#001

Cas 1 — Homme 65 ans, SBAU + PSA élevé : cancer de prostate (1/2)

Toucher rectal — schéma
Le toucher rectal révèle un nodule dur, irrégulier, indolore du lobe droit. C'est le geste clinique incontournable de la détection précoce : 18 % des cancers de prostate sont découverts par le TR seul avec un PSA normal.

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  • Présentation : homme 65 ans, pollakiurie nocturne progressive, PSA total = 8,2 ng/mL (contrôle a 7,9). TR : nodule dur lobe droit.
  • Raisonnement : PSA entre 4 et 10 = zone grise. Le TR anormal impose la poursuite du bilan meme si le PSA etait normal.
  • Étape 1 — IRM multiparamétrique AVANT biopsies (systématique depuis CFEU 2024) : ciblé PI-RADS 4 au lobe droit, 15 mm.
  • Étape 2 — Biopsies : 12 carottes systématiques + 3 carottes ciblées sur la ciblé PI-RADS 4. Résultat : Gleason 7 (3+4) = ISUP 2 sur 4/15 carottes.
#002

Cas 1 — Homme 65 ans, SBAU + PSA élevé : cancer de prostate (2/2)

Biopsie prostatique par fusion Irm-échographie
Biopsies ciblées par fusion IRM-écho : l'IRM préalable (PI-RADS 4 lobe droit) guidé les prélèvements. Le résultat révèle un adénocarcinome Gleason 7 (3+4) = ISUP 2, classant ce patient en risque intermédiaire favorable.

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  • Classification : cT2a N0 M0 (TR : nodule limité a un lobe), PSA 8,2, ISUP 2 = risque intermédiaire favorable (1 seul critère intermédiaire, ISUP 2, <50 % biopsies positives).
  • Options thérapeutiques : surveillance activé (élargie aux RI favorables sélectionnés), prostatectomie totale +/- curage, radiothérapie + hormonothérapie courte 4-6 mois.
  • Décision en RCP : prostatectomie totale robot-assistée + curage ganglionnaire limité. Pièce : pT2c pN0 R0 ISUP 2.
  • Suivi : PSA /3 mois la 1ere année, puis /6 mois. PSA indétectable (<0,1 ng/mL) a 6 semaines = bon pronostic.
Piège ECNi : ne pas oublier que l'IRM est TOUJOURS réalisée AVANT les biopsies, et que le rapport PSA libre/total n'est plus recommandé (CFEU 2024). Un seul critère intermédiaire suffit a classer en risque intermédiaire (logique OU).
#003

Cas 2 — Colique néphrétique fébrile : PNA obstructive (1/2)

Hydronéphrose sur calcul urétéral
TDM sans injection montrant une hydronéphrose droite sur calcul enclavé a la jonction urétéro-vésicale. La dilatation pyelo-calicielle en amont du calcul signe l'obstruction — dans un contexte fébrile, c'est une urgence médico-chirurgicale.

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  • Présentation : femme 42 ans, douleur lombaire droite brutale, fièvre 39,5 C, frissons. BU : leucocytes +++, nitrites +.
  • Raisonnement : colique néphrétique + fièvre = PNA obstructive jusqu'à preuve du contraire. C'est une URGENCE vitale (risque de choc septique, pyonéphrose).
  • Bilan en urgence : NFS, CRP, procalcitonine, créatinine, hémocultures x2 AVANT antibiothérapie. ECBU en urgence.
  • Imagerie : TDM abdomino-pelvienne sans injection = examen de référence. Résultat : calcul urétéral droit distal 7 mm + hydronéphrose + infiltration de la graisse perirenale.
#004

Cas 2 — Colique néphrétique fébrile : PNA obstructive (2/2)

Calcul urétéral — schéma 3D
Schéma 3D d'un calcul urétéral obstructif : les 3 zones de rétrécissement physiologique de l'uretère (jonction pyélo-urétérale, croisement iliaque, jonction urétéro-vésicale) sont les sites preferentiels d'enclavement.

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  • Traitement en URGENCE (dans les 6 heures) : drainage de la voie excrétrice — sondé urétérale JJ ou néphrostomie percutanée. Le choix dépend de l'état septique et de l'accessibilite urétérale.
  • Antibiothérapie probabiliste IV demarree des les hémocultures : C3G (céfotaxime) +/- aminoside si choc septique. Adaptation secondaire a l'antibiogramme.
  • Le calcul n'est PAS traité dans le meme temps opératoire : traitement différé a distance (4-6 semaines) par urétéroscopie souple + laser après stérilisation des urines.
  • Critères de gravité : fièvre, oligo-anurie (rein unique ou obstacle bilatéral), terrain fragile (immunodépression, grossesse, diabète).
Piège ECNi majeur : ne JAMAIS tenter de traiter le calcul en urgence dans un contexte septique (risque de dissémination bactérienne). Le drainage seul est l'urgence. La lithotritie extracorporelle (LEC) est CONTRE-INDIQUÉE en cas d'infection urinaire.
#005

Cas 3 — Hématurie macroscopique : TVNIM → RTUV + BCG (1/2)

Tumeur vésicale non infiltrant le muscle (TVNIM)
Schéma d'une TVNIM : la tumeur reste limitée a la muqueuse (Ta) ou au chorion (T1) sans franchir la musculeuse. Le stade Ta papillaire de bas grade a le meilleur pronostic mais nécessite une surveillance prolongée en raison du risque élevé de récidive.

