Chirurgie Ouverte et Laparoscopique

Coupe sagittale médiane du pelvis masculin : rapports vessie, prostate, rectum — Coupe sagittale médiane du pelvis masculin montrant les rapports anatomiques entre la vessie, la prostate et le rectum. La connaissance parfaite de ces rapports est indispensable pour toute chirurgie pelvienne ouverte (prostatectomie, cystectomie) : le plan de dissection entre la face postérieure de la prostate et la face antérieure du rectum est le plan de Denonvilliers.

Coupes transversales successives du pelvis masculin — Coupes transversales étagées du pelvis masculin illustrant les différents plans de dissection. En chirurgie urologique ouverte, les voies d'abord principales sont : la lombotomie (rein, surrénale), la voie médiane sous-ombilicale (vessie, prostate), la voie de Pfannenstiel (prostate rétropubienne), et la voie inguinale (testicule, cordon spermatique).

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#001

Installation et voies d'abord en chirurgie urologique

Lombotomie (voie extra-péritonéale) : incision sur le 11e ou 12e espace intercostal, patient en décubitus latéral avec billot. Accès direct au rein et à la surrénale. Variantes : lombotomie postérieure (Nagamatsu) pour la surrénale, sous-costale antérieure pour la néphrectomie.
Voie médiane sous-ombilicale : incision la plus polyvalente en chirurgie pelvienne urologique. Accès à la vessie, à la prostate (voie rétropubienne), et à l'espace de Retzius. Utilisée pour la cystectomie, la prostatectomie radicale, l'adénomectomie (Millin).
Voie de Pfannenstiel : incision transversale sus-pubienne, esthétique, accès rétropubien limité. Utilisée pour certaines adénomectomies et la chirurgie de l'incontinence (pose de BSU, sphincter artificiel).
Voie inguinale : incision parallèle au pli inguinal. Voie obligatoire pour l'orchidectomie (tumeur testiculaire) afin de contrôler le cordon spermatique au premier temps, avant toute manipulation du testicule.
Laparotomie médiane xipho-pubienne : voie transpéritonéale pour les chirurgies majeures (cystectomie radicale avec dérivation, curage lombo-aortique étendu). Permet l'exposition de tout le rétropéritoine et du pelvis.
Installation du patient : décubitus dorsal (voies abdominales), décubitus latéral avec billot (lombotomie), position de lithotomie modifiée (périnéale). Vérification systématique des points d'appui, protection des nerfs (plexus brachial, sciatique poplité externe).
Laparoscopie et robot : voies d'abord mini-invasives utilisant 4-6 trocarts. Installation en Trendelenburg accentué pour la chirurgie pelvienne, en décubitus latéral pour le rein. Même principes anatomiques que la chirurgie ouverte.

⚠️ Toujours vérifier l'installation et les points d'appui avant l'incision : une compression nerveuse peropératoire peut entraîner des séquelles neurologiques graves (paralysie du nerf fibulaire commun, lésion du plexus brachial).

Pièce de néphrectomie élargie : coupe macroscopique montrant une tumeur rénale — Pièce de néphrectomie élargie en coupe macroscopique montrant une volumineuse tumeur rénale. La néphrectomie élargie (radicale) emporte le rein, la graisse périrénale, le fascia de Gerota et la surrénale homolatérale (si atteinte suspecte ou pôle supérieur). L'analyse anatomopathologique de la pièce permet la stadification définitive (pTNM).

Anatomie du rein et de ses rapports vasculaires — Anatomie du rein montrant l'artère et la veine rénales, l'uretère et les rapports vasculaires. Le contrôle premier du pédicule rénal (artère puis veine) est l'étape cruciale de la néphrectomie élargie : il réduit le saignement peropératoire et prévient la dissémination hématogène de cellules tumorales.

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#002

Néphrectomie élargie : indications, voies d'abord et étapes

Indications de la néphrectomie élargie : tumeur rénale T2 (> 7 cm), tumeur T1 non accessible à une néphrectomie partielle (localisation hilaire complexe, rein unique relatif exclu), tumeur avec thrombus veineux cave (T3b-T3c), tumeur localement avancée (T4).
Voies d'abord : lombotomie élargie (tumeurs postérieures ou du pôle supérieur), laparotomie sous-costale ou médiane (tumeurs volumineuses, thrombus cave), voie laparoscopique (standard pour les T1-T2 sans thrombus).
Étapes chirurgicales clés : exposition et contrôle premier du pédicule rénal (artère puis veine), ligature vasculaire, libération du rein dans le plan du fascia de Gerota, section de l'uretère, extraction de la pièce intacte (sans morcellement si tumeur).
Surrénalectomie homolatérale associée si : tumeur du pôle supérieur, tumeur > 7 cm, anomalie surrénalienne sur le scanner préopératoire. Non systématique dans les autres cas.
Cas particulier du thrombus cave (T3b-T3c) : néphrectomie élargie + thrombectomie cave, nécessitant souvent un abord thoraco-abdominal et un contrôle cave sus- et sous-hépatique. Si thrombus intra-atrial (T3c), chirurgie sous CEC en collaboration avec les chirurgiens cardiaques.
Complications : hémorragie peropératoire (surtout si thrombus cave), lésion des organes de voisinage (rate, foie, pancréas, côlon, duodénum), insuffisance rénale post-opératoire (rein unique fonctionnel restant), pneumothorax (lombotomie).
En laparoscopie : même principes chirurgicaux, extraction dans un sac par une mini-incision (type Pfannenstiel). Avantages : moindre morbidité pariétale, récupération plus rapide. Contre-indications relatives : thrombus cave, tumeur T4.

