Hypertrophie Bénigne de la Prostate

#001

Anatomie zonale de la prostate (modèle de McNeal)

Anatomie zonale de la prostate selon McNeal — Schéma de McNeal : la prostate est divisée en zone périphérique (70 % du volume, siège de 70-80 % des cancers), zone de transition (siège exclusif de l'HBP), zone centrale et stroma fibro-musculaire antérieur.

Zones de la prostate — coupe anatomique — Coupe anatomique montrant les zones de la prostate : l'HBP se développe exclusivement à partir de la zone de transition péri-urétrale, comprimant la zone périphérique qui forme la « capsule chirurgicale », plan de clivage de l'énucléation.

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4 zones : zone périphérique (~70 % du volume, siège de 70-80 % des cancers), zone de transition (siège de l'HBP), zone centrale et stroma fibro-musculaire antérieur.
L'HBP se développe exclusivement à partir de la zone de transition péri-urétrale — c'est le tissu réséqué/énucléé lors de la chirurgie.
Le veru montanum (colliculus séminal) est le repère endoscopique distal de la résection/énucléation — ne jamais réséquer en dessous.
La capsule chirurgicale (zone périphérique comprimée) constitué le plan de clivage de l'énucléation (laser ou adénomectomie).

#002

Vascularisation et rapports anatomiques

Vascularisation artérielle de la prostate issue de l'artère vésicale inférieure (branche de l'iliaque interne) : les pédicules postéro-latéraux à 5h et 7h sont les ciblés de l'embolisation des artères prostatiques.

Rapports anatomiques — toucher rectal — Rapports de la prostate : vessie en haut (1), rectum en arrière (2), prostate entre les deux (3). Le toucher rectal explore la face postérieure de la prostate à travers la paroi rectale antérieure.

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Vascularisation artérielle issue de l'artère vésicale inférieure (branche de l'artère iliaque interne) — pédicules postéro-latéraux à 5h et 7h, ciblés de l'embolisation des artères prostatiques (EAP).
Plexus veineux de Santorini en avant : hémostase systématique en début d'adénomectomie/chirurgie ouverte.
Rapports : vessie en haut, rectum en arrière (accessible au toucher rectal), sphincter strié et urètre membraneux en dessous (risque d'incontinence si lésé).

#003

Continence : sphincter strié urétral

Anatomie du sphincter strié urétral — Le sphincter strié (rhabdosphincter), sous contrôle volontaire (nerf pudendal), est situé juste en aval de l'apex prostatique. Son respect est la condition sine qua non de la continence après chirurgie prostatique.

Dissection prostatique — urètre et veru montanum — Dissection anatomique montrant l'urètre prostatique et le colliculus séminal (veru montanum). Le col vésical (sphincter lisse, contrôle sympathique) assure la continence proximale et l'éjaculation antérograde — son ouverture par la RTUP explique l'éjaculation rétrograde.

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Le sphincter strié (rhabdosphincter), sous contrôle volontaire (nerf pudendal), est le garant de la continence après chirurgie prostatique.
Il est situé juste en aval de l'apex prostatique : son respect conditionné le risque d'incontinence post-opératoire (RTUP, énucléation, adénomectomie).
Le col vésical (sphincter lisse, péri-urétral, sous contrôle sympathique α-adrénergique) assure la continence proximale et l'éjaculation antérograde — son incision (RTUP, ICP) explique l'éjaculation rétrograde quasi systématique.

Piège classique : ne pas confondre sphincter lisse (col vésical → éjaculation rétrograde) et sphincter strié (rhabdosphincter → incontinence urinaire d'effort).

#004

Physiopathologie : théorie hormonale (DHT)

Rôle de la DHT dans l'HBP — La testostérone est convertie en dihydrotestostérone (DHT) par la 5α-réductase de type 2 dans la cellule prostatique. La DHT a une affinité 10× supérieure pour le récepteur aux androgènes et stimule la prolifération de la zone de transition.

Coupe histologique de prostate — Coupe histologique de tissu prostatique : l'HBP associé une prolifération du stroma fibro-musculaire et de l'épithélium glandulaire de la zone de transition, sous l'effet de la DHT et de facteurs de croissance locaux.

