correction d’une dyslipidémie (régime ± traitement), traitement de l’HTA, correction du surpoids, équilibre du diabète
• RHD : activité physique, régime, consommation modérée d’alcool
• TTT anti-angineux : Systématique :
• β-bloquant en 1ère intention ou anticalcique/ivabradine si intolérance/CI aux β-bloquant

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Score calcique coronaire (Agatston) par tomodensitométrie : quantification LM, IVA, Cx, CD

Partie 3/6

• Associationsi angor persistant: ajout anticalcique non bradycardisant ou ivabradine
• Nitrés : en association si angor persistant
• β-bloquants : De préférence cardio-sélectif : aténolol, bisoprolol
• Diminué consommation en O2 du myocarde en réduisant FC, inotropisme et PA

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Anatomie cardiaque en coupe transversale (Gray) : repères topographiques pour le coroscanner

Partie 4/6

• CI : asthme, BPCO très sévère, phénomène de Raynaud, bradycardie sévère (< 50/min), BAV2 ou 3
• Anticalcique : Non bradycardisant = dihydropyridine : amlodipine, nifédipine
• Bradycardisant (non associé aux β-bloquant): diltiazem, vérapamil
• Indication : - Seuls si CI aux β-bloquants ou en association si persistance de l’angor

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Coroscanner (CCTA) : bilan de sténose coronaire non invasif — score d'Agatston et analyse luminale

Partie 5/6

• Angor à composante spastique
• Principal EI : OMI
• TTT anti-angineux Ivabradine Procoralan® : Inhibiteur des canaux If : effet bradycardisant pur sur le nœud sinusal
• Indication : alternative aux β-bloquants si contre-indiqué ou en association

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Coronarographie de comparaison : validation invasive des sténoses détectées au coroscanner

Partie 6/6

• EI : phosphène, bradycardie
• Nitrés
• Dérivés nitrés LP : oral (Risordan®) ou en patch (Nitriderm®, Cordipatch®)
• Indication : en association avec les autres traitements en cas d’angor persistant

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Coronarographie : opacification radiologique sélective des artères coronaires par injection de produit de contraste via un cathéter introduit par voie radiale ou fémorale. Examen de référence pour quantifier une sténose coronaire, elle permet, dans le meme temps, de réaliser une angioplastie en cas de lésion significative.

Partie 1/6

• Autres- Molsidomine : action identique aux dérivés nitrés, avec efficacité maintenue au long cours
• Nicorandil = activateur des canaux K+ ATP-dépendants : effet vasodilatateur
• Antiagrégant plaquettaire Protection : Aspirine : systématique, à vie, 75 mg/j
• Clopidogrel : - Double agrégation : après mise en place d’un stent (pendant 6 mois) ou si atteinte pluri-vasculaire

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Salle de cathétérisme cardiaque (salle de coronarographie). La coronarographie est indiquée en cas d'angor stable a haut risque (épreuve d'effort très positive, ischémie étendue en imagerie) ou de symptômes réfractaires au traitement médical optimal, en vue d'une éventuelle revascularisation.

Partie 2/6

• En 2nd intention si intolérance/résistant à l’aspirine
• vasculaire TTT : Statine systématique : ciblé de LDLc < 0.7g/l
• IEC systématique
• Indication : Patient symptomatique CCS II-III avec sténose significative

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Salle de coronarographie : C-arm fluoroscopique et table d'angiographie pour le cathétérisme

Partie 3/6

• Test d’ischémie positif avec sténose significativesur la coronaire correspondante
• Signes de gravité à l’ECG d’effort avec sténose significative
• Systématique si sténose du tronc commun > 50% ou significative de l’IVA proximale
• Patient mono- ou bi-tronculaire avec dysfonction VG systolique

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Voie d'abord fémorale ou radiale : schéma du cathétérisme coronaire diagnostiqué

Partie 4/6

• Persistance de l’angor sous traitement avec sténose significative
• Revascula-Angioplastie risation myocardique coronaire percutanée + stent : Pendant la coronarographie : dilatation de la coronaire par ballonnet et mise en place d’une endoprothèse (stent)
• Indication : sténose techniquement accessible et responsable d’une ischémie clinique et/ou prouvée par un test d’ischémie

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Anatomie coronaire (Gray) : référence pour la lecture des clichés de coronarographie

Partie 5/6

• Complication : resténose (6 mois maximal après stent nu), dissection coronaire, thrombose intra-stent, embolie, allergie à l’iodé
• Suivi d’une double antiagrégation plaquettaire par aspirine + clopidogrel systématique : pendant 6 mois
• Pontage aorto-coronarien : Sténose du tronc commun (distal) ou équivalent

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Laboratoire de cathétérisme : coronarographie avec quantification des sténoses (% diamètre)

Partie 6/6

• Patient tri-tronculaire avec dysfonction VG (surtout chez le diabétique)
• Échec de l’angioplastie percutanée
• Nécessité d’un autre geste (valvuloplastie)

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Comprimés de bêta-bloquant, traitement de première intention de l'angor stable : en réduisant la fréquence cardiaque, la contractilité et la pression artérielle, ils diminuent la consommation myocardique en oxygène et l'apparition de la douleur a l'effort. Ils sont associés systématiquement a un traitement par statine et antiagrégant plaquettaire (aspirine).

