Chirurgie Focale du Cancer de Prostate

#001

Concept de thérapie focale : traiter la lésion, préserver la glande (1/2)

Prostate saine vs prostate tumorale — Comparaison entre une prostate saine et une prostate porteuse d'une tumeur localisée : la thérapie focale repose sur le principe de traiter uniquement la lésion index (tumeur dominante) sans détruire la totalité de la glande, contrairement à la prostatectomie totale ou à la radiothérapie.

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La thérapie focale = traitement ciblé de la lésion index (tumeur la plus volumineuse et/ou de grade le plus élevé) en préservant le tissu prostatique sain adjacent.
Paradigme emprunté à la sénologie : traitement conservateur de l'organe (tumorectomie vs mastectomie), privilégiant la qualité de vie sans compromettre le contrôle oncologique.
Objectifs : éradiquer le cancer cliniquement significatif (ISUP ≥2), préserver la continence (>95 %), la fonction érectile (>70 %), et éviter les effets secondaires des traitements radicaux.
Trois stratégies de traitement focal : hémi-ablation (un lobe entier), traitement focal ciblé (lésion index seule), ou ablation subtotale (hockey-stick, incluant un lobe + partie de l'autre).

#002

Concept de thérapie focale : traiter la lésion, préserver la glande (2/2)

Zones anatomiques de la prostate — Anatomie zonale de la prostate : la thérapie focale vise à détruire la zone périphérique contenant la lésion index tout en préservant les zones saines, le sphincter strié, les bandelettes neurovasculaires et le col vésical — minimisant ainsi les séquelles urinaires et sexuelles.

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Concept de lésion index : 80 % des cancers de prostate cliniquement significatifs sont dominés par une seule lésion qui détermine le pronostic — base rationnelle de l'approche focale.
Limités conceptuelles : la multifocalité du cancer de prostate (60-80 % des cas) reste l'objection principale ; les lésions satellites de bas grade (ISUP 1) ont cependant un potentiel métastatique très limité.

La thérapie focale n'est PAS encore un standard de soins : elle reste une alternative en cours d'évaluation, réservée à des patients sélectionnés et informés, dans des centres experts avec suivi rapproché.

#003

Critères de sélection des patients (1/2)

Stratification du risque dans le cancer de la prostate — Tableau de stratification du risque : la thérapie focale s'adresse principalement aux cancers de risque faible à intermédiaire. Les critères de sélection reposent sur le PSA, le grade ISUP, le stade clinique et surtout la caractérisation IRM de la lésion ciblé.

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Consensus international (ICFUro 2019, EAU 2024) : cancer localisé (cT1c-T2a), PSA ≤15 ng/mL, ISUP ≤2 (accepté jusqu'à ISUP 3 dans certains protocoles).
Lésion index unique et bien visible en IRM (PI-RADS 4-5), de diamètre ≤20-25 mm idéalement, unilatérale ou à distance des structures critiques (sphincter, col vésical).
Biopsies de confirmation obligatoires : systématiques (12 carottes) + ciblées (2-3/ciblé), par fusion IRM-échographie ou cognitive. Objectif : exclure un cancer significatif (ISUP ≥2) dans les zones non ciblées.
Biopsies de saturation (template mapping, voie transpérinéale, grille de 5 mm) recommandées par certaines équipes pour une cartographie exhaustive avant traitement focal.

#004

Critères de sélection des patients (2/2)

Algorithme IRM multiparamétrique — L'IRM multiparamétrique est la pierre angulaire de la sélection : elle doit identifier une lésion unique (ou dominante) bien délimitée, accessible au traitement focal, et les biopsies ciblées + systématiques doivent confirmer l'absence de cancer significatif controlatéral.

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Contre-indications relatives : cancer bilatéral significatif (ISUP ≥2 bilatéral), ISUP ≥4, volume tumoral >25 % de la glande, extension extraprostatique, T3, antécédent de RTUP.
Espérance de vie >10 ans recommandée ; le patient doit accepter un suivi rapproché avec biopsies itératives et comprendre le risque de retraitement (15-20 % à 5 ans).

#005

Bilan pré-focal : IRM multiparamétrique et biopsies de cartographie (1/3)

Biopsie par fusion IRM-échographie — Système de fusion IRM-échographie en temps réel pour biopsie ciblée : cette technologie permet de superposer les images IRM aux images échographiques, guidant précisément les prélèvements vers la lésion PI-RADS identifiée — étape indispensable du bilan pré-focal.

