#001
Algies pelviennes de la femme
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- Douleur pelvienne aiguë : démarche = éliminer une grossesse (β-hCG) puis rechercher les urgences chirurgicales/gynécologiques — GEU, torsion d'annexe (kyste ovarien, urgence < 6h), IGH compliquée (abcès tubo-ovarien), rupture/hémorragie de kyste ovarien, nécrobiose de fibrome (pendant la grossesse ++).
- Douleur pelvienne chronique (> 6 mois) : cyclique (dysménorrhée, endométriose, adénomyose, syndrome prémenstruel) ou non cyclique (syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle, séquelles d'IGH/adhérences, congestion pelvienne, causes digestives : SII, causes ostéo-articulaires/pariétales).
- Syndrome de congestion pelvienne : varices pelviennes par insuffisance veineuse ovarienne, douleur pelvienne sourde majorée en position debout/en fin de journée et en période prémenstruelle, améliorée en décubitus. Diagnostic par écho-Doppler pelvien ou phlébographie. Traitement : progestatifs, embolisation des veines ovariennes si sévère.
- Syndrome douloureux vésical (cystite interstitielle) : douleur pelvienne chronique associée à des symptômes urinaires (pollakiurie, urgenturie) sans infection prouvée (ECBU stérile), diagnostic d'élimination après bilan urologique complet. Masters-Allen (syndrome de relâchement des ligaments larges) : douleur pelvienne post-traumatique obstétrical, diagnostic cœlioscopique.
#002
Tuméfaction pelvienne : fibromes utérins et kystes ovariens (1/2)
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- Fibrome (léiomyome) utérin : tumeur bénigne musculaire lisse hormonodépendante (œstrogènes), très fréquente (20-25 % des femmes), FdR = origine afro-antillaise, nulliparité, obésité, hérédité. Classification FIGO selon la localisation : sous-séreux (asymptomatique souvent), interstitiel, sous-muqueux (le plus symptomatique, ménorragies +++).
- Symptomatologie : souvent asymptomatique (découverte fortuite), ménorragies/ménométrorragies (fibrome sous-muqueux ++), pesanteur pelvienne, pollakiurie (compression vésicale), constipation (compression rectale), infertilité (fibrome sous-muqueux déformant la cavité), complications obstétricales.
- Diagnostic : échographie pelvienne (1ère intention, précise nombre/taille/localisation), hystéroscopie diagnostiqué si suspicion de fibrome sous-muqueux (bilan pré-thérapeutique), IRM pelvienne si doute diagnostiqué (DD avec sarcome utérin) ou cartographie pré-opératoire complexé.
- Traitement : abstention/surveillance si asymptomatique, traitement médical symptomatique (progestatifs, DIU au lévonorgestrel, acide tranexamique, agonistes GnRH en pré-opératoire pour réduire le volume), myomectomie (conservatrice, hystéroscopique si sous-muqueux ou cœlioscopique/laparotomique), embolisation des artères utérines, hystérectomie si multiples/volumineux et pas de désir de grossesse.
#003
Tuméfaction pelvienne : kystes ovariens organiques et fonctionnels (2/2)
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- Kyste fonctionnel (follicule ou corps jaune persistant) : tumeur ovarienne la plus fréquente en période d'activité génitale, toujours bénigne, généralement asymptomatique, régression spontanée en quelques semaines/cycles — contrôle échographique à 3 mois en début de cycle avant tout geste.
- Kyste organique bénin : cystadénome séreux ou mucineux (le plus fréquent), endométriome (kyste chocolat, contenu hématique visqueux), tératome mature/kyste dermoïde (dérivé des 3 feuillets embryonnaires : poils, dents, sébum — risque de dégénérescence exceptionnel < 1%, risque de torsion élevé).
- Torsion d'annexe : urgence chirurgicale (risque de nécrose ovarienne > 6h) — douleur pelvienne unilatérale brutale, intense, résistante aux antalgiques, défense, TV très douloureux, masse latéro-utérine parfois palpable. Échographie : ovaire augmenté de volume, œdématié, arrêt du flux Doppler (inconstant). Traitement : cœlioscopie en urgence, détorsion + kystectomie conservatrice à privilégier.
