Hypertrophie Bénigne de la Prostate

Anatomie zonale de la prostate selon McNeal — Schéma de McNeal : la prostate est divisée en zone périphérique (70 % du volume, siège de 70-80 % des cancers), zone de transition (siège exclusif de l'HBP), zone centrale et stroma fibro-musculaire antérieur.

Zones de la prostate — coupe anatomique — Coupe anatomique montrant les zones de la prostate : l'HBP se développe exclusivement à partir de la zone de transition péri-urétrale, comprimant la zone périphérique qui forme la « capsule chirurgicale », plan de clivage de l'énucléation.

Cours CNU HBP 9h / Wikimedia Commons (CC)

#001

Anatomie zonale de la prostate (modèle de McNeal)

4 zones : zone périphérique (~70 % du volume, siège de 70-80 % des cancers), zone de transition (siège de l'HBP), zone centrale et stroma fibro-musculaire antérieur.
L'HBP se développe exclusivement à partir de la zone de transition péri-urétrale — c'est le tissu réséqué/énucléé lors de la chirurgie.
Le veru montanum (colliculus séminal) est le repère endoscopique distal de la résection/énucléation — ne jamais réséquer en dessous.
La capsule chirurgicale (zone périphérique comprimée) constitue le plan de clivage de l'énucléation (laser ou adénomectomie).

Vascularisation artérielle de la prostate issue de l'artère vésicale inférieure (branche de l'iliaque interne) : les pédicules postéro-latéraux à 5h et 7h sont les cibles de l'embolisation des artères prostatiques.

Rapports anatomiques — toucher rectal — Rapports de la prostate : vessie en haut (1), rectum en arrière (2), prostate entre les deux (3). Le toucher rectal explore la face postérieure de la prostate à travers la paroi rectale antérieure.

Cours CNU HBP 9h / Wikimedia Commons (CC)

#002

Vascularisation et rapports anatomiques

Vascularisation artérielle issue de l'artère vésicale inférieure (branche de l'artère iliaque interne) — pédicules postéro-latéraux à 5h et 7h, cibles de l'embolisation des artères prostatiques (EAP).
Plexus veineux de Santorini en avant : hémostase systématique en début d'adénomectomie/chirurgie ouverte.
Rapports : vessie en haut, rectum en arrière (accessible au toucher rectal), sphincter strié et urètre membraneux en dessous (risque d'incontinence si lésé).

Anatomie du sphincter strié urétral — Le sphincter strié (rhabdosphincter), sous contrôle volontaire (nerf pudendal), est situé juste en aval de l'apex prostatique. Son respect est la condition sine qua non de la continence après chirurgie prostatique.

Dissection prostatique — urètre et veru montanum — Dissection anatomique montrant l'urètre prostatique et le colliculus séminal (veru montanum). Le col vésical (sphincter lisse, contrôle sympathique) assure la continence proximale et l'éjaculation antérograde — son ouverture par la RTUP explique l'éjaculation rétrograde.

Cours CNU HBP 9h / Wikimedia Commons (CC)

#003

Continence : sphincter strié urétral

Le sphincter strié (rhabdosphincter), sous contrôle volontaire (nerf pudendal), est le garant de la continence après chirurgie prostatique.
Il est situé juste en aval de l'apex prostatique : son respect conditionne le risque d'incontinence post-opératoire (RTUP, énucléation, adénomectomie).
Le col vésical (sphincter lisse, péri-urétral, sous contrôle sympathique α-adrénergique) assure la continence proximale et l'éjaculation antérograde — son incision (RTUP, ICP) explique l'éjaculation rétrograde quasi systématique.

⚠️ Piège classique : ne pas confondre sphincter lisse (col vésical → éjaculation rétrograde) et sphincter strié (rhabdosphincter → incontinence urinaire d'effort).

Rôle de la DHT dans l'HBP — La testostérone est convertie en dihydrotestostérone (DHT) par la 5α-réductase de type 2 dans la cellule prostatique. La DHT a une affinité 10× supérieure pour le récepteur aux androgènes et stimule la prolifération de la zone de transition.

Coupe histologique de prostate — Coupe histologique de tissu prostatique : l'HBP associe une prolifération du stroma fibro-musculaire et de l'épithélium glandulaire de la zone de transition, sous l'effet de la DHT et de facteurs de croissance locaux.