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IRM multiparamétrique 3T (ou 1.5T avec antenne endorectale) : séquences T2, diffusion (ADC b ≥1400), DCE. Score PI-RADS v2.1. Volume tumoral estimé et rapports avec la capsule, le sphincter et les bandelettes neurovasculaires.
Biopsies par fusion IRM-échographie (logiciel Koelis, Biojet, UroNav, Artemis) : 2-4 carottes par ciblé PI-RADS ≥3, plus 12 carottes systématiques selon le schéma standard.
Biopsies de saturation transpérinéales (template mapping) : 24-48 carottes selon une grille de 5 mm, sous anesthésie générale. Recommandées avant thérapie focale par de nombreuses équipes (Emberton, Valerio, consensus ICFUro).
Taux de reclassification (upgrading) entre biopsies standard et biopsies de saturation : 20-30 % — justifiant la cartographie exhaustive pré-focale.

#006

Bilan pré-focal : IRM multiparamétrique et biopsies de cartographie (2/3)

Biopsie transpérinéale avec grille de mapping : la voie transpérinéale permet une cartographie exhaustive de la prostate (biopsies de saturation tous les 5 mm), essentielle avant thérapie focale pour exclure un cancer significatif dans les zones non traitées.

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La concordance IRM-biopsies est cruciale : une discordance (lésion PI-RADS 4-5 avec biopsies négatives, ou biopsies positives sans ciblé IRM) doit faire rediscuter l'indication de thérapie focale.
TEP-PSMA (68Ga ou 18F) : pas systématique dans le bilan pré-focal des risques faibles/intermédiaires, mais peut aider à exclure une atteinte ganglionnaire ou métastatique dans les formes intermédiaires défavorables.
Le dossier doit être discuté en RCP avec présentation de l'IRM, des biopsies (cartographie) et du plan de traitement focal projeté.
Consentement éclairé spécifique obligatoire : le patient doit comprendre que la thérapie focale n'est pas un traitement standard validé par les essais randomisés de phase III.

#007

Bilan pré-focal : IRM multiparamétrique et biopsies de cartographie (3/3)

Diagramme de biopsie ciblée — Schéma de biopsie ciblée combinant prélèvements systématiques et dirigés : le bilan pré-focal exige cette approche combinée pour minimiser le risque de sous-estimation du grade ou de méconnaissance d'une lésion significative controlatérale.

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Évaluation fonctionnelle de base (IIEF-5, IPSS, pad-test) pour comparaison post-traitement.

Les biopsies de saturation sont le pilier de la sélection : ne pas traiter en focal sans cartographie fiable — le risque de cancer significatif occulte controlatéral est de 20-30 %.

#008

HIFU focal : ultrasons focalisés de haute intensité (1/2)

Cancer de prostate et rapport avec l'urètre — Le HIFU focal détruit la lésion index par élévation thermique (>65 °C) grâce à des ultrasons focalisés, tout en préservant l'urètre et les structures adjacentes. Le faisceau d'ultrasons est focalisé sur la zone ciblé identifiée en IRM.

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Principe physique : ultrasons focalisés haute intensité (HIFU) produisant une nécrose de coagulation par effet thermique (>65 °C) et cavitation dans un volume focal de 2-3 mm x 10-12 mm.
Dispositifs : Focal One® (EDAP-TMS, Lyon) = HIFU focal guidé par IRM pré-opératoire fusionnée à l'échographie peropératoire, sondé endorectale robotisée. Ablatherm® Imagerie Intégrée (même fabricant) = HIFU de glande entière, moins adapté au focal pur.
Procédure : sous anesthésie générale ou rachianesthésie, décubitus latéral droit, sondé endorectale. Durée 45-90 min selon le volume ciblé. Sondage vésical 3-7 jours.
Traitement focal strict (lésion index seule) ou hémi-ablation (un lobe entier) : l'hémi-ablation est la stratégie la plus étudiée et la plus reproductible.

#009

HIFU focal : ultrasons focalisés de haute intensité (2/2)

Lobes prostatiques — Anatomie lobaire de la prostate : le HIFU focal peut traiter un lobe entier (hémi-ablation), un quadrant, ou uniquement la zone de la lésion index. Le choix de la stratégie dépend de la localisation et du volume tumoral identifiés en IRM et biopsies de cartographie.

