Urologie pour l'Interne Phase Socle (1ère année)

Vue d'ensemble de l'appareil urinaire — reins, uretères, vessie, urètre — Schéma global de l'appareil urinaire. Les deux reins (rétropéritonéaux, T12-L3) produisent l'urine, acheminée par les uretères (25-30 cm) jusqu'à la vessie (capacité physiologique 300-500 mL). L'urètre masculin (16-20 cm) traverse la prostate ; l'urètre féminin est court (3-4 cm), expliquant la fréquence des infections urinaires chez la femme.

Appareil génital masculin — anatomie normale et rapports avec l'appareil urinaire — Coupe sagittale montrant les rapports anatomiques entre l'appareil urinaire et génital masculin. La prostate (20-25 g) entoure l'urètre sous-vésical ; les vésicules séminales sont postérieures à la vessie. Les testicules, dans le scrotum, produisent les spermatozoïdes et la testostérone.

Coupe verticale du rein — cortex, médullaire, bassinet — Coupe frontale du rein montrant le cortex (zone de filtration glomérulaire), la médullaire (pyramides de Malpighi avec les tubes collecteurs) et le bassinet (convergence des calices, début de la voie excrétrice). Le hile rénal contient l'artère et la veine rénales, le bassinet et les nerfs.

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#001

Anatomie uro-génitale essentielle : rein, uretère, vessie, prostate, OGE

Rein : organe rétropéritonéal pair, 12 × 6 × 3 cm, ~150 g ; le rein droit est légèrement plus bas que le gauche (foie) ; unité fonctionnelle = néphron (~1 million par rein).
Uretère : conduit musculaire de 25-30 cm avec 3 rétrécissements physiologiques (jonction pyélo-urétérale, croisement des vaisseaux iliaques, jonction urétéro-vésicale) = sites d'enclavement des calculs.
Vessie : réservoir musculaire (détrusor) ; le trigone vésical (entre les 2 méats urétéraux et le col) est un repère chirurgical et cystoscopique fondamental.
Prostate : glande exocrine sous-vésicale, entourant l'urètre prostatique ; zone périphérique (70 % des cancers), zone de transition (HBP), zone centrale.
OGE masculins : testicules dans le scrotum (spermatogenèse + androgènes), épididyme (maturation des spermatozoïdes), canaux déférents, pénis (corps caverneux érectiles + corps spongieux/urètre).
Vascularisation rénale : artère rénale (branche directe de l'aorte) → segmentaires → interlobaires → arquées → interlobulaires ; c'est une vascularisation terminale (toute occlusion = infarctus rénal).
Innervation vésicale : parasympathique S2-S4 (contraction détrusor), sympathique T10-L2 (relaxation détrusor, contraction col), somatique S2-S4 via nerf pudendal (sphincter strié).
Périnée : le plancher pelvien (releveur de l'anus) soutient les organes pelviens ; sa connaissance est indispensable pour comprendre l'incontinence et la chirurgie périnéale.
Rapports anatomiques clés : l'uretère croise l'artère iliaque commune au niveau du détroit supérieur — risque de lésion iatrogène lors de la chirurgie pelvienne (hystérectomie, colectomie).

⚠️ Piège : la vascularisation rénale est terminale. Toute ligature ou embolisation d'une branche artérielle segmentaire entraîne un infarctus irréversible du parenchyme en aval.

Débitmètre urinaire — mesure objective du débit mictionnel — Un débitmètre urinaire (uroflowmètre) mesure le débit urinaire en temps réel. C'est l'examen fonctionnel de première intention pour objectiver les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU). Un Qmax < 10 mL/s est très évocateur d'obstruction sous-vésicale (HBP, sténose urétrale).

Débitmétrie normale — courbe en cloche, Qmax > 15 mL/s — Tracé de débitmétrie normal : courbe en cloche avec un débit maximum (Qmax) > 15 mL/s et un volume mictionnel > 150 mL. La comparaison avec une courbe plate ou en plateau (Qmax bas, miction prolongée) oriente vers une obstruction.

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#002

Sémiologie urologique : SBAU, hématurie, douleur lombaire, masse scrotale, TR

SBAU de la phase de remplissage : pollakiurie (≥8 mictions/j ou ≥2 levers nocturnes), urgenturie (besoin impérieux), incontinence (effort, par urgenturie, mixte).
SBAU de la phase mictionnelle : dysurie (difficulté à uriner), faiblesse du jet, jet haché/intermittent, miction par poussée abdominale, gouttes retardataires.
SBAU de la phase post-mictionnelle : sensation de vidange incomplète, gouttes post-mictionnelles.
Hématurie : macroscopique (visible) ou microscopique (≥10 GR/mm³ à l'ECBU). Toujours rechercher : initiale (urétro-prostatique), terminale (vésicale), totale (rénale ou abondante).
Douleur lombaire : colique néphrétique (lombaire unilatérale, irradiation inguino-génitale, agitation) vs pyélonéphrite (fièvre, frissons, douleur à l'ébranlement lombaire), vs tumeur rénale (douleur sourde).
Masse scrotale : palpation bimanuelle systématique — distinguer masse testiculaire (dure, indolore = cancer jusqu'à preuve du contraire) vs épididymaire (orchi-épididymite) vs extra-testiculaire (hydrocèle, kyste du cordon).
Toucher rectal (TR) : évalue la prostate (taille, consistance, limites, sillon médian, nodule dur suspect), le tonus sphinctérien, et peut révéler un fécalome ou une tumeur rectale.
Score IPSS : questionnaire standardisé de 7 items (0-35) évaluant la sévérité des SBAU ; léger (0-7), modéré (8-19), sévère (20-35). Indispensable dans le suivi de l'HBP.