⚠️ Piège : ne jamais morceler une pièce de néphrectomie pour tumeur (risque de dissémination pariétale et impossibilité de stadification correcte). L'extraction doit toujours se faire dans un sac d'extraction, en pièce intacte.

Pièce de néphrectomie avec tumeur rénale localisée — Pièce de néphrectomie montrant une tumeur rénale bien limitée. La néphrectomie partielle (tumorectomie) est le traitement de référence des tumeurs rénales T1a (< 4 cm) et T1b (4-7 cm) quand elle est techniquement réalisable. L'objectif est l'exérèse complète de la tumeur avec une marge de parenchyme sain, tout en préservant la fonction rénale.

Carcinome à cellules rénales avec composantes kystique et solide — Image d'un carcinome rénal avec composantes kystique et solide. Les scores anatomiques (R.E.N.A.L. et PADUA) évaluent la complexité de la tumeur avant la chirurgie : taille, profondeur d'enfoncement dans le parenchyme, rapport avec le sinus rénal, les calices et le pédicule. Un score élevé indique une chirurgie plus complexe avec risque accru de complications.

Tumeur rénale sinusale en échographie — Tumeur solide du sinus rénal en échographie. Les tumeurs sinusales ou hilaires sont les plus complexes pour la néphrectomie partielle en raison de la proximité des vaisseaux du pédicule rénal et des cavités excrétrices. Le score PADUA ou R.E.N.A.L. permet d'évaluer cette complexité et de planifier le geste chirurgical.

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#003

Néphrectomie partielle : indications, scores et technique

Indications impératives de la néphrectomie partielle : rein unique anatomique ou fonctionnel, tumeurs bilatérales synchrones, insuffisance rénale préexistante, syndrome héréditaire prédisposant aux tumeurs multiples (VHL, BHD).
Indications électives (de choix) : tumeur T1a (< 4 cm), standard de traitement quel que soit l'état du rein controlatéral. Tumeur T1b (4-7 cm) si techniquement réalisable. Bénéfice rénal à long terme démontré vs néphrectomie élargie.
Score R.E.N.A.L. (Radius, Exophytique, Nearness to sinus, Anterior/Posterior, Location) : chaque critère coté 1 à 3. Score 4-6 = faible complexité ; 7-9 = complexité intermédiaire ; 10-12 = haute complexité.
Score PADUA (Preoperative Aspects and Dimensions Used for Anatomical classification) : évalue la localisation, la profondeur d'enfoncement, le rapport au sinus rénal et au système collecteur. Score >= 10 = haute complexité.
Technique chirurgicale : exposition du rein, repérage de la tumeur (échographie peropératoire), clampage du pédicule rénal (temps d'ischémie chaude à minimiser < 20-25 min), exérèse de la tumeur avec marge de parenchyme sain, suture du système collecteur (si ouvert), hémostase du lit tumoral, renorraphie (suture du parenchyme).
Ischémie chaude vs froide : l'ischémie chaude (clampage artériel seul) est la technique standard, temps à minimiser. L'ischémie froide (perfusion de liquide froid) est utilisée pour les tumeurs complexes nécessitant un temps d'ischémie prolongé (> 25 min). Le clampage sélectif (artère segmentaire) réduit l'ischémie du parenchyme sain.
Technique sans clampage (off-clamp) : possible pour les tumeurs exophytiques de petite taille. Avantage : pas d'ischémie. Inconvénient : saignement peropératoire plus important, visibilité réduite du lit tumoral.
Voie robotique : devenue le standard pour la néphrectomie partielle dans de nombreux centres. Avantages : vision 3D, articulation des instruments (facilitant la suture intracorporelle), moindre temps d'ischémie que la laparoscopie conventionnelle.
Marges chirurgicales : une marge positive (tumeur au contact de l'encre) est un facteur de risque de récidive locale. L'exérèse doit emporter quelques mm de parenchyme sain. L'examen extemporané du lit tumoral peut être demandé en cas de doute.

⚠️ Le temps d'ischémie chaude est le facteur modifiable le plus important pour la préservation de la fonction rénale post-opératoire. Chaque minute au-delà de 20-25 min augmente le risque de lésion rénale irréversible.

Schéma d'un cancer de vessie infiltrant le muscle (TVIM) — Schéma d'une tumeur vésicale infiltrant le muscle détrusor. La cystectomie radicale est le traitement de référence des TVIM localisées et des TVNIM à très haut risque en échec de BCG. Chez l'homme, elle comprend une cysto-prostatectomie ; chez la femme, une pelvectomie antérieure (vessie, utérus, annexes, paroi vaginale antérieure).

Stades T des tumeurs de vessie : classification TNM — Classification TNM des tumeurs de vessie. L'indication de cystectomie est posée principalement pour les stades T2 et au-delà (tumeurs infiltrant le muscle). Le curage ganglionnaire pelvien bilatéral étendu est systématiquement associé, avec un minimum de 20 ganglions analysés (critère de qualité chirurgicale).

Anatomie de la vessie : trigone, dôme, col vésical — Anatomie détaillée de la vessie montrant le trigone, le dôme et le col vésical. La cystectomie radicale impose la connaissance parfaite de ces rapports pour réaliser une exérèse complète en marges saines, incluant la section des uretères distaux et le contrôle des pédicules vésicaux latéraux.

