#001

TDM sans injection (TDM-SI) — examen de référence de la lithiase (1/2)

TDM sans injection — lithiase
TDM AP sans injection : Se >95 %, Sp >98 %. Mesuré taille, densité (HU), localisation du calcul.

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  • TDM-SI = PREMIÈRE INTENTION devant toute colique néphrétique aiguë (EAU 2024) — remplacé l'ASP + échographie.
  • Se >95 %, Sp >98 % pour tous les calculs, y compris radio-transparents (acide urique).
  • Mesuré taille (mm), densité (UH), distance peau-calcul (SSD), localisation → détermine la stratégie (surveillance, LEC, URS, NLPC).
  • Signes indirects d'obstruction : dilatation pyélocalicielle, œdème péri-urétéral (signe du halo), néphromégalie, infiltration graisse péri-rénale.
#002

TDM sans injection (TDM-SI) — examen de référence de la lithiase (2/2)

TDM-SI — calcul urétéral proximal droit
Calcul urétéral droit avec dilatation d'amont. Densité >1000 HU = oxalate de Ca monohydraté ; <500 HU = acide urique (dissolution possible).

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  • Densité <500 UH = probable acide urique (dissolution par alcalinisation) ; >1000 UH = whewellite (résistant LEC).
  • Protocole basse dose recommandé (1-3 mSv) sans perte significative de sensibilité chez le non-obèse.
Ne PAS injecter de contraste pour le bilan lithiasique — le contraste masqué les calculs.
#003

TDM avec injection — colique néphrétique compliquée et tumeurs rénales (1/2)

TDM injectée — carcinome rénal
Tumeur rénale hypervascularisée (rehaussement >15 UH) = carcinome à cellules claires typique. Bilan en 4 temps.

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  • Indications : CN compliquée (fièvre, anurie, rein unique), masse rénale, bilan d'extension tumoral, recherché de complications (abcès, pyonéphrose).
  • Protocole 4 temps tumeur rénale : nativ → artériell (30 s) → portal (70 s) → excrétoire (5-10 min). Rehaussement >15 UH = vascularisation tumorale.
  • CN compliquée : rein muet, pyonéphrose, abcès péri-rénal, rupture de fornix.
  • Classification de Bosniak (révisée 2019) : stratification du risque des kystes rénaux.
#004

TDM avec injection — colique néphrétique compliquée et tumeurs rénales (2/2)

TDM injectée — tumeur rénale
Tumeur rénale hétérogène. L'acquisition multiphasique caractérise les masses et recherché un thrombus cave.

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  • CI au PCI iodé : allergie (prémédication), IR (DFG <30 = CI relative), grossesse, hyperthyroïdie non contrôlée.
  • Précautions : hydratation péri-procédurale, arrêt metformine 48h si DFG <30, créatinine préalable si FdR.
CN fébrile ou anurique = URGENCE chirurgicale (drainage) — ne pas retarder pour l'imagerie.
#005

IRM prostatique multiparamétrique (IRMmp) et score PI-RADS (1/2)

Algorithme IRMmp
IRMmp systématique AVANT les biopsies (PSA élevé, TR suspect). Guidé les biopsies ciblées via PI-RADS.

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  • IRMmp SYSTÉMATIQUE avant toute première série de biopsies prostatiques (EAU/CFEU 2024).
  • 3 séquences : T2 (morphologie), diffusion/ADC (cellularité), perfusion DCE (néoangiogenèse).
  • PI-RADS v2.1 : 1-2 = négatif ; 3 = équivoque ; 4 = probablement significatif ; 5 = très probablement significatif.
  • PI-RADS ≥3 = biopsies (ciblées + systématiques). PI-RADS 1-2 avec densité PSA <0,15 = biopsies différables.
#006

IRM prostatique multiparamétrique (IRMmp) et score PI-RADS (2/2)

Fusion IRM-échographie
Fusion IRM-écho pour biopsies ciblées des zones PI-RADS 4-5.

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  • Zone périphérique : séquence dominante = diffusion. Zone transitionnelle : T2.
  • Sensibilité pour cancer significatif (ISUP ≥2) : ~91 %, VPN ~90 %. 5-15 % de faux négatifs possibles.
IRM PI-RADS 1-2 n'exclut pas le cancer — biopsies systématiques si densité PSA >0,15.
#007

IRM rénale et classification de Bosniak (kystes rénaux) (1/2)

Tumeur rénale mixte
Bosniak 2019 : stratifie le risque de malignité des masses kystiques selon cloisons, calcifications, rehaussement, composante solide.