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  • Présentation : homme 68 ans, fumeur 40 PA, hématurie macroscopique totale indolore avec caillots. Pas de dysurie ni de signes irritatifs.
  • Raisonnement : toute hématurie macroscopique après 50 ans = bilan urologique systématique (échographie + cystoscopie). Le tabac est le 1er facteur de risque du cancer de vessie.
  • Bilan : échographie vésicale = formation bourgeonnante de 2 cm sur la paroi latérale droite. Uro-TDM : pas de tumeur de la voie excrétrice supérieure.
  • Cystoscopie diagnostiqué : tumeur papillaire unique, 2 cm, paroi latérale droite, aspect superficiel.
#006

Cas 3 — Hématurie macroscopique : TVNIM → RTUV + BCG (2/2)

Classification T des tumeurs vésicales
Classification TNM des tumeurs vésicales : la distinction entre Ta/T1 (TVNIM) et T2+ (TVIM) est capitale car elle conditionné toute la stratégie thérapeutique — traitement conservateur vs cystectomie.

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  • RTUV (résection transureterale de vessie) : geste diagnostiqué ET thérapeutique. Résection en totalité avec prélèvements du muscle détrusor profond (indispensable pour le staging).
  • Anatomopathologie : carcinome urothélial papillaire pT1 haut grade (HG), muscle présent dans les copeaux, pas d'envahissement du détrusor. CIS associé sur les biopsies randomisées.
  • Classification du risque : T1HG + CIS = haut risque de récidive et progression. Indication de RTUV de second look a 4-6 semaines puis instillations de BCG (induction 6 semaines + entretien 3 ans).
  • Surveillance : cystoscopie + cytologie urinaire /3 mois pendant 2 ans, puis /6 mois pendant 5 ans, puis annuelle a vie.
Piège ECNi : ne pas oublier la RTUV de second look obligatoire pour les T1HG (risque de sous-stadification ~30 %). Le muscle détrusor DOIT être présent dans les copeaux pour que la stadification soit fiable.
#007

Cas 4 — Douleur scrotale aiguë chez un adolescent : torsion testiculaire (1/2)

Anatomie du testicule et de l'épididyme
Anatomie du testicule : le cordon spermatique contient l'artère testiculaire terminale (pas d'anastomose). La torsion du cordon entraîne une ischémie complète — au-delà de 6 heures, les lésions de nécrose deviennent irréversibles.

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  • Présentation : garçon 15 ans, douleur scrotale gauche brutale a 3h du matin, nausées, vomissements. Pas de fièvre. Pas de signe urinaire.
  • Examen clinique : testicule gauche ascensionné, horizontalisé, très douloureux. Réflexe crémastérien aboli. Signe de Prehn négatif (pas de soulagement a la surelevement).
  • Raisonnement : toute douleur scrotale aiguë unilatérale chez un adolescent = torsion du cordon spermatique jusqu'à preuve du contraire. AUCUN EXAMEN ne doit retarder l'exploration chirurgicale.
  • L'échographie-doppler n'est PAS nécessaire si le tableau clinique est typique — elle ne doit pas retarder la chirurgie. Elle n'est utile qu'en cas de doute diagnostiqué.
#008

Cas 4 — Douleur scrotale aiguë chez un adolescent : torsion testiculaire (2/2)

Composants majeurs du testicule
Le testicule est enveloppe par la vaginale. Une insertion haute de la vaginale ('en battant de cloche') est le facteur prédisposant principal de la torsion intra-vaginale, la forme la plus fréquente chez l'adolescent.

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  • Délai : urgence chirurgicale absolue. Au-delà de 6 heures d'ischémie, le taux de sauvetage testiculaire chute drastiquement (<6h : >90 % ; 12-24h : <20 %).
  • Intervention : exploration scrotale, détorsion manuelle puis orchidopexie bilatérale (fixation des 2 testicules a la vaginale par points non résorbables). Orchidectomie si nécrose irréversible.
  • Diagnostics différentiels a évoquer : torsion d'hydatide (appendice testiculaire), orchi-épididymite aiguë (mais rare avant 15 ans, rechercher IST après début d'activité sexuelle), hernie inguinale étranglée.
Piège ECNi majeur : NE JAMAIS demander d'échographie-doppler si le tableau est typique — tout retard diagnostiqué engagé la responsabilité du médecin. La torsion est un diagnostic CLINIQUE. L'orchidopexie doit être BILATÉRALE (le cote controlatéral a le meme facteur prédisposant).
#009

Cas 5 — RAU chez homme 75 ans : HBP compliquée (1/2)

RTUP bipolaire — geste chirurgical
RTUP bipolaire : résection endoscopique de l'adénome prostatique. Indication typique après échec du traitement médical et RAU récidivante. Le veru montanum (repère distal) ne doit jamais être resecte pour préserver le sphincter strié.

