#001

Généralités — définition et classification OMS

Prolifération clonale du tissu lymphoïde
Les lymphomes sont des proliférations clonales malignes de lymphocytes B, T ou NK, prenant naissance dans le tissu lymphoïde ganglionnaire ou extra-ganglionnaire.

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  • Deux grandes familles : lymphome de Hodgkin (LH, ~10 %) caractérisé par les cellules de Reed-Sternberg, et lymphomes non hodgkiniens (LNH, ~90 %), très hétérogènes.
  • Classification OMS basée sur la lignée (B, T/NK), le stade de différenciation et le comportement clinique : indolent versus agressif.
  • Les LNH B représentent 85-90 % des LNH ; le lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) et le lymphome folliculaire en sont les formes les plus fréquentes en Europe.
#002

Épidémiologie et facteurs de risque

Facteurs infectieux et immunitaires
Certaines infections chroniques (EBV, Helicobacter pylori, HHV8) et les états d'immunodépression sont des facteurs de risque bien identifiés de lymphome.

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  • LH : distribution bimodale de l'incidence, pic chez l'adulte jeune (20-30 ans) et second pic après 55 ans ; association fréquente à l'EBV (surtout formes à cellularité mixte).
  • LNH : incidence augmentant avec l'âge (médiane 60-70 ans), en hausse régulière depuis 30 ans, en partie liée au vieillissement de la population et à l'amélioration diagnostiqué.
  • Facteurs de risque : immunodépression (VIH, transplantation d'organe, immunosuppresseurs), maladies auto-immunes (Sjögren, thyroïdite), infections chroniques (H. pylori pour le MALT gastrique).
  • Exposition à des pesticides/solvants et antécédents familiaux de lymphome ou de leucémie évoquent une susceptibilité accrue, sans facteur causal univoque identifié.
#003

Présentation clinique — adénopathies et signes B

Adénopathie superficielle et signes généraux
Une adénopathie superficielle indolore et persistante, associée ou non à des signes généraux (« signes B »), constitué le mode de découverte le plus fréquent.

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  • Adénopathie(s) cervicale, axillaire ou inguinale ferme, indolore, non inflammatoire, évoluant depuis plusieurs semaines — toute adénopathie persistant > 4 semaines doit être biopsiée.
  • Signes B définis par la triade : fièvre > 38°C inexpliquée, sueurs nocturnes profuses, perte de poids > 10 % en 6 mois — valeur pronostique et de stadification (suffixe « B »).
  • Prurit généralisé et douleur ganglionnaire déclenchée par l'alcool sont évocateurs, quoique rares, du lymphome de Hodgkin.
  • Formes extra-ganglionnaires fréquentes dans les LNH : tube digestif (MALT gastrique), peau, système nerveux central, anneau de Waldeyer — symptomatologie selon l'organe atteint.
#004

Diagnostic — biopsie ganglionnaire et anatomopathologie

Biopsie exérèse et cellule de Reed-Sternberg
La biopsie-exérèse ganglionnaire chirurgicale reste l'examen de référence, seule capable de fournir l'architecture complète nécessaire au diagnostic précis (identification des cellules de Reed-Sternberg dans le LH).

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  • Biopsie-exérèse chirurgicale privilégiée sur la cytoponction ou la microbiopsie, qui ne permettent pas toujours de trancher entre les sous-types (architecture ganglionnaire nécessaire).
  • Immunohistochimie systématique : marqueurs B (CD20, CD19), T (CD3), et spécifiques (CD15/CD30 pour Reed-Sternberg, cycline D1 pour le lymphome du manteau, BCL2/BCL6 pour le folliculaire).
  • Étude cytogénétique et moléculaire complémentaire : t(14;18) BCL2 dans le folliculaire, t(11;14) cycline D1 dans le lymphome du manteau, réarrangement MYC dans le Burkitt.
  • Biopsie ostéomédullaire systématique dans le bilan initial pour rechercher un envahissement médullaire, complétée par PBM guidée en cas de doute.
#005

Bilan d'extension — imagerie et TEP-scanner

TEP-scanner au 18-FDG
Le TEP-scanner au 18-FDG est devenu l'examen de référence du bilan d'extension initial des lymphomes avides de FDG, et permet une évaluation précoce et fine de la réponse thérapeutique.