Cours CNU HBP 9h / Wikimedia Commons (CC)

#004

Physiopathologie : théorie hormonale (DHT)

La testostérone est convertie en dihydrotestostérone (DHT) par la 5α-réductase de type 2 au sein de la cellule prostatique.
La DHT a une affinité 10× supérieure pour le récepteur aux androgènes : elle stimule la prolifération du stroma et de l'épithélium de la zone de transition.
Base pharmacologique des inhibiteurs de la 5α-réductase (finastéride, dutastéride) qui bloquent cette conversion et réduisent le volume prostatique de 20-30 %.
Seconde théorie (facteurs de croissance) : rupture de l'homéostasie prolifération/apoptose épithéliale, médiée par déséquilibre EGF/FGF vs TGF-β.

Épidémiologie de l'HBP — Données épidémiologiques de l'HBP : prévalence histologique croissante avec l'âge (~50 % à 50 ans, >80 % après 80 ans). C'est la pathologie bénigne la plus fréquente de l'homme vieillissant.

HBP — prostate normale vs hypertrophiée — Comparaison entre prostate normale et HBP : l'augmentation de volume de la zone de transition comprime l'urètre prostatique, mais il n'y a pas de corrélation directe entre volume et intensité des symptômes (un petit lobe médian peut être très obstructif).

Cours CNU HBP 9h / Wikimedia Commons (CC)

#005

Épidémiologie de l'HBP

Pathologie bénigne la plus fréquente de l'homme vieillissant : prévalence histologique ~50 % à 50 ans, >80 % après 80 ans.
La prévalence histologique ne se traduit pas systématiquement par des SBAU : seul un tiers des hommes avec HBP histologique ont des symptômes significatifs.
Pas de corrélation directe entre volume prostatique et intensité des SBAU (un petit lobe médian peut être très obstructif).

Toucher rectal — Le toucher rectal est systématique dans le bilan des SBAU masculins : il évalue le volume prostatique, la consistance (régulière et élastique dans l'HBP vs nodule dur dans le cancer) et recherche une pathologie rectale associée.

Débitmètre urinaire — Débitmètre (uroflowmeter) : appareil de mesure non invasif du débit urinaire. La débitmétrie + résidu post-mictionnel (RPM) est recommandée dans le bilan urologique de tout patient consultant pour des SBAU.

Wikimedia Commons (CC)

#006

Bilan initial des SBAU : interrogatoire et examen clinique

HAS 2024 : la prostate n'est pas systématiquement la cause des SBAU — démarche diagnostique avec élimination des diagnostics différentiels (sténose urétrale, vessie neurologique, tumeur, infection).
Score de référence : IPSS (8 questions, symptômes + qualité de vie). Alternative simplifiée : score visuel prostatique VPSS.
Évaluation systématique de la sexualité par questionnaire validé (IIEF-5 ou IIEF-15) — souvent négligée mais impactée par la pathologie ET par les traitements.
Catalogue mictionnel (3 jours) si nycturie ou symptômes de remplissage prédominants : distingue pollakiurie nocturne et polyurie nocturne.
Examen physique : globe vésical, OGE (phimosis, sténose méatique), toucher rectal (volume, consistance — dépistage du cancer), examen neurologique si point d'appel.

Courbe de débitmétrie — paramètres quantitatifs — Courbe de débitmétrie mictionnelle avec les paramètres clés : débit maximal (Qmax), débit moyen (Qmoy), volume mictionnel et durée. Un Qmax <10 mL/s est évocateur d'obstruction, mais un Qmax normal n'élimine pas une OSV (compensation détrusorienne).

Débitmétrie obstructive — Tracé de débitmétrie obstructive typique : courbe aplatie en plateau, Qmax abaissé, temps mictionnel allongé. Ce profil évoque une obstruction sous-vésicale mais n'est pas spécifique (peut correspondre à une hypocontractilité détrusorienne).