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  • Présentation : homme 75 ans, impossibilité totale d'uriner depuis 8 heures, douleur sus-pubienne intense, globe vésical palpable. ATCD : SBAU obstructifs depuis 5 ans sous tamsulosine.
  • Examen : globe vésical (matité sus-pubienne, convexe vers le haut). TR : prostate volumineuse (estimée >80 g), régulière, lisse, non suspecté.
  • Prise en charge immédiate : sondage vésical aseptique (sondé de Foley 16-18 Ch). Recueil de 1200 mL d'urines claires. Surveillance du syndrome de levée d'obstacle (diurèse horaire, ionogramme, hydratation IV).
  • Bilan secondaire : ECBU (infection urinaire favorisante ?), créatinine (insuffisance rénale obstructive ?), échographie réno-vésicale (retentissement sur le haut appareil, résidus post-mictionnels), PSA après ablation de sondé (pas en phase aiguë).
#010

Cas 5 — RAU chez homme 75 ans : HBP compliquée (2/2)

Sondé vésicale chez l'homme
Sondage vésical : geste de première intention en cas de RAU. La sondé de Foley (16-18 Ch) permet le drainage en urgence. Le volume d'uriné recueilli doit être note (>1 L = globe chronique avec risque de syndrome de levée d'obstacle).

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  • Épreuve d'ablation de sondé a J3 sous alpha-bloquant : échec (2eme épisode de RAU).
  • 2 épisodes de RAU = indication chirurgicale formelle. Volume prostatique >80 g = adénomectomie voie haute (ou énucléation laser HoLEP) plutôt que RTUP.
  • Bilan pré-opératoire : ECBU stérile, échographie réno-vésicale, débitmétrie + RPM non réalisables si sondage. PSA contrôle après épisode aigu.
  • Autres indications chirurgicales formelles de l'HBP : lithiase vésicale, insuffisance rénale obstructive, hématurie récidivante, infections urinaires a répétition, diverticules vésicaux compliques.
Piège ECNi : ne pas oublier le syndrome de levée d'obstacle après drainage d'un globe chronique (polyurie osmotique > 200 mL/h, risque de déshydratation et troubles ioniques). Surveillance horaire de la diurèse + compensation adaptée obligatoires.
#011

Cas 6 — Masse rénale incidentale : néphrectomie partielle (1/2)

TDM — masse rénale
TDM avec injection montrant une masse rénale solide avec rehaussement hétérogène après injection. Le caractère hypervasculaire et la prise de contraste > 20 UH entre les phases sans et avec injection sont évocateurs de carcinome a cellules rénales.

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  • Présentation : femme 55 ans, échographie abdominale pour bilan hépatique fortuit decouvre une masse rénale gauche de 35 mm. Asymptomatique (pas d'hématurie, pas de douleur lombaire).
  • Raisonnement : toute masse rénale solide rehaussée après injection est un cancer du rein jusqu'à preuve du contraire. Pas de biopsie nécessaire si la chirurgie est decidee d'emblée pour les tumeurs T1.
  • Bilan d'extension : TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec injection (4 temps : sans injection, artériel, portal, tardif). Résultat : masse solide 35 mm pôle inférieur rein gauche, rehaussement hétérogène, pas d'adénopathie, pas de métastase, veine rénale libre.
  • Classification : cT1a N0 M0 (tumeur <= 4 cm limitée au rein). Score RÉNAL ou PADUA pour évaluer la complexité chirurgicale.
#012

Cas 6 — Masse rénale incidentale : néphrectomie partielle (2/2)

Néphrectomie partielle laparoscopique
Schéma d'une néphrectomie partielle laparoscopique/robot-assistée : pour les tumeurs <= 7 cm (T1), la néphrectomie partielle est le traitement de référence, privilégiant la préservation néphronique sans compromettre la survie carcinologique.