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La testostérone est convertie en dihydrotestostérone (DHT) par la 5α-réductase de type 2 au sein de la cellule prostatique.
La DHT a une affinité 10× supérieure pour le récepteur aux androgènes : elle stimule la prolifération du stroma et de l'épithélium de la zone de transition.
Base pharmacologique des inhibiteurs de la 5α-réductase (finastéride, dutastéride) qui bloquent cette conversion et réduisent le volume prostatique de 20-30 %.
Seconde théorie (facteurs de croissance) : rupture de l'homéostasie prolifération/apoptose épithéliale, médiée par déséquilibre EGF/FGF vs TGF-β.

#005

Épidémiologie de l'HBP

HBP — prostate normale vs hypertrophiée — Comparaison entre prostate normale et HBP : l'augmentation de volume de la zone de transition comprimé l'urètre prostatique, mais il n'y a pas de corrélation directe entre volume et intensité des symptômes (un petit lobe médian peut être très obstructif).

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Pathologie bénigne la plus fréquente de l'homme vieillissant : prévalence histologique ~50 % à 50 ans, >80 % après 80 ans.
La prévalence histologique ne se traduit pas systématiquement par des SBAU : seul un tiers des hommes avec HBP histologique ont des symptômes significatifs.
Pas de corrélation directe entre volume prostatique et intensité des SBAU (un petit lobe médian peut être très obstructif).

#006

Bilan initial des SBAU : interrogatoire et examen clinique (1/2)

Toucher rectal — Le toucher rectal est systématique dans le bilan des SBAU masculins : il évalue le volume prostatique, la consistance (régulière et élastique dans l'HBP vs nodule dur dans le cancer) et recherché une pathologie rectale associée.

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HAS 2024 : la prostate n'est pas systématiquement la cause des SBAU — démarche diagnostiqué avec élimination des diagnostics différentiels (sténose urétrale, vessie neurologique, tumeur, infection).
Score de référence : IPSS (8 questions, symptômes + qualité de vie). Alternative simplifiée : score visuel prostatique VPSS.
Évaluation systématique de la sexualité par questionnaire validé (IIEF-5 ou IIEF-15) — souvent négligée mais impactée par la pathologie ET par les traitements.
Catalogue mictionnel (3 jours) si nycturie ou symptômes de remplissage prédominants : distingue pollakiurie nocturne et polyurie nocturne.

#007

Bilan initial des SBAU : interrogatoire et examen clinique (2/2)

Débitmètre urinaire — Débitmètre (uroflowmeter) : appareil de mesuré non invasif du débit urinaire. La débitmétrie + résidu post-mictionnel (RPM) est recommandée dans le bilan urologique de tout patient consultant pour des SBAU.

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Examen physique : globe vésical, OGE (phimosis, sténose méatique), toucher rectal (volume, consistance — dépistage du cancer), examen neurologique si point d'appel.

#008

Examens complémentaires : débitmétrie, échographie, BUD (1/2)

Courbe de débitmétrie — paramètres quantitatifs — Courbe de débitmétrie mictionnelle avec les paramètres clés : débit maximal (Qmax), débit moyen (Qmoy), volume mictionnel et durée. Un Qmax <10 mL/s est évocateur d'obstruction, mais un Qmax normal n'élimine pas une OSV (compensation détrusorienne).

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ECBU/BU systématique (diagnostic différentiel infectieux, hématurie). Créatininémie seulement si facteur de risque d'IRC, RAU ou anomalie du haut appareil.
PSA : intérêt limité pour le bilan SBAU, mais utile pour le dépistage du cancer de prostate (même tranche d'âge) et comme marqueur indirect de volume/risque de progression.
Débitmétrie + RPM : recommandée. Réplétion optimale 150-300 mL. Qmax variable intra-individuellement → répéter si anormal ou volume <150 mL.
Qmax >15 mL/s n'élimine PAS une OSV (compensation détrusorienne) ; Qmax bas n'est pas spécifique (hypocontractilité possible).