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#004

Cystectomie radicale : indications, technique et dérivations urinaires

Indications principales : TVIM (T2-T4a N0 M0) après chimiothérapie néoadjuvante si cisplatine-éligible ; TVNIM à très haut risque (pT1 HG récidivant, CIS réfractaire au BCG, variants histologiques agressifs) ; cystectomie de rattrapage après échec de traitement trimodal.
Bilan pré-opératoire : scanner TAP injecté, fonction rénale (DFG pour éligibilité au cisplatine), évaluation nutritionnelle (dénutrition fréquente), évaluation des comorbidités (ASA, Charlson), biopsies de l'urètre prostatique chez l'homme (si néovessie envisagée).
Technique chez l'homme (cysto-prostatectomie) : laparotomie médiane, curage ganglionnaire pelvien étendu bilatéral, ligature des pédicules vésicaux latéraux, dissection dans le plan de Denonvilliers (face postérieure prostate/face antérieure rectum), section de l'urètre sous l'apex prostatique, section des uretères distaux (examen extemporané des recoupes urétérales).
Technique chez la femme (pelvectomie antérieure) : exérèse en bloc de la vessie, de l'utérus, des annexes, de la paroi vaginale antérieure ± urètre. Curage ganglionnaire pelvien étendu bilatéral associé.
Dérivation urinaire de type Bricker (urétérostomie cutanée trans-iléale) : la plus fréquente. Un segment d'iléon (15-20 cm) est isolé sur son méso, les uretères y sont anastomosés, l'extrémité distale est abouchée à la peau (stomie). Appareillage par poche collectrice externe. Simple, fiable, adaptée aux patients fragiles.
Néovessie orthotopique (entérocystoplastie) : un réservoir est confectionné à partir d'iléon détubulisé (40-60 cm), anastomosé à l'urètre natif. Permet la miction par voies naturelles (pas de stomie). Contre-indications : atteinte de l'urètre prostatique, insuffisance rénale sévère, irradiation pelvienne antérieure, incapacité à réaliser des autosondages.
Urétérostomie cutanée directe : la plus simple, réservée aux patients très fragiles (ASA >= 3). Les uretères sont directement abouchés à la peau. Risque de sténose élevé, nécessite souvent des sondes urétérales permanentes.
Complications précoces : iléus prolongé (20-30 %), infections de site opératoire, fistules urinaires (anastomose urétéro-iléale), déhiscence pariétale. Mortalité péri-opératoire : 2-5 %. Protocole ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) recommandé pour réduire la morbidité.
Complications tardives des dérivations : sténose urétéro-iléale (Bricker), hernie péristomiale, acidose hyperchlorémique (réabsorption intestinale), déficit en vitamine B12 (résection iléale), calculs urinaires, insuffisance rénale chronique. Surveillance biologique et morphologique à vie.

⚠️ La discussion du type de dérivation urinaire doit avoir lieu AVANT la cystectomie, en consultation multidisciplinaire incluant un(e) stomathérapeute. Le choix entre Bricker et néovessie dépend du stade tumoral, de l'état de l'urètre, de la fonction rénale, des comorbidités et de la motivation du patient.

Schéma avant et après prostatectomie radicale — Schéma montrant l'anatomie avant et après prostatectomie radicale. La prostate et les vésicules séminales sont retirées en bloc, puis l'urètre est anastomosé directement au col vésical (anastomose vésico-urétrale). La récupération de la continence dépend de la préservation du sphincter strié (rhabdosphincter) situé sous l'apex prostatique.

Illustration des étapes de la prostatectomie radicale. Le contrôle du complexe veineux dorsal (plexus de Santorini) est un temps critique pour limiter le saignement. La dissection des bandelettes neuro-vasculaires (nerfs caverneux) sur les faces postéro-latérales de la prostate détermine la récupération de la fonction érectile post-opératoire.

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#005

Prostatectomie radicale : voies d'abord, préservation nerveuse, anastomose

Indications : cancer de la prostate localisé (T1-T2), à risque intermédiaire ou élevé chez un patient avec espérance de vie > 10 ans. Peut être proposée dans les stades localement avancés (T3a) sélectionnés, souvent dans un cadre multimodal (chirurgie + radiothérapie adjuvante).
Voies d'abord : rétropubienne ouverte (Walsh, voie historique), laparoscopique (transpéritonéale ou extrapéritonéale), robot-assistée (Da Vinci, devenue le standard dans la majorité des centres). Voie périnéale : rarement utilisée, pas de curage ganglionnaire possible.
Temps opératoires principaux (voie rétropubienne/robot) : curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral (si risque intermédiaire ou élevé), ligature et section du complexe veineux dorsal, dissection de la prostate (fascia endopelvien, pédicules latéraux), section de l'urètre sous l'apex, exérèse de la prostate et des vésicules séminales, anastomose vésico-urétrale (6-8 points).
Préservation des bandelettes neuro-vasculaires (BNV) : technique de préservation intra- ou interfasciale des nerfs caverneux courant sur les faces postéro-latérales de la prostate. Bilatérale si possible (meilleure récupération érectile). Contre-indiquée en cas de tumeur T3 ou en contact radiologique avec la capsule du côté concerné.
Anastomose vésico-urétrale : réalisée de façon étanche entre le col vésical (remodelé si nécessaire) et le moignon urétral. Sonde vésicale laissée en place 7-10 jours. Cystographie de contrôle avant retrait pour vérifier l'étanchéité.
Complications : incontinence urinaire (10-20 % à 1 an, amélioration progressive sur 12-18 mois), dysfonction érectile (40-70 % selon la préservation nerveuse et l'âge), sténose de l'anastomose (5-10 %), lymphocèle (si curage étendu), hémorragie (plexus de Santorini).
Réhabilitation post-opératoire : rééducation périnéale précoce (kiné pelvi-périnéale), IPDE5 en continu ou à la demande pour la réhabilitation érectile (si préservation nerveuse), suivi oncologique (PSA à 6 semaines puis tous les 6 mois pendant 3 ans, puis annuel).
PSA post-opératoire : doit être indétectable (< 0.2 ng/mL) après prostatectomie radicale. Un PSA détectable ou en élévation (récidive biochimique) impose un bilan de récidive (IRM, TEP-PSMA) et une discussion en RCP (radiothérapie de rattrapage ± hormonothérapie).