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  • Traitement de référence T1a : néphrectomie partielle (par voie robot-assistée ou laparoscopique). Objectif : résection R0 avec marges négatives + préservation néphronique maximale.
  • Anatomopathologie : carcinome a cellules claires, Fuhrman/ISUP grade 2, marges négatives, pT1a. Pas de facteur de mauvais pronostic.
  • Surveillance post-opératoire : TDM thoraco-abdominale /6 mois pendant 3 ans puis /an pendant 10 ans (risque de récidive tardive). Créatinine /an.
  • La biopsie rénale est indiquée dans 3 situations : doute diagnostiqué (métastase, lymphome, tumeur bénigne), patient fragile pour décider d'une surveillance activé, ou avant traitement ablatif percutané (radiofréquence, cryoablation).
Piège ECNi : la triade classique (hématurie, douleur lombaire, masse palpable) n'est présente que dans 10 % des cas — 60 % des tumeurs rénales sont de découverte fortuite sur une imagerie faite pour une autre raison.
#013

Cas 7 — Dysurie + fièvre chez un homme jeune : prostatite aiguë (1/2)

Escherichia coli — culture
Escherichia coli en culture : c'est le germe responsable de 80-90 % des prostatites aiguës communautaires. L'ECBU avec antibiogramme est indispensable pour adapter l'antibiothérapie, en raison de la prévalence croissante des résistances aux fluoroquinolones.

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  • Présentation : homme 35 ans, brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie depuis 3 jours, puis fièvre 39,8 C avec frissons. Pas d'ATCD urologique.
  • Examen clinique : fièvre 39,8, frissons. TR : prostate augmentée de volume, tendue, extrêmement douloureuse, régulière (pas de nodule). Pas de globe vésical.
  • Bilan : ECBU (leucocytes >10^4/mL, E. coli >10^5 UFC/mL), hémocultures x2 (fièvre avec frissons = bactériémie possible), NFS, CRP, créatinine. PSA non recommandé en phase aiguë (toujours élevé, inutile).
  • Diagnostic : prostatite aiguë bactérienne (catégorie I de la classification NIH). Pas d'imagerie en première intention si forme non compliquée.
#014

Cas 7 — Dysurie + fièvre chez un homme jeune : prostatite aiguë (2/2)

Toucher rectal — rapports anatomiques
Rapports anatomiques de la prostate au toucher rectal. En cas de prostatite aiguë, le TR révèle une prostate augmentée de volume, tendue, très douloureuse, régulière. Le massage prostatique est formellement CONTRE-INDIQUÉ (risque de bactériémie).

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  • Antibiothérapie de 1ere intention (SPILF 2024) : fluoroquinolone (lévofloxacine 500 mg/j ou ofloxacine 400 mg/j) si pas de FQ dans les 6 mois. Alternative : C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) si contre-indication ou prise récente de FQ.
  • Durée totale : 14 jours (formes simples) a 21 jours (formes compliquees, abcès). Relai oral des que l'apyrexie est obtenue.
  • Imagerie (échographie prostatique ou IRM pelvienne) indiquée si : évolution défavorable après 72h de traitement adapté (rechercher un abcès prostatique), RAU associée, ou terrain immunodéprimé.
  • Complications a surveiller : abcès prostatique (drainage chirurgical ou percutané si >15-20 mm), RAU (sondage a éviter si possible, preferrer cathéter sus-pubien), passage a la chronicité (prostatite chronique bactérienne = catégorie II, traitement 4-6 semaines).
Piège ECNi : ne JAMAIS doser le PSA en phase aiguë de prostatite (toujours élevé, source de confusion diagnostiqué avec un cancer). Ne pas réaliser de massage prostatique (risque de décharge bactériémique).
#015

Cas 8 — Enfant 2 ans, ectopie testiculaire bilatérale : orchidopexie (1/2)

Descente testiculaire — embryologie
Schéma de la descente testiculaire : du rétropéritoine au scrotum via le canal inguinal, guidée par le gubernaculum testis. L'arrêt de cette migration définit la cryptorchidie (trajet normal) ou l'ectopie (position anormale en dehors du trajet).

Wikimedia Commons (CC)

  • Présentation : garçon de 2 ans, bourse droite vide depuis la naissance, bourse gauche également vide. Examen a la naissance : testicules non palpables bilateralement.
  • Examen clinique a 2 ans : bourses vides bilateralement, non palpables ni en inguinal ni en ectopique. Verge de taille normale, pas d'hypospadias (éliminer un desordre du développement sexuel si DSD).
  • Raisonnement : cryptorchidie bilatérale non palpable = éliminer une anorchidie, un DSD (caryotype + bilan hormonal), ou un testicule intra-abdominal (laparoscopie diagnostiqué).
  • Bilan hormonal : test a l'hCG (stimulation de la production de testostérone pour confirmer la présence de tissu testiculaire fonctionnel), dosage AMH, inhibine B, LH/FSH.
#016

Cas 8 — Enfant 2 ans, ectopie testiculaire bilatérale : orchidopexie (2/2)

Reflux vésico-urétéral — grades
Grades du reflux vésico-urétéral (I a V) : l'examen urologique pédiatrique doit être complet. Une ectopie testiculaire peut s'associer a d'autres malformations uro-génitales nécessitant un bilan adapté.

