Urologie pour l'Interne Phase d'Approfondissement (2e année)

Schéma du montage urodynamique (cystomanométrie) — Montage de cystomanométrie : un cathéter vésical mesure la pression intravésicale (Pves), un cathéter rectal la pression abdominale (Pabd). La pression détrusorienne est calculée par soustraction : Pdet = Pves − Pabd.

Débitmétrie normale — Courbe de débitmétrie normale : aspect en cloche, Qmax > 15 mL/s, volume mictionnel > 150 mL. La débitmétrie est le premier examen urodynamique à réaliser, non invasif, pour objectiver une dysurie.

Débitmétrie obstructive — courbe aplatie — Courbe de débitmétrie obstructive : aspect aplati, Qmax diminué, temps mictionnel allongé. Ce profil est typique d'une obstruction sous-vésicale (HBP, sténose urétrale).

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#001

Bilan urodynamique : principes, indications, interprétation

La débitmétrie est le 1er examen urodynamique : non invasif, volume mictionnel > 150 mL requis, Qmax normal > 15 mL/s. Courbe en cloche = normal, courbe aplatie = obstruction.
La cystomanométrie mesure les pressions vésicales pendant le remplissage : capacité vésicale (300-600 mL), compliance (ΔV/ΔP > 20 mL/cmH₂O), seuil de besoin, activité détrusorienne involontaire (hyperactivité).
L'étude pression-débit (phase mictionnelle) différencie obstruction sous-vésicale (haute pression, bas débit) et hypocontractilité détrusorienne (basse pression, bas débit).
Indications principales : bilan pré-opératoire HBP si doute sur l'obstruction, incontinence urinaire complexe, vessie neurologique, échec de traitement médical.
Profilométrie urétrale : mesure la pression de clôture urétrale, utile dans le bilan d'incontinence urinaire d'effort (insuffisance sphinctérienne si PCMU < 30 cmH₂O).
Attention aux artefacts : toux, contraction abdominale, cathéter mal positionné — toujours vérifier la qualité du signal avant d'interpréter.
Résidu post-mictionnel (RPM) : à mesurer systématiquement après la débitmétrie, significatif si > 100-150 mL.
Vidéo-urodynamique : combine cystomanométrie et fluoroscopie, gold standard pour les vessies neurologiques complexes.
Conditions de réalisation : ECBU stérile, arrêt des anticholinergiques 5-7 jours avant, patient informé du déroulement.

⚠️ Ne jamais réaliser un bilan urodynamique sur une infection urinaire active — risque de sepsis. Toujours vérifier l'ECBU avant l'examen.

Place de l'IRM multiparamétrique dans l'algorithme diagnostique — L'IRM multiparamétrique (IRMmp) est l'examen clé avant toute biopsie de prostate. Elle repose sur 3 séquences complémentaires : T2, diffusion (ADC) et perfusion (DCE), permettant de localiser et caractériser les lésions suspectes.

Fusion IRM-échographie pour biopsie ciblée — La fusion IRM-échographie en temps réel permet de cibler précisément les zones PI-RADS ≥ 3 identifiées sur l'IRM, améliorant significativement le rendement diagnostique des biopsies par rapport aux biopsies systématiques seules.

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#002

IRM prostatique : séquences, PI-RADS, compte-rendu

Séquences obligatoires : T2 (morphologie zonale), diffusion/ADC (restriction = suspect), perfusion DCE (rehaussement précoce). Séquence T2 = meilleure pour la zone transitionnelle, diffusion = meilleure pour la zone périphérique.
Score PI-RADS v2.1 (1 à 5) : PI-RADS 1-2 = très faible/faible probabilité de cancer cliniquement significatif (csPC), PI-RADS 3 = équivoque, PI-RADS 4-5 = élevé/très élevé.
Conduite à tenir : PI-RADS ≥ 3 → biopsies ciblées + systématiques ; PI-RADS 1-2 avec densité PSA > 0,15 → discuter biopsies ; PI-RADS 1-2 avec densité PSA < 0,15 → surveillance.
Compte-rendu structuré : volume prostatique, description de chaque lésion (localisation sectorielle, taille, score PI-RADS), présence/absence d'extension extraprostatique (T3a) ou d'atteinte des vésicules séminales (T3b).
Densité du PSA = PSA / volume prostatique (mesuré en IRM) : seuil décisionnel 0,15 ng/mL/mL. Le rapport PSA libre/total est obsolète (CFEU 2024).
Sensibilité pour un csPC (ISUP ≥ 2) : ~91 %, VPN ~90 %. Attention : 5-15 % de cancers significatifs peuvent être manqués par l'IRM.
Préparation : pas de biopsie dans les 6 semaines précédentes (artefacts hémorragiques), pas de lavement systématique, antispasmodique utile.

