#001
Accouchement normal et délivrance
Visuel pédagogique interne docentra.
- 3 phases du travail : 1) dilatation (phase de latence puis phase activé, dilatation cervicale de 0 à 10 cm), 2) expulsion (de la dilatation complète à la naissance, effort expulsif maternel), 3) délivrance (décollement et expulsion du placenta, dans les 30 min suivant la naissance).
- Surveillance du travail : monitoring continu du RCF (recherché d'anomalies : bradycardie, décélérations, variabilité réduite) et de la dynamique utérine (tocographie), partogramme (surveillance de la dilatation cervicale dans le temps, dépistage de la stagnation), touchers vaginaux réguliers.
- Délivrance dirigée (recommandée systématiquement) : injection d'ocytocine IV/IM au dégagement des épaules ou juste après la naissance, traction contrôlée du cordon avec contre-pression utérine — réduit significativement le risque d'hémorragie du post-partum. Examen systématique du placenta et des membranes (intégrité).
- Épisiotomie : incision chirurgicale du périnée, non systématique (indication sélective : risque de déchirure sévère, extraction instrumentale, souffrance fœtale). Déchirures périnéales classées en 4 degrés selon l'atteinte (muqueuse, muscles superficiels, sphincter anal, muqueuse rectale) — réparation immédiate systématique.
#002
Analgésie obstétricale
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- Péridurale obstétricale : technique de référence, pose entre les vertèbres lombaires (L2-L5), association anesthésique local (ropivacaïne/lévobupivacaïne) + morphinique (sufentanil) à faible concentration, entretien en continu ou en PCEA (analgésie contrôlée par la patiente).
- Contre-indications : refus de la patiente, troubles de l'hémostase (thrombopénie < 50G/L, traitement anticoagulant curatif), infection au point de ponction, sepsis non traité, hypovolémie non corrigée, certaines pathologies neurologiques. Bilan de coagulation non systématique si grossesse normale.
- Complications : hypotension artérielle maternelle (bloc sympathique, prévention par remplissage vasculaire), brèche dure-mérienne avec céphalées posturales (traitement = blood-patch si persistantes), rachianesthésie totale (exceptionnelle, urgence vitale), toxicité systémique des anesthésiques locaux (injection intravasculaire accidentelle).
- Alternatives : rachianesthésie (césarienne programmée, injection unique dans le LCR, installation rapide), analgésie par voie IV (morphiniques, protoxyde d'azote/MEOPA), méthodes non médicamenteuses (immersion en eau chaude, hypnose, acupuncture) en cas de contre-indication ou de refus de la péridurale.
#003
Hémorragie du post-partum
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- Définition et causes (règle des 4T) : Tonus (atonie utérine = 1ère cause, 70 %), Tissu (rétention placentaire), Trauma (déchirure de la filière génitale, rupture utérine), Thrombine (troubles de la coagulation). FdR : surdistension utérine (macrosomie, gémellaire, hydramnios), travail prolongé, multiparité, chorioamniotite.
- PEC initiale (protocole chronométré) : appel à l'aide, sondage vésical évacuateur, massage utérin, ocytocine IV (1ère intention), délivrance artificielle + révision utérine si placenta non décollé, examen sous valves pour éliminer une déchirure. Pose de 2 voies veineuses, bilan biologique, remplissage vasculaire.
- PEC de 2e ligne (hémorragie persistante à 15-30 min) : sulprostone IV (analogue des prostaglandines, 2ème intention après échec de l'ocytocine), transfert en salle d'accouchement/bloc si non fait, tamponnement intra-utérin par ballonnet, acide tranexamique, transfusion si besoin (objectif Hb > 8 g/dL).
- PEC de 3e ligne (échec du traitement médical) : embolisation artérielle radiologique (si état hémodynamique stable et disponibilité), chirurgie d'hémostase (ligatures vasculaires, capitonnage utérin de B-Lynch), hystérectomie d'hémostase en dernier recours (sauvetage maternel). Déclenchement de la procédure de transfusion massive si choc hémorragique.
#004
Suites de couches normales et pathologiques
Visuel pédagogique interne docentra.