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  • Imagerie : l'échographie est peu performante pour les testicules non palpables intra-abdominaux. L'IRM est une alternative mais la laparoscopie diagnostiqué reste le gold standard.
  • Traitement chirurgical : orchidopexie (abaissement et fixation du testicule dans le scrotum) a réaliser idéalement entre 6 et 12 mois, et au plus tard avant 18 mois (CFEU 2024).
  • Technique : laparoscopie exploratrice (testicule intra-abdominal) → abaissement en 1 ou 2 temps (Fowler-Stephens si pédicule trop court). Fixation dans une poche sous-dartos.
  • Risques a long terme de la cryptorchidie non traitée : infertilité (altération de la spermatogenèse des 6 mois), cancer testiculaire (risque x5-10, séminome +++), torsion, impact psychologique.
Piège ECNi : le traitement hormonal (hCG, GnRH) pour la descente testiculaire n'est PLUS recommandé (efficacité insuffisante, risque de re-ascension). Seule l'orchidopexie chirurgicale est validée. La chirurgie ne supprime pas complètement le risque de cancer testiculaire mais le diminué si réalisée avant 12 mois.
#017

Cas 9 — Cancer de prostate métastatique : SAd + intensification (1/2)

Sites métastatiques du cancer de prostate
Sites métastatiques principaux du cancer de prostate : os (squelette axial +++), ganglions, poumons, foie. Le bilan d'extension par scintigraphie osseuse et/ou TEP-PSMA est indispensable pour classifier le volume métastatique (CHAARTED).

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  • Présentation : homme 72 ans, douleurs rachidiennes basses progressives depuis 3 mois, AEG, PSA = 85 ng/mL. TR : prostate pierreuse, fixée, bilatérale.
  • Bilan : biopsies prostatiques = adénocarcinome Gleason 9 (4+5) = ISUP 5. Scintigraphie osseuse : 8 foyers d'hyperfixation (rachis, bassin, côtes). TDM-TAP : adénopathies iliaques bilatérales.
  • Classification : cT3b N1 M1b = cancer métastatique osseux, hormono-sensible (mHSPC). Volume CHAARTED : HAUT VOLUME (>= 4 métastases osseuses).
  • Bilan pré-thérapeutique systématique : évaluation cardio-vasculaire (HTNG et docétaxel sont cardiotoxiques), ostéodensitométrie, glycémie, bilan lipidique, vitamine D, évaluation gériatrique (G8 si >70 ans).
#018

Cas 9 — Cancer de prostate métastatique : SAd + intensification (2/2)

Métastases osseuses osteocondensantes
Radiographie montrant des métastases osseuses osteocondensantes pelviennes : aspect typiquement 'ivoire', spécifique du cancer de prostate. Les métastases osteoblastiques predominent (contrairement aux métastases ostéolytiques des autres cancers).

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  • Suppression androgénique (SAd) : agoniste LH-RH (leuprorreline, triptorreline) avec anti-androgène transitoire 15 jours (prévention du flare-up) OU antagoniste LH-RH (dégarélix). Objectif : testostérone <50 ng/dL.
  • Intensification : HAUT VOLUME = triplette recommandée : SAd + hormonothérapie nouvelle génération (darolutamide, abiratérone ou enzalutamide) + docétaxel 6 cycles (essais ARASENS, PEACE-1).
  • Soins de support : acide zolédronique ou dénosumab si métastases osseuses (prévention des événements osseux), supplémentation calcium + vitamine D, activité physique adaptée.
  • Suivi : PSA /3 mois, testostérone /6 mois (vérifier la castration efficace), imagerie de réévaluation /3-6 mois, surveillance des effets secondaires de la SAd (bouffées de chaleur, ostéoporose, syndrome métabolique, troubles cognitifs).
Piège ECNi : la suppression androgénique est maintenue A VIE, meme en cas de résistance a la castration (mCRPC). On AJOUTE des traitements, on ne la remplacé jamais. Confondre mHSPC et mCRPC = erreur grave de stratégie thérapeutique.
#019

Cas 10 — IUE post-prostatectomie : rééducation → SUA (1/2)

Muscles du plancher pelvien
Anatomie du plancher pelvien : la rééducation pelvi-périnéale ciblé le renforcement du sphincter strié et des muscles releveurs de l'anus. C'est le traitement de première intention de l'IUE post-prostatectomie pendant les 6-12 premiers mois.