⚠️ L'IRM se fait TOUJOURS AVANT les biopsies (et non après). Ne pas demander une IRM si le patient a été biopsié récemment — artefacts hémorragiques faussant l'interprétation.

TDM abdominale injectée — tumeur rénale — TDM abdominale avec injection de produit de contraste chez une patiente de 75 ans : visualisation d'une tumeur rénale rehaussée. Le temps corticomédullaire est le plus informatif pour caractériser les masses rénales.

TDM — tumeur vésicale — TDM révélant une tumeur vésicale : le temps excrétoire (uro-TDM) est essentiel pour explorer la voie excrétoire supérieure et détecter les tumeurs urothéliales synchrones de l'uretère ou du bassinet.

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#003

TDM urologique : protocole, temps, interprétation

Protocole standard uro-TDM : temps sans injection (lithiase, calcifications), temps artériel (35 s — vascularisation, surrénales), temps portal/corticomédullaire (70 s — parenchyme rénal), temps excrétoire (7-10 min — voie excrétoire).
Cancer du rein : rehaussement > 20 UH après injection = suspect de malignité. Caractérisation du type histologique (clair, papillaire, chromophobe) orientée par le profil de rehaussement.
Cancer de vessie : uro-TDM au temps excrétoire pour rechercher une tumeur urothéliale synchrone de la voie excrétoire supérieure (5 % des cas).
Bilan d'extension : TDM thoraco-abdomino-pelvienne = bilan standard des cancers urologiques à haut risque (prostate, rein, vessie, testicule).
Pièges : kyste rénal Bosniak (I-II = bénin, III-IV = chirurgie), angiomyolipome (graisse = -20 UH), pseudo-tumeur (hypertrophie colonne de Bertin).
Contre-indications : allergie au PdC iodé (prémédication), insuffisance rénale (DFG < 30 — alternative IRM), grossesse (alternative échographie/IRM).
Interprétation : toujours comparer les densités avant et après injection sur la même coupe, mesurer la taille tumorale dans les 3 plans, rechercher une thrombose veineuse rénale ou cave.

⚠️ Ne pas oublier de vérifier la fonction rénale (créatinine + DFG) avant toute injection de produit de contraste iodé. Hydratation pré- et post-examen si DFG 30-60 mL/min.

Biopsie transpérinéale de prostate — Schéma de la biopsie transpérinéale : cette voie offre un meilleur accès à la zone antérieure de la prostate et un risque infectieux significativement plus faible que la voie transrectale. Elle est désormais privilégiée.

Biopsie transrectale échoguidée — Biopsie transrectale : 10-12 carottes systématiques (2 par sextant) + carottes ciblées sur les zones PI-RADS ≥ 3 de l'IRM. Les prélèvements sont envoyés séparément, identifiés par sextant.

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#004

Biopsies de prostate : indications, technique, complications

Indications : anomalie au TR (nodule dur, indolore) et/ou PSA élevé et/ou IRM suspecte (PI-RADS ≥ 3). IRM systématique AVANT les biopsies (CFEU 2024).
Schéma biopsique : 10-12 carottes systématiques (2 par sextant) + 2-3 carottes ciblées par cible IRM (PI-RADS ≥ 3), envoyées en cassettes séparées.
Voie transpérinéale (recommandée) : désinfection cutanée, anesthésie locale ou AG, risque infectieux < 1 %. Voie transrectale : badigeonnage povidone iodée, risque septique 3-5 %.
Antibioprophylaxie (CFEU 2024) : transpérinéal = céfazoline/céfuroxime dose unique ; transrectal = fosfomycine-trométamol ou céphalosporine dose unique. PAS de fluoroquinolones.
ECBU pré-biopsie : n'est plus systématiquement recommandé (CFEU 2024).
Gestion des antithrombotiques : aspirine 75 mg → maintenir ; clopidogrel/prasugrel → arrêt sans relai ; AOD → arrêt 3 jours ; AVK → relai HBPM.
Complications fréquentes : hémospermie (37 %), hématurie (23 %), rectorragie (3 %), prostatite (3 %), RAU (0,2 %). Informer le patient systématiquement.
Bloc périprostatique (lidocaïne 1 %) recommandé pour l'analgésie. Vérifier la reprise mictionnelle avant la sortie.
Biopsies de re-stadification (surveillance active) : IRM + biopsies ciblées + systématiques à 12 mois, puis tous les 2-3 ans.