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  • TEP-TDM au 18-FDG systématique pour les lymphomes avides (LH, DLBCL, folliculaire) : stadification initiale, évaluation intermédiaire (Deauville score) et bilan de fin de traitement.
  • Score de Deauville (échelle en 5 points comparant la fixation ganglionnaire au médiastin et au foie) : outil standardisé d'interprétation de la réponse au TEP.
  • Classification d'Ann Arbor modifiée à Lugano : stade I (une aire ganglionnaire), II (≥ 2 aires du même côté du diaphragme), III (des deux côtés), IV (atteinte extra-ganglionnaire diffuse).
  • Bilan pré-thérapeutique complémentaire : échographie cardiaque (toxicité des anthracyclines), sérologies virales, bilan de fertilité chez le sujet jeune avant chimiothérapie gonadotoxique.
#006

Lymphome de Hodgkin — classification et stades

Atteinte médiastinale typique du LH
La sclérose nodulaire, forme histologique la plus fréquente du LH, touche préférentiellement le médiastin antérieur chez l'adulte jeune.

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  • 4 sous-types histologiques classiques : sclérose nodulaire (~70 %, adulte jeune), cellularité mixte (association EBV fréquente), déplétion lymphocytaire (rare, pronostic péjoratif), riche en lymphocytes.
  • Forme à prédominance lymphocytaire nodulaire (LH-PLN) classée à part : cellules « pop-corn » CD20+, évolution indolente proche des LNH B indolents.
  • Stadification pronostique combinant le stade d'Ann Arbor/Lugano, la présence de signes B et de facteurs de risque (masse bulky, VS élevée, nombre d'aires atteintes).
  • Groupes pronostiques (localisé favorable, localisé défavorable, avancé) guidant directement l'intensité du traitement et le nombre de cycles de chimiothérapie.
#007

Lymphome de Hodgkin — traitement

Chimiothérapie ABVD et radiothérapie
Le protocole ABVD (adriamycine, bléomycine, vinblastine, dacarbazine) reste le socle du traitement du lymphome de Hodgkin, associé selon le stade à une radiothérapie de consolidation.

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  • Stades localisés favorables : 2-4 cycles d'ABVD suivis d'une radiothérapie des champs impliqués (Involved-Field/Involved-Site) à dose réduite.
  • Stades avancés : 6 cycles d'ABVD (ou BEACOPP renforcé selon le score pronostique international) avec adaptation au TEP intermédiaire après 2 cycles (stratégie « TEP-adaptée »).
  • Brentuximab vedotin (anti-CD30 conjugué) en remplacement de la bléomycine dans certains protocoles, réduisant la toxicité pulmonaire.
  • Excellent pronostic global : survie à 5 ans > 85-90 % tous stades confondus, jusqu'à > 95 % dans les formes localisées favorables — mais attention aux séquelles à long terme.
#008

LNH — Lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL)

Lymphome agressif à croissance rapide
Le DLBCL est le LNH le plus fréquent, de forme agressive mais potentiellement curable, se manifestant souvent par une masse ganglionnaire ou extra-ganglionnaire d'évolution rapide.

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  • Lymphome le plus fréquent (30-40 % des LNH), d'évolution rapide (semaines), pouvant toucher tout site ganglionnaire ou extra-ganglionnaire.
  • Sous-classification moléculaire par cellule d'origine (GCB versus ABC/non-GCB par immunohistochimie de Hans ou profil d'expression génique) — valeur pronostique.
  • Lymphomes « double-hit » (réarrangements MYC + BCL2 et/ou BCL6) : entité de très mauvais pronostic nécessitant une prise en charge intensifiée d'emblée.
  • Score pronostique IPI (âge, stade, LDH, performance status, sites extra-ganglionnaires) — outil de référence pour stratifier le risque et adapter le traitement.
#009

LNH — Lymphome folliculaire

Architecture folliculaire caractéristique
Le lymphome folliculaire, deuxième LNH le plus fréquent, présente une architecture ganglionnaire nodulaire caractéristique et une évolution le plus souvent indolente sur plusieurs années.

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  • Lymphome B indolent le plus fréquent (~20 % des LNH), touchant l'adulte d'âge moyen à avancé, avec adénopathies souvent multiples d'évolution lente.
  • Translocation t(14;18) retrouvée dans 85-90 % des cas, entraînant une surexpression de BCL2 antiapoptotique — élément diagnostiqué clé mais non spécifique (présente aussi chez le sujet sain).
  • Grading histologique de 1 à 3 selon le nombre de centroblastes ; le grade 3b se comporte cliniquement comme un lymphome agressif et se traité comme tel.
  • Stratégie « watch and wait » possible dans les formes de faible masse tumorale asymptomatiques, retardant le traitement sans impact sur la survie globale.
#010

LNH — Lymphomes indolents (LLC, zone marginale, manteau)

Lymphocytose et cellules ombragées
La leucémie lymphoïde chronique, contrepartie leucémique du lymphome lymphocytique à petits lymphocytes, se caractérise par une hyperlymphocytose sanguine et la présence de cellules ombragées au frottis.