- Critères de suspicion de malignité à l'échographie : taille ≥ 7 cm, composante solide/mixte, cloisons épaisses (> 3 mm), végétations endo/exokystiques, vascularisation centrale anarchique au Doppler, bilatéralité, ascite associée. CA 125 (marqueur du cancer séreux) discuté en 2ème intention. Prise en charge en centre expert si suspicion.
#004
Endométriose
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- Physiopathologie et lésions : théorie du reflux tubaire du sang menstruel, répartition asymétrique (gauche et postérieure) — 3 types de lésions : superficielles péritonéales (rouges, hémorragiques), kystiques ovariennes (endométriomes, contenu chocolat), nodules profonds sous-péritonéaux (infiltration fibro-musculaire, rétrocervicale, ligaments utéro-sacrés, vessie, rectum).
- Symptômes rythmés par les règles : dysménorrhées (dès les premières règles, absentéisme scolaire/professionnel, amélioration sous AINS/pilule en continu), dyspareunie profonde (pénétration profonde, cul-de-sac postérieur), symptômes digestifs cataméniaux (dyschésie, rectorragies si atteinte digestive) et urinaires (cystalgies, hématurie cataméniale).
- Infertilité : retrouvée chez 1/3 des femmes explorées pour infertilité — mécanismes : inflammation intrapéritonéale/intratubaire, obstruction tubo-ovarienne, altération de la réserve ovarienne (endométriomes), défaut d'implantation embryonnaire (adénomyose associée). Diagnostic clinique : TV essentiel (nodule fibreux rétrocervical, masse kystique, utérus rétroversé fixé).
- Imagerie et traitement : échographie pelvienne en 1ère intention (endométriomes, adénomyose, nodules) puis IRM abdomino-pelvienne = examen de référence pour la cartographie complète. Traitement médical (but = aménorrhée) : AINS/antalgiques, pilule en continu, macroprogestatifs, agonistes GnRH ; traitement chirurgical (résection/destruction des lésions, kystectomie prudente si désir de fertilité) si échec médical ou infertilité.
#005
Tumeurs du col utérin : dépistage et cancer
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- Infection à HPV et histoire naturelle : HPV de haut risque oncogène (16, 18 +++) retrouvé dans 99,7% des cancers du col — infection très fréquente (80% des femmes), régression spontanée dans 90% des cas. Persistance → néoplasie intra-épithéliale cervicale (CIN) → cancer invasif (délai de 10-20 ans). Vaccination : Gardasil 9 recommandée dès 11 ans (filles et garçons), rattrapage jusqu'à 19 ans.
- Dépistage organisé (mise à jour HAS 2019) : frottis cervico-utérin (FCU) tous les 3 ans de 25 à 29 ans (après 2 frottis normaux à 1 an d'intervalle), puis test HPV primaire tous les 5 ans de 30 à 65 ans si négatif. FCU anormal (classification de Bethesda : ASC-US, LSIL, HSIL) → test HPV et/ou colposcopie avec biopsies selon le résultat.
- Néoplasie intra-épithéliale cervicale (CIN) : classification de Richard (CIN1/2/3 selon la profondeur de l'épithélium atteint), 2/3 des CIN1 régressent spontanément (surveillance), traitement des CIN2-3 persistants par conisation (résection à l'anse diathermique) — risque de cancer infiltrant x4-5 après traitement, surveillance FCU+HPV prolongée (10-20 ans).
- Cancer invasif du col : carcinome épidermoïde (80-90%) ou adénocarcinome (10-20%, pronostic plus sombre). Signes : métrorragies provoquées (rapports sexuels), leucorrhées, souvent asymptomatique au stade précoce (dépistage). Bilan : IRM pelvienne et lombo-aortique = référence (classification FIGO), ± PET-scan si tumeur > 4cm. Traitement selon stade : chirurgie (conisation/trachélectomie si micro-invasif, colpo-hystérectomie élargie de Wertheim) ou radiochimiothérapie concomitante si stade avancé.
#006
Tumeur du corps utérin : cancer de l'endomètre
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- FdR : hyperoestrogénie absolue ou relative (cancer hormonodépendant dans 80% des cas = type 1) — nulliparité, puberté précoce, ménopause tardive, obésité, diabète, SOPK, tamoxifène, THS mal conduit. Facteurs protecteurs : contraception œstroprogestative, multiparité, tabac. Type 2 (non hormonodépendant, cellules claires/séreux papillaire) : plus rare, pronostic plus sombre.
