#001

Colique néphrétique simple : prise en charge complète (1/3)

Symptomatologie typique de la colique néphrétique
Illustration de la douleur typique de la colique néphrétique : douleur lombaire unilatérale brutale, irradiant vers la fosse iliaque et les organes génitaux externes. Le patient est agité, ne trouve pas de position antalgique.

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  • APPEL TYPIQUE : 'douleur lombaire brutale, patient agité, BU positive' — c'est le motif d'appel le plus fréquent la nuit.
  • Confirmer le diagnostic : douleur lombo-abdominale unilatérale brutale + agitation + BU (hématurie micro 70-100 %) + pas de fièvre.
  • Antalgique IMMÉDIAT (ne pas attendre l'imagerie) : kétoprofène 100 mg IV lent en 1ère intention (sauf CI : IR, grossesse, ulcère actif).
  • Si CI aux AINS ou insuffisant : paracétamol 1g IV + tramadol 100 mg IV. Si douleur résistante : morphine titrée IV (bolus 2-3 mg / 5 min).
#002

Colique néphrétique simple : prise en charge complète (2/3)

Hydronéphrose sur calcul urétéral — mécanisme de la CN
Hydronéphrose secondaire à un calcul enclavé à la jonction urétéro-vésicale. La mise en tension des cavités pyélocalicielles en amont de l'obstacle est le mécanisme central de la douleur.

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  • Rappel : les ANTISPASMODIQUES n'ont AUCUNE place dans la CN (CFEU 2024). Ne pas prescrire de Spasfon.
  • Bilan de base aux urgences : BU + ECBU, créatinine, NFS, CRP, ionogramme.
  • Imagerie CN SIMPLE : échographie rénale ± ASP sous 48h OU TDM AP sans injection dans les 48h (pas en urgence si CN simple).
  • Critères d'hospitalisation CN simple : douleur résistante à 30 min d'antalgiques bien conduits, vomissements empêchant la voie orale, rein unique connu, contexte social.
#003

Colique néphrétique simple : prise en charge complète (3/3)

  • Sortie possible si : douleur cédée, apyrexie, créatinine normale, pas de signe de gravité. Ordonnance : kétoprofène PO 5j + paracétamol + tamisage des urines + RDV imagerie <48h + consignes de reconsultation (fièvre, anurie, douleur résistante).
Conduite pratique : si la douleur cède sous AINS, que le patient est apyrétique et que la créatinine est normale, il peut sortir avec un RDV imagerie sous 48h. Ne JAMAIS prescrire d'antispasmodiques seuls.
#004

CN compliquée / pyélonéphrite obstructive : urgence drainage (1/3)

TDM sans injection — calcul urétéral proximal droit
TDM abdominale sans injection montrant un calcul urétéral proximal droit. Le scanner sans injection est l'examen de référence en urgence pour la CN compliquée (sensibilité >95 %).

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  • APPEL TYPIQUE : 'CN + fièvre' ou 'CN + anurie' ou 'CN résistante aux antalgiques IV' = URGENCE VITALE.
  • 3 situations = CN compliquée : (1) fièvre ≥38°C = pyélonéphrite obstructive, (2) oligo-anurie / IRA = obstacle bilatéral ou rein unique, (3) douleur hyperalgique résistante aux paliers 2-3.
  • Terrains à risque = CN compliquée d'emblée : grossesse, rein unique/transplanté, IRC, uropathie connue.
  • Imagerie EN URGENCE : TDM AP sans injection (uroscanner si doute sur complication).
#005

CN compliquée / pyélonéphrite obstructive : urgence drainage (2/3)

Calcul urétéral moyen avec hydronéphrose — indication de drainage
Calcul enclavé dans l'uretère moyen avec dilatation pyélocalicielle d'amont. Quand ce tableau s'associé à de la fièvre, une IRA ou une douleur résistante, le drainage est une urgence absolue.

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  • Pyélonéphrite obstructive — action simultanée : DRAINAGE + ATB IV + réa si sepsis.
  • Drainage de 1ère intention : sondé JJ ou urétérale sous AG au bloc ; néphrostomie percutanée si urines très purulentes ou échec endoscopique.
  • ATB probabiliste PNO : C3G IV (ceftriaxone 2g/j) ± aminoside (gentamicine 5 mg/kg). Si risque BLSE (ATCD, voyage, sondé JJ) : carbapénème (imipénème).
  • ECBU PYÉLIQUE systématique lors du drainage (prélèvement des urines purulentes).
#006

CN compliquée / pyélonéphrite obstructive : urgence drainage (3/3)

Algorithme diagnostiqué de la lithiase urinaire
Arbre décisionnel pour le diagnostic de la maladie lithiasique. La CN compliquée impose un uroscanner en urgence et un drainage sans délai.