⚠️ Un PSA détectable (> 0.2 ng/mL) après prostatectomie radicale signe une récidive biochimique. La radiothérapie de rattrapage est d'autant plus efficace qu'elle est débutée précocement (PSA < 0.5 ng/mL).

Coupe verticale du rein montrant le bassinet et la jonction pyélo-urétérale — Coupe anatomique du rein montrant les calices et le bassinet. Le syndrome de jonction pyélo-urétérale (SJPU) est une obstruction congénitale ou acquise de la jonction entre le bassinet et l'uretère proximal, entraînant une hydronéphrose. La pyéloplastie (technique d'Anderson-Hynes) est le traitement chirurgical de référence : résection de la zone rétrécie et réanastomose pyélo-urétérale.

Anatomie interne du rein : calices, bassinet, artère et veine rénales — Anatomie interne du rein montrant le système pyélocaliciel et les rapports vasculaires. Un vaisseau polaire inférieur croisant la JPU est retrouvé dans 30-40 % des SJPU et peut être la cause de l'obstruction. La pyéloplastie doit alors transposer l'anastomose en avant du vaisseau (antéposition).

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#006

Pyéloplastie : syndrome de jonction pyélo-urétérale

Étiologie : sténose intrinsèque congénitale de la JPU (défaut de musculature lisse, segment aganglionnaire) = cause la plus fréquente ; vaisseau polaire inférieur croisant la JPU (30-40 %) ; causes acquises (calcul enclavé, iatrogène, tumeur).
Diagnostic : hydronéphrose sur échographie ± uro-scanner, confirmée par scintigraphie rénale au MAG3 avec épreuve au furosémide (courbe obstructive, DFG différentiel du rein atteint).
Indications chirurgicales : SJPU symptomatique (douleurs lombaires, pyélonéphrites récidivantes, lithiase associée), SJPU avec altération de la fonction rénale homolatérale (DFG < 40 % du rein atteint), hydronéphrose progressive.
Technique d'Anderson-Hynes (pyéloplastie de démembrement) : résection de la zone sténosée, spatulation de l'uretère proximal, réanastomose pyélo-urétérale terminale sur une sonde JJ (double J). Résection du bassinet excédentaire si dilaté. Transposition en avant du vaisseau polaire si présent.
Voies d'abord : laparoscopie (transpéritonéale ou rétropéritonéoscopie) ou robot-assistée = standard actuel. Voie ouverte (lombotomie) réservée aux reprises ou cas complexes. Taux de succès > 95 % quelle que soit la voie.
Alternatives : endopyélotomie (incision endoscopique de la sténose) — taux de succès inférieur (70-80 %), contre-indiquée si vaisseau polaire croisant, sténose longue, ou fonction rénale altérée.
Suivi post-opératoire : retrait de la sonde JJ à 4-6 semaines, contrôle par échographie ± scintigraphie à 3-6 mois pour vérifier la levée de l'obstruction et la stabilité/amélioration de la fonction rénale.

⚠️ Toujours rechercher un vaisseau polaire inférieur sur l'imagerie préopératoire (uro-scanner avec reconstructions vasculaires) : il modifie la technique chirurgicale (transposition de l'anastomose) et contre-indique l'endopyélotomie (risque hémorragique majeur).

Schéma de l'hypertrophie bénigne de la prostate : comparaison prostate normale et adénome — Schéma comparant une prostate normale et une prostate siège d'une hypertrophie bénigne (adénome). L'adénomectomie voie haute est indiquée pour les volumineux adénomes prostatiques (> 80-100 mL) responsables de troubles urinaires du bas appareil résistant au traitement médical. Deux techniques classiques existent : la voie transvésicale (Freyer) et la voie rétropubienne (Millin).

Appareil génital et urinaire masculin : rapports prostate, vessie, urètre — Dessin montrant les rapports entre la prostate, la vessie et l'urètre. L'adénomectomie consiste à énucléer l'adénome (zone de transition hypertrophiée) de sa coque (zone périphérique) par clivage au doigt. La loge prostatique résiduelle se rétracte secondairement. L'intervention ne retire pas la totalité de la prostate (contrairement à la prostatectomie radicale pour cancer).

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#007

Adénomectomie prostatique voie haute (Freyer, Millin)

Indications : adénome prostatique volumineux (> 80-100 mL, certains centres > 60 mL) avec troubles urinaires obstructifs résistant au traitement médical, ou compliqués (rétention aiguë récidivante, calculs vésicaux, diverticules vésicaux, insuffisance rénale obstructive, hématurie réfractaire d'origine prostatique).
Technique de Freyer (voie transvésicale) : laparotomie sous-ombilicale, cystotomie, énucléation de l'adénome au doigt par voie endovésicale en clivant le plan entre adénome et coque prostatique. Avantage : permet de traiter simultanément des pathologies vésicales associées (calculs, diverticules). Inconvénient : hémostase de la loge plus difficile.
Technique de Millin (voie rétropubienne) : abord rétropubien, capsulotomie prostatique antérieure, énucléation de l'adénome au doigt par voie transcapsulaire. Avantage : meilleure hémostase (suture de la capsule), pas d'ouverture vésicale. Inconvénient : ne traite pas les pathologies vésicales concomitantes.
Points communs : drainage vésical par sonde à double courant avec lavage continu (irrigation) post-opératoire pour éviter le caillotage, ablation de la sonde à J5-J7, hospitalisation 5-7 jours.
Alternatives mini-invasives aux gros adénomes : énucléation endoscopique au laser (HoLEP = traitement de référence quelle que soit la taille), vaporisation au laser Greenlight (limité en volume). Le HoLEP tend à remplacer l'adénomectomie ouverte dans les centres équipés.
Complications : hémorragie peropératoire (transfusion 5-10 %), infection urinaire, rétention sur caillotage, incontinence transitoire (5-10 %, régressive en quelques semaines), sténose du col vésical ou de l'urètre (5 %), éjaculation rétrograde quasi constante.

