18 fiches pratiques construites à partir d'une banque d'images vérifiées visuellement : chaque fiche part d'une photo et donne 4 points clés pour la garde et la visite, niveau interne 1ʳᵉ-3ᵉ année. Coche « Fait » sur une fiche une fois révisée — ta progression est sauvegardée sur cet appareil.

#001 Fait

Bandelette urinaire

• Examen simple et rapide au lit du patient : leucocytes, nitrites, protéines, sang, glucose — première orientation avant tout bilan biologique.
• Nitrites positifs très spécifiques d'une infection à entérobactéries — leur absence n'élimine pas pour autant une infection urinaire.
• Protéinurie positive à la bandelette impose un dosage quantitatif (rapport protéinurie/créatininurie) avant de conclure à une atteinte glomérulaire.
• Résultat à interpréter avec prudence si urines diluées ou très concentrées — un résultat douteux doit être complété par un ECBU.

#002 Fait

Globe vésical (rétention aiguë)

• Globe vésical : rétention aiguë d'urine à évoquer devant une anurie avec masse hypogastrique douloureuse — piège fréquent, à ne pas confondre avec une vraie insuffisance rénale.
• Le sondage évacuateur immédiat est à la fois diagnostique et thérapeutique — si le globe se vide, c'était un obstacle sous-vésical, pas une atteinte rénale.
• Rechercher systématiquement la cause de l'obstacle une fois la vessie vidée : hypertrophie prostatique, caillotage, sténose urétrale selon le contexte.
• Surveiller le syndrome de levée d'obstacle après un sondage prolongé : polyurie parfois majeure dans les heures suivantes, à anticiper et compenser.

#003 Fait

Hyperkaliémie sévère (ECG)

• Ondes T amples et pointues puis élargissement du QRS : signes ECG de gravité qui priment sur le chiffre biologique pour la rapidité de prise en charge.
• Chez l'insuffisant rénal, l'hyperkaliémie est un motif fréquent d'urgence dialytique — ne jamais la sous-estimer même si le patient est asymptomatique.
• Gluconate de calcium IV en premier pour stabiliser la membrane myocardique, puis insuline-glucose pour faire rentrer le potassium dans les cellules.
• Une hyperkaliémie menaçante réfractaire au traitement médical est une indication de dialyse en urgence, sans délai d'attente supplémentaire.

#004 Fait

Insuffisance rénale aiguë oligurique

• Diurèse <0,5 mL/kg/h pendant plusieurs heures : critère d'oligurie à intégrer systématiquement dans la définition de l'insuffisance rénale aiguë.
• Toujours éliminer en premier une cause obstructive (globe, dilatation des cavités à l'échographie) car facilement réversible si traitée rapidement.
• Distinguer IRA fonctionnelle (hypovolémie, réversible par remplissage) d'une nécrose tubulaire aiguë installée — l'histoire clinique et la réponse au remplissage orientent.
• Adapter systématiquement les posologies des médicaments à élimination rénale dès la détection d'une IRA — un oubli fréquent aux conséquences parfois graves.

#005 Fait

OAP sur insuffisance rénale terminale

• Chez l'insuffisant rénal terminal, l'OAP est souvent lié à une surcharge hydrosodée plutôt qu'à une cause cardiaque primaire — la distinction change la prise en charge.
• La dialyse en urgence (avec ultrafiltration) peut être le traitement de choix quand le rein ne répond plus aux diurétiques.
• Chez l'anurique complet, les diurétiques sont inefficaces par définition — ne pas s'obstiner à les augmenter sans réévaluer l'indication de dialyse.
• Toujours vérifier l'observance du régime et des séances de dialyse à l'interrogatoire — un écart alimentaire ou une séance sautée est une cause fréquente de décompensation.

#006 Fait

Échographie rénale normale

• Examen de première intention, non invasif, pour évaluer la taille des reins, l'épaisseur corticale et rechercher une dilatation des cavités.
• Des reins de petite taille et hyperéchogènes orientent vers une néphropathie chronique évoluée, indépendamment de la cause initiale.
• Toujours mesurer et comparer les deux reins — une asymétrie de taille franche oriente vers une pathologie unilatérale (sténose artérielle, uropathie).
• Examen opérateur-dépendant : une échographie normale n'élimine pas complètement une pathologie rénale débutante, à corréler à la biologie.