Wikimedia Commons (CC)

#007

Examens complémentaires : débitmétrie, échographie, BUD

ECBU/BU systématique (diagnostic différentiel infectieux, hématurie). Créatininémie seulement si facteur de risque d'IRC, RAU ou anomalie du haut appareil.
PSA : intérêt limité pour le bilan SBAU, mais utile pour le dépistage du cancer de prostate (même tranche d'âge) et comme marqueur indirect de volume/risque de progression.
Débitmétrie + RPM : recommandée. Réplétion optimale 150-300 mL. Qmax variable intra-individuellement → répéter si anormal ou volume <150 mL.
Qmax >15 mL/s n'élimine PAS une OSV (compensation détrusorienne) ; Qmax bas n'est pas spécifique (hypocontractilité possible).
Échographie de l'appareil urinaire (PAS de voie transrectale en routine) : volume prostatique, morphologie vésicale/haut appareil, RPM.
Cystoscopie : NON indiquée pour le diagnostic d'OSV — réservée à l'hématurie ou suspicion de sténose urétrale.
BUD (cystomanométrie + débit-pression) : seul examen affirmant l'OSV. Indications : échec chirurgical, volume <150 mL, Qmax >10 mL/s avec symptômes, RPM >300 mL, âge <50 ou >80 ans, antécédent neuro/chirurgie pelvienne.

Analogie de l'obstruction sous-vésicale — Analogie hydraulique de l'OSV : l'adénome prostatique agit comme un barrage sur l'urètre. L'obstruction résulte de deux composantes : mécanique (volume) et dynamique (tonus α-adrénergique du col et du stroma prostatique).

Débitmétrie normale vs obstructive — Courbe de débitmétrie normale (en cloche, Qmax >15 mL/s) : à comparer avec le tracé obstructif aplati. La composante dynamique de l'OSV (tonus α-adrénergique) explique l'efficacité rapide des α-bloquants, indépendamment du volume prostatique.

Cours CNU HBP 9h / Wikimedia Commons (CC)

#008

Mécanismes de l'obstruction sous-vésicale (OSV)

L'OSV résulte de deux composantes intriquées : mécanique (volume de l'adénome, lobe médian) et dynamique (tonus α-adrénergique du col et du stroma prostatique).
La composante dynamique justifie l'efficacité rapide des α-bloquants, indépendamment du volume prostatique.
À terme, l'OSV chronique entraîne une hypertrophie puis une décompensation détrusorienne (vessie de lutte → trabéculations → diverticules → hypocontractilité, résidu, rétention).

Mécanisme d'action des IPDE5 — Mécanisme d'action des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5) sur le tissu prostatique et vésical : le tadalafil 5 mg/j est le seul IPDE5 ayant l'AMM dans les SBAU/HBP, particulièrement indiqué en cas de dysfonction érectile associée.

Lobes de la prostate : les lobes latéraux et le lobe médian se développent dans l'HBP. Les α-bloquants (alfuzosine, tamsulosine, silodosine) relâchent le tonus musculaire lisse du col et du stroma ; les 5-ARI (finastéride, dutastéride) réduisent le volume glandulaire de 20-30 %.

Cours CNU HBP 9h / Wikimedia Commons (CC)

#009

Traitement médical de première ligne

Indication : SBAU modéré/sévère (IPSS >7) avec retentissement sur la qualité de vie. Avant : surveillance + RHD (réduction hydrique vespérale, caféine/alcool, traitement constipation).
α-bloquants (alfuzosine, tamsulosine, doxazosine, silodosine, térazosine) : action rapide sur phase mictionnelle ET remplissage, ne modifient pas l'histoire naturelle. CI avant chirurgie cataracte (iris flasque). Silodosine = plus de troubles éjaculatoires, alfuzosine = plus d'hypotension orthostatique.
Inhibiteurs de la 5α-réductase (finastéride, dutastéride) : action lente (6-9 mois), réduisent volume (-20-30 %) et PSA (-50 %), réduisent risque de RAU et de chirurgie — d'autant plus efficaces si prostate volumineuse (>40 mL). EI : sexuels (libido, érection, gynécomastie).
Tadalafil 5 mg/j (seul IPDE5 indiqué) : SBAU + dysfonction érectile associée. CI formelle avec dérivés nitrés.
Anticholinergiques (oxybutynine, solifénacine) : 2e intention, symptômes de remplissage. Vérifier RPM <150 mL. CI : glaucome angle fermé, RAU. Bêta-3 agoniste (mirabégron) : alternative sans aggravation mictionnelle, CI si HTA non contrôlée.
Associations validées : α-bloquant + 5-ARI (efficacité long terme ↑), α-bloquant + anticholinergique/bêta-3 (remplissage ↑) — effets secondaires cumulatifs.

