Infectiologie en Urologie — Carnet illustré

Algorithme de prise en charge d'une infection urinaire bacterienne — Algorithme diagnostique devant une suspicion d'IU bacterienne. La demarche initiale repose sur la distinction entre IU simple (femme jeune, sans facteur de risque) et IU a risque de complication, qui conditionne l'ensemble de la strategie therapeutique.

Schema de l'appareil urinaire — Rappel anatomique de l'appareil urinaire : toute anomalie organique ou fonctionnelle de cet arbre (reflux vesico-ureteral, lithiase obstructive, residue post-mictionnel, tumeur, geste endo-urologique recent) constitue un facteur de risque de complication.

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#001

Infection urinaire simple vs a risque de complication

IU simple : femme jeune, non enceinte, sans anomalie de l'arbre urinaire, sans comorbidite (CFEU 2024). Ne necessite pas d'ECBU en premiere intention pour une cystite.
Facteurs de risque de complication (SPILF 2024) : anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire (residue, reflux, lithiase, tumeur, geste recent), sexe masculin, grossesse, age >75 ans (ou >65 ans avec >=3 criteres de fragilite de Fried), immunodepression grave, insuffisance renale chronique severe (clairance <30 mL/min).
Criteres de fragilite de Fried (5 items) : perte de poids involontaire au cours de la derniere annee, vitesse de marche lente, faible endurance, fatigue/faiblesse, activite physique reduite. Trois criteres ou plus = sujet fragile.
Le sexe masculin est A LUI SEUL un facteur de risque de complication : toute IU masculine doit etre consideree comme 'a risque de complication' et impose un ECBU systematique.
Signes de gravite (quelle que soit la forme) : sepsis severe, choc septique, indication de drainage chirurgical/interventionnel en urgence. Ces situations imposent une hospitalisation et une antibiotherapie parenterale probabiliste.

Escherichia coli — bacille a Gram negatif sur milieu de culture — E. coli est le germe responsable de 70-90 % des cystites simples. Ce bacille a Gram negatif colonise le tube digestif puis le perinee avant de remonter par voie ascendante vers la vessie. Sa connaissance est essentielle pour comprendre le choix de l'antibiotherapie probabiliste.

Examen microscopique d'urines : leucocytes et bacteries — Echantillon urinaire montrant des cellules inflammatoires (pus) et des bacteries. En pratique, la bandelette urinaire suffit pour le diagnostic de cystite simple chez la femme (leucocytes + nitrites). L'ECBU n'est pas necessaire en premiere intention.

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#002

Cystite aigue simple de la femme

Germes : E. coli (70-90 %), S. saprophyticus (5-10 %, surtout femme jeune sexuellement active), Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterococcus spp. plus rarement.
Diagnostic clinique : signes fonctionnels urinaires (brulures mictionnelles, pollakiurie, urgenturies, douleurs hypogastriques) SANS fievre ni douleur lombaire. BU suffisante chez la femme (VPN > 95 %).
BU : leucocytes >= 10/mm3 ET/OU nitrites positifs. Faux negatifs si germe sans nitrate-reductase (cocci Gram+, Pseudomonas, Acinetobacter), urines diluees, regime pauvre en nitrates ou riche en vitamine C.
Seuils de bacteriurie significative : E. coli et S. saprophyticus >= 10^3 UFC/mL ; autres enterobacteries, enterocoque, S. aureus, P. aeruginosa >= 10^3 UFC/mL chez l'homme, >= 10^4 UFC/mL chez la femme (SPILF 2024).
Traitement de premiere intention : fosfomycine-trometamol (Monuril) 3 g dose unique. Deuxieme intention : pivmecillinam (Selexid) 400 mg x2/j pendant 5 jours. Pas de suivi systematique sauf persistance des symptomes au-dela de 3 jours.

⚠️ Piege classique : un tableau de 'cystite simple' chez l'homme est par definition impossible — le sexe masculin impose de reclasser en IU a risque de complication avec ECBU systematique.

Milieu chromogene UTI pour identification des germes urinaires — Milieu chromogene permettant l'identification rapide des germes urinaires (E. coli en rose, Enterococcus en bleu, etc.). L'ECBU avec antibiogramme est systematique avant traitement de toute cystite a risque de complication, car l'adaptation antibiotique est cruciale dans cette situation.

Culture bacterienne issue d'un echantillon urinaire — Culture bacterienne a partir d'urines. Dans les cystites recidivantes (>= 4 episodes/an), l'ECBU est indispensable a chaque episode pour guider l'antibiotherapie et depister l'emergence de resistances, en particulier aux fluoroquinolones et aux C3G.