#007 Fait

Hydronéphrose

• Dilatation des cavités pyélocalicielles visible à l'échographie : signe indirect d'un obstacle sur les voies urinaires, à quantifier (grade) et localiser.
• Devant une hydronéphrose fébrile, penser pyélonéphrite obstructive : urgence nécessitant un drainage rapide en plus de l'antibiothérapie.
• Bilatérale : évoquer un obstacle bas situé (prostate, vessie, sténose urétrale) ; unilatérale : rechercher un obstacle urétéral (lithiase, tumeur, compression).
• Le degré de dilatation ne reflète pas toujours la sévérité fonctionnelle — toujours corréler à la fonction rénale biologique et à l'ancienneté supposée.

#008 Fait

Lithiase urinaire (scanner)

• Scanner sans injection (uro-scanner) : examen de référence pour localiser un calcul urinaire et évaluer le retentissement sur les voies excrétrices.
• Préciser systématiquement la taille et la localisation du calcul — ces deux éléments conditionnent directement la stratégie thérapeutique (surveillance, lithotritie, urétéroscopie).
• Une lithiase obstructive fébrile est une urgence urologique (drainage en urgence), à distinguer d'une colique néphrétique simple non fébrile.
• Toujours rechercher un retentissement sur la fonction rénale (créatinine) en complément de l'imagerie, surtout si atteinte bilatérale ou rein unique.

#009 Fait

Polykystose rénale

• Reins de volume augmenté, truffés de kystes multiples de tailles variables : aspect caractéristique de la polykystose rénale autosomique dominante.
• Maladie héréditaire à rechercher systématiquement dans les antécédents familiaux — dépistage à proposer aux apparentés du premier degré.
• Évolue classiquement vers l'insuffisance rénale terminale à un âge variable — le suivi néphrologique régulier permet d'anticiper la préparation à la suppléance.
• Rechercher les atteintes associées à ne pas négliger : kystes hépatiques, anévrismes intracrâniens dans les formes à antécédents familiaux évocateurs.

#010 Fait

Générateur d'hémodialyse

• Épure le sang à travers une membrane semi-perméable (dialyseur) en dehors du corps : élimine les toxines urémiques et l'excès d'eau et d'électrolytes.
• Séances généralement 3 fois par semaine, 4h chacune en routine — la fréquence et la durée s'ajustent au poids sec et à la tolérance du patient.
• Surveiller étroitement la tolérance hémodynamique pendant la séance — l'hypotension per-dialytique est l'incident le plus fréquent, surtout en cas d'ultrafiltration rapide.
• Le « poids sec » (poids cible en fin de séance) est réévalué régulièrement — mal réglé, il expose soit à la surcharge, soit à l'hypotension symptomatique.

#011 Fait

Cathéter de dialyse

• Abord veineux central de dialyse en urgence ou en attendant la maturation d'une fistule — voie jugulaire interne préférée à la sous-clavière (moins de risque de sténose veineuse centrale).
• Toujours vérifier le bon positionnement radiologique avant la première utilisation, comme pour toute voie veineuse centrale.
• Manipulation stricte en asepsie à chaque branchement/débranchement — risque infectieux directement proportionnel à la durée de mise en place.
• Solution de dernier recours à moyen terme : la fistule artério-veineuse reste l'abord de référence pour la dialyse chronique, avec moins de complications infectieuses et thrombotiques.

#012 Fait

Création chirurgicale de fistule AV

• Anastomose chirurgicale entre une artère et une veine, le plus souvent au poignet ou au coude, pour créer un abord vasculaire pérenne de dialyse.
• Nécessite plusieurs semaines de maturation avant la première utilisation — à anticiper largement avant le stade terminal de l'insuffisance rénale.
• Surveiller le thrill (frémissement palpable) et le souffle à l'auscultation à chaque examen — leur disparition doit faire suspecter une thrombose.
• Protéger le membre porteur : pas de prise de tension artérielle ni de prélèvement sanguin sur ce bras, à signaler systématiquement au dossier et au patient.