Comparatif des techniques chirurgicales — Arbre décisionnel du choix technique selon le volume prostatique : ICP (<30 mL), RTUP/vaporisation/Aquablation (30-80 mL), énucléation laser ou adénomectomie (>80-100 mL). L'énucléation est la seule technique applicable quel que soit le volume.

Schéma d'une cystoscopie — Cystoscopie : la voie endoscopique est utilisée pour la RTUP, l'énucléation laser (HoLEP) et la vaporisation. La cystoscopie préopératoire permet de vérifier l'absence de sténose urétrale, de visualiser le lobe médian et de planifier le geste.

Cours CNU HBP 9h / Wikimedia Commons (CC)

#010

Indications chirurgicales et choix de la technique selon le volume

Indication formelle (chirurgie d'emblée) = HBP compliquée : RAU récidivante ou échec de sevrage de sonde, infections urinaires récidivantes sur résidu, IRC obstructive, hématurie macro récidivante, incontinence par regorgement, calcul vésical de stase.
Un 1er épisode isolé de RAU, hématurie ou IU n'est PAS une indication chirurgicale formelle.
Indication de 2nde intention : SBAU gênants malgré traitement médical bien conduit.
Choix selon le volume : <30 mL sans lobe médian → ICP ; 30-80 mL → RTUP, vaporisation, énucléation, Aquablation ; >80-100 mL → énucléation (laser/bipolaire) ou adénomectomie.
L'énucléation (HoLEP, ThuLEP, bipolaire) est la seule technique applicable quel que soit le volume, avec résultats fonctionnels équivalents à l'adénomectomie et morbidité moindre.

RTUP bipolaire en cours — Urologue réalisant une RTUP bipolaire : résection de la zone de transition par voie endoscopique. La bipolaire utilise du sérum physiologique (vs glycocolle en monopolaire), éliminant le risque de TURP syndrome (hyponatrémie de dilution).

Chirurgie robot-assistée — champ opératoire — Champ opératoire d'une chirurgie robot-assistée (da Vinci) : l'adénomectomie peut être réalisée par voie ouverte (Freyer/Millin), cœlioscopique ou robot-assistée pour les gros volumes (>80-100 mL) sans accès endoscopique disponible.

Wikimedia Commons (CC)

#011

Techniques de référence : RTUP, énucléation, adénomectomie

RTUP (mono ou bipolaire) : résection de la zone de transition. Bipolaire = sérum physiologique (vs glycocolle → TURP syndrome). Amélioration SBAU ~71 %, Qmax ×2,6.
Éjaculation rétrograde quasi systématique (80-100 %). Complications à distance : incontinence d'effort (2,2 %), sclérose col (4,7 %), sténose urétrale (3,8 %), dysfonction érectile (6,5 %).
Énucléation laser (HoLEP, ThuLEP) ou bipolaire : suit le plan capsulaire, morcellation endovésicale. Résultats = adénomectomie, moins de transfusions/hospitalisation. Faisable quel que soit le volume.
Adénomectomie voie ouverte (Freyer = transvésicale, Millin = transcapsulaire) ou cœlio/robot-assistée : gros volumes (>80-100 mL). Risque hémorragique principal (transfusion 7-14 %).
Vaporisation (laser GreenLight ou bipolaire) : option intéressante sous antithrombotiques (moindre risque transfusionnel).

Instruments articulés de chirurgie mini-invasive : les nouvelles techniques (UroLift, Rezum, Aquablation, EAP) offrent des alternatives moins invasives pour des patients sélectionnés, au prix de résultats généralement moins durables que la RTUP/énucléation.

Instruments de chirurgie mini-invasive — L'arsenal mini-invasif s'élargit : embolisation des artères prostatiques (radiologie interventionnelle), UroLift (implants), Rezum (vapeur d'eau), Aquablation (hydrodissection robot-assistée), i-TIND (nitinol temporaire). Point commun : préservation possible de l'éjaculation mais durabilité moindre.

