#001
La NFS : principes et valeurs normales
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- 3 lignées explorées : érythrocytaire (GR, Hb, Ht, VGM, CCMH, TCMH), leucocytaire (GB et formule), plaquettaire.
- Valeurs normales indicatives adulte : Hb 13-17 g/dL (H), 12-15,5 g/dL (F) ; leucocytes 4-10 G/L ; plaquettes 150-400 G/L.
- Toujours interpréter en fonction du contexte clinique, de l'âge, du sexe, de l'ethnie et des antériorités du patient.
- Une anomalie isolée sans contexte clinique doit être recontrôlée avant tout bilan étiologique lourd.
Le prélèvement doit être analysé rapidement (<6h) : un délai trop long fausse le VGM (gonflement des GR) et la numération plaquettaire.
#002
Automate vs frottis sanguin manuel
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- Le frottis manuel reste l'examen de référence pour confirmer/qualifier toute anomalie détectée par l'automate.
- Indications systématiques : blastes suspectés, schizocytes, anomalie qualitative signalée par l'automate (flag), cytopénie inexpliquée.
- Le frottis renseigne sur la morphologie (taille, forme, inclusions) que l'automate ne peut pas toujours qualifier finement.
- Une fausse thrombopénie ou une fausse hyperleucocytose (agrégats, cryoglobuline) est détectée et corrigée par la relecture au microscope.
#003
Anomalies de la lignée rouge — orientation diagnostiqué
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- VGM <80 fL = microcytaire ; 80-100 fL = normocytaire ; >100 fL = macrocytaire. Premier critère de tri devant toute anémie.
- Réticulocytes >150 G/L = anémie régénérative (hémolyse, hémorragie) ; <150 G/L = arégénérative (défaut de production médullaire).
- Polyglobulie vraie (Ht >52% H, >48% F) à distinguer d'une hémoconcentration (déshydratation) avant tout bilan de maladie de Vaquez.
- La CCMH (concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine) orienté vers une hypochromie (carence martiale, thalassémie) si abaissée.
#004
Hyperleucocytose et leucopénie
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- Hyperleucocytose = GB >10 G/L. Toujours regarder la formule : polynucléose neutrophile (infection, inflammation, tabac, corticoïdes) vs hyperlymphocytose vs myélémie.
- Une myélémie (précurseurs granuleux circulants) associée à une hyperleucocytose majeure doit faire évoquer un syndrome myéloprolifératif.
- Leucopénie = GB <4 G/L. Distinguer l'origine (neutropénie, lymphopénie) car le risque infectieux et les étiologies diffèrent totalement.
- Une hyperlymphocytose >4 G/L persistante chez un sujet âgé doit faire rechercher une leucémie lymphoïde chronique (immunophénotypage).
#005
Neutropénie — définition, gravité, conduite à tenir
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- Neutropénie : PNN <1,5 G/L. Sévère si <0,5 G/L. Agranulocytose si <0,1 G/L — urgence absolue si fièvre associée.
- Neutropénie fébrile = fièvre ≥38,3°C + PNN <0,5 G/L : antibiothérapie probabiliste large spectre en urgence, sans attendre les résultats microbiologiques.
- Étiologies principales : toxique/médicamenteuse (chimiothérapie, antithyroïdiens, clozapine), infectieuse virale, centrale (hémopathie), auto-immune.
- Devant toute neutropénie médicamenteuse suspectée, arrêter immédiatement le médicament imputable et déclarer en pharmacovigilance.
Toute neutropénie fébrile est une urgence : hémocultures puis antibiothérapie dans l'heure, isolément protecteur si hospitalisation.
#006
Hyperéosinophilie — orientation étiologique
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- Hyperéosinophilie = PNE >0,5 G/L. Modérée 0,5-1,5 G/L, sévère >1,5 G/L (risque de complications viscérales).
- Causes fréquentes : parasitoses (anguillulose, toxocarose), allergie/atopie, médicamenteuse, maladies systémiques.
- Devant un retour de zone d'endémie, l'anguillulose doit être systématiquement écartée avant toute corticothérapie (risque de syndrome d'hyperinfestation).
- Une hyperéosinophilie chronique inexpliquée impose la recherché d'une hémopathie (syndrome hyperéosinophilique, LMC atypique, lymphome T).
#007
Thrombopénie — vraie ou fausse ?
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- Thrombopénie = plaquettes <150 G/L. Toujours éliminer une fausse thrombopénie à l'EDTA (agrégats) par un contrôle sur tube citraté.
- Gravité : risque hémorragique significatif en dessous de 50 G/L, risque spontané majeur en dessous de 20 G/L.
- Mécanismes à distinguer : défaut de production (centrale, myélogramme utile), destruction périphérique (PTI, CIVD, syndrome d'Evans), séquestration splénique.
