Techniques Endoscopiques — Carnet illustré

Schéma d'une cystoscopie chez l'homme et la femme — Schéma d'une cystoscopie : le cystoscope est introduit par l'urètre jusqu'à la vessie. Chez l'homme, la traversée de l'urètre prostatique permet d'évaluer l'obstruction par un adénome ou un lobe médian. Chez la femme, l'urètre court facilite l'introduction.

Image cystoscopique montrant un calcul vésical — Vue cystoscopique intravésicale : la cystoscopie permet l'inspection directe de la muqueuse vésicale, l'identification de tumeurs, calculs, diverticules, corps étrangers et l'évaluation des méats urétéraux (efflux). L'optique 70° explore le dôme et la face antérieure.

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#001

Cystoscopie diagnostique : indications, matériel et technique

Indications principales : hématurie macroscopique (exploration systématique de l'arbre urinaire), surveillance des tumeurs de vessie (TVNIM), symptômes persistants inexpliqués, bilan préopératoire d'HBP (vérification de l'absence de sténose urétrale).
Matériel : cystoscope rigide (optique 0° et 70°) ou souple (fibroscope). Le souple est privilégié en consultation (mieux toléré, anesthésie locale par gel de lidocaïne intra-urétral).
Technique : conditions d'asepsie strictes, instillation de gel anesthésiant, introduction atraumatique sous contrôle visuel. Exploration méthodique : urètre, col vésical, trigone, méats urétéraux, parois vésicales, dôme.
Contre-indications relatives : infection urinaire non traitée (risque de bactériémie → ECBU stérile préalable), sténose urétrale serrée non dilatée.
Complications rares : infection urinaire (1-5 %), hématurie transitoire, douleur/brûlure mictionnelle 24-48h, perforation vésicale exceptionnelle (surtout en cas de biopsie ou geste associé).

Calcul urétéral — animation 3D — Visualisation 3D d'un calcul urétéral : l'urétéroscopie rigide (URS-R) est l'approche de référence pour les calculs de l'uretère pelvien et iliaque. L'urétéroscope semi-rigide (7-8 Fr) est introduit sous contrôle fluoroscopique après dilatation du méat urétéral si nécessaire.

Calcul urétéral volumineux — Calcul urétéral de grande taille : au-delà de 15-20 mm, la fragmentation endoscopique peut être longue et le risque de migration des fragments vers le rein augmente. Un panier extracteur (Nitinol) ou un anti-retropulsion device permet de maintenir le calcul en place pendant la lithotritie.

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#002

Urétéroscopie rigide : indications, technique et complications

Indications : calculs de l'uretère distal et moyen (taux de stone-free >90 % pour les calculs pelviens <15 mm), biopsie d'une lésion urétérale, sténose urétérale (dilatation/incision endoscopique).
Technique : installation en position de lithotomie, guidage fluoroscopique, montée d'un fil guide de sécurité (0.035"), introduction de l'urétéroscope semi-rigide sous vision directe. Dilatation du méat urétéral si nécessaire.
Lithotritie par laser Holmium (Ho:YAG) : méthode de fragmentation de référence. Fibre laser 200-365 μm, énergie et fréquence adaptées à la taille et la dureté du calcul.
Extraction des fragments au panier (Nitinol) sous contrôle visuel. Vérification endoscopique et fluoroscopique de l'absence de fragment résiduel significatif.
Pose de sonde JJ post-opératoire : non systématique si procédure courte et non compliquée (EAU 2024). Indiquée si œdème, traumatisme urétéral, fragment résiduel, calcul impacté.
Complications : perforation urétérale (1-5 %), sténose urétérale secondaire (1-3 %), avulsion urétérale (rare, <0.5 %, urgence chirurgicale), infection post-opératoire, hématurie.

Reconstruction 3D TDM d'un calcul urétéral — Reconstruction 3D d'un calcul urinaire : la planification par TDM non injectée avec mesure de densité (UH) et de taille guide le choix entre urétéroscopie souple et NLPC. L'URS souple est indiquée pour les calculs rénaux <20 mm et les calculs de l'uretère proximal.

