Gestes Urologiques Courants — Carnet illustré

Schéma d'une sonde urinaire en place chez l'homme — Sonde vésicale à demeure chez l'homme. La sonde traverse successivement l'urètre pénien, l'urètre bulbaire puis l'urètre membraneux (prostatique) avant d'atteindre la vessie. La connaissance de ce trajet et de ses deux courbures est indispensable pour un sondage atraumatique.

Vue latérale — sonde de Foley en place dans la vessie masculine — Vue sagittale montrant le trajet de la sonde de Foley et le ballonnet gonflé dans la vessie. Le ballonnet ne doit être gonflé qu'après obtention d'un retour d'urine franc, confirmant la position intravésicale. Un gonflage prématuré dans l'urètre prostatique peut provoquer une fausse route ou une rupture urétrale.

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#001

Sondage vésical chez l'homme : technique pas à pas

Indications principales : rétention aiguë d'urines (RAU), surveillance de la diurèse horaire en réanimation, irrigation vésicale, bilan urodynamique, per- et post-opératoire en chirurgie pelvienne.
Contre-indications au sondage urétral chez l'homme : traumatisme du bassin avec suspicion de rupture urétrale (urétrorragie +++), sténose urétrale connue non franchissable, prostatite aiguë (CI relative → préférer le cathéter sus-pubien).
Matériel : sonde de Foley Ch14-Ch16 (silicone ou latex siliconé), gel de xylocaïne stérile urétrale (instiller 10-15 mL, laisser agir 5 min), seringue 10 mL d'eau stérile, poche de recueil stérile, champ stérile troué, antiseptique (Bétadine gynéco ou chlorhexidine aqueuse), gants stériles.
Préparation : vérifier l'identité, expliquer le geste, installer en décubitus dorsal. Décalotter complètement le gland, réaliser une antisepsie large (méat → gland → prépuce) en 4 temps.
Instillation du gel : embout fin dans le méat, injecter 10-15 mL de xylocaïne gel stérile, pincer le méat 3-5 min pour assurer la diffusion. Ce temps d'attente est INDISPENSABLE pour une anesthésie efficace.
Technique d'introduction : saisir la verge tendue au ZÉNITH (à la verticale) de la main non dominante, introduire la sonde de la main dominante. Franchir l'urètre pénien avec une traction douce vers le haut.
Passage de l'angle urétral : à mi-chemin, abaisser la verge à l'HORIZONTALE (voire légèrement vers le bas) pour franchir l'angle entre l'urètre bulbaire et l'urètre membraneux. Ne JAMAIS forcer — si résistance, retirer légèrement et réessayer avec douceur.
Confirmation et fixation : gonfler le ballonnet (10 mL d'eau stérile) UNIQUEMENT quand les urines s'écoulent. Tirer doucement la sonde pour caler le ballonnet au col vésical. Connecter la poche de recueil. RECALOTTER systématiquement (prévention du paraphimosis iatrogène).
En cas de difficulté : essayer une sonde béquillée (Dufour 30°) ou un mandrin de Freudenberg. Si échec persistant → sondage sur guide hydrophile sous fibroscopie souple ou cathéter sus-pubien.

⚠️ Piège pratique : TOUJOURS recalotter après le sondage chez l'homme non circoncis — l'oubli est la première cause de paraphimosis iatrogène aux urgences.

Schéma d'une sonde urinaire en place chez la femme — Sonde vésicale à demeure chez la femme. L'urètre féminin est court (3-4 cm), rectiligne et situé en avant du vagin. Le repérage du méat urétral est l'étape clé du geste — il se situe entre le clitoris en haut et l'orifice vaginal en bas.

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#002

Sondage vésical chez la femme

Indications : identiques à l'homme — RAU (plus rare chez la femme, rechercher un prolapsus, un fécalome ou une cause neurologique), surveillance de la diurèse, per-opératoire.
Contre-indications spécifiques chez la femme : suspicion de rupture urétrale post-traumatique (exceptionnelle). Le sondage est quasi toujours possible et simple chez la femme.
Matériel : sonde de Foley Ch12-Ch14 (calibre plus petit que chez l'homme), gel lubrifiant stérile (pas nécessairement anesthésiant car l'urètre féminin est court et peu sensible), antisepsie vulvaire (Bétadine gynéco), compresses stériles, champ troué.
Positionnement : décubitus dorsal, cuisses fléchies et écartées (position gynécologique). Assurer un bon éclairage pour repérer le méat urétral.
Antisepsie : toilette vulvaire large de haut en bas (grandes lèvres → petites lèvres → méat) en 4 temps. Écarter les petites lèvres de la main non dominante pour exposer le méat.
Repérage du méat urétral : situé dans le vestibule, entre le clitoris (en haut) et l'orifice vaginal (en bas). En cas de difficulté (prolapsus, atrophie, obésité) : utiliser un spéculum, une valve vaginale ou un doigt intravaginal pour repousser la paroi vaginale antérieure.
Introduction : insérer la sonde lubrifiée de 4-5 cm dans le méat. Le retour d'urine confirme la position intravésicale. Gonfler le ballonnet (10 mL eau stérile), tirer doucement, connecter la poche.
Erreur classique : introduction dans le vagin par erreur (pas de retour d'urine). Laisser cette sonde en place comme REPÈRE, prendre une nouvelle sonde stérile et sonder juste AU-DESSUS de la première sonde.