⚠️ Toujours vérifier l'absence de fièvre et la reprise mictionnelle après les biopsies. Informer le patient des signes d'alerte : fièvre > 38,5°C, RAU, hématurie abondante avec caillots → urgence.

Stades T1-T3 du cancer de la prostate — Classification T du cancer de la prostate : T1 (non palpable), T2 (limité à la prostate), T3a (extension extraprostatique), T3b (vésicules séminales). La stadification guide directement le choix thérapeutique.

Stades T du cancer de la vessie — Classification T du cancer de la vessie : distinction fondamentale entre TVNIM (Ta, Tis, T1 — ne dépassant pas la sous-muqueuse) et TVIM (≥ T2 — envahissement du muscle détrusor), qui détermine une prise en charge radicalement différente.

Incidences relatives des tumeurs testiculaires — Répartition des tumeurs testiculaires : séminome (40 %), tumeurs non séminomateuses (TNGS : carcinome embryonnaire, tératome, choriocarcinome, tumeur du sac vitellin). La classification TNM + marqueurs (S) guide le pronostic et le traitement.

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#005

Classification TNM en urologie (prostate, rein, vessie, testicule)

PROSTATE — T1 : non palpable (T1a ≤ 5 % copeaux, T1b > 5 %, T1c biopsie pour PSA). T2 : intra-prostatique (a ≤ ½ lobe, b > ½ lobe, c 2 lobes). T3a : extension extraprostatique, T3b : vésicules séminales. T4 : structures adjacentes.
REIN — T1 : ≤ 7 cm limité au rein (T1a ≤ 4 cm, T1b 4-7 cm). T2 : > 7 cm limité au rein. T3a : veine rénale ou graisse péri-rénale. T3b : veine cave sous-diaphragmatique. T3c : veine cave supra-diaphragmatique. T4 : au-delà du fascia de Gérota.
VESSIE — Ta : papillaire non invasif. Tis : carcinome in situ (plat, haut grade). T1 : envahissement du chorion. T2 : muscle détrusor (T2a moitié interne, T2b moitié externe). T3 : graisse péri-vésicale. T4 : organes adjacents.
TESTICULE — pT1 : limité au testicule ± rete testis. pT2 : invasion vasculaire ou tunique vaginale. pT3 : cordon spermatique. pT4 : scrotum. Classification S (marqueurs) : S0-S3 selon AFP, hCG, LDH.
N et M : communs aux 4 cancers mais seuils variables. La classification est CLINIQUE (cTNM) avant traitement et PATHOLOGIQUE (pTNM) après chirurgie.
La TNM est mise à jour régulièrement (8e édition AJCC/UICC) — toujours vérifier l'édition en vigueur.
ASTUCE : retenir que pour la vessie, le « T2 » (muscle) est la frontière entre TVNIM et TVIM ; pour la prostate, le « T3 » (extension extra-capsulaire) est la frontière entre localisé et localement avancé.
Le stade pTNM post-opératoire prime sur le cTNM clinique pour les décisions de traitement adjuvant.
Classification de Fuhrman/ISUP pour le rein : grade nucléolaire 1-4 (remplace Fuhrman depuis 2013). Pour la prostate : ISUP 1-5 (Gleason).

Stratification du risque — cancer de la prostate — Tableau de stratification du risque du cancer de la prostate (D'Amico/EAU) : les 3 critères (PSA, ISUP, stade T) sont combinés en logique « OU » — un seul critère péjoratif suffit à classer le patient dans le groupe supérieur.