Calcul rénal spiculé de 1 cm — Calcul rénal spiculé (type weddellite) de 1 cm : ce type de calcul friable se fragmente efficacement au laser Holmium. L'urétéroscope souple (7.5 Fr) avec déflexion active 270° permet d'accéder à tous les calices, y compris le calice inférieur (angle caliciel parfois défavorable).

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#003

Urétéroscopie souple : matériel, laser et navigation

Matériel : urétéroscope souple numérique ou fibré (6.7-7.5 Fr), déflexion active 270°, canal opérateur 3.6 Fr. Les urétéroscopes numériques (Olympus, Boston Scientific) offrent une image HD supérieure aux fibrés.
Gaines d'accès urétéral (ureteral access sheath, UAS, 10-14 Fr) : facilitent les passages multiples, diminuent la pression intra-rénale (risque de pyélonéphrite per-opératoire), protègent l'urétéroscope. Contre-indiquées si uretère étroit non dilaté.
Laser Holmium (Ho:YAG) ou Thulium fiber laser (TFL) : fragmentation (haute énergie/basse fréquence) ou dusting (basse énergie/haute fréquence). Le TFL offre une fragmentation plus fine et une rétropulsion moindre.
Navigation : image fluoroscopique + vision endoscopique. La déflexion dans le calice inférieur est souvent limitée par la gaine d'accès → technique de relocalisation (panier) vers le calice supérieur ou le bassinet.
Taux de stone-free : 85-90 % pour calculs rénaux <15 mm, 70-80 % pour 15-20 mm (une 2e procédure est parfois nécessaire). Au-delà de 20 mm, la NLPC est généralement préférée.
Complication spécifique : lésion thermique urétérale/pyélique par le laser (irrigation continue obligatoire), sténose de la JUP post-UAS.

Urologue réalisant une RTUP bipolaire — RTUP bipolaire en cours : l'urologue résèque la zone de transition prostatique par voie endoscopique à l'aide d'une anse électrique. La bipolaire utilise du sérum physiologique (NaCl 0.9 %), éliminant le risque de TURP syndrome (hyponatrémie de dilution au glycocolle).

Zones de la prostate — coupe anatomique — Zones de la prostate (McNeal) : la RTUP résèque exclusivement la zone de transition (adénome), en restant dans le plan de la capsule chirurgicale. Le veru montanum est le repère endoscopique distal : ne jamais réséquer en dessous pour préserver le sphincter strié.

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#004

Résection transurétrale de prostate (RTUP) mono- et bipolaire

Indication : SBAU modérés à sévères liés à l'HBP, volume prostatique 30-80 mL, en échec de traitement médical ou HBP compliquée (RAU récidivante, calcul de stase, infections récidivantes, IRC obstructive).
RTUP monopolaire : glycine/glycocolle comme liquide d'irrigation → risque de TURP syndrome (hyponatrémie de dilution) si durée de résection >60-90 min. Limitée à 60 g de tissu réséqué.
RTUP bipolaire : sérum physiologique (NaCl 0.9 %) → élimine le TURP syndrome. Permet une résection plus longue et plus sûre. Aujourd'hui préférée dans la majorité des centres.
Technique étape par étape : (1) exploration endoscopique (urètre, prostate, col, vessie), (2) résection du lobe médian (de 5h à 7h), (3) résection des lobes latéraux (de 1h à 5h puis de 7h à 11h), (4) hémostase soigneuse, (5) raclage des copeaux (évacuateur d'Ellik), (6) mise en place de la sonde vésicale 3 voies avec traction.
Le veru montanum est le repère distal absolu : ne jamais réséquer en dessous pour préserver le sphincter strié et éviter l'incontinence urinaire d'effort post-opératoire.
Résultats : amélioration IPSS de ~70 %, Qmax multiplié par 2.5. Éjaculation rétrograde quasi systématique (80-100 %).
Complications : hémorragie per- et post-opératoire (transfusion 2-5 %), RAU post-opératoire sur caillotage (3-5 %), infection urinaire (3-5 %), sclérose du col (4.7 %), sténose urétrale (3.8 %), incontinence d'effort (2.2 %).