⚠️ Astuce pratique : en cas de méat introuvable (prolapsus génital, atrophie sévère), la palpation d'un relief ferme sur la paroi vaginale antérieure au doigt guide vers le méat urétral situé juste au-dessus.

Position anatomique de la vessie chez l'homme et la femme — La vessie en réplétion dépasse la symphyse pubienne et devient accessible par voie sus-pubienne. Le globe vésical cliniquement palpable (ou confirmé à l'échographie) est un prérequis ABSOLU avant toute ponction sus-pubienne pour éviter une perforation digestive.

Coupe coronale du pelvis masculin — vessie et rapports — Coupe coronale du pelvis masculin montrant la vessie, la prostate et leurs rapports avec les structures digestives. La ponction sus-pubienne doit être strictement médiane et perpendiculaire pour éviter les vaisseaux épigastriques inférieurs situés latéralement.

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#003

Cathéter sus-pubien : indications, CI, technique

Indications principales : échec du sondage urétral, traumatisme urétral (urétrorragie), prostatite aiguë avec RAU, sténose urétrale non franchissable, drainage vésical prolongé prévu (>7 jours, meilleur confort patient).
Contre-indications ABSOLUES : absence de globe vésical (vérifier cliniquement ET à l'échographie +++), tumeur de vessie connue ou suspectée, hématurie macroscopique (risque de ponctionner une tumeur), troubles majeurs de l'hémostase (INR >1.5, plaquettes <50 000, anticoagulation curative non réversible).
Contre-indications relatives : antécédent de chirurgie pelvienne (adhérences), cicatrice médiane sous-ombilicale, grossesse >2e trimestre (utérus gravide interposé).
Matériel : kit de cathéter sus-pubien (trocart métallique type Bonnano/Bonanno ou kit de Seldinger sur guide), aiguille à ponction lombaire (repérage), anesthésie locale (lidocaïne 1-2%), compresses stériles, poche de recueil, fil de fixation cutanée.
Repérage : 2 travers de doigt (3-4 cm) au-dessus du bord supérieur de la symphyse pubienne, sur la ligne médiane. Repérage ÉCHOGRAPHIQUE systématique recommandé (visualise la vessie, mesure le volume, détecte les anses digestives interposées).
Technique au trocart : incision cutanée au bistouri (3 mm), introduction du trocart perpendiculairement à la peau, pression ferme pour franchir l'aponévrose puis la paroi vésicale (ressaut caractéristique). Retirer le mandrin, pousser le cathéter, gonfler le ballonnet, fixer à la peau.
Technique de Seldinger : ponction à l'aiguille (retour d'urine confirme la position intravésicale), passage du guide métallique, dilatation, introduction du cathéter sur le guide. Plus douce, préférée chez les patients sous anticoagulants (après correction).
Surveillance post-pose : vérifier le retour d'urine, la fixation, l'absence de saignement au point de ponction. Même surveillance qu'après un sondage classique (volume drainé, diurèse, constantes).

⚠️ Piège grave : ne JAMAIS ponctionner sans globe vésical confirmé — risque de perforation d'une anse digestive interposée. En cas de doute, l'échographie est OBLIGATOIRE avant le geste.

Types de sondes urinaires — simple, Foley, double courant — Les différents types de sondes urinaires : A) sonde simple, B) sonde de Foley à ballonnet, C) sonde double courant (Couvelaire) utilisée pour l'irrigation vésicale continue. Le calibre doit être suffisant (Ch20-Ch22) pour permettre l'évacuation des caillots et débris.

Sonde urinaire chez un homme en post-opératoire — Sonde urinaire en place en post-opératoire. L'irrigation vésicale continue est systématique après résection trans-urétrale de prostate (RTUP) ou de tumeur de vessie (RTUV) pour prévenir le caillotage et maintenir la perméabilité de la sonde.

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#004

Irrigation vésicale continue (lavage sur sonde double courant)

Principe : irrigation continue de la vessie au sérum physiologique (NaCl 0.9%) via une sonde à double courant — une voie d'entrée (irrigation) et une voie de sortie (drainage vers la poche). Objectif : prévenir ou traiter le caillotage vésical.
Indications : post-RTUP, post-RTUV, hématurie macroscopique avec risque de caillotage, post-lithotripsie intravésicale, post-chirurgie vésicale.
Sonde de choix : sonde de Couvelaire (double courant) Ch20 à Ch22. Extrémité ouverte (bec de flûte) pour faciliter l'évacuation des caillots. Ne PAS utiliser une sonde de Foley simple pour l'irrigation.
Montage : connecter la voie d'irrigation à une poche de NaCl 0.9% de 3L suspendue en hauteur (gravité). Connecter la voie de drainage à une poche de recueil graduée. Le débit d'irrigation est réglé pour obtenir des urines rosées claires.
Surveillance infirmière horaire : couleur des urines de sortie (rouge vif = augmenter le débit ; claires = diminuer progressivement), volume d'entrée et de sortie (le bilan entrée/sortie doit être ÉQUILIBRÉ — un excès d'entrée signale un caillotage obstructif), douleur sus-pubienne (vessie distendue = obstruction).
Signes d'alarme d'obstruction de la sonde : douleur sus-pubienne brutale, absence de drainage malgré l'irrigation, globe vésical palpable, agitation du patient. Action immédiate : stopper l'irrigation, tenter un lavage manuel à la seringue de 50 mL, déboucher la sonde.
Sevrage de l'irrigation : réduction progressive du débit quand les urines de sortie sont claires depuis >6h. Arrêt quand urines claires à débit minimal. Surveillance post-arrêt pendant 12-24h.
Erreur à éviter : utiliser de l'eau stérile au lieu du sérum physiologique → risque de syndrome de réabsorption (anciennement TURP syndrome) avec hyponatrémie de dilution sévère (convulsions, troubles visuels, OAP).