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  • Vérifier ECG si IRA (risque d'hyperkaliémie menaçante) AVANT tout geste invasif.
  • RÈGLE D'OR : le traitement du calcul est TOUJOURS différé à 4-6 semaines après la dérivation. On ne traité JAMAIS le calcul en urgence dans un contexte septique.
Urgence absolue : devant CN + fièvre, le drainage doit être réalisé dans les 6h. Appeler l'urologue de garde ET l'anesthésiste simultanément. Ne pas attendre les résultats de l'hémoculture pour débuter les ATB.
#007

Hématurie macroscopique : bilan et conduite à tenir (1/2)

Anatomie de la vessie — source fréquente d'hématurie
Schéma anatomique de la vessie. La tumeur vésicale est la cause la plus fréquente d'hématurie macroscopique de l'adulte. L'analyse chronologique (initiale, terminale, totale) orienté vers l'étage lésionnel.

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  • APPEL TYPIQUE : 'urines rouges/caillots' ou 'rétention sur caillotage' — évaluer en priorité le retentissement hémodynamique.
  • Étape 1 — Évaluer la gravité : constantes (TA, FC), pâleur, NFS en urgence. Rechercher un caillotage vésical (globe + urines très rouges = RAU sur caillotage).
  • Caillotage vésical avec RAU : sondé double courant gros calibre (≥Ch20) + décaillotage à la seringue 50 mL + lavages continus au sérum physiologique.
  • Si échec du décaillotage au lit : décaillotage endoscopique au bloc opératoire.
#008

Hématurie macroscopique : bilan et conduite à tenir (2/2)

Hématomes rénaux — localisations possibles
Schéma des différentes localisations d'hématomes rénaux. L'hématurie macroscopique peut provenir de tout l'arbre urinaire : rein (tumeur, lithiase, trauma), uretère ou vessie.

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  • HÉMATURIE = CONTRE-INDICATION FORMELLE au cathéter sus-pubien (risque de ponction d'une tumeur vésicale).
  • Hématurie sur anticoagulants : ne JAMAIS banaliser — corriger l'hémostase si besoin (vitamine K, PPSB, idarucizumab) ET chercher une lésion causale (la tumeur saigne plus facilement sous AVK).
  • Bilan étiologique à programmer (pas en urgence la nuit sauf instabilité) : uroTDM, cytologie urinaire, cystoscopie souple à distance, PSA si homme >50 ans.
  • Chronologie mictionnelle utile : initiale = urétro-prostatique, terminale = vésicale, totale = rénale ou hématurie abondante.
Règle absolue de garde : toute hématurie macroscopique même cédant spontanément justifie un bilan étiologique complet ambulatoire (tumeur urothéliale +++).
#009

Rétention aiguë d'uriné : sondage, CI et alternatives (1/3)

Sondé urinaire en place chez l'homme
Sondé vésicale à demeure chez l'homme. Le trajet urétral passe par l'urètre pénien puis membraneux. Contre-indications au sondage : traumatisme du bassin avec suspicion de rupture urétrale, et de façon relative, prostatite aiguë et sténose urétrale.

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  • APPEL TYPIQUE : 'patient qui ne peut plus uriner, douleur sus-pubienne intense' — confirmer le globe (voussure, matité, douleur).
  • Confirmer le globe : clinique (voussure sus-pubienne convexe, mate, douloureuse) ± bladderscan si doute.
  • CI ABSOLUE au sondage urétral : traumatisme du bassin + urétrorragie = suspicion de rupture urétrale → cathéter sus-pubien d'emblée.
  • CI RELATIVES au sondage urétral : prostatite aiguë (préférer KT sus-pubien), sténose urétrale connue.
#010

Rétention aiguë d'uriné : sondage, CI et alternatives (2/3)

Types de sondes urinaires — simple, Foley, double courant
Différents types de sondes : A) sondé simple, B) sondé de Foley (ballonnet), C) sondé double courant pour lavage. Choix selon l'indication : Foley standard pour RAU simple, double courant pour caillotage.

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  • CI au cathéter sus-pubien : absence de globe, tumeur vésicale connue/suspectée, hématurie macroscopique, anticoagulation efficace, troubles de coagulation.
  • Technique chez l'homme : décalotter → antisepsie → gel de xylocaïne urétral (attendre 3 min) → verge au zénith → basculer à l'horizontale au passage de l'angle → gonfler le ballonnet UNIQUEMENT quand les urines coulent.
  • ÉCHEC de sondage : sondé béquillée (Dufour) si HBP ; sondage sur guidé hydrophile ; mandrin de Freudenberg. Si échec total → KT sus-pubien ou sondage sous cystoscopie souple.
  • Post-drainage : ECBU systématique, noter le volume initial drainé, surveiller la diurèse.
#011

Rétention aiguë d'uriné : sondage, CI et alternatives (3/3)

HBP — comparaison prostate normale vs hypertrophiée
L'HBP est la cause n°1 de RAU chez l'homme >50 ans. En cas de difficulté de sondage sur HBP, utiliser une sondé béquillée (Dufour) ou un sondage sur guidé.