⚠️ Piège : toute masse testiculaire dure et indolore est un cancer du testicule jusqu'à preuve du contraire — échographie scrotale en urgence, JAMAIS de biopsie transcutanée (risque de dissémination).

Toucher rectal — repères anatomiques : 1. Vessie, 2. Rectum, 3. Prostate — Schéma anatomique du toucher rectal montrant les rapports entre la prostate, le rectum et la vessie. Le TR explore la face postérieure de la prostate (zone périphérique, siège de 70 % des cancers). On évalue : taille, consistance (souple = normale, ferme = HBP, dure/nodulaire = suspect), limites, sillon médian, douleur.

Position anatomique de la vessie chez l'homme et la femme — La vessie est un organe sous-péritonéal dont la palpation sus-pubienne est normalement impossible. Un globe vésical se manifeste par une voussure sus-pubienne, mate à la percussion, convexe vers le haut. La recherche d'un globe doit être systématique lors de tout examen urologique.

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#003

L'examen clinique urologique complet

Interrogatoire systématique : antécédents uro-néphrologiques, chirurgicaux, irradiation pelvienne, traitements en cours (anticoagulants +++), score IPSS, calendrier mictionnel.
Inspection : fosses lombaires (cicatrice, voussure), OGE (phimosis, sténose du méat, verge — rechercher une maladie de La Peyronie, lésion cutanée), périnée, orifices herniaires.
Palpation lombaire bimanuelle : rechercher un gros rein (tumeur rénale, hydronéphrose) — la main postérieure soulève la loge rénale, la main antérieure déprime la paroi ; c'est le contact lombaire.
Palpation sus-pubienne : rechercher un globe vésical (rétention) — matité déclive, convexe vers le haut, disparaissant après sondage.
Palpation des OGE : testicules (taille, consistance, nodule), épididyme (kyste, tuméfaction douloureuse), cordon spermatique (varicocèle, hernie), verge (plaque de La Peyronie).
Toucher rectal : patient en décubitus dorsal, cuisses fléchies. Évaluer prostate (taille en grammes estimés, consistance, régularité, mobilité), ampoule rectale (fécalome, tumeur).
Examen neurologique périnéal : sensibilité périnéale (S2-S4), réflexe bulbo-caverneux (contraction du sphincter anal à la pression du gland), tonus sphinctérien — indispensable si troubles mictionnels neurologiques suspectés.
Examen général : bandelette urinaire au lit du patient, température, TA (HTA rénovasculaire ?), palpation des aires ganglionnaires inguinales (cancer du pénis, du testicule).

⚠️ Astuce : toujours examiner les OGE et faire un TR chez un homme consultant pour des symptômes urinaires, même si le motif semble « banal ». Un cancer du testicule ou de la prostate peut être une découverte fortuite.

Escherichia coli en culture — principal germe des infections urinaires — Culture de E. coli, bacille Gram négatif responsable de 70-90 % des infections urinaires communautaires. L'antibiogramme de l'ECBU guide l'adaptation de l'antibiothérapie et permet de détecter les résistances (BLSE, carbapénémases).

Examen microscopique d'urines — pyurie et bactériurie — Microscopie urinaire montrant de nombreux polynucléaires (pyurie) et des bactéries. La leucocyturie ≥ 10⁴/mL (ou ≥ 10/mm³) est le marqueur d'inflammation urothéliale. Une leucocyturie sans bactériurie doit faire évoquer : tuberculose uro-génitale, infection décapitée, néphropathie interstitielle, ou tumeur vésicale.

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#004

ECBU : indication, interprétation, pièges

Indications ECBU : suspicion d'IU (cystite récidivante, PNA, prostatite), bilan préopératoire urologique, suivi de patients à risque (sonde JJ, vessie neurologique), bilan d'hématurie.
Conditions de prélèvement : milieu de jet (après toilette périnéale), le matin de préférence, après ≥4h sans miction ; sur sonde : prélèvement sur le site de ponction, JAMAIS dans la poche.
Seuils de bactériurie significative (CFEU 2024) : cystite aiguë ♀ ≥ 10³ UFC/mL ; PNA et IU masculine ≥ 10⁴ UFC/mL ; germe unique ou prédominant.
Leucocyturie significative : ≥ 10⁴/mL (soit ≥ 10/mm³). Une leucocyturie sans germe = « pyurie stérile » → évoquer tuberculose, infection décapitée, néphrite interstitielle, corps étranger, tumeur.
Bandelette urinaire (BU) : leucocytes (= leucocyte estérase) + nitrites (= entérobactéries). VPN excellente chez la femme jeune (si BU négative, pas d'ECBU). Faux négatifs nitrites : germes non nitrate-réducteurs (entérocoques, staphylocoques, Pseudomonas).
Contamination fréquente si : >2 germes différents, présence de cellules épithéliales, bactériurie < seuil → à recontrôler avant de traiter.
Cas particulier : chez le patient sondé, la bactériurie asymptomatique est PHYSIOLOGIQUE (colonisation) → ne pas traiter (sauf grossesse ou geste uro programmé).
Mycobactériurie : suspicion de tuberculose uro-génitale → 3 ECBU sur urines du matin, 3 jours de suite, avec culture sur milieu de Löwenstein (résultat en 6-8 semaines) + PCR BK.