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#003

Cystite a risque de complication et cystites recidivantes

Cystite a risque de complication : ECBU systematique avant traitement. Si traitement differrable (48h) : attendre l'antibiogramme. Sinon, antibiotherapie probabiliste par nitrofurantoine 100 mg x3/j ou fosfomycine 3 g, puis adaptation.
Traitement adapte a l'antibiogramme (par ordre de preference SPILF 2024) : amoxicilline 1 g x3/j 7j, pivmecillinam 400 mg x2/j 7j, nitrofurantoine 100 mg x3/j 7j, fosfomycine 3 g a J1-J3-J5, cotrimoxazole 800/160 x2/j 5j.
Cystites recidivantes : >= 4 episodes par an. Facteurs favorisants : rapports sexuels, hydratation insuffisante, mictions rares/retenues, constipation, spermicides, menopause (carence oestrogenique), antecedents familiaux d'IU, premiere IU avant 15 ans, surpoids, prolapsus, incontinence.
Bilan etiologique : ECBU, mesure du residu post-mictionnel (echographie), et selon contexte : uroscanner, cystoscopie (recherche de tumeur vesicale si hematurie ou facteurs de risque), uretrocystographie retrogade, examen gynecologique.
Prophylaxie non antibiotique (premiere ligne) : hydratation >= 1,5 L/j, mictions regulieres non retenues, regulation du transit, arret des spermicides, canneberge (proanthocyanidines, efficacite modeste sur E. coli uniquement), oestrogenes locaux en post-menopause.
Antibioprophylaxie : cotrimoxazole 400/80 x1/j ou fosfomycine 3 g /7-10j, reservee aux echecs de la prophylaxie non antibiotique avec ECBU negatif depuis >= 2 semaines. Post-coitale : prise unique 2h avant ou apres le rapport. Nitrofurantoine CONTRE-INDIQUEE en prophylaxie (toxicite pulmonaire et hepatique au long cours).

Cystite bulleuse avec proliferations papillaires oedémateuses — Aspect endoscopique de cystite bulleuse avec muqueuse oedémateuse et papillaire. Bien que differente de la cystite interstitielle, cette image illustre les modifications muqueuses vesicales visibles en cystoscopie. Dans la CI, on recherche des glomerulations ou des lesions de Hunner apres hydrodistension.

Anatomie interne de la vessie — Vue anatomique de la vessie montrant la muqueuse, le detrusor et le trigone. Dans la cystite interstitielle, l'inflammation chronique touche la paroi vesicale, reduisant progressivement la capacite fonctionnelle et generant des douleurs pelviennes invalidantes.

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#004

Cystite interstitielle / syndrome vesical douloureux

Diagnostic d'exclusion : femme d'environ 50 ans, symptomes chroniques > 6 semaines. Triade : douleur pelvienne/vesicale (soulagee par la miction), pollakiurie severe (parfois > 20 mictions/j), urgenturies sans infection prouvee.
Comorbidites frequemment associees : contexte anxio-depressif, syndrome de l'intestin irritable (colopathie fonctionnelle), atopie, fibromyalgie, syndrome de fatigue chronique, endometriose.
Diagnostic : catalogue mictionnel, ECBU (eliminer infection), cytologie urinaire (eliminer CIS vesical), cystoscopie avec hydrodistension sous AG (remplissage a 80 cm H2O, mesure de la capacite vesicale anatomique) +/- biopsies (lesions de Hunner = ulceres inflammatoires pathognomoniques), classification ESSIC.
Traitement par paliers : 1) Education therapeutique + mesures hygieno-dietetiques ; 2) Medicaments oraux : amitriptyline, hydroxyzine, pentosane polysulfate (Elmiron, surveillance ophtalmologique), analgesiques ; 3) Instillations intravesicales (acide hyaluronique, chondroitine sulfate, DMSO) ; 4) Toxine botulique intravesicale ; 5) Neuromodulation sacree ; 6) Cystectomie sus-trigonale en dernier recours.

Cystite induite par le BCG — inflammation chronique granulomateuse — Coupe histologique de cystite induite par le BCG montrant une inflammation granulomateuse chronique de la paroi vesicale. Cette image est typique des patients traites par instillations endovesicales de BCG pour une tumeur de vessie non infiltrant le muscle (TVNIM). Important diagnostic differentiel avec une IU authentique.

Cystite a eosinophiles — infiltrat eosinophilique de la paroi vesicale — Cystite a eosinophiles : muqueuse vesicale oedémateuse avec infiltrat inflammatoire riche en polynucleaires eosinophiles. Etiologies : allergique, parasitaire (bilharziose), medicamenteuse, idiopathique. Important diagnostic differentiel des cystites chroniques necessitant des biopsies.