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Résultats oncologiques (registre HIFU focal, suivi médian 3-5 ans) : taux d'absence de cancer significatif (ISUP ≥2) sur biopsies de contrôle à 12 mois = 75-85 %.
Effets secondaires : incontinence urinaire <5 %, dysfonction érectile 10-20 %, infection urinaire 5-10 %, rétention aiguë d'uriné 5-15 %, fistule urétro-rectale <1 %.
Retraitement possible (15-20 % à 5 ans) : re-HIFU ou conversion vers traitement radical (prostatectomie, radiothérapie) sans surmorbidité significative démontrée.

Le Focal One® est le dispositif le plus utilisé en France pour le HIFU focal. La courbe d'apprentissage est estimée à 20-30 procédures pour un centre naïf.

#010

Cryothérapie focale : destruction par le froid (1/2)

Voie d'abord transpérinéale — Schéma de l'abord transpérinéal : la cryothérapie focale utilisé cette même voie pour insérer les cryosondes (aiguilles 17G) dans la prostate sous guidage échographique transrectal, à travers la grille de brachythérapie, en ciblant la zone tumorale identifiée en IRM.

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Principe : congélation tissulaire par injection d'argon (ou d'azote liquide) à travers des cryosondes (17G), atteignant -40 °C à -80 °C. Deux cycles congélation-décongélation (freeze-thaw) successifs pour maximiser la destruction cellulaire.
Mécanisme de mort cellulaire : formation de cristaux de glace intracellulaires, déshydratation osmotique, thrombose microvasculaire, et apoptose retardée.
Monitoring temps réel par échographie transrectale : visualisation du « ice ball » (interface hyperéchogène). Thermocouples au niveau du sphincter et de la paroi rectale pour protéger les structures critiques (réchauffement urétral par irrigation tiède).
Dispositifs : Galil Médical (Boston Scientific) IceSeed/IceRod, HealthTronics SeedNet. Utilisation de 2 à 6 cryosondes selon le volume ciblé.

#011

Cryothérapie focale : destruction par le froid (2/2)

Stades T1-T3 — Stades T éligibles à la cryothérapie focale : essentiellement les stades T1c-T2a avec lésion localisée. Le « ice ball » (boule de glace) doit englober la totalité de la lésion avec une marge de sécurité de 5-10 mm, visible en échographie temps réel.

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Procédure ambulatoire sous anesthésie générale, durée 60-90 min. Sondage vésical 5-7 jours, reprise d'activité à J7-J14.
Résultats (séries multicentriques, suivi 3-5 ans) : absence de cancer significatif sur biopsies à 12 mois = 70-85 %. Taux de retraitement focal ou radical = 15-25 % à 5 ans.
Effets secondaires : dysfonction érectile 15-30 % (selon proximité des bandelettes NV), incontinence <5 %, rétention urinaire 5 %, fistule urétro-rectale <1 %, hématome périnéal 5 %.

La cryothérapie focale est la technique la plus ancienne et la mieux documentée en Amérique du Nord. L'AUA la considère comme une option raisonnable en rattrapage après radiothérapie (cryothérapie de sauvetage).

#012

Photothérapie dynamique vasculaire (PDT) : Tookad/padeliporfin (1/2)

Vue d'ensemble du cancer de la prostate — La PDT vasculaire représente une approche radicalement différente des techniques d'ablation thermique : elle utilisé un photosensibilisant (padeliporfin/Tookad®) activé par laser intra-prostatique pour induire une nécrose vasculaire sélective de la zone ciblé, sans effet thermique.

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Principe : injection IV de padeliporfin (Tookad Soluble®, WST11), photosensibilisant de 2e génération dérivé de la bactériochlorophylle. Activation par fibres laser (753 nm) insérées par voie transpérinéale dans la zone ciblé.
Mécanisme d'action : le padeliporfin activé génère des radicaux libres d'oxygène (ROS) provoquant une thrombose vasculaire aiguë et une nécrose ischémique de la zone traitée. Pas d'effet thermique direct — préservation du collagène et de l'architecture tissulaire.
AMM européenne obtenue en 2017 (Tookad®) pour le cancer de prostate de faible risque unilatéral (T1c-T2a, ISUP 1, PSA ≤10). Retirée du marché européen en 2023 par Steba Biotech (raisons commerciales, non liées à la sécurité).
Essai PCM301 (phase III, randomisé, multicentrique, 413 patients) : à 24 mois, 28 % de progression vers traitement radical dans le groupe PDT vs 58 % dans le groupe surveillance activé (p <0,001). Taux de biopsies négatives à 24 mois = 49 % vs 14 %.