⚠️ Piège : JAMAIS de traitement antibiotique d'une bactériurie asymptomatique chez un patient sondé. La colonisation est constante après 48-72h de sondage. Seules exceptions : femme enceinte et avant geste urologique invasif.

Échographie rénale — calcul du pôle inférieur avec cône d'ombre postérieur — Échographie rénale gauche montrant un calcul du pôle inférieur avec le cône d'ombre postérieur caractéristique. L'échographie est l'examen de première intention en urologie : non irradiant, disponible, elle explore le parenchyme rénal (dilatation, masse), la vessie (résidu post-mictionnel, tumeur) et les organes génitaux (scrotum ++).

TDM abdominale sans injection — calcul urétéral proximal droit — Scanner abdominal sans injection (TDM AP low-dose) montrant un calcul urétéral proximal droit. La TDM sans injection est l'examen de référence pour la colique néphrétique compliquée (Se > 95 %). La TDM avec injection (temps artériel + portal + tardif) est le gold standard pour la caractérisation des masses rénales et le bilan d'hématurie.

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#005

Imagerie urologique de base : échographie, TDM, UIV

Échographie rénale : examen de 1ère intention. Détecte dilatation pyélocalicielle (hydronéphrose), masses rénales (solide vs kyste — classification de Bosniak), calculs rénaux (Se ~95 % pour calculs > 5 mm).
Échographie vésicale : mesure du résidu post-mictionnel (RPM) — significatif si > 100 mL (ou > 1/3 de la capacité vésicale). Détecte tumeurs vésicales (TVES), épaississement pariétal, caillots.
Échographie scrotale : examen de référence pour les masses scrotales. Distingue masse intra-testiculaire (cancer ++) vs extra-testiculaire (hydrocèle, kyste épididymaire). Doppler : torsion testiculaire (hypovascularisation aiguë).
TDM abdomino-pelvienne sans injection : référence pour la lithiase (tous les calculs sauf indinavir sont visibles). Mesure de la densité en UH et de la taille du calcul pour guider la stratégie thérapeutique.
Uroscanner (TDM avec injection) : 4 temps (sans injection, artériel, portal, excrétoire). Indiqué pour : bilan d'hématurie, caractérisation de masse rénale, bilan d'extension d'un cancer urothélial, traumatisme rénal.
UIV (urographie intraveineuse) : examen historique, aujourd'hui remplacé par l'uroscanner. Encore parfois citée dans les questions d'examens : opacification des voies excrétrices après injection IV de PDC iodé.
IRM : indications spécifiques — IRM multiparamétrique prostatique (score PI-RADS), staging local du cancer de la vessie, caractérisation de masses rénales indéterminées, imagerie du rein chez la femme enceinte.
Cystographie rétrograde : examen de choix pour le bilan de reflux vésico-urétéral (pédiatrie) et pour le diagnostic de rupture vésicale (post-traumatique ou iatrogène).
Précautions avec les PDC iodés : vérifier créatinine (risque d'IRA si IRC), antécédents allergiques, metformine (arrêt 48h avant et après en cas d'IRC), hydratation péri-examen.

⚠️ Astuce : devant toute hématurie macroscopique, l'examen de première intention est l'échographie réno-vésicale + cytologie urinaire. Le bilan complet = uroscanner + cystoscopie.

Sonde vésicale à demeure chez l'homme — position et ballonnet — Schéma du sondage vésical chez l'homme. La sonde (type Foley, charrière 16-18 en routine) est introduite par le méat urétral, traverse l'urètre pénien, bulbaire puis prostatique. Le ballonnet est gonflé (10 mL d'eau stérile) une fois l'urine obtenue, pour assurer le maintien en place.

Types de sondes urinaires — sonde simple, Foley, béquillée, sus-pubienne — Les différents types de sondes urinaires : (A) sonde urétrale simple (sondage évacuateur), (B) sonde de Foley à ballonnet (sondage à demeure), (C) sonde béquillée (courbure pour franchir la prostate hypertrophiée), cathéter sus-pubien (cystostomie percutanée). Le choix dépend de l'indication et du contexte anatomique.