Cystite kystique — nids d'urothelium avec lumieres dilatees — Cystite kystique : nids d'urothelium dans le chorion avec lumieres dilatees. Cette metaplasie benigne est frequente en cas d'irritation chronique. A distinguer de la cystite glandulaire de type intestinal, qui peut constituer une lesion precancereuse et justifie une surveillance.

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#005

Diagnostic differentiel anatomopathologique des cystites chroniques

Cystite a eosinophiles : infiltrat eosinophilique de la paroi vesicale, contexte allergique/parasitaire/medicamenteux. Diagnostic par biopsie. Traitement : eviction de la cause, corticoides, antihistaminiques.
Cystite folliculaire : follicules lymphoides dans le chorion, souvent associee a une infection chronique ou une irritation prolongee (sonde a demeure). Diagnostic histologique.
Cystite kystique et cystite glandulaire : metaplasie de l'urothelium. La forme kystique est benigne. La forme glandulaire de type intestinal (mucine-secretante) peut evoluer vers un adenocarcinome vesical et necessite une surveillance endoscopique.
Cystite polypoide : polypes a large base, stroma oedémateux et vasculaire. Frequente en cas d'irritation chronique par sonde. Regression habituelle apres retrait de la cause.
Cystite radique : sequelle de radiotherapie pelvienne (cancer du col, de la prostate, du rectum). Atypies stromales et vasculaires. Diagnostic differentiel avec une recidive tumorale. Prise en charge : oxygene hyperbare, instillations d'acide hyaluronique.
Cystite induite par le BCG : inflammation granulomateuse chronique chez les patients traites par BCG-therapie pour TVNIM. Ne pas confondre avec une IU authentique — arreter les instillations et traiter par antituberculeux si symptomes severes/systemiques.
Cystite papillaire : projections papillaires digitiformes avec vaisseaux ectasiques. Associee a une irritation chronique, a differecier d'une tumeur vesicale papillaire (biopsie obligatoire).

⚠️ Devant toute cystite chronique/atypique refractaire, les biopsies vesicales sont indispensables pour orienter le diagnostic differentiel histologique et ne pas meconnaitre une lesion precancereuse ou une cause iatrogene.

Pyelonephrite bilaterale au scanner sans injection — Scanner abdominal sans injection montrant une pyelonephrite bilaterale : les reins apparaissent augmentes de volume avec des zones hypodenses en rapport avec l'oedeme inflammatoire parenchymateux. Le scanner est l'examen de reference pour evaluer la gravite et rechercher des complications (abces, obstacle).

Coupe verticale du rein — anatomie interne — Coupe anatomique du rein montrant le cortex, la medullaire et le systeme pyelo-caliciel. Dans la PNA, l'infection remonte par voie ascendante depuis la vessie via l'uretere pour atteindre le parenchyme renal. La contamination est rarement hematogene (penser aux cocci Gram+ dans ce cas).

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#006

Pyelonephrite aigue simple

Plus frequente chez la femme. Contamination essentiellement par voie ascendante depuis la vessie. Contamination hematogene rare (evoquer S. aureus, streptocoques). Moins de 3 % des PNA font suite a une cystite identifiee.
Clinique : fievre >= 38,5 C, frissons, douleur lombaire unilaterale spontanee et a l'ebranlement, +/- signes urinaires bas (souvent absents). Forme pauci-symptomatique possible chez le sujet age.
Biologie : NFS (hyperleucocytose a PNN), CRP elevee, creatininemie. ECBU systematique. Hemocultures reservees aux formes graves ou a risque de complication (positivees dans 20-30 % des PNA).
Imagerie : echographie renale dans les 24h pour eliminer une dilatation des cavites (obstacle) et rechercher un abces. Scanner injecte : examen de reference si signes de gravite ou evolution defavorable a 48-72h sous antibiotherapie adaptee.
Indications d'hospitalisation : PNA hyperalgique, doute diagnostique, vomissements empechant la voie orale, conditions socio-economiques defavorables, doute sur l'observance, signes de gravite (sepsis, choc).
Antibiotherapie probabiliste : fluoroquinolone PO (ofloxacine 200 mg x2/j ou levofloxacine 500 mg x1/j) SAUF prise de FQ dans les 6 derniers mois ; ou C3G parenterale (ceftriaxone 1-2 g/j IV). Relai PO adapte a l'antibiogramme : amoxicilline, cotrimoxazole, FQ, ou cefixime. Duree totale : 7 jours si FQ ou C3G parenterale, 10 jours pour les autres molecules.