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  • Présentation : homme 67 ans, 6 mois après prostatectomie radicale pour CaP pT2c ISUP 2. Port de 3-4 protections/jour pour fuites a l'effort (toux, marche, passage assis-debout). PSA indétectable.
  • Raisonnement : l'IUE post-prostatectomie est liée a l'insuffisance sphinctérienne (lésion/denervation du sphincter strié lors de la dissection apicale). Prévalence 5-20 % a 1 an selon les séries.
  • Évaluation : pad-test 24h (quantification objectivé des fuites), questionnaires de qualité de vie (ICIQ-SF), calendrier mictionnel, échographie (résidus post-mictionnels).
  • Traitement de 1ere intention (0-12 mois) : rééducation pelvi-périnéale avec biofeedback +/- électrostimulation. 60-80 % d'amélioration significative dans les 6-12 premiers mois.
#020

Cas 10 — IUE post-prostatectomie : rééducation → SUA (2/2)

Bilan urodynamique — cystomanométrie
Schéma de la cystomanométrie : le bilan urodynamique est indispensable avant tout traitement chirurgical de l'incontinence pour évaluer la compliance vésicale et éliminer une hyperactivité détrusorienne associée, qui modifierait la stratégie thérapeutique.

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  • A 12 mois, si incontinence persistante modérée (1-2 protections/jour) : bandelette sous-urétrale masculine (type Advance XP, InVance) — taux de guérison 60-70 %.
  • Incontinence sévère (>3 protections/jour ou échec de bandelette) : sphincter urinaire artificiel (SUA, type AMS 800) = gold standard. Taux de continence 75-90 %.
  • Bilan urodynamique pre-chirurgical obligatoire : vérifier l'absence d'hyperactivité détrusorienne (qui necessiterait un traitement anticholinergique associé) et la bonne compliance vésicale.
  • Complications du SUA : érosion urétrale (3-5 %), infection (2-3 %), panne mécanique (15 % a 10 ans). Suivi urologique a vie.
Piège ECNi : ne pas proposer de chirurgie de l'incontinence avant 12 mois post-prostatectomie (amélioration spontanée possible). Le bilan urodynamique est INDISPENSABLE avant toute chirurgie pour éliminer une hyperactivité détrusorienne.
#021

Cas 11 — Traumatisme rénal : classification AAST et PEC (1/2)

Hématomes rénaux — classification
Schéma de deux types d'hématomes rénaux : sous-capsulaire (contenu par la capsule rénale, grade I-II) et perirenal (rupture capsulaire, grade III+). La classification AAST guidé la décision entre surveillance et intervention.

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  • Présentation : homme 25 ans, accident de moto, impact latéral gauche. Douleur lombaire gauche intense, hématurie macroscopique, TA 100/65 mmHg, FC 110/min.
  • Examen clinique : défense de la fosse lombaire gauche, ecchymose du flanc, hématurie macroscopique au sondage. Pas de peritonisme. FAST échographie aux urgences : épanchement perirenal gauche.
  • Bilan en urgence : NFS (Hb = 10,2 g/dL), groupe/RAI, bilan de coagulation, créatinine, lactates. Stabilisation hémodynamique (remplissage, transfusion si besoin).
  • Imagerie de référence : TDM abdomino-pelvienne avec injection (3 temps : artériel, portal, tardif a 10 min pour la voie excrétrice). Le temps tardif est INDISPENSABLE pour détecter une fuite urinaire.
#022

Cas 11 — Traumatisme rénal : classification AAST et PEC (2/2)

Coupe sagittale du rein
Anatomie interne du rein : cortex, médullaire, calices et bassinet. La connaissance de l'anatomie rénale est indispensable pour interpréter la TDM et classifier le traumatisme selon l'atteinte parenchymateuse, vasculaire ou de la voie excrétrice.

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  • Classification AAST : Grade I = contusion/hématome sous-capsulaire non expansif ; Grade II = lacération <1 cm sans atteinte des cavités ; Grade III = lacération >1 cm sans atteinte des cavités ; Grade IV = lacération atteignant les cavités, lésion vasculaire segmentaire ; Grade V = rein eclate ou lésion pédicule vasculaire.
  • Traitement conservateur (grades I-III et IV stables) : surveillance en USC, repos strict au lit, monitoring hémodynamique, contrôle biologique /6h, nouvelle TDM si dégradation clinique. 85 % des traumatismes rénaux sont traités de manière conservatrice.
  • Indications d'intervention (embolisation/chirurgie) : instabilité hémodynamique malgré remplissage, grade V, fuite urinaire majeure non drainees, saignement actif persistant. L'embolisation artérielle sélective est préférée a la néphrectomie quand elle est techniquement possible.
  • Suivi a distance : TDM de contrôle a 48-72h pour les grades III-IV, puis a 3 mois. Surveillance de la TA (HTA réno-vasculaire post-traumatique possible).
Piège ECNi : ne pas oublier le temps TARDIF de la TDM (10 min après injection) pour visualiser la voie excrétrice — un urinome non diagnostiqué peut évoluer vers un abcès ou une fistule. L'hématurie macroscopique n'est pas corrélée a la gravité du traumatisme (absente dans 20 % des lésions pediculaires).
#023

Cas 12 — Priapisme a bas débit : urgence andrologique (1/2)

Anatomie de l'érection — physiopathologie
Anatomie de l'érection et physiopathologie : le priapisme a bas débit (veno-occlusif, ischémique) résulte d'un défaut de drainage veineux des corps caverneux, entraînant une stase sanguine desoxigenee. C'est une urgence : au-delà de 4-6h, les lésions de fibrose deviennent irréversibles.