Partie 1/5

• Suivi à 4-6 mois, puis annuel : - ECG de repos 1/an
• ECG d’effort ou imagerie fonctionnelle en cas de symptômes récurrents ou nouveau
• ECG d’effort dans un délai > 2 ans en l’absence de modification clinique
• ANGOR VASOSPASTIQUE : Angor vasospastique : réduction brutale de calibre d’une ou plusieurs artères coronaires consécutive à une vasoconstriction importante, entraînant une ischémie myocardique transitoire particulièrement sévère (souvent transmurale)

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Electrocardiogramme per-critique de l'angor vasospastique (angor de Prinzmetal) : sus-décalage transitoire du segment ST, régressif sans séquelle avec la disparition de la douleur. Ce diagnostic doit être évoque devant une douleur thoracique au repos, a prédominance nocturne, et confirmé par coronarographie (recherché d'un spasme spontané ou provoque par le test au Méthergin sur coronaire angiographiquement saine).

Partie 2/5

• Surajouté à une sténose athéromateuse de sévérité intermédiaire (30 à 60%) : sur un terrain athéromateux
• Sur coronaire saine = angor de Prinzmetal : concerné volontiers des sujets jeunes, avec d’autres symptômes vasospastiques (syndrome de Raynaud…), aggravé massivement par le tabac
• Sur un processus athéro-thrombotique plaquettaire lors d’un SCA
• Douleur thoracique C : Intense, volontiers prolongée (> 10 minutes), généralement sensible à la trinitrine

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Spray sublingual de trinitrine (GTN) : traitement de la crise d'angor à la demandé

Partie 3/5

• Au repos : à prédominance nocturne en 2nd partie de nuit
• A la récupération d’un effort physique important : angor de Prinzmetal
• Lors d’efforts particuliers (statique, froid, acte sexuel, stress…) : angor surajouté à une sténose
• Autre facteur déclenchant : tabac, cocaïne, dyskaliémie, hyperventilation

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Métoprolol (béta-bloquant cardiosélectif) : traitement de fond de l'angor stable en 1re intention

Partie 4/5

• Autre
• TV, FV
• Risque de mort subite
• Diagnostic ECG per-critique : Sus-décalage transitoire du segment ST

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Amlodipine (inhibiteur calcique dihydropyridine) : alternative ou association aux béta-bloquants

Partie 5/5

• Hyperexcitabilité ventriculaire : extrasystoles, salves de TV
• BAV → Disparition sans traitement spécifique (avec la régression de l’ischémie)
• PC Coronaro-graphie : Indispensable pour déterminer du terrain (coronaire saine ou athéromateuse)
• En cas de coronaire saine, sans signe ECG objectivé : test de provocation au Méthergin®, reproduisant la douleur, les signes ECG et le spasme coronaire visible

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Representation de la revascularisation myocardique chirurgicale par pontage aorto-coronarien (PAC), utilisant un greffon artériel (mammaire interne) ou veineux (saphène) pour contourner une sténose coronaire serrée. Le choix entre angioplastie et pontage dépend de la complexité des lésions (score SYNTAX), de l'atteinte du tronc commun et des comorbidités (diabète, fonction ventriculaire gauche).

Partie 1/8

• TTT : Inhibiteurs calciques : généralement à forte dose, en associant 2 molécules (nifédipine + vérapamil)
• Nicorandil : alternative au vérapamil, en association avec la nifédipine
• Contre-indication des β-bloquant (surtout non cardiosélectifs) : favorisé le spasme → Contre-indication absolue en cas d’angor de Prinzmetal
• CORONAROGRAPHIE Réalisation : Voie d’abord : artère radiale (la plus utilisée : ↓ la fréquence des hématomes) ou fémorale

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Deploiement d'un stent coronaire par angioplastie percutanée. Comparée au pontage, l'angioplastie est moins invasive mais exposé a un risque de resténose et nécessite une double antiagrégation plaquettaire prolongée ; le pontage offre une meilleure perméabilité a long terme dans les lésions complexes ou pluritronculaires, notamment chez le diabétique.

Partie 2/8

• Passage d’une sondé par voie artérielle rétrograde jusqu’à l’ostia des artères coronaires
• Injection sélective dans chaque ostium d’un produit de contraste iodé, avant et après dérivés nitrés
• Acquisition multiple avec différentes incidences
• Possible ventriculographie, précédée de la mesuré de la pression du VG

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Stent actif à élution médicamenteuse (DES) : angioplastie coronaire transluminale percutanée (PCI)

Partie 3/8

• Indication Pratique : Angor chronique stable (indications restreintes)
• SCA avec sus-décalage ST persistant
• SCA sans sus-décalage ST, angor instable
• Bilan préopératoire de valvulopathie : si angor clinique, suspicion de cardiopathie ischémique, homme > 40 ans ou femme > 50 ans, ≥ 1 FdRCV ou dysfonction VG systolique

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Salle de cathétérisme : angioplastie coronaire (PTCA) guidée par fluoroscopie