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#006

Le sondage vésical : technique, indications, complications

Indications du sondage : rétention aiguë d'urine (RAU), surveillance de la diurèse (réanimation, post-opératoire), instillation endovésicale (BCG, MMC), bilan urodynamique, irrigation vésicale post-RTUP/RTUV.
Technique chez l'homme : asepsie stricte, verge verticale (urètre rectiligne), gel de lidocaïne intra-urétral (5 min d'attente), progression douce sans forcer. Si obstacle : essayer sonde béquillée (Ch 16-18) ou sonde de plus petit calibre.
Technique chez la femme : repérage du méat urétral (peut être difficile — prolapsus, atrophie). En cas de difficulté : écarter les petites lèvres, chercher le méat sous le clitoris.
Complications immédiates : création d'une fausse route (ne JAMAIS forcer — appel urologique si résistance), traumatisme urétral (urétrorragie), infection sur sonde.
Complications tardives : infection urinaire sur sonde (ne PAS traiter la colonisation asymptomatique), sténose urétrale (sondages répétés), lithiase sur sonde, paraphimosis si le prépuce n'est pas recalotté.
Cathéter sus-pubien : alternative au sondage urétral si contre-indication (sténose urétrale, traumatisme urétral, prostatite aiguë). CI : troubles de l'hémostase non corrigés, tumeur vésicale connue, antécédent de chirurgie abdominale basse (risque d'interposition digestive).
Sondage intermittent (autosondage) : gold standard du drainage vésical dans la vessie neurologique (SEP, blessé médullaire). 5-6 sondages/jour, technique propre (pas stérile), réduit le risque infectieux vs sonde à demeure.
Entretien de la sonde à demeure : poche de recueil en déclive sous le plan de la vessie, pas de changement systématique (seulement si obstruction/calcification), jamais de lavage systématique, maintenir diurèse > 1,5 L/j.

⚠️ Piège : toujours recalotter le prépuce après un sondage chez un homme non circoncis. L'oubli entraîne un paraphimosis (striction du gland par l'anneau préputial) — urgence chirurgicale si réduction manuelle impossible.

Hydronéphrose sur calcul urétéral — dilatation pyélocalicielle — Schéma d'une hydronéphrose secondaire à un calcul enclavé à la jonction urétéro-vésicale. La mise en tension des cavités pyélocalicielles en amont de l'obstacle est le mécanisme physiopathologique central de la colique néphrétique : distension brutale de la capsule rénale et des voies excrétrices.

Douleur typique de colique néphrétique — localisation et irradiation — Illustration montrant la douleur typique de colique néphrétique : lombaire unilatérale, d'apparition brutale, irradiant vers la fosse iliaque et les organes génitaux externes. Le patient est agité, ne trouve pas de position antalgique (contrairement à la péritonite où le patient est immobile).

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#007

Colique néphrétique : prise en charge aux urgences

Diagnostic clinique : douleur lombaire unilatérale brutale, intense, paroxystique, irradiant vers le flanc, la FI et les OGE. Agitation +++, nausées/vomissements, signes urinaires (pollakiurie, hématurie macroscopique 70-100 %).
Traitement antalgique de 1ère intention : AINS IV (kétoprofène 100 mg) = gold standard, SAUF contre-indications (IRC, grossesse, allergie). Alternative : paracétamol IV 1 g. 2ème ligne : morphine IV titrée.
Les antispasmodiques n'ont AUCUN intérêt démontré dans la CN (CFEU 2024) — ne pas en prescrire.
Bilan minimal aux urgences : BU (hématurie + nitrites), créatinine, NFS, CRP, ionogramme. Hémocultures si fièvre.
CN simple : imagerie dans les 48h — échographie rénale (dilatation) ± ASP, ou TDM basse dose sans injection (référence, Se > 95 %).
CN compliquée = URGENCE : fièvre ≥ 38°C (pyélonéphrite obstructive), anurie/IRA (rein unique, calculs bilatéraux), douleur résistante au traitement bien conduit, terrain fragile (grossesse, rein transplanté, IRC).
PEC CN compliquée : TDM AP sans injection en urgence + drainage des voies urinaires (sonde JJ ou néphrostomie percutanée) + antibiothérapie IV si sepsis (C3G ± aminoside ; carbapénème si risque BLSE).
Consignes de sortie CN simple : filtrer les urines (récupérer le calcul pour analyse spectrophotométrique IR), boisson abondante, AINS PO 5-7 jours, consultation urologie sous 1-2 semaines avec imagerie.

⚠️ Piège ECNi : AINS = 1ère intention (pas le paracétamol). Antispasmodiques = inutiles. Morphine = 2ème ligne si CI aux AINS ou douleur résistante. Femme enceinte : paracétamol/morphine (AINS contre-indiqués).

HBP — anatomie comparée : prostate normale vs hypertrophie bénigne — Comparaison entre une prostate normale et une prostate hypertrophiée (HBP). L'HBP est la cause la plus fréquente de RAU chez l'homme > 50 ans : la zone de transition se développe et comprime l'urètre prostatique, créant un obstacle sous-vésical progressif pouvant aboutir à une rétention aiguë.

Vue latérale — sonde de Foley en place dans la vessie masculine — Vue sagittale montrant une sonde de Foley en place : le ballonnet est gonflé dans la vessie, la sonde traverse l'urètre prostatique. En cas de RAU, le drainage vésical est LE geste d'urgence à réaliser immédiatement pour soulager le patient et prévenir les complications (insuffisance rénale obstructive, infections).