Wikimedia Commons (CC)

  • Présentation : homme 32 ans, drépanocytaire homozygote (SS), érection douloureuse depuis 5 heures, non provoquée. Gland mou, verge rigide et douloureuse.
  • Raisonnement : érection prolongée >4 heures, douloureuse, gland mou = priapisme a BAS DÉBIT (ischémique, veno-occlusif). Urgence absolue. Ne pas confondre avec le priapisme a haut débit (post-traumatique, artériel, non douloureux).
  • Diagnostic différentiel : priapisme a haut débit (artériel) = non douloureux, post-traumatique, corps caverneux partiellement tumescents. Pas d'urgence thérapeutique, traitement par embolisation élective.
  • Gazométrie intra-caverneuse (si doute) : bas débit = sang noir, pO2 <40 mmHg, pCO2 >60 mmHg, pH <7,25 (sang ischémique). Haut débit = sang rouge vif, gazométrie artérielle.
#024

Cas 12 — Priapisme a bas débit : urgence andrologique (2/2)

Anatomie du pénis
Anatomie du pénis : les corps caverneux (concernes dans le priapisme a bas débit) et le corps spongieux (non concerné, le gland reste mou). La ponction-aspiration des corps caverneux est le geste thérapeutique de première intention.

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  • Traitement en urgence — étape 1 : ponction-aspiration des corps caverneux (aiguille 19G, ponction latérale a la base du pénis). Aspiration du sang noir desoxygene jusqu'à obtention de sang rouge.
  • Étape 2 (si échec de la ponction seule) : injection intra-caverneuse d'alpha-stimulant : phényléphrine diluee (100-200 microg toutes les 3-5 min, max 1 mg). Surveillance TA + FC (risque HTA, bradycardie réflexe).
  • Étape 3 (si échec >1h de ponction + phényléphrine) : shunt chirurgical caverno-spongieux (Winter distal, puis Al-Ghorab si échec, puis shunt proximal).
  • Étiologies principales : drépanocytose (1ere cause chez le sujet noir), médicaments (antipsychotiques, IPDE5 en surdosage, injections intra-caverneuses), idiopathique, hémopathies malignes.
Piège ECNi : le priapisme a BAS débit est une urgence (risque de fibrose des corps caverneux → dysfonction érectile définitive). Le priapisme a HAUT débit n'est PAS une urgence. La drépanocytose est la 1ere cause chez le sujet jeune noir — ne pas oublier le bilan hemoglobinopathique.
#025

Cas 13 — TVIM : chimiothérapie néoadjuvante + cystectomie (1/2)

Cancer de vessie infiltrant le muscle (TVIM)
Schéma d'un cancer de vessie infiltrant le muscle détrusor (T2+) : la tumeur franchit le chorion et envahit la musculeuse. Ce franchissement de la musculeuse change radicalement le pronostic et impose une prise en charge radicale (cystectomie).

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  • Présentation : homme 70 ans, hématurie macroscopique récidivante depuis 2 mois, pollakiurie, urgenturies. ATCD : RTUV il y a 3 ans pour TVNIM de bas risque (pTa bas grade). Tabagisme actif 50 PA.
  • RTUV : volumineuse tumeur sessile de la face postérieure, 4 cm. Anatomopathologie : carcinome urothélial de haut grade, infiltrant le muscle détrusor (pT2). Muscle présent dans les copeaux.
  • Bilan d'extension : TDM thoraco-abdomino-pelvienne + uro-TDM (recherché tumeur synchrone de la voie excrétrice supérieure). Résultat : épaississement pariétal postérieur, pas de métastase, pas d'adénopathie suspecté.
  • Classification : cT2 N0 M0. DFG > 60 mL/min, état général conservé (OMS 0-1).
#026

Cas 13 — TVIM : chimiothérapie néoadjuvante + cystectomie (2/2)

Classification TNM des tumeurs vésicales
Classification TNM detaillee des tumeurs vésicales : T2a (muscle superficiel) et T2b (muscle profond), T3 (extension perivasicale), T4 (structures adjacentes). La distinction T2/T3 est un critère pronostique majeur sur la pièce de cystectomie.