Cystoscopie en lumière bleue (fluorescence Hexvix) — Cystoscopie en lumière bleue (PDD) après instillation d'hexaminolévulinate (Hexvix) : les tumeurs urothéliales captent préférentiellement le précurseur de porphyrine et apparaissent en rose-rouge fluorescent, augmentant la détection des CIS et petites tumeurs papillaires non visibles en lumière blanche.

Cystoscopie en lumière bleue — vue endoscopique — Vue endoscopique en lumière bleue : la zone fluorescente rose correspond à un carcinome urothélial. La PDD (photodynamic diagnosis) augmente le taux de détection de 20 % par rapport à la lumière blanche seule, particulièrement pour le CIS (sensibilité >90 %).

Stades T du cancer de la vessie : la RTUV doit réséquer jusqu'au muscle détrusor (muscularis propria) pour un staging correct. L'absence de muscle sur les copeaux de résection impose une re-RTUV dans les 2-6 semaines (sauf Ta bas grade unique <3 cm).

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#005

Résection transurétrale de tumeur de vessie (RTUV) et fluorescence

Indication : toute tumeur vésicale identifiée en cystoscopie diagnostique. La RTUV est à la fois diagnostique (analyse histologique) et thérapeutique (résection complète des TVNIM).
Technique : résection en copeaux à l'anse électrique (mono- ou bipolaire). Résection profonde incluant le muscle détrusor (muscularis propria) indispensable pour le staging. Biopsies profondes séparées de la base et des berges.
Fluorescence (PDD, Hexvix) : instillation intravésicale d'hexaminolévulinate 1h avant le geste. Augmente la détection du CIS (+30 % de sensibilité vs lumière blanche). Recommandée si suspicion de CIS, cytologie positive/vessie normale, tumeur multifocale, récidive.
Narrow Band Imaging (NBI) : technologie optique alternative sans instillation, améliore le contraste vasculaire. Résultats comparables à la PDD pour les tumeurs papillaires, moins étudiée pour le CIS.
Re-RTUV (second look) obligatoire dans les 2-6 semaines si : TVNIM de haut grade (T1HG), absence de muscle détrusor sur les copeaux, résection incomplète. Objectif : staging correct + résection complète (tumeur résiduelle retrouvée dans 30-75 % des T1HG).
IPOP (instillation post-opératoire précoce) de mitomycine C dans les 24h suivant la RTUV : recommandée pour les TVNIM à faible risque (réduction de 35 % du risque de récidive). CI si perforation vésicale ou résection profonde.
Complications : perforation vésicale (1-5 %, intra- ou extra-péritonéale), hémorragie, syndrome de réabsorption (monopolaire au glycocolle), stimulation du nerf obturateur (risque de perforation — curarisé si tumeur latérale ou bipolaire).

⚠️ Piège classique : la stimulation du nerf obturateur lors de la résection de la paroi latérale peut provoquer une contraction brusque de l'adducteur et une perforation vésicale. Prévention : curarisation profonde ou utilisation du courant bipolaire.

Chirurgie endoscopique de la prostate — Principes de l'énucléation laser : le laser Holmium (HoLEP) ou Thulium (ThuLEP) permet de suivre le plan de clivage entre l'adénome (zone de transition) et la capsule chirurgicale (zone périphérique comprimée), reproduisant par voie endoscopique le geste de l'adénomectomie à ciel ouvert.

Dissection prostatique — urètre et veru montanum — Repères anatomiques de l'énucléation : le veru montanum marque la limite distale de l'énucléation (apex). Les lobes sont détachés vers la vessie puis morcelés (morcellateur mécanique) pour extraction et analyse histologique complète de l'adénome.