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#008

Rétention aiguë d'urine (RAU) : conduite à tenir

Définition : impossibilité totale et douloureuse d'uriner avec globe vésical palpable (> 300-400 mL). Différencier de la rétention chronique (souvent indolore, résidu permanent > 300 mL, vessie de lutte).
Étiologies chez l'homme : HBP (++ fréquente), cancer de prostate localement avancé, prostatite aiguë, sténose urétrale, calcul enclavé, caillotage vésical, cause iatrogène (médicaments anticholinergiques, sympathomimétiques, morphiniques, anesthésie).
Étiologies chez la femme (rares) : prolapsus génital, compression tumorale pelvienne, causes neurologiques (syndrome de la queue de cheval, SEP), post-opératoire.
Geste d'urgence : sondage vésical évacuateur (sonde Foley Ch 16-18), asepsie rigoureuse. Si échec (obstacle infranchissable) : appel urologique → cathéter sus-pubien (CI : trouble hémostase, tumeur vésicale connue).
Mesures associées : quantifier le volume drainé (évaluer la gravité de la rétention), surveillance de la diurèse (risque de syndrome de levée d'obstacle si drainage > 2-3 L), ionogramme + créatinine (IRA obstructive ?).
Syndrome de levée d'obstacle : polyurie par perte du gradient cortico-médullaire rénal → compensation volume pour volume (NaCl 0,9 %) si diurèse > 200 mL/h pendant les premières heures, surveillance ionogramme rapprochée (hypokaliémie).
Contre-indication au sondage urétral : prostatite aiguë (risque de bactériémie — préférer le cathéter sus-pubien), traumatisme urétral (urétrorragie post-traumatique, hématome périnéal en « ailes de papillon »), sténose urétrale infranchissable.
Bilan étiologique à distance : échographie prostatique (volume, RPM), débitmétrie, PSA (après 1 mois — le sondage fausse le PSA), bilan urodynamique si cause neurologique suspectée.

⚠️ Piège : si le patient a une prostatite aiguë avec RAU, le sondage urétral est contre-indiqué (risque de bactériémie grave). Poser un cathéter sus-pubien sous antibiothérapie adaptée.

Stades T du cancer de la vessie — de Ta à T4 — Schéma des stades T du cancer de la vessie (classification TNM). Le cancer de vessie est la première cause d'hématurie macroscopique à évoquer chez le patient > 50 ans, tabagique. Les tumeurs non infiltrant le muscle (Ta, T1, CIS) relèvent de la RTUV ; les tumeurs infiltrant le muscle (≥T2) relèvent de la cystectomie ± chimiothérapie néo-adjuvante.

Tumeurs rénales — incidence relative et pronostic — Classification des tumeurs rénales par incidence relative et pronostic. Le carcinome rénal à cellules claires (70 % des cancers du rein) est la tumeur la plus fréquente. Le cancer du rein peut se révéler par une hématurie macroscopique totale, souvent associée à une douleur lombaire et/ou une masse palpable (triade classique, rare au diagnostic).

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#009

Hématurie : arbre diagnostique

Définition : présence anormale de sang dans les urines. Macroscopique (visible) ou microscopique (≥ 10 GR/mm³). Toujours pathologique et impose un bilan étiologique complet.
Chronologie mictionnelle : initiale (origine urétro-prostatique), terminale (origine vésicale — col/trigone), totale (origine rénale ou hématurie abondante quelle que soit l'origine).
Étiologies néoplasiques (à éliminer en priorité) : cancer de la vessie (1ère cause > 50 ans, tabac), cancer du rein, tumeur urothéliale des voies excrétrices supérieures, cancer de la prostate (rare).
Étiologies non néoplasiques : lithiase urinaire, infection urinaire (cystite hémorragique), HBP (hématurie ex vacuo), néphropathie glomérulaire (IgA +++), traumatisme rénal, endométriose vésicale, malformation vasculaire, effort intense.
Étiologies iatrogènes : anticoagulants (ne dispense PAS du bilan !), post-RTUV/RTUP, post-biopsies de prostate, cystite radique, cystite post-BCG.
Bilan de 1ère intention : ECBU + cytologie urinaire + échographie réno-vésicale. Si hématurie macroscopique ou patient > 50 ans : uroscanner (TDM 4 temps) + cystoscopie diagnostique.
Cystoscopie : indispensable dans le bilan d'hématurie macroscopique. Réalisée en consultation (fibroscope souple) ou au bloc (cystoscope rigide). Permet de visualiser directement la muqueuse vésicale et d'identifier le côté qui saigne (jets urétéraux).
Hématurie macroscopique avec caillots (caillotage) : urgence — sondage avec sonde 3 voies (Ch 22-24), irrigation vésicale continue (NaCl 0,9 % froid) pour lyser les caillots, bilan biologique (NFS, hémostase, groupe ABO-Rh).

⚠️ Piège : une hématurie sous anticoagulants n'est JAMAIS « banale ». L'anticoagulation peut révéler une lésion urothéliale sous-jacente. Le bilan complet (uroscanner + cystoscopie) est TOUJOURS indiqué.

Algorithme de prise en charge d'une infection urinaire bactérienne — Algorithme décisionnel pour le diagnostic et le traitement des infections urinaires. La classification CFEU 2024 distingue : IU simple (femme jeune, pas de FDR de complication) et IU à risque de complication (homme, grossesse, anomalie urologique, immunodépression, IRC sévère, sujet âgé fragile).

Pyélonéphrite bilatérale au scanner — hypodensités triangulaires corticales — TDM montrant une pyélonéphrite bilatérale avec les hypodensités triangulaires corticales caractéristiques (néphrite focale). L'imagerie (TDM injectée) est indiquée en cas de PNA compliquée ou hyperalgique, PNA chez l'homme, absence d'amélioration à 72h, ou suspicion d'abcès rénal.