#013

Photothérapie dynamique vasculaire (PDT) : Tookad/padeliporfin (2/2)

Parcours diagnostiqué et thérapeutique — Parcours thérapeutique : la PDT s'intègre entre la surveillance activé et les traitements radicaux. L'essai randomisé PCM301 (Azzouzi et al., Lancet Oncol 2017) a montré une réduction de 28 % de la progression vers un traitement radical à 24 mois par rapport à la surveillance activé seule.

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Procédure : sous anesthésie générale, 1 à 4 fibres laser transpérinéales, traitement de 22 min (10 min d'injection + 22 min d'illumination). Hospitalisation ambulatoire ou 24 h.
Effets secondaires : rétention urinaire transitoire (15-20 %), dysurie (10 %), hématurie (5 %), infection urinaire (5 %). Dysfonction érectile <5 %, incontinence <1 %.
Limité majeure : retrait du marché européen (2023). Technique non disponible actuellement en pratique clinique, mais l'essai PCM301 reste la référence du premier essai randomisé en thérapie focale.

Le Tookad® n'est plus disponible commercialement en Europe depuis 2023. Cependant, l'essai PCM301 reste une référence historique car c'est le seul essai randomisé de phase III en thérapie focale prostatique publié à ce jour.

#014

Électroporation irréversible (IRE / NanoKnife) (1/2)

Instruments chirurgicaux de précision — L'électroporation irréversible (IRE) utilisé des électrodes-aiguilles insérées par voie transpérinéale autour de la lésion ciblé. L'avantage majeur de l'IRE est sa nature non thermique : elle préserve le collagène et les structures tubulaires (urètre, nerfs, vaisseaux) tout en détruisant les cellules tumorales.

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Principe : impulsions électriques de haute tension (1 500-3 000 V/cm) et courte durée (70-100 μs) appliquées entre des paires d'électrodes-aiguilles (19G), créant des nanopores permanents dans les membranes cellulaires → apoptose.
Avantage majeur : mécanisme non thermique, épargnant le collagène et les structures tubulaires (urètre, nerfs, vaisseaux). Pas de « heat-sink effect » (contrairement au HIFU et à la cryothérapie) → efficace près des gros vaisseaux.
Dispositif : NanoKnife® (AngioDynamics). 2 à 6 électrodes monopolaires positionnées par voie transpérinéale sous guidage échographique transrectal ± fusion IRM.
Contrainte : nécessite une curarisation profonde et une synchronisation avec l'ECG (risque d'arythmie cardiaque). Anesthésie générale obligatoire avec relaxation musculaire complète.

#015

Électroporation irréversible (IRE / NanoKnife) (2/2)

Biopsie prostatique — illustration — L'IRE est réalisée par voie transpérinéale sous guidage échographique : les électrodes (2 à 6) sont positionnées selon un plan de traitement 3D dérivé de l'IRM. La mort cellulaire est induite par des impulsions électriques créant des nanopores irréversibles dans les membranes cellulaires.

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Résultats (études CROES, suivi 12-36 mois) : taux de biopsies négatives à 6-12 mois = 70-90 %. Cancer significatif résiduel dans la zone traitée = 10-15 %.
Profil fonctionnel excellent : incontinence <2 %, préservation érectile 80-95 % (y compris pour les lésions proches des bandelettes NV), sténose urétrale <1 %.
Limités : coût élevé (électrodes à usage unique), courbe d'apprentissage, données de suivi à long terme (>5 ans) encore limitées. Pas d'AMM spécifique pour le cancer de prostate (utilisation en ATU nominative ou essais cliniques).

L'IRE est particulièrement intéressante pour les lésions proches de l'apex (sphincter) ou des bandelettes neurovasculaires, grâce à sa nature non thermique qui préserve le collagène et les structures nerveuses.