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  • Hémorragie a vacuo : prévenue par clampage tous les 400 mL.
  • Syndrome de levée d'obstacle : compenser par sérum isotonique IV à demi-volume si diurèse >200 mL/h. Surveiller ionogramme (hypernatrémie, hypokaliémie).
Pensez à RECALOTTER après le sondage chez l'homme non circoncis — l'oubli provoque un paraphimosis iatrogène. RAU fébrile chez l'homme = évoquer prostatite aiguë → KT sus-pubien préférable.
#012

Torsion du cordon spermatique : diagnostic et timing chirurgical (1/2)

Structuré du testicule, épididyme et cordon spermatique
La torsion du cordon spermatique entraîne un enroulement des vaisseaux testiculaires avec ischémie progressive. Le diagnostic est CLINIQUE et l'exploration chirurgicale ne doit pas être retardée par une échographie.

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  • APPEL TYPIQUE : 'douleur testiculaire brutale chez un ado/jeune adulte' = TORSION jusqu'à preuve du contraire.
  • Diagnostic CLINIQUE : douleur scrotale brutale et intense, apyrexie, testicule ascensionné horizontalisé, cordon épaissi et douloureux, abolition du réflexe crémastérien, signe de Prehn NÉGATIF.
  • Score TWIST : gonflement testiculaire (2 pts), induration (2 pts), abolition réflexe crémastérien (1 pt), nausées/vomissements (1 pt), testicule ascensionné (1 pt). Score ≥5 = exploration d'emblée SANS imagerie.
  • L'écho-doppler NE PEUT PAS éliminer le diagnostic — ne doit JAMAIS retarder l'exploration si la clinique est évocatrice.
#013

Torsion du cordon spermatique : diagnostic et timing chirurgical (2/2)

Testicule adulte avec épididyme — évaluation de vitalité
Lors de l'exploration chirurgicale, le chirurgien évalue la vitalité testiculaire après détorsion : testicule viable = orchidopexie bilatérale ; testicule nécrosé = orchidectomie + orchidopexie controlatérale systématique.

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  • DÉLAI CRITIQUE : taux de sauvetage >95 % si détorsion <6h, <10 % au-delà de 24h. Chaque minute compte.
  • Détorsion manuelle d'attente ('ouvrir un livre' = rotation externe) : geste d'attente qui ne remplacé JAMAIS l'exploration chirurgicale.
  • Au bloc : détorsion + évaluation vitalité (orchidopexie si viable, orchidectomie si nécrose) + orchidopexie controlatérale SYSTÉMATIQUE.
  • Information du patient/famille OBLIGATOIRE : risque d'atrophie testiculaire même après détorsion réussie, risque de torsion controlatérale.
Règle de garde absolue : devant une douleur scrotale aiguë chez un sujet jeune, appeler le bloc AVANT de demander une échographie. Le timing chirurgical prime sur tout examen complémentaire.
#014

Grosse bourse aiguë non traumatique : orchi-épididymite vs torsion (1/2)

Testicule et épididyme — albuginée et vaginale
Schéma du testicule et de l'épididyme avec l'albuginée et la vaginale. La distinction entre torsion et orchi-épididymite repose sur la clinique : la torsion est apyrétique avec testicule ascensionné, l'OEA est fébrile avec épididyme douloureux isolément au début.

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  • APPEL TYPIQUE : 'grosse bourse douloureuse + fièvre' OU 'grosse bourse douloureuse sans fièvre chez un jeune' — la question clé = torsion ou infection ?
  • Orchi-épididymite aiguë : douleur progressive (heures/jours), fièvre, épididyme douloureux puis testicule, signe de Prehn POSITIF (soulagement à l'élévation), ECBU souvent positif.
  • Torsion d'hydatide (appendice testiculaire) : enfant prépubère ++, douleur modérée au pôle supérieur du testicule, 'blue dot sign' (nodule bleuté visible par transillumination). Traitement conservateur (AINS) si diagnostic certain.
  • Clés pour distinguer torsion vs OEA : brutal vs progressif, apyrexie vs fièvre, ascension testiculaire vs position normale, Prehn négatif vs positif. En cas de DOUTE = exploration chirurgicale.
#015

Grosse bourse aiguë non traumatique : orchi-épididymite vs torsion (2/2)

Organes reproducteurs masculins — testicules et cordon spermatique
Vue anatomique des testicules et du cordon spermatique. L'orchi-épididymite entraîne un gonflement progressif (heures/jours) tandis que la torsion est brutale (minutes). En cas de doute, l'exploration chirurgicale est toujours préférable.