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#006

Énucléation laser de la prostate (HoLEP / ThuLEP) : principes et étapes

Principe : énucléation rétrograde de l'adénome en suivant le plan capsulaire chirurgical, poussée des lobes dans la vessie, puis morcellation endovésicale pour extraction.
HoLEP (Holmium Laser Enucleation of Prostate) : laser Ho:YAG pulsé, puissance 80-120 W. Technique en 3 lobes (médian puis latéraux) ou en 2 lobes. Courbe d'apprentissage longue (30-50 cas).
ThuLEP (Thulium Laser Enucleation of Prostate) : laser Thulium continu, coupe plus précise, hémostase similaire. Variante vaporésection (ThuVEP). Courbe d'apprentissage possiblement plus courte.
Avantages majeurs : applicable quel que soit le volume prostatique (y compris >100-200 mL), saignement moindre que la RTUP/adénomectomie, durée de sondage et d'hospitalisation réduites, analyse histologique complète de l'adénome.
Étapes : (1) incision muqueuse à 5h et 7h au contact du veru, (2) identification du plan capsulaire, (3) énucléation rétrograde du lobe médian vers le col, (4) bascule du lobe dans la vessie, (5) idem lobes latéraux, (6) morcellation endovésicale, (7) hémostase et vérification.
Résultats : amélioration IPSS ~80 %, Qmax multiplié par 3. Éjaculation rétrograde (75-90 %). Non-infériorité démontrée vs adénomectomie ouverte pour les gros volumes.
Complications : incontinence transitoire d'effort (10-15 %, régresse en 3-6 mois), incontinence permanente (<2 %), lésion vésicale par le morcellateur (rare), sténose urétrale (2-4 %).

Vue chirurgicale à travers un système d'imagerie 3D — Vue peropératoire haute définition : la vaporisation laser GreenLight (532 nm, KTP/LBO) utilise un laser à fibre latérale qui vaporise le tissu prostatique par absorption sélective par l'hémoglobine. L'absence de tissu réséqué empêche l'analyse histologique.

Bloc opératoire équipé pour la chirurgie endoscopique — Bloc opératoire équipé pour l'endoscopie urologique : la vaporisation bipolaire (TURis, plasma button) utilise un bouton plasma qui vaporise le tissu prostatique en sérum physiologique. Les deux techniques de vaporisation sont réalisables sous anticoagulants avec un risque hémorragique réduit.

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#007

Vaporisation laser (GreenLight) et vaporisation bipolaire

GreenLight (laser KTP 80W → LBO 120W → XPS 180W) : vaporisation photoélective de la prostate (PVP). Absorption sélective par l'hémoglobine → excellente hémostase. Irrigation au sérum physiologique.
Indication privilégiée : patients sous anticoagulants/antiagrégants plaquettaires (risque hémorragique moindre), volume prostatique modéré (30-80 mL), patients à risque anesthésique élevé.
Technique : fibre latérale (side-firing) à 1-2 mm du tissu, mouvement de balayage. Vaporisation en commençant par le col et le lobe médian, puis les lobes latéraux. Pas de copeaux → pas d'analyse histologique (biopsie prostatique préalable si PSA suspect).
Vaporisation bipolaire (bouton plasma ou bipolar button) : alternative sans laser, en sérum physiologique. Technique similaire, hémostase comparable. Avantage : équipement moins coûteux.
Résultats : amélioration IPSS et Qmax comparables à la RTUP à 1 an. Durabilité à long terme discutée (taux de retraitement possiblement supérieur à la RTUP à 5-10 ans).
Limites : absence de tissu pour analyse histologique (cancer occulte sur pièce RTUP = 5-10 %), courbe d'apprentissage, durée opératoire plus longue que la RTUP pour les gros volumes.

Calcul entier et fragments après lithotritie — Calcul avant et après fragmentation endoscopique : la lithotritie intracorporelle (laser ou balistique) fragmente le calcul en fragments extractibles ou en poussière (dusting). Le laser Ho:YAG est la source d'énergie de référence pour la lithotritie urétéroscopique.

Fragments passés après lithotritie d'un calcul de 1 cm — Fragments de calcul expulsés après lithotritie laser : la technique de dusting (basse énergie 0.2-0.4 J, haute fréquence 30-80 Hz) pulvérise le calcul en fine poussière éliminée spontanément, tandis que la fragmentation (haute énergie, basse fréquence) produit des fragments à extraire au panier.

Calcul coralliforme du bassinet — Calcul coralliforme (staghorn) : ce type de calcul volumineux et ramifié nécessite le plus souvent une NLPC en première intention, parfois combinée à une urétéroscopie souple (traitement combiné ou « sandwich »). La lithotritie extracorporelle (LEC) seule est insuffisante pour les coralliformes.