⚠️ Piège pratique : un bilan d'irrigation déséquilibré (entrées > sorties) signifie que la sonde est obstruée par des caillots — il faut agir IMMÉDIATEMENT pour éviter une distension vésicale dangereuse.

Anatomie de l'urètre masculin — coupe longitudinale — Schéma anatomique de l'urètre masculin en coupe longitudinale, montrant les segments prostatique, membraneux et spongieux. Les sténoses urétrales siègent le plus souvent au niveau de l'urètre bulbaire (post-infectieuses, post-instrumentales) ou du méat (post-sondage itératif).

Instrument urétral — risque de fausse route — Illustration historique montrant le risque de fausse route lors de l'introduction d'un instrument urétral. La dilatation urétrale doit être réalisée avec douceur et sous contrôle, en progressant de calibre en calibre, sans JAMAIS forcer le passage.

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#005

Dilatation urétrale : bougies et ballonnet

Indications : sténose urétrale symptomatique (dysurie, RAU à répétition, infections urinaires récidivantes) — en traitement palliatif ou d'attente avant urétroplastie ; sténose de méat ; sténose récidivante post-urétroplastie.
Deux techniques principales : dilatation par bougies (Béniqué métalliques, bougies filiformes de Le Fort avec followers, dilatateurs de Hegar) et dilatation par ballonnet endoscopique sous contrôle visuel.
Dilatation par bougies de Béniqué : bougies métalliques courbes de calibres croissants (Ch12 à Ch30). Introduction progressive sous gel anesthésique, en respectant la courbure urétrale. Augmenter de 2 Ch entre chaque passage. Arrêter si résistance ou saignement.
Dilatation par bougies filiformes : pour les sténoses serrées — introduire un guide filiforme souple qui franchit la sténose, puis visser des followers de calibre croissant. Technique plus douce pour les sténoses complexes.
Dilatation par ballonnet : sous urétro-cystoscopie, un ballonnet à haute pression est positionné au niveau de la sténose et gonflé pendant 3-5 minutes. Avantage : force radiale pure (moins de cisaillement que les bougies), moins traumatique.
Préparation du patient : ECBU stérile préalable obligatoire (traiter toute infection avant le geste), antibioprophylaxie systématique (fluoroquinolone ou C2G), anesthésie locale (gel de xylocaïne) ou générale si geste long/complexe.
Risques et complications : fausse route urétrale (urgence — cathéter sus-pubien), saignement (urétrorragie), infection urinaire/bactériémie/sepsis (surtout sur urines infectées), douleur, récidive de la sténose (60-80% à 2 ans pour les dilatations itératives).
Suivi : auto-dilatation par le patient (bougies de Nelaton ou auto-sondage intermittent) pour espacer les récidives. Urétroplastie chirurgicale si sténose récidivante nécessitant des dilatations rapprochées (>2-3/an).

⚠️ Piège ECNi : la dilatation urétrale est un traitement PALLIATIF avec un taux de récidive élevé — le traitement curatif de référence de la sténose urétrale est l'urétroplastie chirurgicale.

Schéma d'une biopsie de prostate transrectale — Biopsie prostatique transrectale échoguidée. L'aiguille à biopsie (18G, pistolet automatique) traverse la paroi rectale antérieure pour prélever des carottes de tissu prostatique. Le schéma en sextant systématique (12 prélèvements) couvre les zones base, médiane et apex de chaque lobe.

Biopsie ciblée de prostate — fusion IRM/échographie — Principe de la biopsie ciblée par fusion IRM/échographie. L'IRM multiparamétrique pré-biopsie identifie les cibles suspectes (PIRADS ≥3), qui sont ensuite biopsiées de manière ciblée grâce au logiciel de fusion superposant les images IRM sur l'échographie en temps réel.

Biopsie prostatique par voie transpérinéale. Cette voie, de plus en plus recommandée, réduit significativement le risque infectieux (pas de passage transrectal) et permet un meilleur échantillonnage de la zone antérieure de la prostate, souvent sous-échantillonnée par voie transrectale.