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#010

Infections urinaires : classification et antibiothérapie probabiliste

Cystite aiguë simple (femme) : BU suffisante (ECBU non indispensable sauf récidive). Traitement minute : fosfomycine-trométamol 3 g dose unique (1ère intention) ou pivmécillinam 400 mg × 2/j pendant 5 jours.
Cystite à risque de complication : ECBU obligatoire, traitement adapté à l'antibiogramme. Si traitement empirique nécessaire : nitrofurantoïne 100 mg × 3/j pendant 7 jours (CI si IRC < 40 mL/min).
Pyélonéphrite aiguë simple : ECBU + hémocultures si fièvre élevée. Traitement empirique : C3G IV (ceftriaxone 1 g/j) ou fluoroquinolone PO (si pas d'utilisation récente). Relais PO adapté à J3 sur antibiogramme. Durée : 7 jours (FQ) ou 10-14 jours (autres).
PNA compliquée/grave : hospitalisation, C3G IV + aminoside (amikacine 15 mg/kg/j dose unique). Imagerie (uroscanner) en urgence pour rechercher obstacle (PNA obstructive → drainage en urgence).
Infection urinaire masculine (prostatite) : TOUJOURS considérée à risque de complication. ECBU + hémocultures. Traitement empirique : C3G IV ou FQ PO (bonne diffusion prostatique). Durée : 14 jours minimum (FQ) à 21 jours (autres). TR prudent (douloureux si abcès).
Prostatite aiguë : CI au sondage urétral (bactériémie), CI aux biopsies de prostate. Si RAU : cathéter sus-pubien. Imagerie (IRM prostatique ou écho endorectale) si suspicion d'abcès (fièvre persistante > 72h sous ATB adaptée).
Germes en cause : E. coli (70-90 % des IU communautaires), Klebsiella, Proteus (lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne), Enterococcus, Pseudomonas (IU nosocomiale), Staphylococcus saprophyticus (femme jeune).
Infections urinaires récidivantes (≥ 4 épisodes/an) : bilan complet (échographie réno-vésicale, RPM, cystoscopie si > 50 ans), règles hygiéno-diététiques, antibioprophylaxie (fosfomycine 3 g/10 jours) ou canneberge si cystites simples.

⚠️ Piège : la fluoroquinolone ne doit PAS être utilisée en probabiliste si le patient en a reçu dans les 6 derniers mois (risque de résistance acquise). Toujours vérifier l'antécédent d'ATB récente.

Démarche diagnostique du cancer de la prostate — rôle du PSA et de l'IRM — Schéma de la démarche diagnostique du cancer de prostate. Le PSA est le biomarqueur clé, mais il n'est PAS spécifique du cancer : il est élevé dans l'HBP, la prostatite, après TR appuyé, sondage, biopsies. L'IRM multiparamétrique (score PI-RADS) est désormais recommandée AVANT les biopsies (CFEU 2024).

Score de Gleason — grades histologiques du cancer de prostate — Classification histologique de Gleason (grades 1 à 5). Le score de Gleason (somme des 2 grades les plus représentés) est le facteur pronostique histologique majeur du cancer de prostate. Depuis 2014, le grade group ISUP (1 à 5) simplifie l'interprétation : ISUP 1 (Gleason 3+3) = favorable, ISUP 5 (Gleason 9-10) = très agressif.

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#011

Le PSA : interprétation et pièges

PSA (Prostate Specific Antigen) : glycoprotéine produite par l'épithélium prostatique. N'est PAS un marqueur de cancer mais un marqueur d'organe — toute pathologie prostatique l'augmente.
Valeur seuil classique : 4 ng/mL. Mais la zone grise (4-10 ng/mL) pose problème : 70-75 % des hommes avec PSA 4-10 n'ont PAS de cancer. Et ~15 % des cancers surviennent avec PSA < 4 ng/mL.
Causes d'élévation du PSA (hors cancer) : HBP (proportionnelle au volume prostatique — ~0,3 ng/mL par gramme de tissu adénomateux), prostatite, rétention urinaire, sondage, biopsies, éjaculation récente, TR appuyé.
Rapport PSA libre/PSA total : un rapport < 15-20 % est en faveur du cancer ; un rapport > 25 % est en faveur de l'HBP. Utile dans la zone grise (PSA 4-10 ng/mL).
Cinétique du PSA : la vélocité du PSA (> 0,75 ng/mL/an) et le temps de doublement (< 10 mois = agressif) sont des outils de suivi. Un PSA en hausse rapide doit faire évoquer un cancer ou une prostatite.
IRM multiparamétrique prostatique (IRMmp) : recommandée AVANT les biopsies (CFEU 2024). Score PI-RADS 1-2 = pas de biopsie si PSA peu élevé ; PI-RADS ≥ 3 = biopsies ciblées (fusion IRM-écho) + systématiques.
PSA après traitement : après prostatectomie radicale, PSA indétectable attendu (< 0,2 ng/mL). Récidive biochimique = PSA > 0,2 ng/mL confirmé. Après radiothérapie = critère de Phoenix (nadir + 2 ng/mL).
Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (finastéride, dutastéride) : divisent le PSA par 2 après 6 mois de traitement. Toujours multiplier par 2 le PSA mesuré chez un patient sous I5AR pour interpréter correctement.