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#008

Lithotritie endoscopique : laser Holmium et lithotripsie balistique

Laser Holmium (Ho:YAG) : longueur d'onde 2100 nm, absorbe l'eau, fragmente tous les types de calculs. Méthode de référence en urétéroscopie. Fibres 200-365 μm (souple) ou 550-1000 μm (rigide/NLPC).
Thulium Fiber Laser (TFL) : dernière génération, fragmentation plus fine, poussière plus petite, rétropulsion quasi nulle. Permet le dusting à très haute fréquence (>2000 Hz). Efficace sur tous les types de calculs y compris cystine.
Lithotripsie balistique (pneumatique) : sonde rigide, énergie mécanique pulsée. Très efficace sur les calculs durs, faible coût. Utilisée uniquement avec l'urétéroscope rigide ou le néphroscope. Rétropulsion importante.
Lithotripsie ultrasonique : sonde creuse aspirante, utilisée en NLPC. Permet fragmentation et aspiration simultanées (sonotrode). Très efficace pour les gros volumes lithiasiques.
Lithotripsie combinée (balistique + ultrasonique, Swiss LithoClast) : synergie des deux énergies, optimale en NLPC pour les calculs coralliformes volumineux.
Stratégie : laser pour l'urétéroscopie (souple et rigide), balistique/ultrasonique/combinée pour la NLPC. Le dusting est préféré pour les petits calculs (pas d'extraction nécessaire), la fragmentation + extraction au panier pour les calculs >10 mm.
Anti-rétropulsion devices (TriClamp, Stone Cone, BackStop) : préviennent la migration du calcul vers le rein lors de la lithotritie urétérale.

Schéma d'une sonde urinaire chez l'homme — Sonde urétérale double J (JJ) : un cathéter en polyuréthane ou silicone avec deux extrémités en crosse (J) positionnées dans le bassinet rénal (crosse proximale) et la vessie (crosse distale). Elle assure le drainage des urines du rein vers la vessie en cas d'obstruction.

Coupe transversale de l'uretère — structure histologique — Structure histologique de l'uretère : muqueuse (urothélium), musculeuse (longitudinale interne, circulaire externe) et adventice. La sonde JJ maintient l'uretère perméable par stenting passif et provoque une dilatation physiologique qui facilite l'urétéroscopie secondaire.

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#009

Pose et ablation de sonde JJ (sonde double J)

Indications de pose : drainage d'une obstruction urétérale (calcul impacté, sténose, compression extrinsèque), post-urétéroscopie (protection de l'uretère), pyélonéphrite obstructive (drainage en urgence), transplantation rénale.
Technique de pose rétrograde : cystoscopie, cathétérisme du méat urétéral sous contrôle fluoroscopique, montée d'un fil guide dans le bassinet, glissement de la sonde JJ sur le fil guide, vérification de la position par fluoroscopie (crosse proximale dans le bassinet, distale dans la vessie).
Technique de pose antégrade : par voie percutanée (néphrostomie), fil guide descendu dans l'uretère jusqu'à la vessie, sonde JJ poussée en antégrade. Utilisée si le méat urétéral est inaccessible (tumeur, sténose serrée).
Ablation : en consultation par cystoscopie souple + pince à préhension, sous anesthésie locale. Possible aussi par fil de traction solidaire (sonde JJ sur fil) si retrait programmé <2 semaines.
Effets indésirables fréquents de la sonde JJ : douleurs lombaires (reflux vésico-rénal), pollakiurie, urgenturie, hématurie, infection urinaire. Score de symptômes USSQ. Atténuation par tamsulosine (α-bloquant).
Sonde JJ oubliée : risque d'incrustation calcique majeure (dès 3-6 mois), migration, fragmentation. Urgence urologique si incrustation (traitement combiné : NLPC ± urétéroscopie ± LEC).

⚠️ Une sonde JJ ne doit JAMAIS être laissée plus de 6 mois sans changement. La date de retrait doit être communiquée au patient et inscrite dans le dossier. La sonde oubliée est un motif fréquent de litige médico-légal.