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#006

Biopsies de prostate : échoguidées et sous fusion IRM

Indications : suspicion de cancer de prostate — PSA élevé ou en augmentation, TR suspect (nodule, induration), IRM multiparamétrique avec cible PIRADS ≥3. Les biopsies sont INDISPENSABLES pour le diagnostic histologique de certitude.
IRM multiparamétrique PRÉ-biopsie : désormais RECOMMANDÉE systématiquement avant toute première série de biopsies (CFEU 2024). Score PIRADS : 1-2 = très faible suspicion ; 3 = équivoque ; 4 = probable ; 5 = très probable.
Voie transrectale (classique) : patient en décubitus latéral gauche ou position de lithotomie. Sonde d'échographie endorectale + guide de biopsie. 12 prélèvements systématiques en sextant (base, milieu, apex × 2 côtés) + biopsies ciblées sur les zones suspectes (IRM ou échographie).
Voie transpérinéale (recommandation croissante) : patient en position de lithotomie. Ponction à travers le périnée sous échographie transrectale. Avantages : risque infectieux quasi nul, meilleur accès à la zone antérieure, moins de sepsis. Inconvénient : nécessite souvent une anesthésie générale ou rachianesthésie.
Antibioprophylaxie : voie transrectale → fluoroquinolone (ciprofloxacine 500 mg ×2, J-1 à J+3) ou antibioprophylaxie ciblée sur écouvillon rectal ; voie transpérinéale → dose unique de C1G/C2G (risque infectieux très faible).
Bilan pré-biopsie : ECBU stérile, bilan d'hémostase (TP, TCA, plaquettes), arrêt des anticoagulants/antiagrégants selon protocole (aspirine poursuivie, clopidogrel arrêté 5j, AVK relayés par HBPM, AOD arrêtés 48-72h).
Complications : hématurie (60-80%, bénigne), rectorragies (20-30%), hémospermie (30-40%, bénigne, peut durer 6 semaines), infection/prostatite aiguë/sepsis (2-4% par voie transrectale, <0.5% par voie transpérinéale), RAU (<2%), douleur périnéale.
Résultats : score de Gleason (ISUP 1 à 5), pourcentage de carotte envahie, nombre de carottes positives. Si biopsies négatives avec IRM suspecte persistante → discussion en RCP pour rebiopsie ciblée.
Information patient obligatoire : risque de sepsis, fièvre post-biopsie = urgence (consulter si T >38.5°C dans les 48h post-biopsie), hémospermie et hématurie banales pendant plusieurs semaines.

⚠️ Piège ECNi : la fièvre >38.5°C dans les 48h suivant des biopsies prostatiques transrectales est une prostatite aiguë/sepsis jusqu'à preuve du contraire — hospitalisation et antibiothérapie IV en urgence.

Schéma de circoncision — repères et technique aux ciseaux — Illustration de la technique de circoncision montrant le placement des pinces hémostatiques et la ligne de section. L'objectif est de réséquer l'excès de prépuce en conservant suffisamment de peau pour un résultat fonctionnel et esthétique satisfaisant.

Carte mondiale de la prévalence de la circoncision — Carte mondiale montrant la prévalence de la circoncision masculine par pays. En France, la circoncision médicale est pratiquée exclusivement pour des indications thérapeutiques : phimosis serré résistant au traitement médical, paraphimosis récidivant, lichen scléreux (BXO), infections préputiales récidivantes.

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#007

Circoncision / posthectomie : indications et technique

Indications médicales (seules indications remboursées) : phimosis serré de l'adulte résistant aux dermocorticoïdes (bétaméthasone 0.05% × 6-8 semaines), phimosis avec complications (balanoposthites récidivantes, infections urinaires, paraphimosis récidivant), lichen scléreux/BXO (balanitis xerotica obliterans), cancer du gland/prépuce (posthectomie élargie).
Bilan pré-opératoire : consultation d'anesthésie, bilan d'hémostase standard. Pas de bilan complémentaire spécifique. Information sur les alternatives (plastie de prépuce = préputioplastie dorsale si phimosis modéré).
Anesthésie : AG (la plus fréquente), rachianesthésie, ou bloc pénien (infiltration de xylocaïne 1% sans adrénaline à la base de la verge, 10-15 mL bilatéral).
Technique chirurgicale classique : trait de coupe sur le feuillet externe à 5-8 mm en arrière du sillon balano-préputial. Décalottage, trait de coupe sur le feuillet interne. Résection du prépuce (manchon cutanéo-muqueux). Hémostase soigneuse (bipolaire ou points résorbables sur le frein artériel +++). Suture en points séparés résorbables rapides (Vicryl Rapide 4/0).
Plastie du frein : souvent associée à la circoncision si frein court. Section du frein, hémostase de l'artère du frein (point en X), suture transversale pour allonger le frein.
Soins post-opératoires : pansement gras (Jelonet/tulle gras) autour du sillon pendant 48-72h. Douche possible à J2. Antalgiques (paracétamol ± AINS). Abstinence sexuelle 4-6 semaines. Prévenir du caractère normal de l'oedème post-opératoire.
Complications : saignement post-opératoire (hématome, reprise si actif), infection du site opératoire (<2%), résultat esthétique insatisfaisant (excès ou défaut de peau), sténose du méat (rare, surtout chez l'enfant), douleur chronique ou hypersensibilité du gland (adaptation progressive).

⚠️ Point technique : l'artère du frein est la principale source de saignement post-opératoire — elle doit être identifiée et ligaturée systématiquement lors de la posthectomie.

Coupe verticale du rein — anatomie interne — Coupe anatomique du rein montrant le cortex, la médullaire, les calices et le bassinet. La néphrostomie percutanée consiste à ponctionner un calice dilaté par voie lombaire postérieure pour drainer les urines en amont d'un obstacle. L'accès se fait idéalement par un calice inférieur postérieur.

Segmentation artérielle du rein droit — Les segments artériels rénaux sont terminaux et sans anastomose. La ponction percutanée doit traverser le parenchyme rénal dans l'axe d'un calice pour minimiser les lésions vasculaires. Un trajet trop médial risque de léser les vaisseaux du hile rénal.