⚠️ L'adénomectomie voie haute (comme la RTUP et le HoLEP) traite l'obstruction bénigne mais ne retire PAS la zone périphérique de la prostate : le risque de cancer de prostate persiste et le dépistage par PSA/TR reste indiqué.

Schéma de l'orchidectomie par voie inguinale — Schéma montrant la technique d'orchidectomie par voie inguinale. L'incision est inguinale (parallèle au pli inguinal), JAMAIS scrotale. Le cordon spermatique est identifié, clampé en premier temps à l'orifice inguinal profond avant toute manipulation du testicule, puis ligaturé et sectionné au niveau de l'orifice inguinal profond. Le testicule et le cordon sont ensuite extraits en bloc.

Volumineuse masse testiculaire chez un homme de 21 ans — Photographie d'une volumineuse tumeur testiculaire. Toute masse testiculaire solide chez l'homme jeune est un cancer jusqu'à preuve du contraire. L'échographie scrotale bilatérale est l'examen de première intention. Le dosage des marqueurs tumoraux (AFP, hCG, LDH) est réalisé avant l'orchidectomie. L'exploration chirurgicale par voie inguinale est à la fois diagnostique et thérapeutique.

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#008

Orchidectomie inguinale pour tumeur testiculaire

Indication : toute masse testiculaire solide suspecte de malignité à l'échographie. L'orchidectomie inguinale est LE premier geste : diagnostic histologique + traitement de la tumeur primitive.
Voie d'abord inguinale OBLIGATOIRE : incision parallèle au pli inguinal, ouverture de l'aponévrose du grand oblique, identification et clampage premier du cordon spermatique au niveau de l'orifice inguinal profond. JAMAIS de voie scrotale (risque de contamination du scrotum et modification du drainage lymphatique).
Marqueurs tumoraux pré-opératoires : AFP (alpha-foetoprotéine), hCG totales (gonadotrophine chorionique humaine), LDH. Dosage AVANT l'orchidectomie et cinétique post-opératoire (normalisation attendue selon demi-vie : AFP ~5 jours, hCG ~24-36h).
Exploration peropératoire : extraction du testicule par la voie inguinale dans le champ opératoire, examen macroscopique. En cas de doute sur la nature de la lésion (petite tumeur, rein unique), un examen extemporané peut être demandé pour discuter une chirurgie conservatrice (tumorectomie testiculaire).
Conservation spermatique (CECOS) : à proposer SYSTÉMATIQUEMENT avant l'orchidectomie chez l'homme jeune, même si le testicule controlatéral est normal. Idéalement avant la chirurgie, sinon après mais avant toute chimiothérapie.
Prothèse testiculaire : peut être mise en place dans le même temps opératoire ou à distance, à proposer au patient (impact psychologique).
Suivi post-opératoire : classification histologique (séminome vs non-séminome), stadification (scanner TAP, cinétique des marqueurs), discussion en RCP pour le traitement complémentaire (surveillance, chimiothérapie, curage rétropéritonéal selon le stade et l'histologie).

⚠️ JAMAIS de biopsie transcutanée ou de voie scrotale pour une tumeur testiculaire suspecte. La voie inguinale avec clampage premier du cordon est un principe ABSOLU en oncologie testiculaire.

Incidences relatives des différents types de tumeurs testiculaires — Répartition des types histologiques des tumeurs testiculaires. Les tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS) de stade I à risque de récidive, ou les masses résiduelles post-chimiothérapie (> 1 cm pour les TGNS), peuvent nécessiter un curage ganglionnaire rétropéritonéal de stadification ou de résection.

Anatomie chirurgicale du rétropéritoine montrant les gros vaisseaux (aorte, veine cave inférieure) et leurs rapports. Le curage rétropéritonéal suit un template défini selon le côté de la tumeur primitive. La préservation des nerfs sympathiques (fibres post-ganglionnaires du plexus hypogastrique supérieur) est essentielle pour maintenir l'éjaculation antégrade.

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#009

Curage ganglionnaire rétropéritonéal (tumeurs germinales)

Indications principales : tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS) stade I avec facteurs de risque (invasion lymphovasculaire, composante embryonnaire prédominante) — alternative à la surveillance ; masses résiduelles > 1 cm post-chimiothérapie dans les TGNS (résection systématique, quelle que soit la normalisation des marqueurs).
Template de curage : droit = espace inter-aortico-cave, paracave, précave, rétrocave ; gauche = espace inter-aortico-cave, para-aortique, pré-aortique, rétro-aortique. Le template est défini par le côté de la tumeur primitive testiculaire.
Technique nerve-sparing (préservation nerveuse) : identification et préservation des fibres sympathiques post-ganglionnaires (chaînes sympathiques lombaires L1-L4, plexus hypogastrique supérieur) pour maintenir l'éjaculation antégrade. Taux de préservation éjaculatoire > 95 % dans les centres experts.
Voie d'abord : laparotomie médiane xipho-pubienne (standard pour les masses post-chimiothérapie volumineuses), laparoscopie ou robot-assistée (pour les curages de stadification stade I ou masses résiduelles de petite taille).
Analyse anatomopathologique des masses résiduelles post-chimiothérapie : 40 % de nécrose/fibrose, 40 % de tératome mature, 20 % de tumeur viable résiduelle. La présence de tumeur viable modifie le traitement ultérieur (chimiothérapie de rattrapage).
Complications : hémorragie (lésion vasculaire aorte/cave), iléus post-opératoire, lymphocèle/chyloascite, anéjaculation (si lésion des nerfs sympathiques), lésion urétérale.