Rein — vue macroscopique — Vue macroscopique du rein. Dans la PN emphysemateuse, le parenchyme renal est detruit par des germes gazogenes (E. coli, Klebsiella), produisant des bulles d'air visibles au scanner. Dans la PN xanthogranulomateuse, le rein prend un aspect pseudo-tumoral avec composante lipidique (cellules spumeuses).

Schema anatomique du rein — Schema du rein rappelant les rapports anatomiques. La PN xanthogranulomateuse (XGP) mime un cancer du rein a l'imagerie en raison de son caractere pseudo-tumoral. L'atteinte est le plus souvent unilaterale, associee a une lithiase obstructive chronique. Le diagnostic definitif est souvent anatomopathologique sur piece de nephrectomie.

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#007

Pyelonephrites graves : emphysemateuse et xanthogranulomateuse

PN emphysemateuse : rare et grave (mortalite 20-40 %), terrain immunodeprime/diabetique (90 % des cas), bilaterale dans 10 %. Germes : E. coli, Klebsiella, Proteus, anaerobes. Scanner : bulles gazeuses intraparenchymateuses et/ou dans les voies excretrices. Classification de Huang et Tseng (types I-IV).
Prise en charge PN emphysemateuse : antibiotherapie IV a large spectre (C3G + metronidazole ou piperacilline-tazobactam) + drainage percutane. Nephrectomie d'hemostase si echec medical ou sepsis non controle. Equilibre glycemique strict.
PN xanthogranulomateuse : rare, le plus souvent unilaterale, ratio femme/homme 2:1. Germes : E. coli, P. mirabilis. Lithiase obstructive associee dans > 70 % des cas. Aspect pseudo-tumoral au scanner avec composante graisseuse et calcifications — piege diagnostique majeur avec un carcinome renal.
Traitement PN xanthogranulomateuse : nephrectomie (partielle ou totale selon l'extension), souvent precedee d'une antibiotherapie prolongee 3-10 semaines si chirurgie differee ou impossible. Le diagnostic definitif est histologique (macrophages spumeux charges de lipides, cellules geantes).

⚠️ Piege classique : la PN xanthogranulomateuse mime un cancer du rein a l'imagerie. Toujours evoquer ce diagnostic devant une masse renale 'graisseuse' febrile chez un patient avec antecedent de lithiase ou infections urinaires recidivantes.

Appareil urinaire feminin — vessie et organes pelviens — Anatomie de l'appareil urinaire feminin et ses rapports pelviens. Pendant la grossesse, la compression ureterale par l'uterus gravide, la stase urinaire et l'immunomodulation hormonale augmentent le risque d'IU. Une bacteriurie asymptomatique non traitee evolue vers une PNA gravidique dans 20-40 % des cas.

Examen microscopique d'urines — levures et elements fongiques — Microscopie urinaire montrant des elements fongiques. Chez la femme enceinte, le depistage mensuel par BU est recommande a partir du 4e mois. Un ECBU est realise en cas de BU positive, d'antecedent d'IU ou de diabete gestationnel. La candidurie releve d'un contexte particulier (sonde, immunodepression).

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#008

Bacteriurie asymptomatique et infection urinaire gravidique

Bacteriurie asymptomatique = >= 10^5 UFC/mL au meme germe sur 2 ECBU consecutifs, sans aucun symptome. Prevalence : 2-10 % des femmes, 20-50 % des patients ages institutionnalises.
NE PAS TRAITER sauf 2 situations : grossesse (risque de PNA gravidique 20-40 %) et avant un geste endo-urologique programme (risque de bacteriemie peroperatoire). Chez le sujet age, le porteur de sonde ou le diabetique asymptomatique : PAS de traitement.
Grossesse : depistage mensuel par BU des le 4e mois. ECBU si BU positive ou antecedent d'IU. Bacteriurie asymptomatique confirmee = 2 ECBU positifs au meme germe >= 10^5 UFC/mL : traitement systematique.
Antibiotherapie gravidique (SPILF 2024, par ordre de preference) : amoxicilline, pivmecillinam, fosfomycine (dose unique), trimethoprime (apres le 1er trimestre, CI au 1er trimestre = defaut de fermeture du tube neural). Duree : 7 jours (sauf fosfomycine dose unique). ECBU de controle a 8-10 jours puis mensuel jusqu'a l'accouchement.
PNA gravidique : hospitalisation systematique initiale + avis obstetrical. Antibiotherapie probabiliste par C3G parenterale (ceftriaxone 1-2 g/j). Risque de complications foetales : prematurite, hypotrophie, infection neonatale.
Avant geste endo-urologique (y compris changement de sonde JJ, lithotripsie) : ECBU prealable et traitement adapte si positif. Privilegier la fosfomycine si ECBU polymicrobien plutot que les C3G (pression de selection). Biopsies de prostate par voie transperineale = moins d'infections que la voie transrectale.