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#008

Néphrostomie percutanée : indications d'urgence

Indications en urgence : pyélonéphrite obstructive (CN fébrile avec sepsis) quand le drainage endoscopique (sonde JJ) est impossible ou a échoué, IRA obstructive bilatérale ou sur rein unique, obstruction urétérale sur tumeur pelvienne non franchissable par voie rétrograde.
Indications électives : accès percutané pour la néphrolithotomie percutanée (NLPC), drainage pré-opératoire prolongé d'un pyélon dilaté, chimiolyse intrarénale de calculs d'acide urique.
Contre-indications : trouble sévère de l'hémostase non corrigé (TP <50%, plaquettes <80 000, anticoagulation curative), absence de dilatation pyélocalicielle (ponction beaucoup plus risquée — recourir à l'injection de produit de contraste pour opacifier les cavités).
Technique : patient en décubitus ventral (ou oblique latéral). Repérage échographique et/ou fluoroscopique. Anesthésie locale (lidocaïne, plan cutané → plan musculaire → capsule rénale). Ponction du calice inférieur postérieur avec aiguille 18G sous contrôle échographique.
Mise en place du drain : technique de Seldinger — guide rigide dans le pyélon, dilatation du trajet (dilatateurs télescopiques ou séquentiels), mise en place d'un drain pigtail (8-12 Fr) ou d'une sonde de néphrostomie (14-16 Fr si drainage d'urines purulentes/épaisses).
En urgence septique : prélever un ECBU pyélique dès la ponction du premier jet d'urine (avant toute irrigation). Ne PAS instiller de produit de contraste si urines purulentes (risque de décharge bactériémique). Drain de gros calibre pour les pyonéphroses.
Surveillance post-pose : débit horaire du drain, aspect des urines (purulent → clair), constantes vitales (résolution de la fièvre sous 48-72h attendue), point de ponction (saignement, infection). Contrôle radiologique (échographie ou TDM) à 48h pour vérifier le bon positionnement.
Complications : saignement (hématurie transitoire fréquente, hémorragie rétropéritonéale 1-2%, fistule artério-veineuse), pneumothorax (si ponction trop haute au-dessus de la 12e côte), perforation digestive (exceptionnelle, colon rétrorénal), infection, déplacement du drain.

⚠️ Piège pratique : la néphrostomie en urgence pour pyélonéphrite obstructive doit être réalisée SANS opacification des cavités (pas de contraste injecté dans des urines infectées) — le guidage échographique seul est suffisant et plus sûr.

Anatomie de la vessie urinaire — Schéma anatomique de la vessie. Le caillotage vésical survient quand du sang coagule dans la vessie, provoquant une rétention aiguë d'urines extrêmement douloureuse. Le décaillotage est un geste urgent qui nécessite une sonde de gros calibre pour aspirer et évacuer les caillots.

Anatomie interne de la vessie — face muqueuse — Vue de la face interne de la vessie montrant le trigone et les orifices urétéraux. En cas de caillotage massif résistant au lavage manuel, l'évacuation endoscopique au résecteur ou à l'aspirateur d'Ellik permet un décaillotage sous contrôle visuel direct au bloc opératoire.

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#009

Décaillotage vésical

Contexte typique : hématurie macroscopique avec formation de caillots intravésicaux → globe vésical douloureux (RAU sur caillotage). Étiologies fréquentes : post-RTUP/RTUV, tumeur de vessie, tumeur rénale, traitement anticoagulant, cystite radique ou hémorragique.
Sonde de choix : sonde double courant (Couvelaire) de GROS CALIBRE (Ch20-Ch22 minimum, Ch24 si possible) — indispensable pour le passage des caillots. CONTRE-INDICATION d'utiliser une sonde Foley standard de petit calibre (se bouchera immédiatement).
Technique de décaillotage manuel : connecter une seringue à embout conique de 50 mL sur la voie de drainage. Injecter 50 mL de NaCl 0.9%, puis aspirer fermement pour fragmenter et évacuer les caillots. Répéter jusqu'à obtention d'un liquide de lavage clair. Geste parfois long (30-60 min).
Points techniques : maintenir la sonde bien en place (risque de recul lors des aspirations vigoureuses). Si la sonde se bouche, la mobiliser doucement en rotation et en va-et-vient. Ne JAMAIS irriguer si impossibilité de drainer (risque de distension vésicale majeure).
Après le décaillotage : mettre en place une irrigation vésicale continue (NaCl 0.9%, 3L en perfusion) pour prévenir la récidive. Adapter le débit d'irrigation à la couleur des urines de sortie (objectif : rosé clair à clair).
Indication du décaillotage endoscopique (au bloc) : échec du décaillotage manuel après 2-3 tentatives, caillots organisés/anciens non fragmentables à la seringue, nécessité d'identifier et traiter la source du saignement (tumeur, vaisseau artériel).
Recherche étiologique systématique : hématurie macroscopique avec caillotage = bilan COMPLET une fois l'épisode aigu résolu — uroTDM, cytologie urinaire, cystoscopie souple à distance, bilan d'hémostase.

⚠️ Piège pratique : le décaillotage est un geste INGRAT et LONG — ne pas abandonner trop tôt. Un décaillotage incomplet expose à la récidive rapide du caillotage et à une distension vésicale dangereuse.