#016

Ablation laser interstitielle focale (FLA) (1/2)

IRM prostatique — structures pelviennes — L'ablation laser interstitielle (FLA) peut être réalisée sous guidage IRM direct (in-bore) : le patient est positionné dans l'IRM, les fibres laser sont insérées par voie transpérinéale, et la thermométrie IRM en temps réel surveillé la zone de nécrose thermique, offrant un contrôle précis du traitement.

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Principe : énergie laser (diode 980 nm ou Nd:YAG 1064 nm) délivrée par une fibré optique (400-600 μm) insérée par voie transpérinéale dans la lésion ciblé, produisant une nécrose de coagulation (60-90 °C) dans un volume de 10-15 mm de diamètre.
Deux approches : (1) FLA in-bore (sous IRM directe) avec thermométrie IRM temps réel — la plus précise ; (2) FLA sous guidage fusion IRM-échographie avec monitoring par thermocouples.
Procédure ambulatoire sous anesthésie locale ou sédation (in-bore) ou générale. Durée 60-120 min. Pas de sondage systématique si la lésion est éloignée de l'urètre.
Résultats (séries monocentriques, n = 50-150, suivi 12-24 mois) : taux d'ablation complète de la lésion index à 6-12 mois = 70-80 %. Taux de retraitement 20-30 % à 2 ans.

#017

Ablation laser interstitielle focale (FLA) (2/2)

Visualisation 3D peropératoire — La FLA peut aussi être guidée par fusion IRM-échographie avec monitoring thermique. Les fibres laser Nd:YAG ou diode (980 nm) sont insérées sous guidage d'imagerie, et la nécrose de coagulation est contrôlée par thermométrie en temps réel (séquences IRM de mapping thermique).

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Effets secondaires : très faible morbidité. Dysfonction érectile <5 %, incontinence <1 %, infection urinaire 3 %, hématurie transitoire 5-10 %.
Avantage : procédure mini-invasive, potentiellement sous anesthésie locale, réalisable en ambulatoire. Le guidage IRM in-bore offre la meilleure précision de ciblage.
Limités : volume d'ablation limité par fibré (~15 mm de diamètre), nécessitant plusieurs fibres pour les lésions >15 mm. Données de suivi à long terme insuffisantes. Disponibilité très limitée en France.

#018

Radiothérapie stéréotaxique focale (SBRT / boost focal) (1/2)

Prostatectomie — comparaison — Contrairement à la prostatectomie radicale (illustrée), la radiothérapie stéréotaxique focale (SBRT) traité la lésion sans chirurgie. Le boost focal intégré (SIB) délivre une dose élevée sur la lésion index identifiée en IRM, tout en irradiant la glande entière à dose modérée.

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Deux concepts distincts : (1) SBRT focale pure (irradiation de la lésion index seule, 5 fractions de 7-8 Gy) — très expérimentale ; (2) Boost focal intégré (SIB) = dose élevée sur la lésion (83-95 Gy) + dose standard sur la glande (76-78 Gy) — plus étudié.
Technique : CyberKnife ou LINAC avec VMAT/IMRT, fiduciaires intra-prostatiques (ou Calypso), espaceur rectal hydrogel (SpaceOAR®), IRM de planification avec contourage de la lésion index.
Essai FLAME (phase III, 571 patients, 2021) : boost focal (95 Gy sur la lésion) ajouté à la radiothérapie standard (77 Gy) → amélioration significative du taux de survie sans récidive biochimique à 5 ans (92 % vs 85 %, p = 0,009) sans augmentation de la toxicité GU/GI.
SBRT focale pure : données limitées (phases I-II, n = 30-100). Résultats préliminaires à 2 ans : contrôle biochimique 85-90 %. Essais en cours (PROSINT, NCT03424850).

#019

Radiothérapie stéréotaxique focale (SBRT / boost focal) (2/2)

Forest plots — valeurs diagnostiqués — La SBRT focale pure (sans irradiation de la glande entière) est encore expérimentale. La plupart des protocoles actuels utilisent un boost focal intégré à la radiothérapie conformationnelle, avec des résultats prometteurs sur le contrôle local de la lésion dominante.