⚠️ La résection des masses résiduelles post-chimiothérapie est un geste complexe, souvent adhérent aux gros vaisseaux, qui doit être réalisé dans un centre expert en oncologie testiculaire. La présence de tératome mature sur les masses résiduelles justifie la résection complète (risque de growing teratoma syndrome).

Schéma montrant un cancer de vessie avec atteinte ganglionnaire N1 — Schéma d'un cancer de vessie avec atteinte ganglionnaire pelvienne (N1). Le curage ganglionnaire pelvien étendu est un temps essentiel de la cystectomie radicale et de la prostatectomie radicale pour les cancers à risque intermédiaire et élevé. Il a une double valeur : diagnostique (stadification N) et thérapeutique (exérèse de micrométastases ganglionnaires).

Position de la vessie et rapports pelviens chez l'homme et la femme — Rapports pelviens de la vessie chez l'homme et la femme. Le curage ganglionnaire pelvien étendu emporte les ganglions des régions obturatrice, iliaque externe, iliaque interne, iliaque primitive distale et présacré. Les limites sont : en haut le croisement de l'uretère sur l'iliaque commune, en bas le ganglion de Cloquet (lacune vasculaire fémorale), latéralement le nerf génito-fémoral.

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#010

Curage ganglionnaire pelvien étendu

Indications : systématique lors de la cystectomie radicale pour TVIM ; lors de la prostatectomie radicale si risque intermédiaire défavorable ou élevé (D'Amico) ; lors de chirurgies pour cancers pelviens avec risque ganglionnaire significatif.
Limites anatomiques du curage étendu : en haut = bifurcation aortique ou croisement urétéral, en bas = ganglion de Cloquet (canal fémoral), médialement = paroi vésicale/rectum, latéralement = nerf génito-fémoral sur le psoas. Régions : obturatrice, iliaque externe, iliaque interne, iliaque commune distale, présacré.
Nombre de ganglions analysés : minimum 20 ganglions pour la cystectomie (critère de qualité), minimum 10-14 pour la prostatectomie radicale. Le nombre de ganglions retirés est corrélé à la détection de métastases et à la survie.
Curage étendu vs standard vs limité : le curage étendu a une meilleure valeur de stadification et un probable bénéfice de survie (exérèse de micrométastases) par rapport au curage limité (obturateur seul). L'essai LEA (en cours) évalue le bénéfice en survie du curage étendu vs standard dans le cancer de prostate.
Complications spécifiques : lymphocèle (5-15 %, plus fréquente si curage étendu), lymphœdème des membres inférieurs (2-5 %), lésion nerveuse (nerf obturateur → faiblesse d'adduction de la cuisse), thrombose veineuse profonde.
Prévention des lymphocèles : pas de clips métalliques sur les extrémités lymphatiques (ligature ou coagulation bipolaire), drainage aspiratif post-opératoire, mobilisation précoce.

⚠️ Un curage limité au seul territoire obturateur est insuffisant pour la stadification des TVIM : jusqu'à 50 % des ganglions positifs se situent en dehors de cette zone (iliaque externe, iliaque interne). Le curage étendu est le standard.

Schéma de l'appareil urinaire complet : filière urothéliale — Schéma de l'appareil urinaire illustrant la filière urothéliale continue du bassinet à l'urètre. La néphro-urétérectomie totale (NUT) avec excision de la collerette vésicale péri-méatique est le traitement de référence des TVES à haut risque. L'exérèse doit emporter la totalité de l'uretère jusqu'à son abouchement vésical pour éviter une récidive sur le moignon urétéral.

Coupe transversale histologique de l'uretère normal — Coupe histologique de l'uretère montrant l'urothélium, la lamina propria, la musculeuse et l'adventice. La NUT doit emporter la totalité de l'uretère avec sa paroi, y compris le segment intramural (trajet dans la paroi vésicale) et le méat urétéral, formant la collerette vésicale (bladder cuff). L'omission de cette collerette augmente significativement le risque de récidive vésicale péri-méatique.

Ruth Lawson, Otago Polytechnic / Wikimedia Commons (CC BY-SA)

#011

Néphro-urétérectomie totale (tumeurs de la voie excrétrice supérieure)

Indication : TVES à haut risque (tumeur > 2 cm, haut grade, multifocale, hydronéphrose, invasion suspecte sur imagerie). Traitement radical de référence après stadification complète (uro-scanner, cytologie sélective, urétéroscopie diagnostique).
Principe fondamental : exérèse COMPLÈTE du rein, de l'uretère en totalité ET de la collerette vésicale péri-méatique (cuff). L'omission du moignon urétéral distal expose à un risque de récidive tumorale de 30-50 %.
Voies d'abord : laparoscopique (temps rénal) + courte incision iliaque (temps vésical pour la collerette) = technique standard. Robot-assistée possible. Voie ouverte (deux incisions ou incision unique étendue) pour les tumeurs volumineuses ou localement avancées.
Technique de la collerette vésicale : incision de la paroi vésicale autour du méat urétéral par voie ouverte (abord iliaque), endoscopique (résection transurétrale du méat) ou combinée. L'excision doit emporter la totalité du trajet intramural de l'uretère avec une pastille de paroi vésicale.
Instillation endovésicale post-opératoire unique de mitomycine C dans les 48h : réduit de 50 % le risque de récidive vésicale post-NUT (essai ODMIT-C, niveau de preuve 1b).
Chimiothérapie adjuvante à base de cisplatine (gemcitabine-cisplatine) : recommandée si tumeur infiltrante (pT2+) et/ou N+ et patient éligible au cisplatine (essai POUT, niveau de preuve 1b).
Curage ganglionnaire : régional, recommandé si tumeur de haut grade ou suspicion d'envahissement musculaire. Template adapté au côté et à la localisation de la tumeur (para-aortique gauche, paracave droit, iliaque si uretère pelvien).
Suivi post-NUT : cystoscopie + cytologie urinaire régulières (risque de récidive vésicale 30-50 %), scanner de surveillance (rein controlatéral, récidive locale/métastases), fonction rénale.