#013 Fait

Épuration extra-rénale continue (réanimation)

• Épuration extra-rénale continue (CVVH/CVVHDF) : indiquée chez le patient instable en réanimation ne tolérant pas les variations hémodynamiques d'une dialyse intermittente.
• Anticoagulation du circuit (héparine ou citrate) indispensable pour éviter la coagulation du filtre — à équilibrer avec le risque hémorragique du patient.
• Surveillance rapprochée des bilans entrées-sorties et des électrolytes, réajustés en continu selon la tolérance et l'objectif fixé.
• Indication à réévaluer quotidiennement avec le réanimateur et le néphrologue — pas un traitement figé, mais adapté à l'évolution clinique.

#014 Fait

Plasmaphérèse / échanges plasmatiques

• Échange plasmatique thérapeutique : retire le plasma du patient (avec les auto-anticorps ou complexes immuns pathogènes) et le remplace par un soluté de substitution.
• Indiqué notamment dans certaines glomérulonéphrites rapidement progressives, le syndrome de Goodpasture, certaines vascularites sévères.
• Nécessite un abord vasculaire de bon calibre, souvent un cathéter dédié — mêmes précautions d'asepsie que pour la dialyse.
• Traitement d'action rapide mais transitoire : toujours associé à un traitement de fond immunosuppresseur pour éviter la rechute à l'arrêt des séances.

#015 Fait

Résine échangeuse de potassium

• Échange des ions potassium contre du sodium ou du calcium au niveau du tube digestif : traitement d'appoint de l'hyperkaliémie, action lente (heures).
• Ne remplace jamais les mesures d'urgence (calcium, insuline-glucose) devant une hyperkaliémie menaçante — traitement complémentaire, pas de première ligne isolée.
• Effets indésirables digestifs fréquents (constipation) à surveiller, en particulier chez le patient âgé ou peu mobile.
• Utile aussi en traitement chronique d'appoint chez certains patients avec hyperkaliémie récidivante sous IEC/ARA2 qu'on souhaite maintenir pour leur néphroprotection.

#016 Fait

Diurétiques

• Diurétiques de l'anse (furosémide) restent efficaces même à débit de filtration glomérulaire abaissé, contrairement aux thiazidiques — doses souvent plus élevées nécessaires chez l'insuffisant rénal.
• Inefficaces en cas d'anurie complète — ne pas majorer indéfiniment la dose sans réévaluer l'indication d'une épuration extra-rénale.
• Surveiller ionogramme et volémie sous traitement prolongé — risque de déplétion sodée et d'hypokaliémie, à l'inverse du risque d'hyperkaliémie de l'IRA.
• Toujours réévaluer la posologie en fonction du poids et de la réponse clinique (diurèse, poids) plutôt que d'une dose fixe standard.

#017 Fait

Recueil des urines de 24h

• Recueil des urines sur 24h : référence historique pour quantifier une protéinurie, aujourd'hui souvent remplacé par le rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon.
• Une protéinurie >3g/24h oriente vers un syndrome néphrotique, à confirmer par l'albuminémie et le contexte clinique (œdèmes).
• Expliquer clairement la technique de recueil au patient (vider la vessie au réveil sans garder ce premier échantillon, puis tout recueillir jusqu'au lendemain matin inclus) — une erreur de recueil fausse complètement le résultat.
• Toujours interpréter la protéinurie dans le contexte clinique global (fièvre, effort intense, orthostatisme) qui peuvent la majorer transitoirement sans maladie rénale sous-jacente.

#018 Fait

Glomérulonéphrite (hématurie)

• Hématurie macroscopique associée à une protéinurie et une insuffisance rénale : triade évocatrice d'une atteinte glomérulaire à explorer en urgence relative.
• Toujours rechercher une hématurie glomérulaire (hématies déformées, cylindres hématiques) à distinguer d'une origine urologique basse (tumeur, lithiase) par l'aspect et le contexte.
• Bilan immunologique large à demander devant une suspicion de glomérulonéphrite (complément, ANCA, anticorps anti-MBG selon l'orientation clinique).
• La biopsie rénale reste l'examen clé pour confirmer le type histologique et guider le traitement — à discuter rapidement avec le néphrologue devant un tableau évolutif.