#001
Anomalies du cycle menstruel et hémorragies génitales
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- Définitions : ménorragies (règles trop abondantes et/ou trop longues, > 80 mL ou > 7 jours), métrorragies (saignement survenant en dehors des règles), ménométrorragies (association des deux). Spanioménorrhée = cycles > 35 jours, polyménorrhée = cycles < 21 jours.
- Démarche diagnostiqué devant une hémorragie génitale : 1) éliminer une grossesse (β-hCG) systématiquement chez la femme en âge de procréer, 2) examen gynécologique complet (spéculum, TV) pour localiser l'origine (cervicale, utérine, vaginale), 3) échographie pelvienne ± hystéroscopie selon l'âge et le contexte.
- Causes organiques fréquentes : fibrome utérin (surtout sous-muqueux), polype endométrial, adénomyose, hyperplasie de l'endomètre, cancer de l'endomètre (femme ménopausée +++), trouble de la coagulation (maladie de Willebrand chez l'adolescente), cause iatrogène (DIU, anticoagulants).
- Hémorragie fonctionnelle (dysovulation, diagnostic d'élimination après bilan organique négatif) : traitement médical en 1ère intention selon l'âge et le désir de grossesse — progestatifs de synthèse en 2ème partie de cycle, contraception oestroprogestative, DIU au lévonorgestrel (réduit les ménorragies de 90%), acide tranexamique en cas de contre-indication hormonale.
#002
Aménorrhée
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- 1er réflexe devant toute aménorrhée secondaire : test de grossesse (β-hCG) — la grossesse est la cause la plus fréquente d'aménorrhée secondaire chez la femme en âge de procréer et doit toujours être éliminée en priorité avant tout autre bilan.
- Causes périphériques (utérus/ovaires) : syndrome des ovaires polykystiques (SOPK, cause la plus fréquente d'aménorrhée d'origine ovarienne), insuffisance ovarienne prématurée, synéchies utérines (syndrome d'Asherman, post-curetage/geste endo-utérin), malformations utéro-vaginales (aménorrhée primaire), test aux progestatifs positif = imprégnation œstrogénique présente.
- Causes centrales (hypothalamo-hypophysaires) : aménorrhée hypothalamique fonctionnelle (stress, restriction calorique/anorexie mentale, sport intensif — FSH/LH/œstradiol bas), hyperprolactinémie (adénome à prolactine, galactorrhée associée), insuffisance hypophysaire (syndrome de Sheehan post-hémorragie du post-partum). Test aux progestatifs négatif = hypo-œstrogénie.
- Bilan hormonal de 1ère intention : FSH, LH, œstradiol, prolactine, TSH, test de grossesse. FSH élevée = origine ovarienne (insuffisance ovarienne) ; FSH/LH basses = origine centrale ; SOPK = LH/FSH souvent augmenté avec rapport LH/FSH > 1-2, hyperandrogénie biologique. Échographie pelvienne systématique.
#003
Contraception féminine
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- Contraception œstroprogestative (COP) : pilule/patch/anneau, associé éthinylestradiol + progestatif, efficacité Pearl 0,3-9 selon observance. Contre-indications absolues : tabac + âge > 35 ans, ATCD thromboembolique veineux/artériel, migraine avec aura, HTA non contrôlée, cancer du sein, mutation thrombophilique.
- Contraception progestative pure : microprogestatifs oraux (désogestrel, prise continue), implant sous-cutané à l'étonogestrel (efficacité maximale, durée 3 ans), DIU au lévonorgestrel — utilisables en cas de contre-indication aux œstrogènes (post-partum précoce, allaitement, FdR vasculaire, tabac > 35 ans).
- DIU (dispositif intra-utérin) : au cuivre (effet spermicide/inflammatoire, non hormonal, jusqu'à 10 ans) ou au lévonorgestrel (effet local endométrial, réduit les ménorragies, jusqu'à 6-8 ans selon modèle). Pas de contre-indication liée à la nulliparité. CI : infection génitale évolutive, malformation utérine, cancer en cours.
- Contraception d'urgence : lévonorgestrel (efficace jusqu'à 72h, en vente libre), ulipristal acétate (efficace jusqu'à 120h, sur prescription), DIU au cuivre (méthode la plus efficace, pose jusqu'à 5 jours après le rapport, effet contraceptif immédiat et durable). Délivrance gratuite et anonyme aux mineures en pharmacie.
#004
Interruption volontaire de grossesse (IVG)
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- Cadre légal (France) : IVG autorisée jusqu'à 14 SA (16 SG) sur simple demandé de la femme, sans délai de réflexion obligatoire, prise en charge à 100% par l'Assurance Maladie, accès libre pour les mineures (sans autorisation parentale si souhaité, accompagnées d'un adulte référent). Clause de conscience possible pour le praticien (avec obligation d'orientation).
- IVG médicamenteuse : possible jusqu'à 7 SA en ville (médecin, sage-femme) ou 9 SA en établissement — association mifépristone (anti-progestérone, J0) puis misoprostol (prostaglandine, 24-48h après), efficacité 95-98%, contrôle systématique de la vacuité utérine (β-hCG ou échographie) à 14-21 jours.