Wikimedia Commons (CC)

#012

Techniques mini-invasives et alternatives

Embolisation des artères prostatiques (EAP) : radiologie interventionnelle, ambulatoire sous AL, possible sous antithrombotiques. Résultats inférieurs et moins durables que la RTUP.
UroLift (implants intra-prostatiques) : technique non ablative, AL ambulatoire, préserve l'éjaculation. Limites : >80 mL ou lobe médian. Amélioration ~40-50 %, durabilité moindre.
Rezum (vapeur d'eau) : nécrose tissulaire différée → sondage 3-7 jours. Aquablation (Aquabeam) : hydrodissection robot-assistée, non-infériorité vs RTUP pour 30-80 mL, préserve l'éjaculation.
i-TIND : dispositif temporaire en nitinol, retiré à J5-J7. Données comparatives encore limitées.
Point commun : à proposer si préservation éjaculatoire souhaitée ou comorbidités, au prix de résultats moins robustes/durables que la RTUP/énucléation.

⚠️ Section ajoutée à partir du référentiel CFEU 2024 — ces techniques font l'objet de questions de plus en plus fréquentes aux ECNi.

Sonde vésicale de Foley en place — Sonde vésicale à ballonnet (Foley) en place : le drainage en urgence est le geste de première intention devant une RAU. Sonde simple courant ch16-18 en silicone ; ch20-22 double courant si hématurie caillotée.

Types de sondes urinaires : (a) sonde simple, (b) sonde à ballonnet (Foley), (c) sonde double courant. Le choix dépend de l'indication : Foley pour la RAU simple, double courant pour l'hématurie avec lavage continu.

Wikimedia Commons (CC)

#013

Rétention aiguë d'urine (RAU) et sondage vésical

RAU = impossibilité totale et brutale d'uriner avec envie impérieuse + globe vésical (masse sus-pubienne mate, convexe, douloureuse). Diagnostic clinique.
Drainage en urgence : sonde vésicale en 1ère intention (ch16-18 silicone simple courant ; ch20-22 double courant si hématurie, ballonnet 10 mL, jusqu'à 30-50 mL après chirurgie).
Si rétention >500 mL : vidange progressive pour limiter le risque d'hémorragie a vacuo.
CI au sondage urétral : traumatisme urétral (absolue), sténose urétrale et sphincter artificiel (relatives — désactiver le SUA avant).
CI au cathéter sus-pubien : troubles hémostase/anticoagulation curative, ATCD tumeur vésicale, hématurie non explorée, pontage fémoro-fémoral croisé, laparotomie sous-ombilicale.
Échec de sondage : sonde silicone ch12, puis cystoscopie souple + fil guide, ou cathéter sus-pubien.
α-bloquant systématique avant ablation de sonde : augmente les chances de reprise mictionnelle.

Anatomie de la prostate — L'HBP est un diagnostic d'élimination : toujours rechercher d'autres causes de SBAU (cancer, sténose, vessie neurologique, infection, lithiase, tumeur de vessie) avant de conclure à une HBP symptomatique.

Sonde urinaire chez l'homme — Le cathétérisme vésical est le geste d'urgence devant une RAU compliquant l'HBP. Un 1er épisode isolé de RAU n'est pas une indication chirurgicale formelle — seule la récidive ou l'échec de sevrage de sonde l'est.

Wikimedia Commons (CC)

#014

Synthèse — points clés ECNi

L'HBP est un diagnostic d'élimination : toujours rechercher d'autres causes de SBAU (cancer de prostate, sténose urétrale, vessie neurologique, infection, lithiase, tumeur de vessie).
Triptyque diagnostique de base = interrogatoire/IPSS + ECBU + débitmétrie/RPM + échographie. PSA et BUD ne sont PAS systématiques.
Aucune corrélation simple volume/symptômes/Qmax — c'est l'ensemble du tableau clinique qui guide la décision.
1er épisode de RAU, hématurie ou IU = PAS une indication chirurgicale formelle. HBP compliquée récidivante = indication formelle.
Le choix technique dépend avant tout du volume prostatique et de l'expertise locale ; l'énucléation (laser/bipolaire) est la plus polyvalente.

⚠️ Fiche de synthèse pour révision rapide.