Urgences et Pathologies Néphrologiques — Guidé Pratique

#001

Hyperkaliémie

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Ondes T amples et pointues puis élargissement du QRS : signes ECG de gravité qui priment sur le chiffre biologique pour la rapidité de prise en charge.
Chez l'insuffisant rénal, l'hyperkaliémie est un motif fréquent d'urgence dialytique — ne jamais la sous-estimer même si le patient est asymptomatique.
Gluconate de calcium IV en premier pour stabiliser la membrane myocardique, puis insuline-glucosé pour faire rentrer le potassium dans les cellules.
Une hyperkaliémie menaçante réfractaire au traitement médical est une indication de dialysé en urgence, sans délai d'attente supplémentaire.

#002

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Diurèse <0,5 mL/kg/h pendant plusieurs heures : critère d'oligurie à intégrer systématiquement dans la définition de l'insuffisance rénale aiguë.
Toujours éliminer en premier une cause obstructive (globe, dilatation des cavités à l'échographie) car facilement réversible si traitée rapidement.
Distinguer IRA fonctionnelle (hypovolémie, réversible par remplissage) d'une nécrose tubulaire aiguë installée — l'histoire clinique et la réponse au remplissage orientent.
Adapter systématiquement les posologies des médicaments à élimination rénale dès la détection d'une IRA — un oubli fréquent aux conséquences parfois graves.

#003

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Chez l'insuffisant rénal terminal, l'OAP est souvent lié à une surcharge hydrosodée plutôt qu'à une cause cardiaque primaire — la distinction change la prise en charge.
La dialysé en urgence (avec ultrafiltration) peut être le traitement de choix quand le rein ne répond plus aux diurétiques.
Chez l'anurique complet, les diurétiques sont inefficaces par définition — ne pas s'obstiner à les augmenter sans réévaluer l'indication de dialysé.
Toujours vérifier l'observance du régime et des séances de dialysé à l'interrogatoire — un écart alimentaire ou une séance sautée est une cause fréquente de décompensation.

#004

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Diurétiques de l'anse (furosémide) restent efficaces même à débit de filtration glomérulaire abaissé, contrairement aux thiazidiques — doses souvent plus élevées nécessaires chez l'insuffisant rénal.
Inefficaces en cas d'anurie complète — ne pas majorer indéfiniment la dose sans réévaluer l'indication d'une épuration extra-rénale.
Surveiller ionogramme et volémie sous traitement prolongé — risque de déplétion sodée et d'hypokaliémie, à l'inversé du risque d'hyperkaliémie de l'IRA.
Toujours réévaluer la posologie en fonction du poids et de la réponse clinique (diurèse, poids) plutôt que d'une dose fixe standard.

#005

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Échange des ions potassium contre du sodium ou du calcium au niveau du tube digestif : traitement d'appoint de l'hyperkaliémie, action lente (heures).
Ne remplacé jamais les mesures d'urgence (calcium, insuline-glucosé) devant une hyperkaliémie menaçante — traitement complémentaire, pas de première ligne isolée.
Effets indésirables digestifs fréquents (constipation) à surveiller, en particulier chez le patient âgé ou peu mobile.
Utile aussi en traitement chronique d'appoint chez certains patients avec hyperkaliémie récidivante sous IEC/ARA2 qu'on souhaité maintenir pour leur néphroprotection.

#006

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Hématurie macroscopique associée à une protéinurie et une insuffisance rénale : triade évocatrice d'une atteinte glomérulaire à explorer en urgence relative.
Toujours rechercher une hématurie glomérulaire (hématies déformées, cylindres hématiques) à distinguer d'une origine urologique basse (tumeur, lithiase) par l'aspect et le contexte.
Bilan immunologique large à demander devant une suspicion de glomérulonéphrite (complément, ANCA, anticorps anti-MBG selon l'orientation clinique).
La biopsie rénale reste l'examen clé pour confirmer le type histologique et guider le traitement — à discuter rapidement avec le néphrologue devant un tableau évolutif.