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  • Bilan OEA : ECBU + hémocultures si fièvre élevée, NFS/CRP. Échographie scrotale si doute diagnostiqué ou suspicion d'abcès.
  • ATB orchi-épididymite non IST (>35 ans) : ofloxacine 200 mg x2/j PO pendant 14 jours OU ciprofloxacine 500 mg x2/j PO 14j.
  • ATB orchi-épididymite contexte IST (<35 ans) : ceftriaxone 500 mg IM dose unique + doxycycline 100 mg x2/j PO 10 jours. Dépistage IST complet + traitement du/de la partenaire.
  • Abcès intra-scrotal : drainage chirurgical. Orchidectomie si testicule détruit/nécrosé.
En pratique de garde : si le patient a <25 ans et que le moindre doute persiste entre torsion et OEA, ne pas hésiter à explorer chirurgicalement. Mieux vaut une exploration blanche qu'un testicule perdu.
#016

Pyélonéphrite aiguë simple et compliquée (1/2)

TDM — pyélonéphrite bilatérale
Scanner montrant une pyélonéphrite bilatérale avec hypodensités parenchymateuses rénales. Le TDM injecté est l'examen de référence pour le diagnostic de PNA compliquée (abcès, collection péri-rénale).

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  • APPEL TYPIQUE : 'fièvre + douleur lombaire' — PNA jusqu'à preuve du contraire. Rechercher immédiatement un obstacle (pyélonéphrite obstructive = urgence, cf. section 2).
  • Diagnostic : fièvre ≥38,5°C + douleur lombaire unilatérale + syndrome inflammatoire biologique. ECBU : leucocyturie ≥10⁴/mL + bactériurie ≥10³ UFC/mL (E. coli).
  • PNA simple (femme jeune, pas de FDR) : ATB ambulatoire — FQ PO (ciprofloxacine 500 mg x2/j) ou C3G IV (ceftriaxone 2g/j), durée 7j. Pas d'imagerie d'emblée si bonne évolution.
  • PNA à risque de complication : homme, grossesse, anomalie anatomique, immunodépression, IRC → hospitalisation + imagerie (uroTDM) + ATB IV, durée 10-14j.
#017

Pyélonéphrite aiguë simple et compliquée (2/2)

Escherichia coli — principal germe des infections urinaires
E. coli est responsable de 70-80 % des PNA communautaires. L'ECBU avec antibiogramme est indispensable pour adapter l'antibiothérapie, surtout face à la prévalence croissante des souches BLSE.

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  • Critères d'hospitalisation : sepsis/choc, hyperalgique, vomissements, doute diagnostiqué, ATB IV nécessaire, comorbidités décompensées.
  • Si fièvre persistante >72h sous ATB adapté : uroTDM OBLIGATOIRE pour rechercher abcès ou obstacle non diagnostiqué.
  • PNA emphysémateuse (diabète ++) : gaz intra/péri-rénal au TDM. ATB large spectre ± drainage ; néphrectomie si grade élevé et échec.
  • PNA sur obstacle = pyélonéphrite obstructive → drainage EN URGENCE (cf. section 2).
De garde : la question clé devant toute PNA est 'y a-t-il un obstacle ?' Un simple écho au lit du patient peut montrer une dilatation pyélocalicielle et changer complètement la prise en charge.
#018

Prostatite aiguë bactérienne (1/2)

Toucher rectal — repères anatomiques (vessie, rectum, prostate)
Le toucher rectal est l'examen clé : prostate augmentée de volume, tendue et TRÈS douloureuse. NE PAS masser la prostate (risque de bactériémie). Le TR suffit au diagnostic avec l'ECBU.

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  • APPEL TYPIQUE : 'homme + fièvre + signes urinaires ± RAU' = infection urinaire masculine = prostatite aiguë jusqu'à preuve du contraire.
  • Diagnostic : fièvre + signes urinaires (brûlures, pollakiurie, dysurie) + douleurs pelviennes/périnéales + prostate très douloureuse au TR. ECBU systématique.
  • Bilan minimal : ECBU + hémocultures (si fièvre élevée ou sepsis), NFS, CRP, créatinine. Échographie sus-pubienne si suspicion de RAU.
  • ATB 1ère intention : FQ PO (ciprofloxacine 500 mg x2/j ou ofloxacine 200 mg x2/j) si pas de signe de gravité. Si sepsis : C3G IV (ceftriaxone 2g/j) ± aminoside.
#019

Prostatite aiguë bactérienne (2/2)

Zones anatomiques de la prostate
Les zones anatomiques de la prostate. La prostatite aiguë touche le plus souvent la zone périphérique, accessible au toucher rectal. Un abcès prostatique doit être recherché par échographie endorectale ou IRM si fièvre persistante.

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  • Durée ATB : 14 jours minimum, jusqu'à 21 jours selon évolution clinico-biologique.
  • RAU + prostatite aiguë : KT SUS-PUBIEN (le sondage urétral est une CI relative — risque d'aggraver l'infection et de provoquer un abcès).
  • Fièvre persistante >72h → rechercher abcès prostatique par IRM ou écho endorectale → drainage transrectal ou transpérinéal si abcès >2 cm.
  • Pas d'alpha-bloquant en phase aiguë (à discuter en relais après 48h d'apyrexie si signes obstructifs persistants).
Pièges de garde : ne JAMAIS sonder un patient avec suspicion de prostatite aiguë sans avoir discuté l'alternative du KT sus-pubien. Toujours prélever l'ECBU AVANT de débuter les ATB.
#020

Fracture de verge : diagnostic et réparation chirurgicale (1/2)

Anatomie du pénis — corps caverneux, corps spongieux et albuginée
Les corps caverneux sont entourés de l'albuginée, une tunique fibreuse résistante. La fracture de verge correspond à une rupture de l'albuginée survenant en érection, provoquant un hématome massif et une détumescence immédiate.