#009

Examens complémentaires : débitmétrie, échographie, BUD (2/2)

Débitmétrie obstructive — Tracé de débitmétrie obstructive typique : courbe aplatie en plateau, Qmax abaissé, temps mictionnel allongé. Ce profil évoque une obstruction sous-vésicale mais n'est pas spécifique (peut correspondre à une hypocontractilité détrusorienne).

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Échographie de l'appareil urinaire (PAS de voie transrectale en routine) : volume prostatique, morphologie vésicale/haut appareil, RPM.
Cystoscopie : NON indiquée pour le diagnostic d'OSV — réservée à l'hématurie ou suspicion de sténose urétrale.
BUD (cystomanométrie + débit-pression) : seul examen affirmant l'OSV. Indications : échec chirurgical, volume <150 mL, Qmax >10 mL/s avec symptômes, RPM >300 mL, âge <50 ou >80 ans, antécédent neuro/chirurgie pelvienne.

#010

Mécanismes de l'obstruction sous-vésicale (OSV)

Analogie de l'obstruction sous-vésicale — Analogie hydraulique de l'OSV : l'adénome prostatique agit comme un barrage sur l'urètre. L'obstruction résulte de deux composantes : mécanique (volume) et dynamique (tonus α-adrénergique du col et du stroma prostatique).

Débitmétrie normale vs obstructive — Courbe de débitmétrie normale (en cloche, Qmax >15 mL/s) : à comparer avec le tracé obstructif aplati. La composante dynamique de l'OSV (tonus α-adrénergique) explique l'efficacité rapide des α-bloquants, indépendamment du volume prostatique.

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L'OSV résulte de deux composantes intriquées : mécanique (volume de l'adénome, lobe médian) et dynamique (tonus α-adrénergique du col et du stroma prostatique).
La composante dynamique justifie l'efficacité rapide des α-bloquants, indépendamment du volume prostatique.
À terme, l'OSV chronique entraîne une hypertrophie puis une décompensation détrusorienne (vessie de lutte → trabéculations → diverticules → hypocontractilité, résidu, rétention).

#011

Traitement médical de première ligne (1/2)

Mécanisme d'action des IPDE5 — Mécanisme d'action des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5) sur le tissu prostatique et vésical : le tadalafil 5 mg/j est le seul IPDE5 ayant l'AMM dans les SBAU/HBP, particulièrement indiqué en cas de dysfonction érectile associée.

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Indication : SBAU modéré/sévère (IPSS >7) avec retentissement sur la qualité de vie. Avant : surveillance + RHD (réduction hydrique vespérale, caféine/alcool, traitement constipation).
α-bloquants (alfuzosine, tamsulosine, doxazosine, silodosine, térazosine) : action rapide sur phase mictionnelle ET remplissage, ne modifient pas l'histoire naturelle. CI avant chirurgie cataracte (iris flasque). Silodosine = plus de troubles éjaculatoires, alfuzosine = plus d'hypotension orthostatique.
Inhibiteurs de la 5α-réductase (finastéride, dutastéride) : action lente (6-9 mois), réduisent volume (-20-30 %) et PSA (-50 %), réduisent risque de RAU et de chirurgie — d'autant plus efficaces si prostate volumineuse (>40 mL). EI : sexuels (libido, érection, gynécomastie).
Tadalafil 5 mg/j (seul IPDE5 indiqué) : SBAU + dysfonction érectile associée. CI formelle avec dérivés nitrés.

#012

Traitement médical de première ligne (2/2)

Lobes de la prostate : les lobes latéraux et le lobe médian se développent dans l'HBP. Les α-bloquants (alfuzosine, tamsulosine, silodosine) relâchent le tonus musculaire lisse du col et du stroma ; les 5-ARI (finastéride, dutastéride) réduisent le volume glandulaire de 20-30 %.

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Anticholinergiques (oxybutynine, solifénacine) : 2e intention, symptômes de remplissage. Vérifier RPM <150 mL. CI : glaucome angle fermé, RAU. Bêta-3 agoniste (mirabégron) : alternative sans aggravation mictionnelle, CI si HTA non contrôlée.
Associations validées : α-bloquant + 5-ARI (efficacité long terme ↑), α-bloquant + anticholinergique/bêta-3 (remplissage ↑) — effets secondaires cumulatifs.