Cystoscopie — principe chez l'homme et la femme — Schéma d'une cystoscopie chez l'homme et la femme. L'ablation de la sonde JJ (endoprothèse urétérale) se fait par cystoscopie souple ou rigide, sous anesthésie locale (gel de xylocaïne) en consultation ou sous anesthésie générale au bloc opératoire.

Instrument endoscopique urologique — Matériel d'endoscopie urologique. La sonde JJ est saisie à son extrémité vésicale (boucle inférieure) à l'aide d'une pince à préhension (pince à corps étranger ou pince crocodile) introduite dans le canal opérateur du cystoscope, puis retirée en douceur.

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#010

Ablation de sonde JJ par cystoscopie

La sonde JJ (sonde double J ou endoprothèse urétérale) : tube en polyuréthane/silicone avec boucles aux deux extrémités (pyélon et vessie), placé pour dériver les urines en cas d'obstacle urétéral. Durée de maintien habituelle : 4-6 semaines (max 6 mois pour les sondes standard).
Indication d'ablation : guérison ou traitement de l'obstacle initial (post-lithotripsie, post-chirurgie urétérale, levée d'obstacle temporaire). L'ablation ne doit PAS être différée au-delà du délai prévu — risque d'incrustation calcique et de calcification de la sonde.
Sonde JJ oubliée/incrustée : complication grave d'un suivi négligé. Calcification progressive de la sonde → extraction difficile/impossible par cystoscopie simple. Nécessite souvent une combinaison de lithotripsie (LEC ou laser) + urétéroscopie + NLPC pour fragmenter les calcifications avant l'extraction.
Technique d'ablation standard : cystoscopie souple (homme) ou rigide (femme, plus facile car urètre court). Visualisation de la boucle vésicale de la sonde JJ → saisie à la pince à corps étranger → traction douce et continue pour retirer la sonde.
Ablation sur fil : certaines sondes JJ sont posées avec un fil de traction fixé au méat urétral. L'ablation se fait alors en consultation par simple traction sur le fil (sans cystoscopie). Avantage : simplicité. Inconvénient : inconfort du fil entre les cystoscopies, risque d'ablation accidentelle.
Précautions : ECBU stérile avant le geste (si infection → traiter d'abord). Information du patient sur les sensations (envies impérieuses, brûlures). Antibioprophylaxie non systématique si ECBU stérile.
Surveillance post-ablation : vérifier l'absence de douleur lombaire (récidive de l'obstacle ?), ECBU de contrôle si symptômes. Imagerie de contrôle (échographie rénale) à 1-3 mois pour vérifier l'absence de dilatation résiduelle.

⚠️ Piège grave : une sonde JJ oubliée (>6-12 mois) devient un calcul urétéral moulé sur la sonde — toujours planifier le retrait à la pose et tracer la date prévue d'ablation dans le dossier et sur une alerte informatique.

Toucher rectal — repères anatomiques (1. Vessie, 2. Rectum, 3. Prostate) — Schéma du toucher rectal avec les trois repères anatomiques fondamentaux : 1. Vessie, 2. Rectum, 3. Prostate. Le TR est l'examen clinique incontournable en urologie, permettant l'évaluation du volume prostatique, de la consistance, de la mobilité et de la sensibilité de la prostate.

Appareil génito-urinaire masculin — vue d'ensemble — Vue d'ensemble de l'appareil génito-urinaire masculin montrant les rapports entre la prostate, la vessie, les vésicules séminales et le rectum. Le TR permet de palper la face postérieure de la prostate et le cul-de-sac de Douglas (recherche de carcinose péritonéale).

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#011

Toucher rectal : technique et sémiologie

Indications en urologie : bilan de troubles mictionnels (HBP), suspicion de cancer de prostate (PSA élevé), prostatite aiguë, RAU (recherche étiologique), bilan de douleurs pelviennes, urgences scrotales (diagnostic différentiel), bilan de constipation/fécalome.
Positionnement du patient : décubitus dorsal (genoux fléchis, le plus courant en France), décubitus latéral gauche (genoux ramenés), ou debout penché en avant. Expliquer le geste, obtenir le consentement, respecter la pudeur.
Technique : doigtier ou gant lubrifié (gel hydrosoluble). Inspection de la marge anale (fissure, hémorroïdes, fistule). Introduction douce de l'index en demandant au patient de pousser comme pour aller à la selle (relâchement sphinctérien). Évaluer le tonus du sphincter anal.
Sémiologie prostatique normale : prostate souple, régulière, symétrique, non douloureuse, avec sillon médian perceptible. Volume estimé en équivalent de fruits : noisette (15-20g, normal), noix (25-30g), mandarine (40-50g), orange (>60g).
Signes évocateurs de cancer : nodule dur, irrégularité de surface, asymétrie, induration localisée ou diffuse, comblement du sillon médian, extension au-delà de la capsule (prostate fixée = stade T4). Un TR suspect impose des biopsies prostatiques même si le PSA est normal.
Prostatite aiguë au TR : prostate tendue, extrêmement douloureuse, augmentée de volume, parfois fluctuante (abcès). Le TR doit être DOUX et BREF (risque de décharge bactériémique). Le massage prostatique est FORMELLEMENT contre-indiqué.
Au-delà de la prostate : palper le cul-de-sac de Douglas (bombement = épanchement pelvien, nodules de carcinose = signe de Blumer), évaluer les parois rectales (tumeur rectale), rechercher un fécalome.
Limites : le TR explore uniquement la face postérieure de la prostate (zone périphérique) — les cancers de la zone de transition (antérieure) ne sont pas palpables. Un TR normal n'élimine pas un cancer de prostate.