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  • APPEL TYPIQUE : 'craquement pendant un rapport sexuel + détumescence + gonflement de la verge' — le diagnostic est CLINIQUE.
  • Triade diagnostiqué : (1) craquement audible en érection, (2) détumescence immédiate, (3) hématome en 'aubergine' avec déviation controlatérale de la verge.
  • Circonstances : rapport sexuel +++ (faux pas du coït), masturbation, retournement brusque sur verge en érection.
  • L'IRM pénienne est indiquée si doute diagnostiqué (CFEU 2024) — elle localisé précisément la brèche de l'albuginée.
#021

Fracture de verge : diagnostic et réparation chirurgicale (2/2)

Anatomie transversale du pénis — albuginée et corps érectiles
Coupe transversale du pénis montrant les deux corps caverneux et le corps spongieux entourant l'urètre. La rupture de l'albuginée peut être uni- ou bilatérale et s'accompagner d'une lésion urétrale associée dans 10-20 % des cas.

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  • Rechercher systématiquement une lésion urétrale associée (10-20 %) : urétrorragie, difficulté mictionnelle → urétrographie rétrograde si doute.
  • URGENCE CHIRURGICALE (dans les 24h, idéalement <6h) : incision élective ou incision coronale selon présentation, évacuation de l'hématome, suturé de l'albuginée par points séparés inversés (fil non résorbable ou lentement résorbable).
  • Post-opératoire : abstinence sexuelle 6 semaines, AINS pour l'oedème.
  • Information du patient : risque de courbure résiduelle (10-15 %) et de dysfonction érectile séquellaire (5-10 %). Suivi à 3 et 6 mois.
De garde : ne jamais se contenter d'un traitement conservateur (bandage, glace). La réparation chirurgicale précoce donne des résultats nettement supérieurs au traitement conservateur (moins de courbure, moins de DE).
#022

Priapisme : classification et prise en charge urgente (1/3)

Mécanisme de l'érection — phases de relaxation et tumescence
Les différentes phases de l'érection. Le priapisme ischémique résulte d'un blocage du retour veineux caverneux : le sang piégé se désoxygène, provoquant une acidose intracaverneuse et des lésions tissulaires irréversibles au-delà de 36h.

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  • APPEL TYPIQUE : 'érection prolongée >4h sans stimulation sexuelle' — c'est une urgence urologique.
  • Distinguer IMMÉDIATEMENT les 2 types (la prise en charge est radicalement différente) :
  • PRIAPISME ISCHÉMIQUE (bas débit, 95 %) : DOULOUREUX, gland FLASQUE, corps caverneux RIGIDES. Étiologies : idiopathique, drépanocytose, neuroleptiques, IIC, hémopathies. C'est une URGENCE.
  • PRIAPISME ARTÉRIEL (haut débit, 5 %) : NON douloureux, post-traumatique (chute à califourchon), gland turgescent, corps caverneux semi-rigides. PAS une urgence.
#023

Priapisme : classification et prise en charge urgente (2/3)

Anatomie du pénis avec numérotation des structures
L'anatomie du pénis permet de comprendre les deux types de priapisme : ischémique (bas débit, corps caverneux rigides, gland mou) et artériel (haut débit, post-traumatique, corps caverneux semi-rigides, gland turgescent).

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  • Gazométrie caverneuse (confirmé le type) : ischémique = pO₂ <40 mmHg, pH <7,25, pCO₂ >60 mmHg ; artériel = pO₂ >90 mmHg, pH >7,35.
  • Traitement priapisme ISCHÉMIQUE : ponction-aspiration des corps caverneux (aiguille 19G, voie latérale) + injection intracaverneuse d'ÉTILÉFRINE 10 mg (ou phényléphrine 200-500 µg) sous scope (TA + ECG).
  • Si échec à 1h : répéter la ponction-injection (max 3 tentatives). Si échec >36h : shunt caverno-spongieux distal (Al-Ghorab). Si échec complet : pose précoce d'implant pénien (fenêtre 4-6 semaines).
  • Priapisme ARTÉRIEL : glaçage + compression périnéale. Si fistule persistante : embolisation sélective artérielle. Pronostic érectile >90 %.
#024

Priapisme : classification et prise en charge urgente (3/3)

  • Drépanocytose : PEC conjointe hématologue + urologue (hydratation, O₂, échange transfusionnel si besoin + ponction-injection caverneuse).
Piège mortel : ne JAMAIS injecter d'alpha-agoniste dans un priapisme artériel (haut débit). Toujours confirmer le type par la gazométrie caverneuse avant injection.
#025

Gangrène de Fournier : diagnostic et chirurgie d'urgence (1/3)

Anatomie chirurgicale du périnée
Anatomie chirurgicale du périnée. La gangrène de Fournier est une fasciite nécrosante périnéale qui s'étend rapidement le long des fascias. Le débridement extensif de tous les tissus nécrotiques est l'urgence absolue.