⚠️ Piège majeur : oublier la collerette vésicale péri-méatique lors de la NUT. L'absence d'excision du moignon urétéral distal entraîne un taux de récidive locale inacceptable. C'est un principe chirurgical non négociable.

Échographie scrotale d'une varicocèle : veines spermatiques dilatées — Échographie scrotale montrant une varicocèle (dilatation variqueuse des veines du plexus pampiniforme). La varicocèle est retrouvée chez 15 % des hommes adultes et 40 % des hommes infertiles. L'indication chirurgicale repose sur l'infertilité avec paramètres spermatiques altérés et/ou la douleur invalidante. La technique chirurgicale de référence est la ligature sous-inguinale microchirurgicale (Marmar).

Classification schématique des hydrocèles. L'hydrocèle est une collection de liquide entre les deux feuillets de la vaginale testiculaire. Elle est le plus souvent idiopathique chez l'adulte, mais une échographie est indispensable pour éliminer une pathologie sous-jacente (tumeur testiculaire, épididymite). Le traitement chirurgical consiste en une résection ou plicature de la vaginale.

Wikimedia Commons (CC BY-SA)

#012

Cure de varicocèle et cure d'hydrocèle

Varicocèle — physiopathologie : dilatation des veines du plexus pampiniforme par reflux sanguin dans la veine spermatique (gonadique). Prédominance gauche (80-90 %) en raison de l'abouchement à angle droit de la veine spermatique gauche dans la veine rénale gauche.
Varicocèle — indications chirurgicales : infertilité avec paramètres spermatiques altérés (oligo-asthéno-tératospermie) et varicocèle clinique palpable ; douleur scrotale invalidante résistant au traitement médical ; varicocèle de l'adolescent avec asymétrie testiculaire (hypotrophie homolatérale > 20 %).
Varicocèle — techniques : ligature sous-inguinale microchirurgicale (Marmar) = gold standard (taux de récidive < 2 %, préservation de l'artère testiculaire et des lymphatiques sous microscope) ; ligature inguinale (Ivanissevich) ou haute (Palomo) ; embolisation percutanée (radiologie interventionnelle, alternative non chirurgicale).
Varicocèle — alerte : une varicocèle droite isolée ou une varicocèle récente d'apparition brutale doit faire rechercher une compression de la veine spermatique par un processus rétropéritonéal (tumeur rénale, adénopathie) — scanner abdominal indispensable.
Hydrocèle — étiologie : idiopathique (adulte), réactionnelle (épididymite, torsion, traumatisme, post-chirurgie varicocèle), congénitale (persistance du canal péritonéo-vaginal chez l'enfant). Toujours éliminer une tumeur testiculaire associée par échographie.
Hydrocèle — technique chirurgicale : abord scrotal, ouverture de la vaginale, évacuation du liquide, résection de la vaginale excédentaire (technique de Lord — plicature ; technique de Jaboulay — retournement ; résection partielle). Drainage scrotal post-opératoire.
Hydrocèle — complications : hématome scrotal (5-10 %), infection de site opératoire, récidive (< 5 %), douleur chronique. L'alternative non chirurgicale par ponction-aspiration est déconseillée (récidive quasi systématique, risque d'infection).

⚠️ Toute varicocèle droite isolée ou varicocèle d'apparition récente impose un scanner abdominal pour éliminer une compression de la veine spermatique par une tumeur rénale ou une masse rétropéritonéale.

Suspension de Burch pour incontinence urinaire d'effort — Schéma de la technique de Burch (colposuspension rétropubienne). Historiquement technique de référence de l'incontinence urinaire d'effort féminine, elle a été largement supplantée par les bandelettes sous-urétrales (BSU). Elle reste indiquée dans certaines reprises chirurgicales ou en association avec une chirurgie pelvienne concomitante (prolapsus).

Muscles du plancher pelvien — Anatomie du plancher pelvien féminin montrant le muscle releveur de l'anus et le sphincter urétral. La chirurgie de l'incontinence urinaire d'effort vise à restaurer le soutien sous-urétral (BSU) ou la coaptation urétrale (sphincter artificiel). Le bilan urodynamique préopératoire est indispensable pour confirmer le type d'incontinence et éliminer une instabilité vésicale associée.