⚠️ Piège ECNi : un TR normal n'élimine PAS un cancer de prostate (30-40% des cancers siègent dans des zones non palpables) — le TR est complémentaire du PSA et de l'IRM, jamais suffisant seul.

Schéma d'auto-cathétérisme d'une dérivation urinaire — Illustration de l'auto-cathétérisme. L'auto-sondage intermittent propre (ASIP) est le gold standard de la prise en charge de la rétention chronique d'urines. Le patient ou son aidant réalise 4-6 sondages par jour à intervalles réguliers pour vider complètement la vessie.

Différents types de cathéters urinaires — Types de cathéters utilisés en urologie. Pour l'auto-sondage intermittent, on utilise des sondes droites (Nelaton) à usage unique, pré-lubrifiées (hydrophiles) ou non. Les sondes hydrophiles pré-lubrifiées réduisent la friction et le risque de traumatisme urétral.

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#012

Auto-sondages intermittents : éducation du patient

Indications principales : rétention chronique d'urines par hypocontractilité vésicale (vessie neurologique +++, SEP, traumatisme médullaire, spina bifida), résidu post-mictionnel significatif (>100-150 mL) avec complications (infections urinaires récidivantes, insuffisance rénale).
Principe : vidange complète et régulière de la vessie par auto-sondage intermittent propre (ASIP) — NON stérile mais propre (lavage des mains, sonde à usage unique). Pas de système collecteur permanent → préserve la liberté et l'image corporelle du patient.
Fréquence : 4 à 6 sondages par 24h, à intervalles réguliers (toutes les 4-6h), en veillant à ne pas dépasser un volume vésical de 400-500 mL par sondage (risque de distension vésicale si volumes trop importants).
Matériel : sondes droites (Nelaton) Ch10-Ch14 à usage unique. Sondes hydrophiles pré-lubrifiées (facilitent le geste, réduisent les traumatismes et les infections) ou sondes sèches + lubrifiant. Calendrier mictionnel (volumes, horaires) pour ajuster la fréquence.
Éducation thérapeutique — programme structuré : séances dédiées avec infirmier(e) spécialisé(e). Apprentissage de l'anatomie (repérage du méat), hygiène des mains, technique d'introduction, gestion des difficultés. Nécessite la dextérité manuelle, la motivation et les capacités cognitives du patient.
Technique chez l'homme : position assise ou debout, lavage des mains, nettoyage du gland, introduction de la sonde lubrifiée en tendant la verge. Technique chez la femme : position assise sur les toilettes, écartement des lèvres d'une main, introduction de la sonde de l'autre main (miroir au début pour repérer le méat).
Complications : infections urinaires asymptomatiques (fréquentes, NE PAS traiter systématiquement — seules les IU symptomatiques justifient une antibiothérapie), traumatisme urétral (fausse route, sténose au long cours), hématurie transitoire.
Suivi régulier : consultation spécialisée tous les 3-6 mois, vérification de la technique, ECBU uniquement si symptômes, échographie rénale annuelle (recherche de dilatation), créatinine annuelle. Réévaluation de l'indication au long cours.

⚠️ Piège ECNi : chez le patient neurologique sous auto-sondages, la bactériurie asymptomatique est la RÈGLE et ne doit PAS être traitée par antibiotiques — seules les infections urinaires symptomatiques (fièvre, douleur, aggravation neurologique) justifient un traitement.

Testicule et épididyme — schéma anatomique (albuginée, tubes séminifères) — Schéma anatomique du testicule et de l'épididyme montrant l'albuginée, les tubes séminifères et le rete testis. La ponction-aspiration testiculaire (TESA/FNA) et la biopsie chirurgicale (TESE) permettent le prélèvement de spermatozoïdes directement dans le tissu testiculaire pour une utilisation en assistance médicale à la procréation (AMP).

Coupe transversale du testicule — structure interne — Coupe transversale du testicule montrant les lobules séminifères, le mediastinum testis et l'épididyme. Les tubes séminifères contiennent la lignée germinale à différents stades de maturation. La biopsie testiculaire permet d'évaluer la spermatogenèse et de rechercher des spermatozoïdes utilisables en ICSI.