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  • APPEL TYPIQUE : 'douleur périnéale/scrotale intense + fièvre + placard inflammatoire extensif ± crépitants' = URGENCE VITALE.
  • Terrain à risque : diabète +++, immunodépression, éthylisme, chirurgie périnéale récente, abcès péri-anal, sondage urétral récent.
  • Diagnostic CLINIQUE : érythème périnéal extensif rapidement progressif + douleur disproportionnée + crépitants sous-cutanés (emphysème). Sepsis à choc septique fréquent.
  • TDM pelvi-périnéale si doute : collections aériques dans les tissus mous. MAIS ne JAMAIS retarder le bloc opératoire pour attendre le scanner.
#026

Gangrène de Fournier : diagnostic et chirurgie d'urgence (2/3)

Muscles du périnée — plans de diffusion de la gangrène
Les muscles et fascias du périnée forment les plans de diffusion de la gangrène de Fournier. L'infection se propage rapidement le long des fascias de Colles, Scarpa et Buck, pouvant atteindre la paroi abdominale en quelques heures.

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  • DÉBRIDEMENT CHIRURGICAL EXTENSIF EN URGENCE : excision large de TOUS les tissus nécrotiques jusqu'en zone saine. Réintervention à 24-48h quasi systématique ('second look').
  • ATB tri-thérapie IV (débuter IMMÉDIATEMENT) : pipéracilline-tazobactam 4g/6h + amikacine 25 mg/kg/j + métronidazole 500 mg/8h (ou clindamycine 600 mg/6h si CI).
  • Gestes associés fréquents : colostomie de décharge si atteinte péri-anale extensive, KT sus-pubien si atteinte urinaire/périnéale.
  • Réanimation : remplissage, amines si besoin, transfusion. Mortalité 20-40 % MÊME avec traitement optimal.
#027

Gangrène de Fournier : diagnostic et chirurgie d'urgence (3/3)

  • Pansements VAC (thérapie par pression négative) après débridement initial → reconstruction secondaire (greffes, lambeaux).
Règle de garde ABSOLUE : la gangrène de Fournier est une urgence chirurgicale qui prime sur TOUT. Appeler chirurgien + anesthésiste + réanimateur simultanément. Le pronostic est directement corrélé au délai de prise en charge.
#028

Trauma rénal : classification AAST et indication opératoire (1/2)

Coupe verticale du rein — anatomie interne
Coupe anatomique du rein montrant cortex, médullaire et sinus rénal. La classification AAST (grades I-V) des traumatismes rénaux repose sur l'étendue des lésions parenchymateuses et vasculaires visibles au scanner injecté avec temps excrétoire.

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  • APPEL TYPIQUE : 'hématurie post-traumatique' ou 'polytraumatisé avec anomalie rénale au body-scanner' — évaluer la stabilité hémodynamique d'abord.
  • Examen de référence : uroTDM injecté (temps artériel + parenchymateux + EXCRÉTOIRE = indispensable pour rechercher une fuite urinaire).
  • Classification AAST : Grade I = contusion/hématome sous-capsulaire ; Grade II = lacération <1 cm ; Grade III = lacération >1 cm sans atteinte voie excrétrice ; Grade IV = lacération atteignant la voie excrétrice ou lésion vasculaire segmentaire ; Grade V = rein détruit ou dévascularisation pédiculaire.
  • TRAITEMENT CONSERVATEUR pour la grande majorité : repos au lit, surveillance hémodynamique + biologique, scanner de contrôle J2-J5.
#029

Trauma rénal : classification AAST et indication opératoire (2/2)

Segmentation artérielle rénale — artères terminales
Les artères rénales sont terminales sans anastomose. Une lésion artérielle segmentaire entraîne un infarctus du territoire correspondant. L'embolisation sélective est le traitement de choix en cas de fuite vasculaire activé.

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  • Embolisation artérielle sélective : si fuite vasculaire activé au scanner AVEC patient stable.
  • Indications chirurgicales (rares) : instabilité hémodynamique réfractaire au remplissage + lésion rénale identifiée, grade V avec hémorragie incontrôlable → néphrectomie d'hémostase.
  • Trauma sur rein unique ou bilatéral : tout faire pour préserver le parenchyme (embolisation, chirurgie conservatrice).
  • Complications tardives à surveiller : urinome (drainage percutané + sondé JJ), hypertension rénovasculaire, faux anévrisme (embolisation).
De garde : 90 % des traumatismes rénaux sont traités de manière conservatrice. Ne pas se précipiter au bloc sauf si instabilité hémodynamique réfractaire. Toujours demander le temps EXCRÉTOIRE au radiologue.
#030

Anurie obstructive bilatérale / rein unique (1/2)

Fonctionnement rénal — filtration et excrétion
Schéma du fonctionnement rénal. L'anurie obstructive résulte d'un obstacle bilatéral (ou sur rein unique) empêchant l'excrétion urinaire. C'est une urgence néphro-urologique nécessitant un drainage immédiat.