#013

Indications chirurgicales et choix de la technique selon le volume (1/2)

Comparatif des techniques chirurgicales — Arbre décisionnel du choix technique selon le volume prostatique : ICP (<30 mL), RTUP/vaporisation/Aquablation (30-80 mL), énucléation laser ou adénomectomie (>80-100 mL). L'énucléation est la seule technique applicable quel que soit le volume.

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Indication formelle (chirurgie d'emblée) = HBP compliquée : RAU récidivante ou échec de sevrage de sondé, infections urinaires récidivantes sur résidu, IRC obstructive, hématurie macro récidivante, incontinence par regorgement, calcul vésical de stase.
Un 1er épisode isolé de RAU, hématurie ou IU n'est PAS une indication chirurgicale formelle.
Indication de 2nde intention : SBAU gênants malgré traitement médical bien conduit.
Choix selon le volume : <30 mL sans lobe médian → ICP ; 30-80 mL → RTUP, vaporisation, énucléation, Aquablation ; >80-100 mL → énucléation (laser/bipolaire) ou adénomectomie.

#014

Indications chirurgicales et choix de la technique selon le volume (2/2)

Schéma d'une cystoscopie — Cystoscopie : la voie endoscopique est utilisée pour la RTUP, l'énucléation laser (HoLEP) et la vaporisation. La cystoscopie préopératoire permet de vérifier l'absence de sténose urétrale, de visualiser le lobe médian et de planifier le geste.

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L'énucléation (HoLEP, ThuLEP, bipolaire) est la seule technique applicable quel que soit le volume, avec résultats fonctionnels équivalents à l'adénomectomie et morbidité moindre.

#015

Techniques de référence : RTUP, énucléation, adénomectomie (1/2)

RTUP bipolaire en cours — Urologue réalisant une RTUP bipolaire : résection de la zone de transition par voie endoscopique. La bipolaire utilisé du sérum physiologique (vs glycocolle en monopolaire), éliminant le risque de TURP syndrome (hyponatrémie de dilution).

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RTUP (mono ou bipolaire) : résection de la zone de transition. Bipolaire = sérum physiologique (vs glycocolle → TURP syndrome). Amélioration SBAU ~71 %, Qmax ×2,6.
Éjaculation rétrograde quasi systématique (80-100 %). Complications à distance : incontinence d'effort (2,2 %), sclérose col (4,7 %), sténose urétrale (3,8 %), dysfonction érectile (6,5 %).
Énucléation laser (HoLEP, ThuLEP) ou bipolaire : suit le plan capsulaire, morcellation endovésicale. Résultats = adénomectomie, moins de transfusions/hospitalisation. Faisable quel que soit le volume.
Adénomectomie voie ouverte (Freyer = transvésicale, Millin = transcapsulaire) ou cœlio/robot-assistée : gros volumes (>80-100 mL). Risque hémorragique principal (transfusion 7-14 %).

#016

Techniques de référence : RTUP, énucléation, adénomectomie (2/2)

Chirurgie robot-assistée — champ opératoire — Champ opératoire d'une chirurgie robot-assistée (da Vinci) : l'adénomectomie peut être réalisée par voie ouverte (Freyer/Millin), cœlioscopique ou robot-assistée pour les gros volumes (>80-100 mL) sans accès endoscopique disponible.

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Vaporisation (laser GreenLight ou bipolaire) : option intéressante sous antithrombotiques (moindre risque transfusionnel).

#017

Techniques mini-invasives et alternatives (1/2)

Instruments articulés de chirurgie mini-invasive : les nouvelles techniques (UroLift, Rezum, Aquablation, EAP) offrent des alternatives moins invasives pour des patients sélectionnés, au prix de résultats généralement moins durables que la RTUP/énucléation.

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Embolisation des artères prostatiques (EAP) : radiologie interventionnelle, ambulatoire sous AL, possible sous antithrombotiques. Résultats inférieurs et moins durables que la RTUP.
UroLift (implants intra-prostatiques) : technique non ablative, AL ambulatoire, préserve l'éjaculation. Limités : >80 mL ou lobe médian. Amélioration ~40-50 %, durabilité moindre.
Rezum (vapeur d'eau) : nécrose tissulaire différée → sondage 3-7 jours. Aquablation (Aquabeam) : hydrodissection robot-assistée, non-infériorité vs RTUP pour 30-80 mL, préserve l'éjaculation.
i-TIND : dispositif temporaire en nitinol, retiré à J5-J7. Données comparatives encore limitées.