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Avantage : non invasif, ambulatoire, 5 séances sur 2 semaines. Effets secondaires urinaires et rectaux globalement modérés si espaceur rectal utilisé.
Limité conceptuelle : la radiothérapie ne permet pas d'analyse anatomopathologique de la pièce d'exérèse. Le suivi repose sur l'IRM et les biopsies de contrôle, avec un PSA nadir atteint en 18-24 mois.

L'essai FLAME est la meilleure preuve actuelle du bénéfice du boost focal en radiothérapie. La SBRT focale pure (sans irradiation de la glande entière) reste expérimentale et ne doit pas être proposée hors essai clinique.

#020

Suivi post-thérapie focale : protocole et biopsies de contrôle (1/2)

Biopsie prostatique — animation médicale — Le suivi post-focal repose sur des biopsies de contrôle systématiques à 12 mois dans la zone traitée et dans les zones non traitées. La détection d'un cancer significatif résiduel ou d'une récidive est l'objectif principal de ce suivi rapproché.

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PSA post-focal : dosage à 1, 3, 6 et 12 mois, puis tous les 6 mois. Pas de seuil de récidive biochimique consensuel après thérapie focale (le PSA chute de 30-60 % selon le volume traité, pas de nadir à zéro).
IRM de contrôle : à 6 mois post-traitement (évaluation de la zone de nécrose, recherché d'un résidu tumoral) puis annuellement. La zone traitée apparaît en hyposignal T2 avec perte de rehaussement (nécrose).
Biopsies de contrôle à 12 mois : systématiques (12 carottes incluant la zone traitée et les zones non traitées) + ciblées si nouvelle ciblé PI-RADS ≥3 en IRM. Obligatoires — c'est le critère de jugement principal dans tous les essais.
Définition d'échec du traitement : présence d'un cancer ISUP ≥2 dans la zone traitée. Définition de progression hors champ : cancer ISUP ≥2 dans les zones non traitées.

#021

Suivi post-thérapie focale : protocole et biopsies de contrôle (2/2)

Biopsie prostatique — micrographie — Micrographie d'une biopsie prostatique (HPS) : l'analyse histologique des biopsies de contrôle post-focales recherché un cancer résiduel dans la zone traitée (échec du traitement) et un cancer incident dans les zones non traitées (progression de la maladie multifocale).

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Taux de retraitement focal à 5 ans : 15-25 % selon les séries. Taux de conversion vers traitement radical à 5 ans : 10-20 %.
Le suivi au-delà de 12 mois : IRM annuelle + PSA/6 mois. Biopsies de contrôle systématiques tous les 2-3 ans ou si progression du PSA ou modification IRM.
Le patient doit comprendre que le suivi post-focal est plus exigeant que celui d'un traitement radical : biopsies itératives, IRM annuelles, possibilité de retraitement.

L'absence de seuil de récidive biochimique consensuel est une limité majeure du suivi post-focal. Le PSA seul ne suffit pas — les biopsies de contrôle systématiques restent l'étalon-or pour évaluer le résultat oncologique.

#022

Résultats oncologiques comparés des techniques focales (1/2)

Statistiques du cancer de la prostate — Avec plus de 50 000 cas annuels en France, le cancer de la prostate est une problématique majeure de santé publique. Les résultats comparés des techniques focales montrent des taux de contrôle similaires entre elles, mais des données de suivi à long terme encore insuffisantes pour les comparer aux traitements radicaux.

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HIFU focal (données les plus robustes en Europe) : absence de cancer ISUP ≥2 à 12 mois = 75-85 %. Survie sans retraitement radical à 5 ans = 80-90 %. Données de survie à 10 ans limitées.
Cryothérapie focale (données les plus anciennes) : absence de cancer ISUP ≥2 à 12 mois = 70-85 %. Survie sans récidive biochimique à 5 ans = 70-80 %. Meilleure série : Bahn et al. (n = 73, suivi 12 ans).
PDT/Tookad (seul essai randomisé phase III) : PCM301, taux de progression à 24 mois = 28 % vs 58 % (surveillance activé). Non disponible commercialement.
IRE/NanoKnife : absence de cancer significatif à 12 mois = 70-90 %. Profil fonctionnel le plus favorable. Données à long terme (>3 ans) très limitées.

#023

Résultats oncologiques comparés des techniques focales (2/2)

Tableau comparatif — La comparaison des différentes techniques focales est limitée par l'hétérogénéité des critères de sélection, des définitions d'échec et des durées de suivi. Seuls des essais randomisés comparant chaque technique entre elles et aux traitements de référence permettront de définir la stratégie optimale.