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  • APPEL TYPIQUE : 'anurie + IRA + dilatation bilatérale à l'écho' ou 'anurie chez un patient avec rein unique' = URGENCE DRAINAGE.
  • Distinguer anurie obstructive vs anurie organique : l'anurie obstructive a un globe vésical ABSENT (pas d'uriné produite) et une dilatation pyélocalicielle bilatérale à l'écho.
  • Étiologies fréquentes : lithiase bilatérale, envahissement tumoral pelvien (cancer col, prostate, vessie, colorectal), fibrose rétropéritonéale, ligature urétérale iatrogène.
  • BILAN EN URGENCE : ionogramme sanguin (K+ !!!), créatinine, gazométrie, ECG. L'hyperkaliémie est le danger immédiat qui peut tuer avant le drainage.
#031

Anurie obstructive bilatérale / rein unique (2/2)

Schéma rein et néphron — cortex, médullaire et voie excrétrice
L'obstruction bilatérale de la voie excrétrice entraîne une insuffisance rénale aiguë obstructive rapidement progressive avec risque d'hyperkaliémie menaçante. Le drainage en urgence restaure la fonction rénale si l'obstruction est levée à temps.

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  • Si hyperkaliémie menaçante (K+ >6,5 ou signes ECG) : traitement médical IMMÉDIAT (gluconate de calcium IV, insuline-glucosé, Kayexalate) AVANT tout geste urologique.
  • Drainage en urgence : néphrostomie percutanée bilatérale (si dilatation suffisante) ou sondé JJ bilatérale sous AG. Néphrostomie souvent préférée car réalisable sous AL et écho-guidage.
  • Post-drainage : syndrome de levée d'obstacle quasi constant → compensation hydroélectrolytique (sérum physiologique à demi-volume de la diurèse), surveillance ionogramme /6h les premières 24h.
  • Surveillance de la reprise de diurèse : si >200 mL/h → compensation activé. Risque : hypernatrémie, hypokaliémie, déshydratation.
De garde : devant une anurie, l'écho rénale au lit du patient est le geste diagnostiqué n°1. Pas de dilatation = anurie organique (néphrologue). Dilatation bilatérale = drainage urologique URGENT. Toujours vérifier le K+ et l'ECG AVANT de monter au bloc.
#032

Globe vésical post-opératoire (1/2)

Position anatomique de la vessie chez l'homme et la femme
Position de la vessie chez l'homme et la femme. Le globe vésical post-opératoire est très fréquent après rachianesthésie, chirurgie pelvienne ou orthopédique. Il faut y penser systématiquement devant une agitation ou une douleur sus-pubienne en salle de réveil.

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  • APPEL TYPIQUE : 'patient agité en salle de réveil' ou 'douleur abdominale basse post-op' ou 'pas de miction 6h après la rachi' = penser au GLOBE.
  • Contextes à risque : rachianesthésie/péridurale, chirurgie pelvienne, chirurgie orthopédique (PTH, PTG), morphiniques IV/péridural, anticholinergiques, HBP pré-existante.
  • Diagnostic : bladderscan >400 mL + impossibilité d'uriner. En SSPI, tout patient qui n'a pas uriné 6h après la rachi doit être évalué.
  • 1ère intention : sondage évacuateur UNIQUE (sondage aller-retour). Si RAU transitoire sur rachi → souvent suffisant.
#033

Globe vésical post-opératoire (2/2)

Sondé de Foley en place — vue sagittale
Sondé de Foley dans l'appareil urinaire masculin. Le sondage évacuateur unique peut suffire en post-opératoire immédiat (RAU transitoire sur rachi/morphiniques). La sondé à demeure n'est nécessaire que si la RAU persiste.

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  • Si récidive après sondage évacuateur : sondé à demeure pour 24-48h, puis tentative de sevrage (rétro-sondage).
  • Mesures associées : réduire/arrêter les morphiniques si possible, arrêter les anticholinergiques, alpha-bloquant (alfuzosine 10 mg) si HBP sous-jacente.
  • NE PAS oublier de rechercher une cause iatrogène : surdosage morphinique (myosis, FR basse → naloxone), résiduel de curares.
  • Globe post-op sur chirurgie urologique : si post-RTUP ou adénomectomie → vérifier que la sondé est en place et non bouchée par des caillots avant de conclure à un globe.
En pratique de garde SSPI/chirurgie : le globe vésical est la cause n°1 d'agitation post-opératoire inexpliquée. Un bladderscan prend 30 secondes et évite des heures de diagnostic errant.
#034

Chute de sondé / sondé bouchée / hématurie sur sondé (1/2)

Sondé urinaire chez la femme — rapports anatomiques
Sondé urinaire chez la femme. Les problèmes de sondé (chute, obstruction, hématurie) sont des motifs d'appel très fréquents de garde. Chaque situation a une conduite à tenir codifiée.