#018

Techniques mini-invasives et alternatives (2/2)

Instruments de chirurgie mini-invasive — L'arsenal mini-invasif s'élargit : embolisation des artères prostatiques (radiologie interventionnelle), UroLift (implants), Rezum (vapeur d'eau), Aquablation (hydrodissection robot-assistée), i-TIND (nitinol temporaire). Point commun : préservation possible de l'éjaculation mais durabilité moindre.

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Point commun : à proposer si préservation éjaculatoire souhaitée ou comorbidités, au prix de résultats moins robustes/durables que la RTUP/énucléation.

Section ajoutée à partir du référentiel CFEU 2024 — ces techniques font l'objet de questions de plus en plus fréquentes aux ECNi.

#019

Rétention aiguë d'uriné (RAU) et sondage vésical (1/2)

Sondé vésicale de Foley en place — Sondé vésicale à ballonnet (Foley) en place : le drainage en urgence est le geste de première intention devant une RAU. Sondé simple courant ch16-18 en silicone ; ch20-22 double courant si hématurie caillotée.

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RAU = impossibilité totale et brutale d'uriner avec envie impérieuse + globe vésical (masse sus-pubienne mate, convexe, douloureuse). Diagnostic clinique.
Drainage en urgence : sondé vésicale en 1ère intention (ch16-18 silicone simple courant ; ch20-22 double courant si hématurie, ballonnet 10 mL, jusqu'à 30-50 mL après chirurgie).
Si rétention >500 mL : vidange progressive pour limiter le risque d'hémorragie a vacuo.
CI au sondage urétral : traumatisme urétral (absolue), sténose urétrale et sphincter artificiel (relatives — désactiver le SUA avant).

#020

Rétention aiguë d'uriné (RAU) et sondage vésical (2/2)

Types de sondes urinaires : (a) sondé simple, (b) sondé à ballonnet (Foley), (c) sondé double courant. Le choix dépend de l'indication : Foley pour la RAU simple, double courant pour l'hématurie avec lavage continu.

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CI au cathéter sus-pubien : troubles hémostase/anticoagulation curative, ATCD tumeur vésicale, hématurie non explorée, pontage fémoro-fémoral croisé, laparotomie sous-ombilicale.
Échec de sondage : sondé silicone ch12, puis cystoscopie souple + fil guidé, ou cathéter sus-pubien.
α-bloquant systématique avant ablation de sondé : augmenté les chances de reprise mictionnelle.

#021

Synthèse — points clés ECNi (1/2)

Anatomie de la prostate — L'HBP est un diagnostic d'élimination : toujours rechercher d'autres causes de SBAU (cancer, sténose, vessie neurologique, infection, lithiase, tumeur de vessie) avant de conclure à une HBP symptomatique.

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L'HBP est un diagnostic d'élimination : toujours rechercher d'autres causes de SBAU (cancer de prostate, sténose urétrale, vessie neurologique, infection, lithiase, tumeur de vessie).
Triptyque diagnostiqué de base = interrogatoire/IPSS + ECBU + débitmétrie/RPM + échographie. PSA et BUD ne sont PAS systématiques.
Aucune corrélation simple volume/symptômes/Qmax — c'est l'ensemble du tableau clinique qui guidé la décision.
1er épisode de RAU, hématurie ou IU = PAS une indication chirurgicale formelle. HBP compliquée récidivante = indication formelle.

#022

Synthèse — points clés ECNi (2/2)

Sondé urinaire chez l'homme — Le cathétérisme vésical est le geste d'urgence devant une RAU compliquant l'HBP. Un 1er épisode isolé de RAU n'est pas une indication chirurgicale formelle — seule la récidive ou l'échec de sevrage de sondé l'est.

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Le choix technique dépend avant tout du volume prostatique et de l'expertise locale ; l'énucléation (laser/bipolaire) est la plus polyvalente.

Fiche de synthèse pour révision rapide.