- Suites de couches normales : involution utérine progressive (utérus impalpable à J15), lochies (écoulement utéro-vaginal physiologique, rouges puis séro-sanglantes puis séreuses sur 2-4 semaines), retour de couches (1ères règles, vers 6-8 semaines si absence d'allaitement), contraception à réévoquer précocement.
- Endométrite du post-partum : infection utérine la plus fréquente du post-partum — fièvre + douleurs pelviennes + lochies fétides/hémorragiques + utérus mal involué et douloureux, subinvolution utérine. FdR : rupture prématurée des membranes prolongée, travail prolongé, révision utérine, césarienne.
- Traitement de l'endométrite : antibiothérapie probabiliste à large spectre (association β-lactamine + inhibiteur, ou C3G + métronidazole) par voie IV, adaptée secondairement aux prélèvements (bactériologiques + hémocultures si fièvre), surveillance de l'évolution, exploration si non amélioration à 48-72h (rétention, complication).
- Autres complications du post-partum : maladie thromboembolique veineuse (risque majoré, surtout après césarienne — prévention par HBPM si FdR), complications de la cicatrice (désunion, hématome de paroi après césarienne), engorgement mammaire/lymphangite/mastite si allaitement, rétention urinaire du post-partum.
#005
Allaitement maternel
Visuel pédagogique interne docentra.
- Physiologie : la prolactine (sécrétion stimulée par la succion) assure la lactogenèse, l'ocytocine (réflexe d'éjection) permet l'éjection du lait. Colostrum les premiers jours (riche en immunoglobulines/IgA sécrétoires) puis lait mature. Montée laiteuse à J3-J4.
- Contre-indications à l'allaitement : VIH (dans les pays à ressources suffisantes), certains traitements maternels (chimiothérapie, certains psychotropes, amiodarone, lithium à discuter), toxicomanie activé, galactosémie congénitale du nouveau-né. Peu de contre-indications réelles en pratique.
- Complications : crevasses (mauvaise position/prise du sein, traitement = correction de la prise + hydratation), engorgement mammaire (physiologique à la montée laiteuse, traitement = vidange régulière/froid local), lymphangite (placard rouge douloureux fébrile sans altération de l'état général, poursuite de l'allaitement + AINS/antalgiques).
- Mastite infectieuse : lymphangite non résolutive ou d'emblée sévère avec altération de l'état général — antibiothérapie anti-staphylococcique (pénicilline M ou pristinamycine), poursuite de l'allaitement recommandée (sauf abcès), drainage chirurgical/échoguidé si abcès collecté. Sevrage : diminution progressive des tétées, bromocriptine non recommandée (risque cardiovasculaire).
#006
Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum
Visuel pédagogique interne docentra.
- Post-partum blues (« baby blues ») : très fréquent (50-80 %), transitoire (J3-J5, résolution spontanée en quelques jours), labilité émotionnelle, pleurs, anxiété, sans caractère pathologique. Simple réassurance et soutien de l'entourage ; surveillance pour dépister une évolution vers une dépression si persistance > 2 semaines.
- Dépression du post-partum : 10-20 % des accouchées, débute généralement dans les 4-6 semaines suivant l'accouchement (parfois différée), tristesse, anhédonie, troubles du sommeil/de l'appétit, sentiment de culpabilité/d'incompétence maternelle, parfois idées noires — dépistage systématique par échelle d'Edinburgh (EPDS).
- Psychose puerpérale : urgence psychiatrique rare (1-2/1000 naissances) mais gravissime, début brutal dans les 2 premières semaines du post-partum, syndrome confuso-délirant avec thématique centrée sur l'enfant (négation de la maternité, idées de infanticide/persécution) — risque vital pour la mère et l'enfant, hospitalisation en urgence en unité mère-enfant.
- Facteurs de risque communs : antécédents personnels/familiaux de troubles psychiatriques, grossesse non désirée/mal vécue, complications obstétricales, précarité sociale/isolément, violences conjugales, difficultés d'allaitement. Dépistage anténatal systématique lors de l'entretien prénatal précoce (EPP).