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  • APPEL TYPIQUE : 'la sondé est tombée' ou 'la sondé ne drainé plus' ou 'les urines sont rouges sur la sondé' — 3 situations, 3 algorithmes.
  • SONDÉ TOMBÉE — post-RTUP/adénomectomie (<J5) : URGENCE → resondage immédiat (sondé 3 voies Ch22 si traction, sinon Ch18-20) car risque d'hémorragie de la loge. Si difficulté → appeler urologue senior.
  • SONDÉ TOMBÉE — contexte médical/RAU simple : évaluer si le patient a toujours besoin d'une sondé (tentative de miction spontanée si possible, sinon resondage simple).
  • SONDÉ TOMBÉE — post-cystectomie/chirurgie vésicale : NE PAS resonder à l'aveugle → appeler l'urologue. Risque de fausse route sur suturé vésicale.
#035

Chute de sondé / sondé bouchée / hématurie sur sondé (2/2)

Sondé urinaire chez un homme — post-opératoire
Sondé urinaire chez un homme en post-opératoire. La chute de sondé après chirurgie prostatique (RTUP, adénomectomie) est particulièrement problématique car la loge prostatique peut saigner abondamment sans le tamponnement de la sondé.

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  • SONDÉ BOUCHÉE : lavage doux à la seringue de 50 mL de sérum physiologique. Si caillots → changement pour sondé double courant + décaillotage + lavages continus.
  • HÉMATURIE SUR SONDÉ : évaluer l'abondance (rosé vs rouge vif vs caillots). Si caillots : changement pour sondé double courant ≥Ch20 + décaillotage + lavages continus. Si persistance : chercher la cause (traction sur sondé, post-op, tumeur, AVK).
  • Sondé à demeure qui ne drainé plus et lavage impossible : la sondé est probablement au mauvais endroit (fausse route, ballonnet dans l'urètre) → dégonfler, retirer, resonder proprement.
  • RÈGLE D'OR : toujours noter l'indication initiale de la sondé, le calibre, la date de pose, et documenter tout changement dans le dossier.
Avant de rappeler l'urologue de garde pour une sondé, vérifier : (1) la sondé est-elle connectée à la poche ? (2) la poche n'est-elle pas pleine/clampée ? (3) le ballonnet est-il gonflé ? (4) y a-t-il un coude sur le tuyau ? 80 % des problèmes de sondé sont des problèmes de circuit.
#036

Douleur sur sondé JJ : que faire ? (1/2)

Anatomie chirurgicale de l'uretère et ses rapports
Rapports anatomiques de l'uretère. La sondé JJ (double J) est un tube en silicone placé entre le bassinet rénal et la vessie. Elle peut provoquer des douleurs lombaires à la miction, une pollakiurie, des hématuries et des spasmes vésicaux très invalidants.

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  • APPEL TYPIQUE : 'patient avec sondé JJ + douleur lombaire intense à chaque miction + hématurie' — motif d'appel TRÈS fréquent, rarement une vraie urgence.
  • Symptômes habituels de la JJ (rassurer le patient) : douleurs lombaires à la miction (reflux dans la JJ), pollakiurie, impériosités, hématurie intermittente, gêne sus-pubienne.
  • DISTINGUER douleur HABITUELLE de la JJ vs COMPLICATION : si fièvre → PNA sur JJ = urgence (ATB IV + changement de JJ ou ablation). Si douleur résistante + dilatation → JJ bouchée/migrée.
  • Traitement symptomatique des douleurs sur JJ : alpha-bloquant (alfuzosine 10 mg LP ou tamsulosine 0,4 mg) + anticholinergique (solifénacine 5 mg) + paracétamol/AINS.
#037

Douleur sur sondé JJ : que faire ? (2/2)

Coupe transversale histologique de l'uretère
Coupe transversale de l'uretère montrant ses couches pariétales. La sondé JJ irrite la muqueuse urétérale et vésicale, provoquant des symptômes irritatifs majeurs chez 80 % des patients porteurs.

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  • Si hématurie importante sur JJ : hyperhydratation, repos, AINS. Rarement grave, cède spontanément.
  • JJ oubliée >6 mois : risque d'incrustation calcique (JJ 'calcifiée') rendant l'ablation très difficile. Toujours vérifier la date de pose prévue d'ablation.
  • Fistule artério-urétérale (rare mais gravissime) : hématurie cataclysmique chez patient avec JJ au long cours. Si saignement massif au RETRAIT de JJ → REMETTRE UNE SONDÉ URÉTÉRALE immédiatement pour tamponner + artériographie en urgence.
  • Quand rappeler l'urologue senior : fièvre sur JJ, douleur résistante aux antalgiques, hématurie avec retentissement hémodynamique, JJ migrée (vérifier ASP/écho).
De garde : 80 % des appels pour 'douleur sur JJ' se résolvent par la réassurance du patient + prescription d'alpha-bloquant + AINS. Mais toujours éliminer la fièvre (PNA) et l'obstruction (JJ bouchée) par l'interrogatoire et un bilan minimal.