Position anatomique de la vessie chez l'homme et la femme. Chez le patient neurologique (blesse medullaire, SEP, spina bifida), le dysfonctionnement vesico-sphincterien (hyper/hypoactivite du detrusor, dyssynergie) favorise la stase urinaire et les infections recidivantes.

Anatomie detaillee de la vessie urinaire — Anatomie detaillee de la paroi vesicale (muqueuse, detrusor, adventice). Chez le patient neurologique, l'autosondage intermittent propre est le mode de drainage de reference. La colonisation bacterienne chronique est quasi systematique et ne doit PAS etre traitee en l'absence de symptomes.

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#009

Infection urinaire chez le patient neurologique (vessie neurologique)

Seuils de bacteriurie significative adaptes au mode mictionnel : >= 10^2 UFC/mL si autosondage propre intermittent, >= 10^4 UFC/mL si miction spontanee, n'importe quel seuil si recueil par catheter sus-pubien ; AVEC leucocyturie >= 10^4/mL.
La colonisation bacterienne est quasi constante chez l'autosondeur — ne traiter QUE les bacteriuries symptomatiques. Le traitement systematique des colonisations augmente les resistances sans benefice clinique.
Signes evocateurs d'IU symptomatique chez le patient neurologique : fievre, malaise general, douleurs lombaires, augmentation de la spasticite, aggravation de l'incontinence, urines malodorantes/troubles persistant malgre 72h de majoration de l'hydratation et d'augmentation de la frequence des sondages.
Traitement : antibiotherapie 5-7 jours adaptee a l'antibiogramme. En probabiliste : fosfomycine ou nitrofurantoine si cystite, C3G parenterale si PNA. Prevention : hydratation abondante, technique rigoureuse d'autosondage (frequence >= 5/j), acidification des urines (discutee).

Zones anatomiques de la prostate — Schema des zones anatomiques de la prostate (zone peripherique, zone de transition, zone centrale). La prostatite aigue touche principalement la zone peripherique, riche en glandes. L'inflammation prostatique explique les SBAU de remplissage ET de vidange, ainsi que l'augmentation du PSA (faux positif de cancer).

Toucher rectal — rapport anatomique vessie/rectum/prostate — Schema du toucher rectal montrant les rapports entre vessie, rectum et prostate. Le TR est un examen cle dans la prostatite aigue : prostate augmentee de volume, chaude, douloureuse, reguliere. ATTENTION : massage prostatique CONTRE-INDIQUE en phase aigue (risque de bacteriemie).

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#010

Infection urinaire masculine et prostatites

Toute IU masculine est par definition a risque de complication (CFEU/SPILF 2024). ECBU systematique. Rechercher une cause sous-jacente (obstacle sous-vesical, trouble de la vidange, HBP, stenose uretrale, geste endo-urologique recent), surtout des le 2e episode.
Germe principal : E. coli (> 80 %). Autres : Klebsiella, Proteus, Enterococcus. IST chez l'homme jeune : Chlamydia, gonocoque.
Classification NIH : I) prostatite aigue bacterienne ; II) prostatite chronique bacterienne (5-10 %, symptomes >= 3 mois avec preuve bacteriologique) ; III) syndrome douloureux pelvien chronique (IIIa inflammatoire, IIIb non inflammatoire) ; IV) prostatite inflammatoire asymptomatique (decouverte fortuite histologique).
Le PSA NE DOIT PAS etre dose en phase aigue : augmente dans 60 % des prostatites aigues et 20 % des chroniques. Attendre au minimum 6 semaines apres guerison avant de reinterpreter un PSA eleve pour suspicion de cancer.
Echographie : recherche de retention aigue d'urines (TOUJOURS l'eliminer cliniquement), abces prostatique (> 1 cm = drainage), dilatation du haut appareil.
Prostatite aigue sans signe de gravite : fluoroquinolone PO en 1ere intention (bonne diffusion prostatique) : levofloxacine 500 mg/j ou ofloxacine 200 mg x2/j, duree 14 jours minimum (21j selon gravite). Alternative : cotrimoxazole 800/160 mg x2/j. Hospitalisation si signes de gravite (criteres identiques a la PNA grave).
Prostatite chronique bacterienne (type II NIH) : antibiotherapie prolongee 4-6 semaines (FQ ou cotrimoxazole pour leur diffusion prostatique). Bilan urologique complet obligatoire.

