#001
Carcinomes basocellulaires — sous-types et clinique
Capture de cours ECN (usage pédagogique)
- Tumeur épithéliale maligne la plus fréquente chez l'adulte, développée de novo (jamais sur lésion précancéreuse), uniquement cutanée (jamais muqueuse), sans potentiel métastatique mais localement agressive.
- Facteurs de risque principaux : expositions solaires intermittentes aiguës (contrairement au carcinome épidermoïde), phototype clair.
- Forme nodulaire : la plus fréquente, perle épithéliomateuse translucide bordant une ulcération centrale ; forme superficielle : plaque érythémato-squameuse extensive, souvent tronculaire ; forme sclérodermiforme : la plus agressive localement, cicatricielle et mal limitée, risque de récidive élevé.
- Facteurs de mauvais pronostic (récidive locale) : localisation céphalique (zone à risque : nez, sillons, oreilles), forme mal limitée (sclérodermiforme), grande taille ; traitement de référence = exérèse chirurgicale avec marges adaptées au sous-type.
#002
Carcinome épidermoïde et lésions précancéreuses
Capture de cours ECN (usage pédagogique)
- Contrairement au carcinome basocellulaire : le carcinome épidermoïde est lié à l'exposition solaire cumulative (dose totale de vie), peut être cutané OU muqueux, se développe de novo ou sur lésion précancéreuse, et possède un vrai potentiel métastatique.
- Lésions précancéreuses à connaître et traiter : kératose actinique (zones photo-exposées, risque de transformation faible par lésion mais fréquence élevée), leucoplasie (muqueuse buccale/génitale), cicatrices de brûlure, plaies chroniques.
- Autre facteur de risque à ne pas oublier : HPV oncogènes, en particulier pour les localisations muqueuses (génitales, oropharyngées) et péri-unguéales.
- Facteurs de mauvais pronostic : taille, profondeur d'invasion, degré de différenciation histologique, site anatomique à risque (lèvre, oreille), immunosuppression (risque et agressivité fortement majorés chez le transplanté d'organe).
Chez le transplanté d'organe sous immunosuppresseurs au long cours, le risque de carcinome épidermoïde est multiplié par plusieurs dizaines : une surveillance dermatologique régulière et une photoprotection stricte sont indispensables.
#003
Mélanome — dépistage et règle ABCDE
Capture de cours ECN (usage pédagogique)
- Tumeur issue des mélanocytes, la plus agressive des tumeurs cutanées, incidence et mortalité en augmentation constante : le dépistage précoce est l'enjeu majeur (« DÉPISTER » avant tout).
- Règle ABCDE de dépistage : Asymétrie, Bords irréguliers, Couleur inhomogène, Diamètre > 6mm, Évolution — la règle du « vilain petit canard » (aspect discordant du naevus par rapport aux autres) est un signe d'alerte complémentaire à toujours rechercher.
- Facteurs de risque à rechercher : phototype clair, exposition solaire intense intermittente (surtout dans l'enfance), antécédent personnel/familial de mélanome, syndrome du nævus atypique, nombre élevé de nævus, immunodépression.
- Toute suspicion clinique impose une exérèse chirurgicale à visée diagnostiqué (jamais de simple biopsie partielle) avec examen anatomopathologique systématique — le diagnostic de certitude est histologique.
#004
Mélanome — facteurs pronostiques et prise en charge
Capture de cours ECN (usage pédagogique)
- Facteur pronostique histologique majeur = indice de Breslow (épaisseur tumorale en mm), à côté de l'ulcération, de l'index mitotique et du niveau de Clark — le Breslow conditionné les marges chirurgicales et la suite de la prise en charge.
- Tumeur primitive isolée : chirurgie d'exérèse complète jusqu'au fascia, marges déterminées selon le Breslow ; suivi clinique (et imagerie si Breslow élevé).
- Ganglion sentinelle : recommandé si un traitement adjuvant peut être proposé (Breslow > 1mm), permet le repérage du premier relais ganglionnaire par scintigraphie + colorant bleu, avec intérêt pronostique et pour la décision thérapeutique adjuvante.
- Mélanome métastatique : recherché systématique de la mutation BRAF (conditionné le traitement) — thérapie ciblée (anti-BRAF + anti-MEK) si mutation présente, immunothérapie (anti-PD1 +/- anti-CTLA4) en 1ère intention sinon.
Un mélanome intra-épidermique (in situ) réséqué complètement guérit dans la quasi-totalité des cas ; au-delà, le risque de récidive et de métastase augmenté directement avec l'indice de Breslow — d'où l'importance capitale du dépistage précoce.
#005
Lymphomes cutanés T — mycosis fongoïde
Capture de cours ECN (usage pédagogique)
- Lymphome T cutané le plus fréquent, évolution habituellement très lente sur plusieurs années, avec des biopsies itératives souvent nécessaires pour confirmer le diagnostic (aspect histologique parfois non spécifique aux stades précoces).
- Stade 1 (précoce) : plaques fines érythémato-squameuses, prurigineuses, à limités alternant nettes et floues, prédominant en zones non photo-exposées ; peuvent régresser puis récidiver sous dermocorticoïdes.
- Évolution possible vers des tumeurs cutanées infiltrées (stades plus avancés), voire une érythrodermie ; le pronostic reste globalement favorable dans les stades précoces limités à la peau.
- Diagnostic différentiel important aux stades précoces : eczéma chronique, psoriasis, autres dermatoses érythémato-squameuses — la biopsie cutanée avec analyse du clone T est l'examen clé en cas de doute persistant.
#006
Syndrome de Sézary
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- Forme leucémique et érythrodermique agressive de lymphome T cutané, souvent considérée comme apparentée au mycosis fongoïde mais d'emblée disséminée (peau, sang, ganglions).
- Triade clinique caractéristique : érythrodermie généralisée d'emblée (sèche ou avec œdème à gros plis), prurit intense et insomniant, adénopathies superficielles ; hyperpigmentation possible.
- Diagnostic biologique : présence de cellules de Sézary circulantes (> 1000/mm³ dans le sang), rapport CD4/CD8 très augmenté (> 10), mise en évidence d'un clone T circulant.
- Prise en charge multidisciplinaire spécialisée (photophérèse extracorporelle, rétinoïdes, interféron, chimiothérapies selon les cas) ; pronostic plus réservé que le mycosis fongoïde localisé du fait du caractère d'emblée disséminé.
Devant toute érythrodermie inexpliquée de l'adulte, penser systématiquement au syndrome de Sézary parmi les diagnostics différentiels (avec le psoriasis érythrodermique, la dermatite atopique sévère et les toxidermies).