- IVG instrumentale (chirurgicale) : aspiration endo-utérine sous anesthésie locale ou générale, après préparation cervicale (misoprostol), possible jusqu'à 14 SA. Complications rares : perforation utérine, hémorragie, rétention, infection, synéchies (syndrome d'Asherman).
- Mesures associées : entretien psychosocial proposé systématiquement (obligatoire pour les mineures), consultation de contraception post-IVG systématique, prévention de l'allo-immunisation Rhésus (injection d'immunoglobulines anti-D si Rh négatif), dépistage des IST proposé.
#005
Infertilité du couplé
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- Définition et répartition des causes : infertilité = absence de conception après 12 mois de rapports réguliers non protégés (bilan à envisager plus tôt si femme > 35 ans ou FdR connu). Causes : ~1/3 féminines, ~1/3 masculines, ~1/3 mixtes ou inexpliquées.
- Bilan féminin de 1ère intention : courbe de température/dosage de progestérone en phase lutéale (confirmation de l'ovulation), échographie pelvienne (compte des follicules antraux, réserve ovarienne), AMH (réserve ovarienne), hystérosalpingographie (perméabilité tubaire), bilan hormonal (FSH, LH, œstradiol, TSH, prolactine).
- Bilan masculin de 1ère intention : spermogramme + spermocytogramme (numération, mobilité, morphologie selon critères de Kruger), à réaliser après 3-5 jours d'abstinence, à confirmer par un 2e prélèvement à 3 mois si anomalie (délai de spermatogenèse). Causes : varicocèle, cryptorchidie, infection, toxiques (tabac, alcool, chaleur), obstruction des voies séminales.
- Causes féminines principales : dysovulation (SOPK, insuffisance ovarienne), facteur tubaire (séquelles d'IGH/salpingite, endométriose), facteur utérin (fibrome, synéchies, malformation), facteur cervical (glaire hostile). Âge maternel = facteur pronostique majeur (déclin de la réserve ovarienne dès 35 ans, accéléré après 38 ans).
#006
Assistance médicale à la procréation (AMP)
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- Insémination artificielle intra-utérine (IAC/IAD) : dépôt de sperme (conjoint ou donneur) directement dans la cavité utérine après stimulation ovarienne simple et déclenchement de l'ovulation. Indications : troubles cervicaux, infertilité inexpliquée légère, oligo-asthénospermie modérée, dons de sperme.
- Fécondation in vitro (FIV) : stimulation ovarienne contrôlée, ponction folliculaire écho-guidée, fécondation des ovocytes en laboratoire (FIV classique = mise en contact spermatozoïdes/ovocytes, ou ICSI = injection intra-cytoplasmique d'un spermatozoïde si infertilité masculine sévère), transfert embryonnaire.
- Complications de la stimulation ovarienne : syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) — risque principal, surtout chez la femme jeune avec réserve ovarienne élevée (SOPK ++), ovaires augmentés de volume, épanchement (ascite/pleural), hémoconcentration, risque thromboembolique. Grossesse multiple (risque du transfert de plusieurs embryons).
- Cadre légal français (loi de bioéthique 2021) : AMP ouverte à tous les couples (hétéro/homosexuels) et aux femmes seules, prise en charge jusqu'aux 43 ans de la femme, limité de 6 inséminations et 4 tentatives de FIV, levée de l'anonymat des donneurs de gamètes pour l'enfant à sa majorité, autoconservation ovocytaire sociétale autorisée.
#007
Ménopause
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- Définition et diagnostic : aménorrhée ≥ 12 mois après 45 ans (diagnostic clinique, pas de dosage hormonal nécessaire en pratique courante) — précédée par la périménopause (irrégularités menstruelles, signes climatériques débutants). Ménopause précoce si < 40 ans = insuffisance ovarienne prématurée (bilan étiologique requis).
- Signes climatériques : bouffées de chaleur/sueurs nocturnes (les plus fréquents, liés à la chute œstrogénique), sécheresse vaginale et syndrome génito-urinaire de la ménopause (dyspareunie, infections urinaires récidivantes), troubles du sommeil, de l'humeur, prise de poids, baisse de la libido.
- Conséquences à long terme : accélération de la perte osseuse (risque d'ostéoporose, à évaluer par ostéodensitométrie selon les FdR), augmentation du risque cardiovasculaire (perte de l'effet protecteur œstrogénique), atrophie génito-urinaire progressive.
- Traitement hormonal substitutif (THS) : association œstrogène (voie transdermique préférée) + progestatif (si utérus en place, protection de l'endomètre) — indiqué si troubles climatériques gênants, à la dose minimale efficace et pour la durée la plus courte possible. CI : cancer du sein/de l'endomètre, ATCD thromboembolique, pathologie hépatique sévère. Alternatives non hormonales : traitements locaux de la sécheresse vaginale, mesures hygiéno-diététiques.