Partie 4/8

• Après arrêt cardio-respiratoire ressuscité sur FV/TV
• Troubles du rythme ventriculaire
• Bilan étiologique d’une insuffisance cardiaque par dysfonction VG systolique
• Suspicion d’angor de Prinzmetal (test au Méthergin®)

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Machine de circulation extracorporelle (CEC) : utilisée lors du pontage coronarien (CABG)

Partie 5/8

• Précautions
• Après contrôle du bilan de coagulation si besoin et arrêt du traitement AVK (INR < 2)
• Arrêt d’un traitement par metformine 48h avant, reprise 48h après
• Sous hydratation IV si diabète ou insuffisance rénale

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Chirurgie cardiaque à coeur ouvert : pontage aorto-coronarien (mammaire interne ou veine saphène)

Partie 6/8

• Risque : Complication locale au point de ponction : hématome, fistule artérioveineuse…
• Artérielle : AVC, IDM, ischémie périphérique, syndrome des emboles de cholestérol
• Troubles du rythme

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Stent DES : FFR ou IVUS guidés pour optimiser le résultat de l'angioplastie coronaire

Partie 7/8

• Complication liée au produit de contraste iodé : insuffisance rénale, réaction allergique
• Tronc coronaire gauche : se divise en artère inter-ventriculaire antérieure (IVA) et circonflexe (Cx)
• IVA : Parcourt le sillon inter-ventriculaire antérieur et contourne l’apex

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Contrôle angiographique post-revascularisation : résultat du stenting ou du pontage coronarien

Partie 8/8

• Territoire vascularisé : antéro-septal, apical
• Branches septales : perforent le septum inter-ventriculaire
• Branches diagonales : parcourent la face antéro-latérale du VG

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Douleur thoracique au repos, souvent nocturne ou matinale, sans facteur déclenchant identifiable : tableau évocateur de l'angor vasospastique (angor de Prinzmetal), lie a un spasme coronaire transitoire sur artère le plus souvent saine ou peu athéromateuse, contrastant avec l'angor d'effort classique lie a une sténose fixe.

Partie 1/6

• Coronaire gauche Cx Anatomie coronaire : Parcourt le sillon auriculo-ventriculaire gauche
• Territoire vascularisé : latéral (haut et bas) ± postérieur
• Artères marginales : parcourent la partie latérale du VG
• Si dominante : se termine par l’artère inter-ventriculaire postérieure (IVP)

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ECG per-critique montrant un sus-décalage transitoire du segment ST, régressif après administration de trinitrine, caractéristique du spasme coronaire de l'angor de Prinzmetal. Le traitement repose sur les inhibiteurs calciques et les dérivés nitrés, les bêta-bloquants étant contre-indiqués car ils peuvent favoriser le spasme.

Partie 2/6

• Si hypoplasique : donne une seule artère marginale
• Si équilibrée : se termine par une marginale en position rétro-ventriculaire gauche
• Coronaire droite : Contourne le sillon inter-auriculo-ventriculaire droit
• Territoire vascularisé : inférieur, ventricule droit ± postérieur

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ECG de l'angor de Prinzmetal : sus-décalage ST transitoire au repos par spasme coronaire

Partie 3/6

• Si équilibré ou dominante : se termine dans le sillon inter-ventriculaire postérieur par l’IVP
• Si dominante : donne une branche rétro-ventriculaire (de distribution postéro-latérale)
• Lésion coronaire Résultat : Sténose : nombre, localisation, longueur, sévérité, caractère excentré, calcifiée
• Sténose significative si > 70% de la lumière (ou > 50% au niveau du tronc commun)

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Tracé ECG de référence pour le diagnostic différentiel de l'angor vasospastique

Partie 4/6

• Sévérité d’autant plus importante que la sténose est proximale et située sur une coronaire principale
• Classification TIMI : flux coronaire, de 0 (occlusion complète) à 3 (normal)
• Test au Méthergin®
• Injection IV de méthylergométrine : vasoconstriction anormale (spasme) : en cas d’angor à composante spastique (douleur angineuse de repos) si coronarographie normale

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Test de provocation à l'ergonovine en salle de cathétérisme : diagnostic du spasme coronaire

Partie 5/6

• Fractional flow réservé : Injection locale d’adénosine (vasodilatateur) et mesuré du flux de l’artère coronaire à l’aide d’une sondé munie d’un Doppler : en cas de doute sur le caractère fonctionnel d’une sténose
• Absence d’augmentation du flux coronaire (FFR < 0,8) : sténose avec un retentissement fonctionnel (ischémie myocardique) → dilatation possible
• Échographie Tests complémentaires endo-coronaire : Analyse de la paroi coronaire (pariétographie) par sondé échographique :

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Inhibiteur calcique (amlodipine) : traitement de fond de l'angor vasospastique de Prinzmetal

Partie 6/6

• Caractérisation des lésions : - Inflammatoires ou lipidiques = hypoéchogènes
• Fibreuses ou calcifiées = hyperéchogènes
• Mesuré de la surface artérielle au niveau des zones pathologiques → Non utilisé en pratique courante

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