⚠️ Ne jamais doser le PSA pendant un episode infectieux prostatique. Le TR doit etre realise avec douceur (pas de massage prostatique vigoureux en phase aigue = risque de decharge bacteriemique).

Anatomie de l'uretre masculin en coupe — Dessin anatomique de l'uretre masculin en coupe longitudinale, montrant l'uretre prostatique, membraneux et spongieux. L'uretrite correspond a l'inflammation de la muqueuse uretrale, le plus souvent d'origine infectieuse sexuellement transmise. Le prelevement du 1er jet urinaire pour PCR est l'examen diagnostique cle.

Appareil genito-urinaire masculin — vue d'ensemble — Vue d'ensemble de l'appareil genito-urinaire masculin. Les IST peuvent toucher l'uretre (uretrite), l'epididyme (epididymite), le testicule (orchite), ou rester localisees au tractus genital externe (condylomes, herpes, syphilis). Le depistage des partenaires et la declaration obligatoire (gonocoque) sont des obligations medico-legales.

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#011

Uretrites et infections sexuellement transmissibles

Aucun germe retrouve dans 30 % des cas. Uretrites non gonococciques : Chlamydia trachomatis (le plus frequent), Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis. Diagnostic : PCR multiplex sur 1er jet urinaire (ou ecouvillon uretral).
Gonocoque (N. gonorrhoeae) : incubation 2-7 jours (et non 10-14j). Ecoulement uretral purulent abondant, brulures mictionnelles intenses. Souvent asymptomatique chez la femme (cervicite, risque de salpingite et infertilite). Infection a declaration obligatoire.
Traitement gonocoque (recommandations 2024) : ceftriaxone 1 g IM dose unique + traitement systematique anti-Chlamydia associe (doxycycline 100 mg x2/j 7j). PCR de controle a 2 semaines.
Chlamydia trachomatis : germe intracellulaire, 70-80 % des femmes et 50 % des hommes sont asymptomatiques. Risque de sterilite tubaire chez la femme. Traitement : doxycycline 100 mg x2/j 7j (superieure a l'azithromycine dose unique, SPILF 2024). Depistage opportuniste recommande chez les 15-25 ans sexuellement actifs.
Mycoplasma genitalium (12-25 % des uretrites non gonococciques) : azithromycine 500 mg J1 puis 250 mg J2-J5 ; si resistance aux macrolides : moxifloxacine 400 mg/j 7j. Ureaplasma urealyticum : doxycycline 100 mg x2/j 7j. Trichomonas vaginalis : metronidazole 2 g dose unique ou 500 mg x2/j 7j.

Schema du testicule et de l'epididyme — Schema anatomique detaille du testicule et de l'epididyme. L'orchi-epididymite aigue se manifeste par une grosse bourse douloureuse fiebrile. Le germe varie selon l'age : Chlamydia/gonocoque chez l'adulte jeune (< 35 ans), E. coli/enterobacteries apres 35 ans (souvent associe a un obstacle sous-vesical).

Anatomie du penis — coupe transversale et longitudinale — Anatomie du penis. Les lesions genitales infectieuses (condylomes HPV, vesicules herpes, chancre syphilitique) siegent principalement sur le gland, le prepuce et le sillon balano-preputial. Toute lesion genitale ulceree ou vegetante persistante justifie une biopsie pour eliminer un carcinome epidermoide (HPV 16/18).

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#012

Orchi-epididymite, balanoposthite et lesions genitales (HPV, herpes, syphilis)