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  • Bosniak I = kyste simple → pas de surveillance. Bosniak II = bénin (fines cloisons, calcifications fines) → pas de surveillance.
  • Bosniak IIF = probablement bénin → surveillance 6 mois puis annuelle 5 ans. Bosniak III = indéterminé (~50 % malignité) → chirurgie ou surveillance rapprochée.
  • Bosniak IV = clairement malin (composante solide rehaussée) → chirurgie.
  • IRM = choix idéal pour reclassifier les kystes IIF et III détectés en TDM.
#008

IRM rénale et classification de Bosniak (kystes rénaux) (2/2)

Masse rénale solide
IRM supérieure à la TDM pour caractériser les kystes complexes et les petites tumeurs.

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  • Séquences IRM rénales : T1 in/out phase (graisse = angiomyolipome), T2, diffusion, dynamique gadolinium.
  • Angiomyolipome (bénin) : chute de signal in/out phase (graisse) — évite la chirurgie inutile.
La révision Bosniak 2019 a harmonisé les critères TDM/IRM — connaître les 5 catégories est indispensable.
#009

Échographie rénale — examen de première ligne (1/2)

Écho rénale — calcul avec cône d'ombre
Calcul du pôle inférieur avec cône d'ombre typique. Première intention chez la femme enceinte et l'enfant.

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  • PREMIÈRE INTENTION en urgence chez la femme enceinte et l'enfant (pas d'irradiation).
  • Signes de lithiase : image hyperéchogène + cône d'ombre. Se 80-85 % pour calculs >5 mm (inférieure à la TDM).
  • Dilatation : grades SFU I-IV. Grade IV = risque de perte fonctionnelle.
  • Doppler rénal : IR >0,70 ou asymétrie >0,06 = argument pour obstruction aiguë.
#010

Échographie rénale — examen de première ligne (2/2)

Hydronéphrose obstructive
Grades SFU I-IV. Grade IV = hydronéphrose majeure avec amincissement cortical.

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  • Masse rénale : détecte >2 cm mais ne caractérise pas (TDM/IRM nécessaires). Exception : kyste simple Bosniak I.
  • Limités : opérateur-dépendant, obésité, calculs urétéraux moyens mal visualisés.
#011

Échographie vésicale et mesuré du résidu post-mictionnel (RPM) (1/2)

Anatomie de la vessie
RPM systématique dans le bilan SBAU/HBP. RPM >100-150 mL = significatif ; >300 mL = rétention chronique.

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  • Mesuré RPM : L × l × h × 0,52. RPM >100-150 mL = significatif. >300 mL = rétention chronique à explorer.
  • Indications : bilan SBAU (HBP), bilan urodynamique, avant sondage, post-opératoire, bilan incontinence.
  • Paroi vésicale >5 mm (vessie pleine >300 mL) = suspect : tumeur, cystite chronique, vessie de lutte.
  • Tumeurs vésicales : Se 60-80 % pour lésions >5 mm. Faux négatifs pour CIS. Cystoscopie = gold standard.
#012

Échographie vésicale et mesuré du résidu post-mictionnel (RPM) (2/2)

TDM — tumeur vésicale
L'échographie détecte les lésions >5 mm mais la cystoscopie reste le gold standard pour les tumeurs vésicales.

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  • Diverticules vésicaux : bien visualisés. Associés à l'obstruction chronique (HBP). Risque de tumeur intra-diverticulaire.
  • Calculs vésicaux : mobiles, hyperéchogènes + cône d'ombre — souvent associés à obstruction chronique.
RPM sur 2 mictions minimum pour être significatif.
#013

Échographie scrotale — urgences et bilan tumoral testiculaire (1/2)

Écho scrotale — varicocèle
Varicocèle : dilatation >3 mm avec reflux en Valsalva. Échographie scrotale = première intention.

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  • PREMIÈRE INTENTION devant toute masse/douleur scrotale. Sondé haute fréquence (7,5-15 MHz), bilatérale comparative, Doppler systématique.
  • Torsion testiculaire : absence de flux Doppler. URGENCE <6 h — l'écho ne doit PAS retarder l'exploration si clinique évocatrice.
  • Tumeur testiculaire : masse solide hypoéchogène, hétérogène, hypervascularisée → orchidectomie inguinale SANS biopsie transcrotale.
  • Varicocèle : veines >3 mm, reflux Valsalva. Varicocèle droit isolé → TDM abdominale (tumeur rénale ?).
#014

Échographie scrotale — urgences et bilan tumoral testiculaire (2/2)

Écho scrotale — anatomie normale et pathologique
Toute masse solide intratesticulaire = maligne jusqu'à preuve du contraire → orchidectomie inguinale sans biopsie.