Hydronéphrose secondaire à un calcul — TDM — Hydronéphrose rénale sur calcul obstructif visualisée au TDM : la NLPC est l'approche de référence pour les calculs rénaux >20 mm, les calculs du calice inférieur >15 mm, les calculs coralliformes et les échecs de LEC/urétéroscopie. La dilatation pyélocalicielle facilite la ponction percutanée.

Coupe verticale du rein — Anatomie rénale en coupe : l'accès percutané se fait idéalement par un calice postérieur (inférieur le plus souvent) à travers la papille (zone avasculaire de Brodel), sous contrôle fluoroscopique et/ou échographique. La ponction suit la ligne de Brodel pour minimiser le saignement.

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#010

Néphroscopie percutanée (NLPC) : accès, fragmentation et extraction

Indications (EAU 2024) : calculs rénaux >20 mm, calculs du calice inférieur >15 mm (surtout si angle caliciel défavorable ou calcul dur >1000 UH), calculs coralliformes, échec de LEC/URS souple, diverticule caliciel lithiasique.
Accès : ponction percutanée du calice postérieur inférieur (voie de référence) sous contrôle fluoroscopique et/ou échographique, en décubitus ventral ou latéral. Dilatation du trajet (Amplatz ou ballonnet) jusqu'à 24-30 Fr (standard) ou 14-20 Fr (mini-NLPC).
Mini-NLPC (mNLPC, 14-20 Fr) : morbidité réduite (saignement moindre), utilisable pour calculs 10-25 mm. Micro-NLPC (4.8 Fr) et ultra-mini-NLPC (11-13 Fr) : indications de niche, fragments éliminés passivement.
Fragmentation intrarénale : lithotripsie ultrasonique (aspiration concomitante), balistique, combinée (Swiss LithoClast) ou laser Holmium. Extraction des fragments à la pince ou aspiration.
Complications : hémorragie (transfusion 2-11 %, embolisation sélective si persistante), fièvre/sepsis (10-25 %), fuite urinaire (prolongée si obstruction résiduelle), pneumothorax/hydrothorax (accès supra-costal), lésion d'organe adjacent (côlon, rate, foie — rare).
Drainage post-opératoire : néphrostomie percutanée (sonde de Foley dans le trajet) ou tubeless (sonde JJ seule si stone-free, pas de saignement, pas de 2e temps prévu). Totally tubeless = sans JJ ni néphrostomie (sélectionné).

Anatomie de l'urètre masculin — planche anatomique — Anatomie de l'urètre masculin en coupe : l'urètre prostatique, membraneux (traversant le sphincter strié), bulbaire et pénien. Les sténoses urétérales sont les plus fréquentes au niveau bulbaire (post-infectieux, post-traumatique) et au méat/fosse naviculaire (lichen scléreux).

Instrument dans l'urètre — fausse route — Illustration historique d'une fausse route urétrale lors d'un sondage : la connaissance de l'anatomie urétrale est essentielle pour prévenir cette complication. L'urétrotomie interne se fait sous contrôle visuel à l'urétrotome d'Otis ou de Sachse, incisant la sténose à 12h (face dorsale, zone la moins vascularisée).

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#011

Urétrotomie interne (UEI) et dilatation urétrale

Sténose urétrale : rétrécissement fibreux de la lumière urétrale. Étiologies : iatrogène (sondage, chirurgie endoscopique), post-infectieuse (gonocoque), traumatique (fracture du bassin, chute à califourchon), lichen scléreux (balanitis xerotica obliterans), idiopathique.
Bilan : urétrographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) → localisation, longueur et sévérité de la sténose. Urétroscopie complémentaire si nécessaire. Débitmétrie + RPM.
Urétrotomie interne endoscopique (UEI de Sachse) : incision de la sténose à 12h au couteau froid sous contrôle visuel. Indication : 1ère sténose, courte (<1-2 cm), unique, bulbaire. Taux de succès : 50-75 % au 1er geste, chute à 20-30 % si récidive.
Dilatation urétrale : progressive par bougies (Béniqué) ou par ballonnet. Moins précise que l'urétrotomie. Résultats équivalents pour les sténoses courtes. Risque de fausse route.
Laser (Ho:YAG ou Thulium) : alternative au couteau froid pour l'incision de la sténose, moins de saignement, résultats comparables.
Si échec de l'UEI ou sténose longue (>2 cm), récidivante ou complexe : urétroplastie chirurgicale (anastomose termino-terminale ou greffe de muqueuse buccale). Résultats nettement supérieurs à la répétition des UEI (succès >90 % vs <30 % après 3e UEI).