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  • LLC/lymphome lymphocytique à petits lymphocytes : lymphocytose monoclonale B (CD5+/CD23+), le plus souvent indolent, stadifié par les classifications de Binet ou Rai.
  • Lymphome de la zone marginale (splénique, ganglionnaire ou MALT) : association fréquente à une stimulation antigénique chronique (H. pylori pour le MALT gastrique, VHC pour la forme splénique).
  • Lymphome du manteau : translocation t(11;14) et surexpression de la cycline D1, comportement clinique intermédiaire (souvent agressif malgré une morphologie d'allure indolente).
  • Traitement du MALT gastrique associé à H. pylori : éradication antibiotique en première intention, pouvant suffire à obtenir une rémission complète dans les formes localisées.
#011

LNH T et lymphomes rares

Atteinte cutanée des lymphomes T
Les lymphomes T cutanés, comme le mycosis fongoïde, se manifestent par des plaques et nodules cutanés évolutifs et nécessitent une approche diagnostiqué et thérapeutique spécifique.

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  • Lymphomes T périphériques : groupe minoritaire (10-15 % des LNH) mais globalement de moins bon pronostic que les LNH B, souvent diagnostiqués à un stade avancé.
  • Mycosis fongoïde et syndrome de Sézary : lymphomes T cutanés épidermotropes d'évolution lente, stadifiés selon l'atteinte cutanée, ganglionnaire et sanguine (TNMB).
  • Lymphome de Burkitt : LNH B très agressif à croissance extrêmement rapide (temps de doublement de quelques heures), réarrangement MYC constant, urgence thérapeutique.
  • Lymphome lymphoblastique T : proche biologiquement de la LAL-T, traité selon des protocoles de type leucémie aiguë avec prophylaxie neuroméningée systématique.
#012

Traitement des LNH agressifs — R-CHOP et immunochimiothérapie

Immunothérapie anti-CD20
L'ajout du rituximab, anticorps monoclonal anti-CD20, à la chimiothérapie CHOP a révolutionné le pronostic des lymphomes B, devenant le protocole de référence R-CHOP.

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  • R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone) : traitement standard du DLBCL, 6 à 8 cycles toutes les 2-3 semaines selon le stade.
  • Prophylaxie neuroméningée systématique par méthotrexate intrathécal ou à haute dose dans les formes à haut risque de rechute méningée (atteinte testiculaire, rénale, sinusienne).
  • Évaluation de la réponse par TEP intermédiaire (après 2-4 cycles) et TEP de fin de traitement selon le score de Deauville, guidant la poursuite ou l'escalade thérapeutique.
  • Lymphome folliculaire symptomatique : R-CHOP ou R-bendamustine en induction, suivi d'un traitement d'entretien par rituximab pouvant prolonger la rémission.
#013

CAR-T cells et thérapies innovantes

Cellules T génétiquement modifiées
Les CAR-T cells, lymphocytes T du patient génétiquement modifiés pour reconnaître l'antigène CD19, représentent une avancée majeure dans le traitement des lymphomes B réfractaires ou en rechute.

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  • Principe : prélèvement des lymphocytes T du patient par aphérèse, modification génétique ex vivo pour exprimer un récepteur chimérique anti-CD19, puis réinjection après lymphodéplétion.
  • Indication validée dans le DLBCL en rechute/réfractaire après au moins 2 lignes de traitement, avec des taux de réponse complète durable de 30-40 %.
  • Toxicités spécifiques à surveiller : syndrome de relargage cytokinique (CRS) et neurotoxicité (ICANS), nécessitant une prise en charge en centre expert et un traitement par tocilizumab/corticoïdes si besoin.
  • Autres innovations : anticorps bispécifiques (épcoritamab, glofitamab) redirigeant les lymphocytes T contre les cellules CD20+, alternative « off-the-shelf » aux CAR-T.
#014

Suivi, rechute et complications à long terme

Surveillance à long terme des séquelles
Le suivi à long terme des patients traités pour un lymphome doit intégrer la surveillance des complications tardives du traitement, en particulier cardiaques et de seconds cancers.

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  • Surveillance clinique et biologique rapprochée les 2 premières années (période de plus haut risque de rechute), puis espacée jusqu'à 5 ans ; imagerie non systématique en l'absence de signe d'appel.
  • Toxicité cardiaque des anthracyclines (doxorubicine) : surveillance de la fraction d'éjection ventriculaire gauche, risque cumulatif dose-dépendant à vie.
  • Risque accru de seconds cancers (sein, poumon, thyroïde, leucémies secondaires) après radiothérapie et chimiothérapie, justifiant un dépistage adapté à long terme, notamment mammaire après irradiation thoracique.
  • En cas de rechute : nouvelle biopsie recommandée pour confirmer le diagnostic et rechercher une transformation histologique, puis chimiothérapie de rattrapage suivie d'autogreffe de CSH si chimiosensible chez le sujet éligible.