⚠️ Piège majeur : un patient sous finastéride ou dutastéride a un PSA divisé par 2. Un PSA à 3 ng/mL sous I5AR correspond à un PSA « vrai » de ~6 ng/mL — TOUJOURS corriger avant d'interpréter !

Cystoscopie diagnostique — homme et femme — Schéma de la cystoscopie chez l'homme et la femme. La cystoscopie est le geste endoscopique le plus courant en urologie. Le compte-rendu opératoire de cystoscopie décrit : l'urètre, le col vésical, les méats urétéraux, la muqueuse vésicale, et les anomalies (tumeur, calcul, diverticule).

Cartographie mondiale de la circoncision — contexte des actes chirurgicaux fréquents — Carte mondiale du taux de circoncision masculine. La posthectomie (circoncision) est l'un des actes chirurgicaux les plus fréquents en urologie. Son compte-rendu opératoire est simple mais l'interne doit savoir le rédiger (indication, technique, type de suture, hémostase).

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#012

Le compte-rendu opératoire : lire et comprendre

Structure d'un CRO : identification patient, date/opérateur/aide, indication opératoire, position (décubitus dorsal, lithotomie, décubitus latéral), type d'anesthésie (AG, ALR, locale).
Description de l'intervention : installation, voie d'abord (endoscopique, laparoscopique, ouverte), geste réalisé pas à pas, incidents per-opératoires, pièce opératoire envoyée en anatomopathologie.
CRO de RTUV (résection trans-urétrale de tumeur vésicale) : description de la tumeur (taille, nombre, localisation, aspect papillaire vs solide), profondeur de résection (jusqu'au muscle détrusor +++), qualité de l'hémostase, sondage Ch20 3 voies avec lavage.
CRO de RTUP (résection trans-urétrale de prostate) : poids des copeaux réséqués (envoyés en anatomopathologie), profondeur de résection (capsule chirurgicale), hémostase, sondage avec traction sur le ballonnet.
CRO de chirurgie laparoscopique/robotique : nombre et position des trocarts, pression d'insufflation, description pas à pas de la dissection, extraction de la pièce, drainage éventuel.
Éléments essentiels à repérer dans tout CRO : indication, complications per-opératoires (saignement, plaie d'organe), type de drainage (sonde JJ, sonde vésicale, drain, lame), consignes post-opératoires (ablation de sonde, reprise alimentaire, anticoagulation).
Anatomopathologie : toujours vérifier que la pièce a été envoyée (et reçue). Le résultat anatomopathologique détermine la suite de la prise en charge (stade, grade, marges de résection).
Rédaction du CRO par l'interne : dictez ou rédigez le CRO dès la fin de l'intervention, tant que les détails sont frais. Un CRO clair et complet est un document médico-légal essentiel.

⚠️ Astuce : à la relecture d'un CRO de RTUV, vérifier systématiquement 2 points critiques : (1) la présence de muscle détrusor dans les copeaux de résection (sinon résection insuffisante → re-RTUV nécessaire), (2) l'envoi en anatomopathologie.

RTUP (résection trans-urétrale de prostate) — geste endoscopique — Un urologue réalisant une RTUP bipolaire. La RTUP est l'intervention de référence pour l'HBP symptomatique résistante au traitement médical (prostate 30-80 g). Les prescriptions de sortie doivent couvrir : antalgiques, alpha-bloquants, prévention des caillots, consignes de surveillance.

Biopsies de prostate — schéma transrectal — Schéma de biopsies transrectales échoguidées de prostate. Les biopsies (12 carottes systématiques ± ciblées) sont réalisées sous antibioprophylaxie. Les prescriptions de sortie incluent : poursuite de l'ATB prophylactique, antalgiques, consignes de surveillance (fièvre, RAU, hématospermie).

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#013

Prescriptions de sortie courantes : post-RTUP, post-biopsies, post-JJ

Post-RTUP — ordonnance type : paracétamol 1 g × 4/j, AINS 5 jours (sauf CI), alpha-bloquant (tamsulosine 0,4 mg/j × 1 mois — facilite la miction post-op), boissons abondantes > 2 L/j pendant 3 semaines, arrêt de travail 3-4 semaines.
Post-RTUP — consignes : hématurie modérée normale les 2-3 premières semaines, éviter les efforts physiques intenses pendant 1 mois, pas de bain (douche uniquement), consulter en urgence si : caillotage (RAU sur caillots), fièvre > 38,5°C, saignement abondant.
Post-biopsies de prostate — ordonnance : antibioprophylaxie (fluoroquinolone 3 jours ou cible si ECBU positif), paracétamol, lavements rectaux si constipation. Prévenir : rectorragies minimes (24-48h), hématospermie (persistant 1-2 mois), hématurie légère.
Post-biopsies — signes d'alerte : fièvre > 38,5°C (prostatite aiguë post-biopsie = urgence, hospitalisation pour ATB IV), RAU (5-10 % des cas), saignement rectal abondant ou persistant.
Post-sonde JJ — ordonnance : alpha-bloquant (tamsulosine 0,4 mg/j — réduit les douleurs liées à la JJ), antalgiques (paracétamol ± AINS), anticholinergiques si pollakiurie/urgenturie sévère (oxybutynine 5 mg × 2/j). Date de retrait de la JJ notée +++ (JAMAIS oublier une JJ — risque de calcification/obstruction).
Post-lithotritie extracorporelle (LEC) — consignes : filtrer les urines (récupérer les fragments), boissons abondantes, antalgiques, consultation de contrôle avec imagerie à 1 mois. Consulter si : CN résistante (fragment enclavé), fièvre (PNA obstructive).
Anticoagulants en péri-opératoire : relais AVK → HBPM selon protocole du service, reprise selon le risque hémorragique. AOD : arrêt 48-72h avant le geste, reprise selon le protocole. Toujours documenter la gestion des anticoagulants dans le courrier de sortie.
Arrêts de travail indicatifs : RTUP 3-4 semaines, biopsies de prostate 2-3 jours, LEC 3-5 jours, chirurgie ouverte/laparoscopique 4-6 semaines, pose de JJ 2-5 jours.