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#013

Chirurgie de l'incontinence urinaire (BSU, sphincter artificiel)

Incontinence urinaire d'effort (IUE) féminine — bandelette sous-urétrale (BSU) : la bandelette de polypropylène (TVT rétropubien ou TOT/TVT-O transobturateur) est placée sous l'urètre moyen, créant un hamac de soutien. Taux de succès > 80-90 % à 5 ans. Chirurgie ambulatoire sous anesthésie locale ou locorégionale.
BSU — TVT vs TOT : la voie rétropubienne (TVT) est plus efficace dans l'insuffisance sphinctérienne sévère ; la voie transobturatrice (TOT) a moins de risques de perforation vésicale et de rétention post-opératoire. Le choix dépend du mécanisme d'incontinence (hypermobilité urétrale vs insuffisance sphinctérienne).
BSU — complications : perforation vésicale peropératoire (TVT, 3-5 % → cystoscopie peropératoire obligatoire), rétention urinaire (5 %, section de bandelette possible), érosion vaginale ou urétrale (1-3 %), douleurs pelviennes chroniques, dyspareunie.
IUE masculine post-prostatectomie — sphincter artificiel (AMS 800) : traitement de référence de l'incontinence sévère post-prostatectomie. Dispositif hydraulique implantable comprenant une manchette périurétrale, un réservoir-ballon et une pompe scrotale. Taux de succès (continence sociale) : 80-90 %.
Sphincter artificiel AMS 800 — principe : la manchette comprime l'urètre bulbaire en permanence (pression ~60 cmH2O), assurant la continence. Pour uriner, le patient actionne la pompe scrotale qui transfère le liquide de la manchette vers le réservoir, ouvrant l'urètre pendant 3 minutes puis reclusion automatique.
Sphincter artificiel — complications : érosion urétrale (5-10 %, risque de révision), infection du matériel (2-5 %, nécessite l'explantation), atrophie urétrale sous la manchette, panne mécanique (10-15 % à 10 ans, révision chirurgicale).
Alternatives chez l'homme : bandelettes sous-urétrales masculines (AdVance, ATOMS) pour l'incontinence légère à modérée ; ballons péri-urétraux ajustables (ProACT) ; agents de comblement péri-urétral (résultats médiocres à long terme).
Bilan préopératoire indispensable : bilan urodynamique complet (cystomanométrie, profilométrie urétrale), évaluation du degré d'incontinence (pad test, questionnaires), élimination d'une sténose de l'anastomose (fibroscopie), vérification de la capacité vésicale et de l'absence d'hyperactivité détrusorienne non contrôlée.

⚠️ Toujours réaliser une cystoscopie peropératoire lors de la pose de BSU par voie rétropubienne (TVT) pour éliminer une perforation vésicale. En cas de perforation, retirer l'aiguille, repositionner, et vérifier à nouveau.

Schéma de deux types d'hématomes rénaux traumatiques et leur retentissement — Schéma montrant deux types d'hématomes rénaux traumatiques : sous-capsulaire (comprime le parenchyme) et péri-rénal (contenu dans le fascia de Gerota). La classification AAST (grades I à V) guide la prise en charge : les grades I-III sont traités conservativement, les grades IV-V peuvent nécessiter une exploration chirurgicale ou une embolisation en urgence.

Anatomie interne de la vessie montrant le dôme, le trigone et les orifices urétéraux. Les traumatismes vésicaux surviennent principalement dans le cadre de fractures du bassin (rupture extra-péritonéale) ou de traumatismes abdominaux directs (rupture intra-péritonéale du dôme). Le diagnostic repose sur le scanner injecté avec cystographie rétrograde.

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#014

Chirurgie des traumatismes urologiques

Traumatismes du rein (classification AAST) : grade I (contusion, hématome sous-capsulaire) ; grade II (lacération < 1 cm, hématome péri-rénal contenu) ; grade III (lacération > 1 cm sans atteinte de la voie excrétrice) ; grade IV (lacération atteignant la voie excrétrice, atteinte vasculaire segmentaire) ; grade V (éclatement rénal, avulsion du pédicule).
Traumatismes rénaux — traitement : conservateur (surveillance, repos) dans 85 % des cas (grades I-III et la plupart des grades IV stables hémodynamiquement). Embolisation artérielle sélective si saignement actif. Chirurgie d'urgence (néphrectomie d'hémostase ou néphrorraphie) si instabilité hémodynamique malgré réanimation.
Traumatismes de la vessie : rupture extra-péritonéale (80 %, associée aux fractures du bassin) = drainage par sonde vésicale seul pendant 10-14 jours ; rupture intra-péritonéale (20 %, traumatisme direct sur vessie pleine) = exploration chirurgicale et suture vésicale en urgence (risque de péritonite urinaire).
Traumatismes de l'urètre : l'urètre postérieur (membraneux) est atteint dans les fractures du bassin (désinsertion prostato-membraneuse), l'urètre antérieur dans les traumatismes à cheval (chute sur la barre du cadre). Signe d'alerte : urétrorragie au méat, impossibilité d'uriner, globe vésical.
Traumatismes urétraux — traitement : NE JAMAIS sonder en urgence si suspicion de rupture urétrale (risque d'aggraver la lésion). Cathéter sus-pubien en urgence. Urétrographie rétrograde pour le bilan lésionnel. Réparation chirurgicale différée (urétroplastie à 3-6 mois) après stabilisation du bassin.
Traumatismes des organes génitaux externes : avulsion cutanée scrotale (parage, couverture par lambeau ou greffe de peau), fracture des corps caverneux (urgence chirurgicale : exploration et suture de l'albuginée dans les 24h, risque de séquelles érectiles si retard), plaie testiculaire (exploration et orchidorraphie si parenchyme viable).
Traumatismes urologiques iatrogènes : lésion urétérale peropératoire (chirurgie pelvienne, gynécologique) → diagnostic rapide et réparation immédiate (réimplantation urétérale, anastomose termino-terminale, lambeau de Boari si perte de substance).

⚠️ En traumatologie urologique : JAMAIS de sondage urétral si urétrorragie au méat (risque de faux trajet). Poser un cathéter sus-pubien et réaliser une urétrographie rétrograde pour le bilan lésionnel.