⚠️ Après la 2e récidive de sténose urétrale, la répétition des UEI est contre-productive. Le patient doit être adressé pour urétroplastie.

Cystoscopie — abord endoscopique — Abord endoscopique pour l'incision cervico-prostatique : l'ICP est une alternative mini-invasive à la RTUP pour les petites prostates (<30 mL) sans lobe médian proéminent. Le geste se fait par voie transurétrale avec un résecteur ou un couteau froid/laser.

Coupe sagittale médiane — vessie, prostate et rectum — Coupe sagittale montrant les rapports anatomiques vessie-prostate-rectum : l'ICP consiste en une incision profonde (jusqu'à la capsule prostatique) du col vésical et de l'urètre prostatique, à 5h ou à 5h+7h, depuis le méat urétéral jusqu'au veru montanum.

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#012

Incision cervico-prostatique (ICP)

Indication : SBAU obstructifs liés à l'HBP avec prostate de petit volume (<30 mL) et sans lobe médian proéminent. Également : maladie du col vésical (sclérose du col, dyssynergie vésico-sphinctérienne) chez l'homme jeune.
Technique : incision profonde (couteau froid de Collins, laser, ou pointe du résecteur) du col vésical à travers le tissu prostatique jusqu'à la graisse péri-prostatique (capsule chirurgicale). Incision à 5h (une incision) ou à 5h et 7h (deux incisions). Du trigone/méat urétéral jusqu'en amont du veru montanum.
Avantage principal : préservation de l'éjaculation antérograde (taux d'éjaculation rétrograde <15 % en incision unique à 5h, vs 80-100 % pour la RTUP). Intérêt majeur chez le sujet jeune souhaitant préserver sa fertilité.
Résultats : amélioration fonctionnelle comparable à la RTUP pour les petits volumes. Durée opératoire et hospitalisation réduites. Taux de retraitement plus élevé que la RTUP à long terme (~15-20 % à 5 ans).
Complications : hémorragie moindre que la RTUP, perforation capsulaire (attendue = plan de clivage), incontinence exceptionnelle, sclérose du col (retraitement par nouvelle ICP ou RTUP).

Vessie urinaire normale — anatomie 3D — Anatomie 3D de la vessie urinaire : la toxine botulique de type A (onabotulinumtoxinA, Botox) est injectée directement dans le muscle détrusor par voie endoscopique (cystoscopie rigide ou souple), en épargnant le trigone. Elle inhibe la libération d'acétylcholine à la jonction neuromusculaire.

Innervation vésicale — schéma — Schéma de l'innervation vésicale : le détrusor est innervé par le système parasympathique (nerf pelvien, S2-S4) via l'acétylcholine (récepteurs muscariniques M3). La toxine botulique bloque la libération d'acétylcholine, réduisant les contractions involontaires du détrusor.

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#013

Injection de toxine botulique intradétrusorienne

Indications AMM : (1) hyperactivité détrusorienne idiopathique (HAD) réfractaire aux anticholinergiques/bêta-3 agonistes (200 unités Botox), (2) hyperactivité détrusorienne neurogène (lésion médullaire, SEP) réfractaire (200 unités Botox).
Technique : cystoscopie rigide (AG ou ALR) ou souple (AL), injection sous-muqueuse de 20-30 points répartis sur le dôme et les parois vésicales, en épargnant le trigone. Aiguille d'injection flexible 23G, solution diluée dans du NaCl 0.9 %.
Dosage : 100 unités (onabotulinumtoxinA) pour l'HAD idiopathique, 200 unités pour l'HAD neurogène (doses AMM). Dilution : 10 mL (10 U/mL) pour 100 U ou 20-30 mL pour 200 U.
Délai d'action : 2-14 jours. Durée d'effet : 6-12 mois (moyenne 9 mois). Réinjection possible dès la réapparition des symptômes (intervalle minimum 3 mois).
Efficacité : réduction significative des épisodes d'incontinence par urgenturie (>50 % chez 60-70 % des patients), amélioration de la capacité vésicale et de la compliance.
Complications : infection urinaire (15-30 %, ECBU stérile obligatoire avant le geste), rétention urinaire nécessitant les auto-sondages intermittents (5-10 % HAD idiopathique, 30-40 % HAD neurogène — le patient doit être informé et formé aux ASI avant la procédure), hématurie transitoire.