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  • Épididymite/orchite : augmentation de volume, hypoéchogénicité, hypervascularisation Doppler. Rechercher abcès.
  • Microlithiase testiculaire : ≥5 microcalcifications/champ. FdR tumeur germinale — autosurveillance, pas de biopsie systématique.
Suspicion de torsion chez l'enfant : NE PAS attendre l'écho si clinique typique — exploration chirurgicale dans les 6 h.
#015

Urographie intraveineuse (UIV) — indications résiduelles

ASP — calculs bilatéraux
L'UIV est OBSOLÈTE pour la quasi-totalité des indications. Remplacée par l'uro-TDM.
ASP — calcul radio-opaque
L'ASP garde une place limitée dans le suivi des calculs radio-opaques post-LEC.

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  • UIV OBSOLÈTE (EAU/SFR 2024). Remplacée par l'uro-TDM (TDM avec temps excrétoire).
  • Uro-TDM = standard pour les TVES (tumeurs voie excrétrice supérieure).
  • ASP seul : place limitée au suivi post-LEC de calculs radio-opaques connus.
  • Uro-IRM : alternative sans irradiation pour les TVES si CI à l'iodé ou IR.
#016

Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle (UCGR) (1/2)

Anatomie de l'urètre masculin
L'UCGR = référence pour explorer la morphologie urétrale, localiser et mesurer les sténoses.

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  • Indications : sténose urétrale (étiologie, localisation, longueur), bilan post-traumatique urétral, pré-op urétroplastie, fistule urétrale.
  • Sténose <2 cm = urétrotomie interne possible ; >2 cm = urétroplastie recommandée.
  • Post-trauma pelvien : évalue rupture urétrale (partielle vs complète), guidé le choix thérapeutique.
  • CI : infection urétrale aiguë, allergie PCI.
#017

Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle (UCGR) (2/2)

Rapports anatomiques vessie et urètre
Phase rétrograde = urètre antérieur ; phase mictionnelle = urètre postérieur et vessie.

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  • Complément : IRM pelvienne pour évaluer la spongiofibroses péri-urétrale.
#018

Cystographie rétrograde et reflux vésico-urétéral (1/2)

Classification RVU I-V
5 grades de reflux. Examen de référence pour diagnostiquer et grader le RVU.

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  • Référence du RVU, surtout en pédiatrie post-pyélonéphrite.
  • Technique : remplissage vésical rétrograde + clichés de remplissage et mictionnels.
  • Grades I-III = bas grade (résolution spontanée fréquente) ; IV-V = haut grade (risque néphropathie, chirurgie possible).
  • Indications : pyélonéphrite enfant <2 ans, dilatation anténatale, valves urètre postérieur, vessie neurologique.
#019

Cystographie rétrograde et reflux vésico-urétéral (2/2)

Dilatation bilatérale par RVU
Reflux souvent visible uniquement à la miction → phase mictionnelle indispensable.

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  • Alternative : cysto-sonoscopie (écho de contraste SonoVue) — validée chez l'enfant, sans irradiation.
  • Autres : fuite vésicale post-op, compliance vésicale, fistule vésico-vaginale.
#020

Scintigraphie rénale — DMSA statique et MAG3 dynamique (1/2)

Scintigraphie rénale
DMSA et MAG3 évaluent la fonction différentielle et la morphologie corticale. Clé pour néphrectomie partielle vs totale.

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  • DMSA (statique) : masse fonctionnelle corticale, split function, cicatrices post-pyélonéphritiques = gold standard.
  • MAG3 (dynamique) : perfusion, sécrétion, excrétion. Indispensable pour syndrome de la jonction (courbe plate non améliorée par furosémide).
  • Indications : syndrome de jonction, fonction résiduelle avant néphrectomie, rein unique, pyélonéphrites récidivantes.
  • Épreuve au furosémide : T½ >20 min = obstruction significative ; <10 min = pas d'obstruction.
#021

Scintigraphie rénale — DMSA statique et MAG3 dynamique (2/2)

Appareil urinaire
Fonction rénale relative normale = 45-55 % par rein. <10 % → peut justifier une néphrectomie totale.