- Diagnostic : métrorragies post-ménopausiques (signe d'alerte majeur, à explorer systématiquement) — échographie pelvienne (endomètre > 5 mm après la ménopause = suspect ; < 4 mm rend le cancer peu probable), biopsie d'endomètre à la pipelle de Cornier (indispensable même si échographie normale chez la femme ménopausée symptomatique), hystéroscopie-curetage si biopsie impossible/négative.
- Bilan d'extension et classification : IRM pelvienne et lombo-aortique injectée = examen de référence (profondeur d'invasion myométriale, extension). Classification FIGO : stade I (limité au corps utérin), II (col), III (extra-utérin), IV (vessie/rectum ou métastases). Phénotypage MSI systématique si femme < 50 ans ou contexte HNPCC (syndrome de Lynch).
- Traitement : hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale ± curage ganglionnaire selon le stade/grade de risque, complétée par radiothérapie/curiethérapie post-opératoire si risque intermédiaire/élevé, chimiothérapie adjuvante si type 2 ou stade avancé. Bon pronostic global (diagnostic précoce dans 70% des cas, survie à 5 ans = 76% tous stades confondus).
#007
Tumeur de l'ovaire
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- FdR : âge > 50 ans/ménopause, nulliparité, 1ère grossesse tardive, infertilité, syndromes héréditaires (mutation BRCA1/2 = syndrome sein-ovaire, syndrome de Lynch), endométriose. Facteurs protecteurs (diminution du nombre d'ovulations) : contraception orale, multiparité, allaitement prolongé, ligature tubaire. Cancer non hormonodépendant.
- Clinique et diagnostic : longtemps asymptomatique — signes frustes et tardifs (AEG, douleur/pesanteur pelvienne, augmentation du volume abdominal, masse palpée), touchers pelviens (masse pelvienne irrégulière indolore, carcinose péritonéale). Marqueurs : CA 125 (référence, lié au volume tumoral), HE4 avec score ROMA. Échographie 1ère intention puis IRM abdomino-pelvienne (référence, classification FIGO).
- Anatomopathologie : tumeurs épithéliales (90%, cystadénocarcinome séreux le plus fréquent), tumeurs germinales (dysgerminome, tératome immature — femme jeune), tumeurs stromales (granulosa, Sertoli-Leydig, souvent hormonosécrétantes). Bilan onco-génétique systématique (BRCA1/2) quel que soit l'âge : prédisposition familiale + orientation thérapeutique (inhibiteurs de PARP).
- Traitement : cœlioscopie initiale (diagnostic + bilan de résécabilité), chirurgie de réduction tumorale maximale (hystérectomie totale + annexectomie bilatérale + curage + omentectomie), chimiothérapie adjuvante systématique (taxane + sel de platine, 6 cures) — cancer très chimiosensible. Chirurgie d'intervalle + CHIP si non résécable d'emblée. Survie à 5 ans : 45% tous stades, 85% au stade I.
#008
Tumeur du sein : dépistage, lésions bénignes et cancer
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- FdR de cancer du sein : hormonaux (puberté précoce, ménopause tardive, nulliparité, 1ère grossesse tardive, absence d'allaitement, THS/COP), familiaux/génétiques (mutation BRCA1/2/PALB2, 4% des formes), environnementaux (alcool, tabac, irradiation, sédentarité). Indications de consultation oncogénétique : ≥ 3 cas apparentés, cancer < 40 ans, cancer du sein et de l'ovaire chez la même patiente.
- Diagnostic clinique : nodule dur irrégulier indolore (quadrant supéro-externe ++), rétraction cutanée/mamelonnaire, écoulement mamelonnaire suspect (unilatéral, unicanalaire, spontané, sanglant), peau d'orange, adénopathies axillaires. Imagerie : mammographie bilatérale (1ère intention sauf femme < 30 ans), échographie mammaire (femme jeune/seins denses), biopsie transcutanée systématique pour le diagnostic histologique.
- Classification ACR (résultat de la mammographie) : ACR1-2 = normal/bénin, ACR3 = probablement bénin (surveillance à 4-6 mois), ACR4 = image justifiant une biopsie, ACR5 = image typique de cancer, ACR6 = cancer prouvé histologiquement. TNM et grade SBR (Scarff-Bloom-Richardson) déterminent le pronostic et la stratégie thérapeutique.