- Purpura pétéchial, bulles hémorragiques buccales ou hémorragie muqueuse activé : signes de gravité imposant une prise en charge urgente.
#008
Thrombocytose — réactionnelle ou myéloproliférative ?
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- Thrombocytose = plaquettes >450 G/L. Dans plus de 80% des cas, elle est réactionnelle (inflammation, carence martiale, post-splénectomie, cancer).
- Thrombocytose persistante et isolée >600 G/L sans cause réactionnelle évidente : rechercher une thrombocytémie essentielle (mutation JAK2/CALR/MPL).
- Le risque principal des thrombocytoses myéloprolifératives est thrombotique (artériel et veineux), pas hémorragique en général.
- CRP normale + absence de contexte inflammatoire/carentiel évident renforcé la suspicion d'une origine clonale médullaire.
#009
Frottis sanguin — cellules anormales à reconnaître
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- Blastes circulants : cellules immatures anormales, jamais présentes physiologiquement — évoquent une leucémie aiguë, urgence diagnostiqué.
- Schizocytes (>1%) = fragmentation des globules rouges : microangiopathie thrombotique (SHU, PTT, CIVD, HELLP) jusqu'à preuve du contraire.
- Dacryocytes (cellules en larme) : évocateurs d'une myélofibrose ou d'un envahissement médullaire (métastase, granulome).
- Corps de Jolly (résidus nucléaires) : témoins d'une asplénie fonctionnelle ou anatomique — vigilance vaccinale et infectieuse renforcée.
La découverte de blastes circulants ou de schizocytes abondants impose un avis hématologique en urgence, le jour même.
#010
Myélogramme — indications et technique
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- Ponction-aspiration médullaire (sternale ou crête iliaque postérieure) pour étudier la cytologie et la richesse de la moelle.
- Indications principales : cytopénie(s) inexpliquée(s), suspicion de leucémie aiguë, bilan d'extension d'un lymphome, syndrome myélodysplasique.
- Prélèvements associés systématiques : cytologie, cytogénétique, biologie moléculaire, parfois immunophénotypage (cytométrie de flux).
- Geste rapide (10-15 min), réalisable en ambulatoire sous anesthésie locale ; contre-indication relative si trouble sévère de l'hémostase.
#011
Biopsie ostéo-médullaire (BOM)
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- Prélève un fragment osseux (crête iliaque postérieure) analysant l'architecture globale de la moelle, contrairement au myélogramme (cytologie isolée).
- Indiquée en cas de myélogramme non contributif (moelle 'sèche' par fibrose ou hypoplasie), ou pour évaluer la cellularité et la fibrose.
- Indispensable au diagnostic de myélofibrose, d'aplasie médullaire et pour le bilan d'extension médullaire d'un lymphome.
- Geste plus long et plus douloureux que le myélogramme ; résultat différé (décalcification osseuse nécessaire avant lecture).
#012
Immunophénotypage et cytogénétique — les basés
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- Immunophénotypage (cytométrie de flux) : identifié les marqueurs de surface (clusters de différenciation, CD) pour typer précisément une population cellulaire.
- Caryotype médullaire : recherché d'anomalies chromosomiques (translocations, délétions) essentielles au pronostic des leucémies et myélodysplasies.
- Biologie moléculaire (PCR, NGS) : détecte des mutations spécifiques (FLT3, NPM1, JAK2...) orientant diagnostic, pronostic et thérapies ciblées.
- Ces examens complémentaires ne sont jamais lus isolément : leur interprétation est toujours croisée avec la cytologie et la clinique.
#013
Bilan d'une pancytopénie — démarche diagnostiqué
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- Pancytopénie = baisse conjointe des 3 lignées. Distinguer d'emblée mécanisme central (moelle pauvre) vs périphérique (moelle riche, séquestration/destruction).
- Le myélogramme +/- BOM est l'examen clé pour orienter : moelle pauvre (aplasie, envahissement, myélofibrose) vs moelle riche (hypersplénisme, myélodysplasie).
- Causes centrales fréquentes : aplasie médullaire, envahissement (leucémie, métastase, lymphome), carence sévère en B12/folates, toxique.
- Toute pancytopénie fébrile ou avec syndrome hémorragique est une urgence hématologique nécessitant une hospitalisation rapide.
#014
Bilan martial et inflammation
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- Ferritine : reflète les réserves en fer, mais c'est aussi une protéine de l'inflammation — une ferritine normale n'élimine pas une carence martiale en contexte inflammatoire.
- Coefficient de saturation de la transferrine (CST) bas (<20%) : meilleur marqueur associé pour confirmer une carence martiale vraie.
- CRP élevée : orienté vers une anémie inflammatoire (souvent normo/microcytaire modérée, ferritine normale ou élevée, fer sérique bas).
- Devant une carence martiale confirmée chez l'adulte sans cause évidente, rechercher systématiquement une cause digestive (endoscopies).