⚠️ Avant toute injection de toxine botulique, le patient doit être informé du risque de rétention urinaire et formé (ou apte à être formé) aux autosondages intermittents propres. C'est un prérequis médico-légal.

Sonde vésicale de Foley en place après endoscopie — Sonde vésicale à ballonnet (Foley) en place : le drainage vésical post-opératoire est systématique après RTUP, RTUV et NLPC. La durée de sondage varie : 24-48h post-RTUV, 48-72h post-RTUP, quelques heures à 48h post-URS selon la complexité du geste.

Types de sondes urinaires utilisées en post-opératoire : (a) sonde simple, (b) sonde à ballonnet (Foley 2 voies), (c) sonde double courant (3 voies pour lavage continu). Le choix dépend du risque hémorragique : 3 voies systématique après RTUP pour lavage continu prévenant le caillotage.

Classification TNM du cancer de vessie — Classification TNM : la perforation vésicale lors de la RTUV peut modifier le staging et compromettre le pronostic (risque de dissémination extravésicale). Une perforation extra-péritonéale se traite par drainage vésical prolongé ; une perforation intrapéritonéale nécessite une exploration chirurgicale en urgence.

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#014

Complications de l'endoscopie urologique : prévention et prise en charge

Complications infectieuses : bactériurie post-procédure (5-20 %), pyélonéphrite (URS, NLPC), sepsis urinaire (1-5 %). Prévention : ECBU stérile préopératoire, antibioprophylaxie selon les recommandations SFAR/AFU (C2G ou fluoroquinolone selon le geste).
Complications hémorragiques : hématurie post-opératoire (quasi constante et bénigne), caillotage vésical (RTUP, RTUV → lavage continu, décaillotage au seringue à gros embout ou reprise endoscopique), hémorragie rénale post-NLPC (embolisation artérielle sélective si persistante).
TURP syndrome (monopolaire uniquement) : absorption de glycocolle → hyponatrémie de dilution, hyperammoniémie. Signes : confusion, nausées, troubles visuels, bradycardie, hyponatrémie sévère. Traitement : arrêt irrigation, NaCl hypertonique, diurétiques. Prévention : bipolaire, durée <60 min.
Perforation vésicale (RTUV, RTUP) : extra-péritonéale (90 %) → drainage vésical prolongé ; intrapéritonéale (10 %) → exploration chirurgicale en urgence. Stimulation du nerf obturateur = mécanisme principal de perforation latérale.
Sténose urétrale : complication tardive de tout geste endoscopique transurétral répété. Facteurs de risque : diamètre de l'instrument, durée du geste, infection, traumatisme urétral. Prévention : lubrification abondante, instrument adapté au calibre, durée limitée.
Lésion urétérale (URS) : perforation (1-5 %), avulsion (<0.5 %, urgence chirurgicale → réimplantation urétérale ou néphrostomie + sonde JJ), sténose secondaire (1-3 %). Prévention : fil guide de sécurité, gaine d'accès urétéral adaptée, ne jamais forcer.
Complications de la NLPC : hémorragie (embolisation si transfusion >2 CG), pneumo/hydrothorax (accès supra-costal T11-T12), lésion colique (repositionnement coloscopique ou chirurgie), fistule artério-veineuse (embolisation sélective).
Information patient et consentement éclairé : obligation médico-légale avant tout geste endoscopique. Mentionner les complications spécifiques de chaque procédure, les alternatives thérapeutiques et les suites habituelles.

⚠️ La classification de Clavien-Dindo est le standard pour rapporter les complications chirurgicales endoscopiques (Grade I à V). Tout service d'urologie doit auditer ses complications pour l'amélioration continue des pratiques.