Tumeurs rénales — incidence et pronostic relatifs — Répartition des tumeurs rénales selon l'incidence et le pronostic : le score de Leibovich (2003, révisé 2018) stratifie le risque de récidive après néphrectomie pour carcinome à cellules claires en intégrant stade T, taille, grade, nécrose et statut N.

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#006

Groupes à risque et nomogrammes (D'Amico, CAPRA, Leibovich)

D'AMICO (prostate) : Faible risque = PSA < 10 ET ISUP 1 ET cT1-2a. Intermédiaire = PSA 10-20 OU ISUP 2-3 OU cT2b. Haut risque = PSA > 20 OU ISUP 4-5 OU ≥ cT2c.
Risque intermédiaire favorable vs défavorable : favorable = 1 seul critère intermédiaire ET ISUP 2 ET < 50 % biopsies positives. Défavorable = ≥ 2 critères OU ISUP 3. Distinction cruciale pour le choix thérapeutique.
CAPRA score (prostate) : 0-10 points combinant âge, PSA, ISUP, stade T, % biopsies positives. Score 0-2 = faible risque, 3-5 = intermédiaire, 6-10 = haut risque. Validé pour prédire récidive biochimique, métastases et mortalité spécifique.
LEIBOVICH (rein, cellules claires) : pT, taille, grade ISUP, nécrose, pN. Score 0-11. Stratifie le risque de récidive après néphrectomie et guide la fréquence de surveillance.
UISS (rein) : combine TNM, grade Fuhrman/ISUP et ECOG. Trois groupes de risque guidant la surveillance post-opératoire.
EORTC / CUETO (vessie TVNIM) : risque de récidive et de progression après RTUV. Critères : nombre de tumeurs, taille, taux de récidive antérieur, stade T, CIS associé, grade.
Nomogrammes de Kattan/Briganti (prostate) : prédisent le risque d'envahissement ganglionnaire, orientant l'indication du curage. Curage étendu si risque > 5 % (nomogramme de Briganti).
Un seul critère péjoratif suffit (logique « OU » pour D'Amico) — piège classique : un patient PSA 8, ISUP 4, cT1c est à HAUT risque (ISUP 4).

⚠️ Les nomogrammes sont des outils d'aide à la décision, pas des verdicts. Toujours discuter en RCP pour les cas limites ou discordants.

Prostatectomie totale : avant et après — Prostatectomie radicale : exérèse complète de la prostate et des vésicules séminales. Indication principale : cancer de la prostate localisé à risque intermédiaire ou haut risque chez un patient avec espérance de vie > 10 ans.

Chirurgie laparoscopique pour cancer du rein — Néphrectomie partielle laparoscopique/robot-assistée : traitement de référence des tumeurs rénales T1a (≤ 4 cm). La néphrectomie totale est réservée aux tumeurs non accessibles à la chirurgie conservatrice ou localement avancées.

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#007

Indications opératoires en urologie (arbre décisionnel)

PROSTATE : Surveillance active (faible risque), prostatectomie totale ± curage (intermédiaire/haut risque, espérance de vie > 10 ans), radiothérapie + hormonothérapie (alternative ou si CI chirurgicale).
REIN : Néphrectomie partielle = référence si T1a (≤ 4 cm) et faisable techniquement. Néphrectomie élargie si T1b non opérable en partielle, T2, T3. Surveillance active possible si tumeur ≤ 2 cm chez patient fragile.
VESSIE TVNIM : RTUV ± instillations BCG (haut risque) ou MMC (risque intermédiaire). Cystectomie si BCG-résistant, T1 haut grade récidivant, ou Tis réfractaire.
VESSIE TVIM : Cystectomie totale + curage ± chimiothérapie néo-adjuvante (cisplatine). Alternative : radio-chimiothérapie concomitante (préservation vésicale sélectionnée).
TESTICULE : Orchidectomie par voie inguinale = TOUJOURS en 1er. Jamais de voie scrotale (risque de contamination). Curage ganglionnaire rétropéritonéal selon stade et histologie.
HBP : RTUP si volume < 80 mL, adénomectomie/énucléation laser (HoLEP) si volume > 80 mL. Indication si échec traitement médical, RAU, lithiase vésicale, IRC obstructive.
Critères transversaux : espérance de vie (> 10 ans pour curatif), comorbidités (score ASA/Charlson), préférences du patient, discussion systématique en RCP pour le cancer.
Toujours vérifier la fonction rénale controlatérale avant néphrectomie, et proposer une CECOS avant tout traitement altérant la fertilité (prostate, testicule).