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FLA (données les plus préliminaires) : ablation complète de la lésion index = 70-80 %. Données à long terme insuffisantes.
Comparaison avec les traitements radicaux : aucun essai randomisé comparant directement une technique focale à la prostatectomie ou à la radiothérapie. Comparaisons indirectes suggérant un contrôle oncologique inférieur mais une meilleure qualité de vie.
Méta-analyse Defined et al. (Eur Urol 2021) : taux de biopsies négatives à 12 mois = 72 % (toutes techniques confondues), taux de retraitement = 16 % à 3 ans.

Aucune technique focale n'a fait la preuve d'une non-infériorité oncologique vs traitements radicaux dans un essai randomisé. Les résultats oncologiques doivent être interprétés avec prudence en l'absence de données de survie spécifique à long terme.

#024

Essais cliniques en cours et perspectives de recherché (1/2)

Nouvelles découvertes en cancer de prostate — La recherché en thérapie focale est très activé : plusieurs essais randomisés de phase III sont en cours pour comparer les techniques focales aux traitements de référence (prostatectomie, radiothérapie, surveillance activé), avec des résultats attendus dans les 3-5 prochaines années.

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CHRONOS (NCT04049162, France, GETUG-AFU) : essai randomisé de phase III comparant HIFU focal vs surveillance activé chez les patients avec cancer de risque faible ou intermédiaire favorable. Critère principal : survie sans échec à 5 ans. n = 500, résultats attendus 2027-2028.
IP4-CHRONOS (NCT05663697) : extension de CHRONOS avec bras supplémentaire prostatectomie robot-assistée, pour comparaison à 3 bras. Lancé en 2023.
PART (NCT02058420, UK) : essai de faisabilité randomisant HIFU focal vs surveillance activé vs prostatectomie. Résultats de phase II publiés (2023) : recrutement et compliance excellents, justifiant la phase III.
PROTECT 2 (UK) : successeur de l'essai ProtecT, incluant un bras thérapie focale (HIFU) en plus de la prostatectomie, radiothérapie et surveillance activé. Début de recrutement prévu 2024-2025.

#025

Essais cliniques en cours et perspectives de recherché (2/2)

L'objectif de la recherché en thérapie focale est de proposer à terme une alternative validée aux traitements radicaux pour les cancers de risque faible à intermédiaire, préservant la qualité de vie sans compromettre la survie spécifique à long terme.

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Essais IRE : CROES IRE registry (international), PRÉSERVE (NCT04305652, USA), pas d'essai randomisé phase III en cours.
Essais FLA : NCT02000882 (NIH, phase II), LITT-PRO (NCT04305899), données préliminaires à 2 ans.
Enjeux méthodologiques : critère de jugement principal = survie sans métastase (ou survie spécifique) vs taux de biopsies négatives à 12 mois. Les essais modernes (CHRONOS, PART) utilisent la survie sans échec thérapeutique.

L'essai CHRONOS (GETUG-AFU, France) est l'essai pivot qui pourrait définitivement positionner la thérapie focale dans l'algorithme de prise en charge du cancer de prostate de risque faible/intermédiaire.

#026

Place dans les recommandations EAU/CFEU 2024 (1/2)

Adénocarcinome prostatique — Les recommandations EAU 2024 positionnent la thérapie focale comme une option « expérimentale » pour les cancers de risque faible à intermédiaire, avec un niveau de preuve insuffisant pour la recommander en standard de soins. Le CFEU 2024 adopte une position similaire.

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EAU 2024 : « La thérapie focale ne doit être proposée qu'en contexte d'essai clinique ou de registre prospectif, dans des centres experts, après information complète du patient sur le caractère expérimental. » (Niveau de preuve : 3, Grade de recommandation : faible).
CFEU 2024 (Baboudjian, Roupret) : la thérapie focale est citée comme alternative possible pour les cancers de risque faible ou intermédiaire favorable, avec un suivi rapproché obligatoire. Pas de recommandation forte.
AFU (Comité de Cancérologie, 2023) : position pragmatique — la thérapie focale (HIFU focal principalement) peut être discutée en RCP pour les patients refusant la surveillance activé et les traitements radicaux, ou en alternative à la surveillance activé pour le risque intermédiaire favorable.
NICE (UK, 2023) : HIFU focal classé comme « interventional procédure with special arrangements » — à réaliser dans le cadre de la recherché clinique ou d'un audit national.