Orchi-epididymite aigue : grosse bourse unilaterale douloureuse + fievre. Chez l'adulte jeune (< 35 ans) : Chlamydia, N. gonorrhoeae ; apres 35 ans : E. coli, enterobacteries (rechercher obstacle sous-vesical). Diagnostic : ECBU + PCR 1er jet + echographie scrotale Doppler (diagnostic differentiel = torsion testiculaire, urgence chirurgicale).
Traitement orchi-epididymite : si IST probable (< 35 ans) = ceftriaxone 1 g IM dose unique + doxycycline 100 mg x2/j 10j ; si IST peu probable (> 35 ans) = ofloxacine 200 mg x2/j 14j ou levofloxacine. Suspensoir scrotal, AINS, repos.
Balanoposthite : inflammation du gland et du prepuce. Etiologies infectieuses (Candida, herpes, Trichomonas), dermatologiques (lichen sclereux, psoriasis, eczema de contact), et precancereuses (erythroplasie de Queyrat, maladie de Bowen = carcinome in situ). Toute lesion persistante/atypique = biopsie systematique.
HPV (Human Papillomavirus) : infection tres frequente (~80 % des sujets sexuellement actifs au cours de leur vie), elimination spontanee en 1-2 ans dans > 90 % des cas. Genotypes 16/18 = haut risque oncogene (carcinome du col, du penis, de l'anus). Condylomes (6/11) = traitement local (cryotherapie, imiquimod, podophyllotoxine, electrocoagulation).
Vaccination HPV nonavalente (Gardasil 9) : recommandee pour tous les adolescents 11-14 ans (rattrapage 15-19 ans), HSH jusqu'a 26 ans. Deux doses si debut avant 15 ans, trois doses apres.
Herpes genital (HSV-2, parfois HSV-1) : vesicules en bouquet sur base erythemateuse evoluant vers des ulcerations superficielles douloureuses. Primo-infection plus severe (fievre, adenopathies, retention d'urines). Traitement : valaciclovir 500 mg x2/j 10j (primo-infection) ou 5j (recurrence). Prophylaxie au long cours si >= 6 recurrences/an.
Syphilis (Treponema pallidum) : chancre indure indolore unique (stade primaire, 3 semaines apres contage), rash cutane et polyadenopathies (secondaire), latence, tertiaire (neurosyphilis, aortite). Diagnostic serologique : test treponemique (TPHA/ELISA) + test non treponemique quantitatif (VDRL/RPR). Traitement : benzathine-penicilline G 2,4 MUI IM (1 injection si syphilis precoce < 1 an, 3 injections hebdomadaires si tardive). Doxycycline 14-28j si allergie a la penicilline (sauf neurosyphilis, grossesse, VIH = desensibilisation obligatoire).

Schema de l'appareil urinaire — vue d'ensemble — Schema de l'appareil urinaire. Chez l'enfant, l'IU est la 2e infection bacterienne en frequence apres l'ORL. Avant 2 ans, la symptomatologie est aspécifique (fievre isolee, vomissements, ictere). L'echographie renale est systematique devant toute PNA de l'enfant pour rechercher une uropathie sous-jacente (reflux vesico-ureteral, valve de l'uretre posterieur).

Anatomie chirurgicale du perinee. La gangrene de Fournier est une fasciite necrosante du perinee engageant le pronostic vital (mortalite 20-40 %). L'infection se propage le long des fascias perineaux. Le parage chirurgical large et precoce de tous les tissus necrotiques est le traitement principal.

Muscles du perinee — plancher pelvien — Vue des muscles du perinee. La gangrene de Fournier diffuse rapidement a travers les plans aponévrotiques du perinee (espace de Colles, fascia de Buck). Le scanner montre des bulles d'air sous-cutanees. L'exploration chirurgicale ne doit pas etre retardee par l'imagerie en cas de sepsis.

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#013

Particularites pediatriques et gangrene de Fournier

IU de l'enfant : predominance feminine apres 1 an (sex-ratio inverse avant 1 an : garcons > filles, souvent uropathie malformative). Symptomes aspécifiques avant 2 ans : fievre isolee, vomissements, anorexie, ictere, stagnation ponderale.
Diagnostic pediatrique : BU en 1ere intention (bonne VPN). ECBU systematique si age < 1 mois, sexe masculin, antecedent de PNA ou d'uropathie, fievre isolee > 48h. Recueil par poche urinaire = fort taux de contamination (remis en cause) ; preferer le catheterisme ou la ponction sus-pubienne chez le nourrisson.
Imagerie pediatrique : echographie renale systematique si PNA (ou au 2e episode de cystite febrile). Cystographie retrogade si suspicion de reflux vesico-ureteral (PNA recidivante, dilatation des cavites). Scintigraphie au DMSA pour evaluer les cicatrices renales.
Traitement pediatrique : cystite = amoxicilline-acide clavulanique, cotrimoxazole ou cefixime pendant 3-5 jours. PNA = C3G IV (cefotaxime chez le nourrisson < 1 mois, car ceftriaxone CONTRE-INDIQUEE avant 1 mois = risque de precipitation calcique biliaire) +/- amikacine 48-72h. Relai PO apres apyrexie et antibiogramme. Duree totale 10-14 jours.
Gangrene de Fournier : fasciite necrosante du perinee, polymicrobienne (aerobies + anaerobies). Facteurs de risque : diabete (60-70 % des cas), obesite, immunodepression, alcoolisme, traumatisme perineal, paraphimosis, abces periurethral, urinome.
Signes de Fournier : cellulite rapidement extensive, douleur disproportionnee par rapport aux signes locaux initiaux, bulles hemorrhagiques, crepitation sous-cutanee (emphyseme), necrose cutanee, sepsis severe ou choc septique. Score LRINEC aide au diagnostic precoce.
Prise en charge URGENTE de la gangrene de Fournier : parage chirurgical large de TOUS les tissus necrotiques (reprise a 24-48h quasi systematique), derivation urinaire (catheter sus-pubien), antibiotherapie IV large spectre (piperacilline-tazobactam + amikacine + metronidazole, ou carbapenem), colostomie de decharge si marge anale atteinte. Pansements a pression negative (VAC) pour cicatrisation dirigee.
Pronostic de la gangrene de Fournier : directement correle au delai de prise en charge chirurgicale. Ne jamais retarder le bloc operatoire pour completer le bilan d'imagerie en cas de sepsis.