- Traitement : chirurgie (tumorectomie conservatrice si tumeur < 3cm unifocale, ou mastectomie si volumineuse/multifocale) + exploration ganglionnaire (ganglion sentinelle ou curage axillaire), radiothérapie post-tumorectomie systématique, chimiothérapie adjuvante/néoadjuvante selon les FdR, hormonothérapie si récepteurs hormonaux positifs (tamoxifène ou anti-aromatase), thérapie ciblée anti-HER2 (trastuzumab) si surexpression. Dépistage organisé : mammographie 2 incidences tous les 2 ans de 50 à 74 ans.
#009
Infections génitales de la femme (1/2) : infections génitales hautes
Visuel pédagogique interne docentra.
- IGH (infection génitale haute) : regroupe endométrite, salpingite, abcès tubo-ovarien, pelvipéritonite d'origine génitale — le plus souvent 2aire à une IST ascendante (Chlamydia trachomatis +++ 50-60%, gonocoque), FdR = femme jeune ≤ 25 ans, partenaires multiples, geste endo-utérin récent (IVG, DIU, hystéroscopie).
- Diagnostic : douleur pelvienne spontanée + douleur annexielle/à la mobilisation utérine (critères majeurs) ± fièvre, leucorrhées purulentes. Prélèvement d'endocol systématique (PCR Chlamydia/gonocoque/mycoplasme), β-hCG pour éliminer une GEU, échographie (épaississement tubaire, abcès). Pas de retrait systématique du DIU.
- Traitement : antibiothérapie probabiliste précoce (triantibiothérapie : ceftriaxone + doxycycline + métronidazole), ambulatoire si IGH simple, hospitalisation si compliquée (VVP, jeûne pour cœlioscopie). Cœlioscopie si doute diagnostiqué, absence d'amélioration à 48h ou signes de gravité — diagnostiqué et thérapeutique (drainage d'abcès).
- Complications : abcès tubo-ovarien/pelvien (drainage si > 3-4cm), pelvipéritonite, syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (périhépatite à Chlamydia/gonocoque, douleur de l'hypochondre droit), séquelles tubaires (stérilité tubaire = 1ère cause, GEU = RR x10), salpingite chronique, récidive (20%, souvent par absence de traitement du partenaire).
#010
Infections génitales de la femme (2/2) : leucorrhées, vulvo-vaginites et IST
Visuel pédagogique interne docentra.
- Mycose vulvo-vaginale à Candida albicans (non-IST) : leucorrhée blanchâtre grumeleuse (lait caillé), inodore, prurit vulvaire et brûlures, favorisée par grossesse/diabète/antibiotiques. Diagnostic clinique, examen direct si doute (filaments mycéliens). Traitement : antifongique local (ovule) ± traitement du partenaire si récidivant.
- Vaginose bactérienne (Gardnerella vaginalis) : leucorrhée grisâtre peu abondante malodorante, test à la potasse positif (odeur de poisson pourri), clue cells à l'examen direct (pathognomonique), pH vaginal alcalin. Traitement : métronidazole oral. Trichomonase (IST, protozoaire flagellé) : leucorrhée verdâtre mousseuse nauséabonde, col « framboisé » — métronidazole + traitement systématique du partenaire.
- Cervicites infectieuses IST : Chlamydia trachomatis (souvent asymptomatique, PCR sur 1er jet urinaire/endocol, azithromycine dose unique), gonocoque (leucorrhées purulentes, asymptomatique 40-60% chez la femme, traitement minute par ceftriaxone). Dépistage systématique de Chlamydia : femmes < 25 ans ou multipartenaires.
- Violences sexuelles : prévalence 15-20% chez les femmes adultes, viol = crime (pénétration sexuelle par violence/contrainte/menaçé/surprise, 15 ans de prison). PEC en urgence pluridisciplinaire (< 72h idéalement) : examen génito-anal avec schéma daté, prélèvements médico-légaux (recherché de spermatozoïdes, ADN) et IST (Chlamydia/gonocoque/syphilis/VIH/hépatites), contraception d'urgence, antibioprophylaxie présomptive, trithérapie antirétrovirale post-exposition à discuter, certificat médical initial, accompagnement psychologique.