⚠️ Piège : la sonde JJ a TOUJOURS une date de retrait programmée (4-6 semaines max en général). L'oubli de retrait est une erreur médicale grave → calcification, obstruction, infection. Le noter dans le courrier de sortie et dans l'agenda du patient.

Calculs urétéraux — animation 3D — Représentation 3D de calculs urétéraux. La colique néphrétique est le motif de consultation le plus fréquent en garde d'urologie. L'interne doit savoir distinguer la CN simple (antalgiques + imagerie sous 48h) de la CN compliquée (drainage en urgence) et gérer l'antalgique de première intention.

Auto-examen testiculaire — dépistage précoce du cancer du testicule — Illustration de l'auto-examen testiculaire. En garde, une grosse bourse aiguë est une urgence diagnostique : torsion testiculaire (exploration chirurgicale < 6h), orchi-épididymite (antibiothérapie), ou plus rarement tumeur testiculaire révélée par une complication. Le Doppler scrotal aide mais ne doit pas retarder l'exploration si torsion suspectée.

Classification des hydrocèles — schéma diagnostique — Schéma de classification des hydrocèles. L'hydrocèle (collection liquidienne entre les deux feuillets de la vaginale testiculaire) est un diagnostic différentiel fréquent de la grosse bourse. La transillumination positive la distingue d'une masse solide. Toujours éliminer une cause sous-jacente (tumeur, infection) par échographie.

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#014

Garde en urologie : les réflexes à avoir

Les 5 urgences à connaître absolument : (1) colique néphrétique compliquée (fièvre, IRA, anurie), (2) RAU (globe vésical), (3) torsion testiculaire (< 6h → bloc), (4) pyélonéphrite obstructive (drainage + ATB), (5) caillotage vésical (sonde 3 voies + lavage).
Torsion testiculaire : douleur scrotale aiguë brutale, ascension du testicule, abolition du réflexe crémastérien, signe de Prehn négatif (la surélévation ne soulage pas). Urgence chirurgicale < 6h : exploration scrotale, détorsion, orchidopexie bilatérale.
Pyélonéphrite obstructive : CN + fièvre/frissons = drainage en URGENCE (JJ ou néphrostomie) + ATB IV (C3G + aminoside). ECBU pyélique. Le traitement du calcul est TOUJOURS à distance.
Priapisme : érection prolongée > 4h, douloureuse, non liée à une stimulation sexuelle. Priapisme veineux (ischémique) = URGENCE (décoloration du corps caverneux > 6h = risque de nécrose). PEC : ponction-lavage des corps caverneux + injection d'alpha-sympathomimétique (étiléfrine).
Paraphimosis : anneau préputial serré en arrière du gland → œdème, douleur, ischémie du gland. Réduction manuelle (pression prolongée sur le gland + traction douce du prépuce). Si échec : incision de l'anneau de striction au bloc. Prévention : TOUJOURS recalotter après sondage.
Traumatisme rénal : classification AAST (grades I à V). Grades I-II = surveillance. Grade III-IV = surveillance rapprochée ± embolisation sélective si saignement actif. Grade V = chirurgie d'hémostase en urgence. Toujours bilan par uroscanner si patient stable.
Hématurie macroscopique avec caillotage : sondage 3 voies Ch 22-24, lavage manuel pour évacuer les caillots, puis irrigation continue (NaCl 0,9 % froid). Bilan : NFS, hémostase, groupe, RAI. Si persistance : décaillotage endoscopique au bloc.
Check-list de garde : vérifier les résidus post-mictionnels des opérés, les drains/sondes JJ en place, les diurèses (seuil > 0,5 mL/kg/h), les températures, les PSA/ECBU à récupérer. Anticiper les ablations de sonde du lendemain.
Quand appeler le senior : CN compliquée ou résistante, RAU sur échec de sondage, torsion testiculaire (décision opératoire), pyélonéphrite obstructive (drainage), traumatisme rénal > grade II, priapisme > 4h, toute situation inhabituelle ou instable hémodynamiquement.

⚠️ Règle d'or de la garde en urologie : si tu doutes, appelle le senior. Mieux vaut un appel de trop qu'une torsion testiculaire manquée (6h = point de non-retour) ou une pyélonéphrite obstructive non drainée.