Technicien mesurant des echantillons biologiques au laboratoire — Travail au laboratoire de microbiologie. Le diagnostic de la bilharziose repose sur la mise en evidence d'oeufs de Schistosoma dans les urines ou les biopsies vesicales, ainsi que sur la serologie. Pour la tuberculose urogenitale, la recherche de BK sur 3 ECBU consecutifs (coloration de Ziehl-Neelsen, cultures sur milieu de Lowenstein) est l'examen cle.

Cystite glandulaire de type intestinal — Coupe histologique de cystite glandulaire intestinale avec cellules mucine-secretantes. La bilharziose vesicale chronique provoque une cystite granulomateuse et des metaplasies epitheliales pouvant evoluer vers un carcinome epidermoide de vessie. La tuberculose vesicale donne egalement des granulomes caseeux avec fibrose retractile.

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Bilharziose urogenitale et tuberculose urogenitale

Bilharziose urinaire (Schistosoma haematobium) : > 200 millions de personnes infectees dans le monde, zones endemiques (Afrique subsaharienne, Moyen-Orient). Transmission transcutanee par contact avec eau douce contaminee (furcocercaires). Phase aigue : prurit (dermatite cercarienne), puis syndrome de Katayama (fievre, toux, urticaire, hypereosinophilie).
Phase chronique de la bilharziose (8-12 semaines apres contamination) : oeufs deposes dans la muqueuse vesicale, hematurie terminale (signe majeur), dysurie, pollakiurie. Sequelles : fibrose ureterale (stenose), hydronephrose, calcifications vesicales, vessie de petite capacite, masse testiculaire, et risque de carcinome epidermoide de vessie (risque x 5).
Diagnostic bilharziose : examen parasitologique des urines (oeufs a eperon terminal pour S. haematobium), biopsies vesicales, serologie (sensibilite et specificite > 90 %, ne distingue pas infection active/guerie), hypereosinophilie sanguine en phase de migration. Cystoscopie : granulomes, polypes, calcifications.
Traitement bilharziose : praziquantel 40 mg/kg en dose unique (efficacite 60-90 %, a repeter si echec). Chirurgie si stenose ureterale, vessie de tres petite capacite (agrandissement vesical) ou hematurie massive refractaire.
Tuberculose urogenitale (M. tuberculosis) : forme extrapulmonaire dans 15-20 % des TB. Latence moyenne de 22 ans entre primoinfection pulmonaire et atteinte urogenitale. Mortalite ~7 % dans les pays developpes. Organes cibles par ordre de frequence : rein > epididyme > prostate > vessie > uretere.
Stades de la TBK renale : stade 1 (lesions parenchymateuses minimes, asymptomatique) ; stade 2 (lesions destructives moderees, fibrose calicielle) ; stade 3 (cavernes, necrose caseeuse, douleurs lombaires, > 50 % de complications obstructives) ; stade 4 (rein multi-caverneux, auto-nephrectomie calcifiee, fistules).
Diagnostic TBK urogenitale : leucocyturie aseptique (pyurie sterile) = signe d'appel majeur. ECBU avec recherche de BK 3 jours de suite (coloration Ziehl-Neelsen, culture sur Lowenstein-Jensen 6-8 semaines, PCR BK). Uroscanner : calcifications renales, cavernes, retrecissements ureteraux en 'chapelet', petite vessie.
Traitement TBK urogenitale : quadritherapie 2 mois (isoniazide + rifampicine + pyrazinamide + ethambutol) puis bitherapie 4 mois (isoniazide + rifampicine). Chirurgie selon le stade : sonde JJ si stenose ureterale, nephrectomie si rein detruit non fonctionnel, agrandissement vesical si petite vessie sequellaire.