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#013

Ponction-aspiration testiculaire et biopsie testiculaire

Indications diagnostiques : azoospermie non obstructive (bilan d'infertilité masculine, évaluation de la spermatogenèse résiduelle), suspicion de carcinome in situ testiculaire (CIS/NGCI — néoplasie germinale intratubulaire), bilan de cryptorchidie (évaluation du potentiel germinal).
Indications thérapeutiques (prélèvement de spermatozoïdes pour AMP) : azoospermie obstructive (MESA/TESA — excellents résultats), azoospermie non obstructive (micro-TESE — extraction chirurgicale de spermatozoïdes dans 40-60% des cas).
Ponction-aspiration à l'aiguille fine (TESA/FNA) : aiguille 21-23G, aspiration de tissu testiculaire par dépression. Geste sous anesthésie locale (bloc du cordon spermatique). Simple et rapide, mais rendement parfois insuffisant pour l'AMP.
Biopsie testiculaire chirurgicale (TESE) : incision scrotale, ouverture de la vaginale et de l'albuginée, prélèvement d'un ou plusieurs fragments de pulpe testiculaire (3 × 3 mm). Suture de l'albuginée en points séparés résorbables. Envoi en anatomopathologie ET au laboratoire de biologie de la reproduction.
Micro-TESE (extraction microchirurgicale) : technique de référence dans l'azoospermie non obstructive. Ouverture large de l'albuginée, exploration des tubes séminifères sous microscope opératoire (×20-25) à la recherche de tubes dilatés (plus susceptibles de contenir des spermatozoïdes). Meilleur rendement que la TESE conventionnelle (40-60% vs 25-30%).
Prélèvement épididymaire (MESA) : microchirurgie de l'épididyme pour aspirer les spermatozoïdes dans les tubules épididymaires. Indiqué dans les azoospermies obstructives (agénésie bilatérale des canaux déférents, vasectomie non réversible). Excellent rendement.
Complications : hématome scrotal (le plus fréquent, compression et glaçage), douleur post-opératoire (paracétamol ± AINS, suspensoir scrotal), infection (rare), atrophie testiculaire (exceptionnelle si biopsie unique de petite taille).
Précautions : bilan d'hémostase préalable, arrêt aspirine/AINS 7 jours avant, consentement éclairé, coordination avec le centre d'AMP (synchronisation avec le prélèvement ovocytaire si ICSI programmée ou congélation des spermatozoïdes).

⚠️ Point clé AMP : dans l'azoospermie non obstructive, la micro-TESE est la technique de référence (taux de retrieval 40-60%) et doit être réalisée dans un centre expert disposant d'un microscope opératoire et d'une équipe de biologie de la reproduction sur site.

Types de sondes urinaires — rappel des principaux modèles — Rappel des différents types de sondes urinaires utilisées en post-opératoire. Le choix du type de sonde, de son calibre et de la durée de maintien dépend de l'intervention réalisée. La gestion rigoureuse des sondes réduit le risque d'infection urinaire nosocomiale et de complications mécaniques.

Sonde urinaire en place en contexte post-opératoire — Sonde urinaire en place après chirurgie prostatique. En post-RTUP, la sonde à double courant permet l'irrigation vésicale continue pour prévenir le caillotage. La durée de maintien et les modalités d'ablation sont codifiées selon le type d'intervention.

Plancher pelvien masculin — anatomie fonctionnelle — Anatomie du plancher pelvien masculin. Après certaines chirurgies (prostatectomie radicale, sphincter artificiel), la gestion de la sonde et la rééducation périnéale sont étroitement liées. Le retrait de la sonde doit être programmé en coordination avec le début de la rééducation.

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#014

Gestion des sondes en post-opératoire

Principes généraux : retrait de la sonde dès que possible (chaque jour de sondage supplémentaire augmente le risque d'IU nosocomiale de 3-7%). Réévaluation quotidienne de l'indication. Surveillance de la diurèse, de l'aspect des urines et du point de fixation.
Post-RTUP : sonde double courant Ch20-22 avec irrigation continue pendant 24-48h. Sevrage de l'irrigation quand urines claires. Ablation de la sonde à J1-J3 (après arrêt de l'irrigation depuis >12h). Épreuve de clampage NON nécessaire.
Post-prostatectomie radicale : sonde de Foley Ch18-20 maintenue 7-10 jours (cicatrisation de l'anastomose vésico-urétrale). Cystographie de contrôle à J7-J10 avant ablation (recherche de fuite anastomotique). Si fuite → maintenir la sonde 7 jours supplémentaires.
Post-cystectomie avec dérivation : sonde(s) urétérale(s) tutrice(s) dans les uretères réimplantés (retrait à J10-J14), drain de Redon pelvien, sonde dans la néovessie ou drain dans le Bricker. Surveillance des débits par chaque drain séparément.
Post-chirurgie de l'urètre (urétroplastie) : sonde de calibre adapté (Ch14-16), maintenue 2-3 semaines. Urétrographie rétrograde de contrôle avant ablation pour vérifier l'étanchéité et l'absence de sténose précoce.
Post-pose de sphincter artificiel (SUA) : sonde de Foley de PETIT calibre (Ch10-12) pendant 24-48h maximum. Retrait précoce impératif (risque d'érosion urétrale si sonde prolongée sur la manchette du SUA). Activation du SUA différée à 6 semaines post-opératoire.
Épreuve de clampage-déclampage : utile après chirurgie d'augmentation vésicale ou RAU prolongée avec « vessie claquée ». Clamper la sonde 2-3h, déclamper et mesurer le résidu. Objectif : résidu <100 mL et miction volontaire confortable avant ablation définitive.
Prévention des IU sur sonde : système clos (NE JAMAIS déconnecter la sonde de la poche), poche de recueil toujours en déclive sous le niveau de la vessie, soins quotidiens du méat (eau + savon), pas d'antibiothérapie prophylactique systématique, retrait le plus précoce possible.
Conduite devant un résidu post-mictionnel significatif après ablation de sonde : RPM >150 mL → resondage pour 24-48h puis nouvelle tentative. RPM persistant → évaluer le mécanisme (obstacle ? hypocontractilité ?) et discuter les auto-sondages intermittents.

⚠️ Piège pratique : après prostatectomie radicale, NE JAMAIS retirer la sonde sans cystographie de contrôle préalable — une fuite anastomotique non diagnostiquée expose à un urinome pelvien et un sepsis.