#027

Place dans les recommandations EAU/CFEU 2024 (2/2)

Score de Gleason — La thérapie focale est envisageable chez les patients avec un score de Gleason ≤7 (3+4, ISUP 1-2), bien que certains protocoles acceptent le Gleason 4+3 (ISUP 3). Le grade histologique reste un critère de sélection majeur dans toutes les recommandations.

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NCCN (USA, 2024) : la cryothérapie focale et le HIFU focal sont cités comme options pour le cancer localisé, mais ne sont pas des « preferred options ». Recommandation de les proposer dans le cadre d'essais cliniques.
Points communs de toutes les recommandations : (1) information complète du patient sur le caractère expérimental, (2) suivi rapproché avec biopsies itératives, (3) centres experts avec volume d'activité suffisant, (4) inclusion dans un registre prospectif ou un essai clinique.

Message clé pour l'ECNi/EDN : la thérapie focale est une option « en cours d'évaluation », elle n'est PAS un traitement standard recommandé au même titré que la surveillance activé, la prostatectomie ou la radiothérapie.

#028

Perspectives : intelligence artificielle, biomarqueurs et innovations (1/3)

Système robotique Da Vinci — champ opératoire — L'intégration de la robotique et de l'intelligence artificielle dans la thérapie focale ouvre de nouvelles perspectives : planification 3D automatisée, guidage peropératoire augmenté, et prédiction de la réponse au traitement par des algorithmes d'apprentissage profond (deep learning) appliqués aux images IRM.

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Intelligence artificielle et IRM : algorithmes de deep learning (radiomique, réseaux convolutifs) pour la détection automatisée des lésions, la prédiction du grade ISUP, et la planification optimale du volume de traitement focal.
Biomarqueurs moléculaires (PCA3, PHI, 4Kscore, SelectMDx, Decipher, Oncotype DX Genomic Prostate Score) : intégration dans la sélection des candidats à la thérapie focale pour mieux identifier les patients à faible risque de cancer significatif occulte.
IRM de diffusion avancée (restriction intravoxel incoherent motion — IVIM) et IRM de perfusion quantitative : amélioration de la caractérisation tissulaire et du suivi post-focal.
Histotripsy (ultrasons non thermiques par cavitation) : technique d'ablation mécanique en développement préclinique/phase I pour la prostate. Pas d'effet thermique, destruction mécanique par cavitation contrôlée.

#029

Perspectives : intelligence artificielle, biomarqueurs et innovations (2/3)

Robot chirurgical — vue générale — Les plateformes robotiques de nouvelle génération pourraient faciliter le ciblage transpérinéal de la thérapie focale, avec une précision de positionnement submillimétrique et une intégration temps réel des données IRM, échographiques et moléculaires.

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Combinaison thérapie focale + immunothérapie : concept de « vaccination in situ » — la destruction focale libère des néoantigènes tumoraux pouvant stimuler une réponse immunitaire anti-tumorale systémique (abscopal effect). Essais précliniques prometteurs.
Micro-ultrasons haute résolution (ExactVu, 29 MHz) : résolution de 70 μm, détection directe des lésions suspectés en temps réel lors du ciblage focal, sans nécessité de fusion IRM.
Évolution des critères de sélection : élargissement progressif aux cancers de risque intermédiaire défavorable (ISUP 3) si les résultats des essais randomisés en cours sont favorables.
Registres prospectifs internationaux (FOCAL, FIRE, CROES) : collecté de données à grande échelle pour permettre des analyses comparatives et définir les meilleures pratiques.

#030

Perspectives : intelligence artificielle, biomarqueurs et innovations (3/3)

Objectif à 5-10 ans : positionner la thérapie focale comme un 4ème pilier thérapeutique validé (après surveillance activé, prostatectomie et radiothérapie) pour le cancer de prostate localisé de risque faible à intermédiaire.

La thérapie focale est un domaine en pleine expansion. Les résultats des essais randomisés en cours (CHRONOS, PART, ProtecT 2) détermineront sa place définitive dans l'algorithme thérapeutique du cancer de prostate dans les 5 prochaines années.