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  • Fonction relative <40 % = rein altéré. <10 % = indication possible de néphrectomie plutôt que conservation.
  • Avantage : faible irradiation, examen fonctionnel pur — complémentaire de la TDM/IRM (anatomique).
MAG3 + furosémide = référence pour distinguer dilatation obstructive (T½ >20 min) de non obstructive.
#022

TEP-PSMA, TEP-choline et TEP-FDG en oncologie urologique (1/2)

TEP-choline — métastase osseuse
TEP-choline progressivement remplacée par la TEP-PSMA, plus sensible et spécifique.

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  • TEP-PSMA (68Ga/18F-PSMA) = référence cancer de prostate. Supérieure au bilan conventionnel (proPSMA). Stadification haut risque + récidive biochimique.
  • TEP-choline : alternative si PSMA indisponible. Moins sensible pour PSA bas (<1 ng/mL).
  • TEP-FDG : peu utile pour CaP (faible avidité). Indications : TG testiculaires (séminome), TVIM métastatiques.
  • Cancer du rein : pas de traceur TEP validé en routine.
#023

TEP-PSMA, TEP-choline et TEP-FDG en oncologie urologique (2/2)

TEP-FDG — tumeur vésicale
TEP-FDG : excrétion urinaire physiologique rend l'interprétation vésicale difficile. Surtout utile pour TG testiculaires et TVIM métastatiques.

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  • Piège FDG : excrétion urinaire physiologique → protocole avec hydratation et furosémide pour tumeurs pelviennes.
TEP-PSMA en première intention pour stadification CaP haut risque et récidive biochimique (EAU 2024).
#024

Artériographie rénale et embolisation thérapeutique (1/2)

Segments artériels du rein
Artères terminales sans anastomose. L'artériographie sélective permet l'embolisation ciblée.

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  • Artériographie diagnostiqué remplacée par l'angio-TDM. Indications actuelles = thérapeutiques.
  • Embolisation d'urgence : hémorragie rénale (trauma, post-biopsie, FAV, anévrisme), embolisation pré-op de tumeur.
  • Agents : coils métalliques, Gelfoam, microsphères/PVA. Ciblage sélectif préservant le parenchyme sain.
  • Embolisation palliative : hématurie réfractaire d'un cancer inopérable ou post-radique.
#025

Artériographie rénale et embolisation thérapeutique (2/2)

Tumeur rénale avec thrombus cave
Embolisation pré-opératoire possible pour grandes tumeurs hypervascularisées avant néphrectomie.

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  • En transplantation : angioplastie ± stent de sténose artérielle du greffon.
  • Complications : syndrome post-embolisation (douleur, fièvre 24-48 h), infarctus non souhaité, dissection artérielle.
#026

Radioprotection et gestion des produits de contraste en urologie (1/2)

Reconstruction 3D — calcul urétéral
Principe ALARA : optimiser chaque examen, privilégier les alternatives non irradiantes (écho, IRM).

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  • ALARA : justification, optimisation (basse dose), substitution (écho/IRM). Crucial pour lithiasiques récidivants et enfants.
  • Doses typiques : TDM AP standard = 8-15 mSv ; TDM basse dose lithiase = 1-3 mSv ; ASP = 0,7 mSv ; scintigraphie = 1-2 mSv ; IRM/écho = 0 mSv.
  • PCI iodés : risque néphropathie si DFG <30. Hydratation NaCl 0,9 % avant/après. Metformine arrêtée 48 h si DFG <30.
  • Allergie PCI : prémédication (corticoïdes ± antihistaminiques). Allergie sévère → IRM gadolinium ou échographie.
#027

Radioprotection et gestion des produits de contraste en urologie (2/2)

Algorithme diagnostiqué lithiase
Doses cumulées à considérer chez les lithiasiques récidivants, femmes en âge de procréer, enfants.

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  • Gadolinium : CI si DFG <15 (fibrose néphrogénique avec chélates linéaires — préférer macrocycliques).
  • Femme enceinte : écho 1re intention, IRM sans injection 2e intention. TDM/PCI = urgence vitale uniquement. Scintigraphie/TEP = CI.
Toujours vérifier créatinine/DFG avant PCI iodé ou gadolinium. Metformine pas une CI mais pause 48 h si DFG <30.