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  • Chimiothérapie néoadjuvante (standard si DFG > 60) : 4 cycles de MVAC dose-dense ou gemcitabine-cisplatine AVANT la chirurgie. Amélioration de la survie globale de 5-8 % (méta-analyse ABC).
  • Chirurgie : cystectomie radicale = cystoprostatectomie + curage ganglionnaire étendu + dérivation urinaire. Chez la femme : pelvectomie antérieure (cystectomie + hystérectomie + colpectomie antérieure).
  • Dérivation urinaire : 3 options — entérocystoplastie de remplacement (Bricker modifié/Studer = néovessie, meilleures qualité de vie), urétérostomie cutanée transileale (Bricker), urétérostomie cutanée directe (patient fragile).
  • Suivi post-cystectomie : TDM-TAP + cytologie urinaire /3-6 mois pendant 2 ans, puis /an. Contrôle de la fonction rénale, surveillance métabolique (acidose hyperchlorémique si anse ileale), carence en B12 a long terme.
Piège ECNi : ne pas oublier la chimiothérapie néoadjuvante a base de cisplatine (et NON carboplatine) pour les TVIM. Elle n'est possible que si DFG > 60 mL/min — en cas d'insuffisance rénale, discuter l'immunothérapie périopératoire (nivolumab adjuvant). Toujours rechercher une tumeur synchrone de la voie excrétrice supérieure (5 % des cas).
#027

Cas 14 — Transplantation rénale : bilan, chirurgie, suivi (1/3)

Position du greffon rénal en fosse iliaque
Schéma de la transplantation rénale : le greffon est place en fosse iliaque (extra-péritonéale), artère et veine rénales anastomosees aux vaisseaux iliaques, uretère reimplante dans la vessie. Les reins natifs ne sont généralement pas retires.

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  • Présentation : homme 48 ans, insuffisance rénale chronique terminale sur néphropathie a IgA (DFG = 8 mL/min), en hémodialyse depuis 18 mois. Inscrit sur liste d'attente de greffé rénale. Appel du centre de transplantation : greffon compatible disponible.
  • Bilan pré-greffe (réalisé en amont) : cross-match négatif (indispensable), typage HLA (compatibilité A, B, DR), bilan infectieux (sérologies CMV, EBV, VHB, VHC, VIH, BK virus), bilan cardiologique, bilan urologique (ECBU, cystographie si ATCD d'IU, capacité vésicale), dépistage cancerologique adapté a l'âge.
  • Contre-indications a la greffé : cancer évolutif non gueri, infection activé non contrôlée, cross-match positif, espérance de vie limitée, pathologie psychiatrique non stabilisee.
  • Chirurgie : incision iliaque, greffon en fosse iliaque droite (préférentiellement). Anastomose artère rénale sur artère iliaque externe (termino-latérale), veine rénale sur veine iliaque externe, réimplantation urétérale extra-vésicale (Lich-Gregoir) sur sondé JJ.
#028

Cas 14 — Transplantation rénale : bilan, chirurgie, suivi (2/3)

Schéma descriptif de la transplantation rénale
Schéma detaille de la greffé rénale avec les anastomoses vasculaires et la réimplantation urétérale (technique de Lich-Gregoir). La transplantation rénale est le traitement de référence de l'insuffisance rénale chronique terminale (stade 5).

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  • Immunosuppression : induction (basiliximab ou thymoglobuline) + traitement d'entretien : triplette = anticalcineurine (tacrolimus) + antimétabolite (mycophénolate mofétil) + corticoïdes (décroissance progressive).
  • Suivi post-opératoire immédiat : surveillance de la diurèse horaire (reprise de fonction du greffon), créatinine quotidienne, échographie-doppler du greffon a J1 (vérification de la vascularisation), taux résiduels de tacrolimus.
  • Complications précoces : thrombose vasculaire (urgence chirurgicale), fuite urinaire, hématome, rejet aigu (biopsie du greffon si élévation de la créatinine), retard de reprise de fonction (nécrose tubulaire aiguë liée a l'ischémie froide).
  • Suivi au long cours : créatinine + protéinurie /mois, taux résiduels de tacrolimus, surveillance infectieuse (CMV, BK virus, infections opportunistes), dépistage des cancers (cutané +++, PTLD = syndrome lymphoprolifératif lie a EBV), surveillance cardio-vasculaire (1ere cause de décès du transplanté).
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Cas 14 — Transplantation rénale : bilan, chirurgie, suivi (3/3)

  • Résultats : survie du greffon a 5 ans = 85-90 % (donneur décédé) a 95 % (donneur vivant). Survie du greffon a 10 ans = 65-70 % (donneur décédé). La greffé de donneur vivant est l'option de référence (meilleurs résultats).
Piège ECNi : le cross-match doit être NÉGATIF pour autoriser la greffé (un cross-match positif = présence d'anticorps anti-HLA du donneur chez le receveur = rejet hyperaigu). La cause n 1 de décès du transplanté rénal a long terme est CARDIO-VASCULAIRE (pas le rejet). Ne pas oublier le dépistage des cancers cutanés (risque x100 sous immunosuppresseurs).