⚠️ L'arbre décisionnel thérapeutique doit toujours être validé en RCP. La décision finale intègre le souhait du patient après information loyale et éclairée.

Parcours diagnostique du cancer de la prostate — Le parcours diagnostique aboutit à l'annonce du diagnostic : moment clé du parcours de soins, encadré par le dispositif d'annonce du Plan Cancer. La consultation d'annonce est une obligation légale et éthique.

Information du patient sur le cancer de la prostate — L'annonce doit être personnalisée, progressive, et laisser le temps au patient d'assimiler l'information. Le programme personnalisé de soins (PPS) est remis au patient à l'issue de la consultation d'annonce.

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#008

La consultation d'annonce cancer

Dispositif d'annonce (Plan Cancer) : 4 temps — temps médical (annonce du diagnostic), temps d'accompagnement soignant (IDE d'annonce), accès soins de support, articulation ville-hôpital.
Temps médical : annonce en face-à-face, lieu calme, sans interruption, proposer la présence d'un accompagnant. Reformuler, vérifier la compréhension, ne pas tout dire en une fois.
PPS (Programme Personnalisé de Soins) : document remis au patient résumant diagnostic, proposition thérapeutique validée en RCP, calendrier prévisionnel, coordonnées des référents.
IDE d'annonce : consultation dédiée après le temps médical. Reformulation, évaluation des besoins psycho-sociaux, orientation vers les soins de support (psychologue, assistante sociale, diététicienne).
Points juridiques : le patient a le droit de ne pas savoir (loi du 4 mars 2002). Ne jamais annoncer par téléphone ou en l'absence du patient (sauf dérogation explicite).
Personne de confiance : proposer systématiquement sa désignation. Elle sera consultée en cas d'incapacité du patient à exprimer sa volonté.
Directives anticipées : aborder la question, surtout dans les situations de pronostic réservé. Le patient peut les rédiger à tout moment.
Erreurs fréquentes de l'interne : annoncer debout dans le couloir, utiliser un jargon médical, ne pas laisser de silence, ne pas proposer un 2e rendez-vous de « reprise ».

⚠️ L'annonce n'est pas un acte unique mais un processus. Toujours proposer un rendez-vous de reprise à 48-72h pour reformuler et répondre aux questions qui émergent après le choc initial.

Arbre décisionnel thérapeutique — cancer de la vessie — Arbre décisionnel du cancer de la vessie : chaque dossier oncologique doit être présenté en RCP avant la mise en route du traitement. La RCP produit un avis collégial et tracé dans le dossier médical.

Données comparatives internationales de dépistage du cancer de la prostate — La discussion en RCP s'appuie sur des données probantes et les référentiels nationaux/internationaux. Chaque proposition thérapeutique doit être argumentée et inscrite dans le compte-rendu de RCP.

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#009

La réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)

Obligation légale (Plan Cancer, décret 2007) : tout dossier de cancérologie doit être présenté en RCP AVANT le 1er traitement. Le CR de RCP doit figurer dans le dossier médical.
Composition minimale : 3 médecins de spécialités différentes (urologue + oncologue médical + radiothérapeute pour les RCP d'urologie). Quorum obligatoire pour valider l'avis.
Éléments à présenter : identité patient, contexte clinique (comorbidités, état général OMS/ECOG), diagnostic histologique, bilan d'extension, proposition thérapeutique argumentée.
L'avis de la RCP n'est pas contraignant mais le médecin qui s'en écarte doit le justifier dans le dossier médical — traçabilité obligatoire.
Fiche RCP : document standardisé comportant date, participants, diagnostic, stade, proposition thérapeutique, alternatives discutées, essais cliniques proposés.
Cas nécessitant une re-présentation : modification du stade après bilan complémentaire, récidive, changement de stratégie, progression sous traitement.
RCP moléculaire/de recours : pour les cas complexes ou rares, orientation vers un centre expert ou une RCP nationale.
Rôle de l'interne : préparer le dossier, synthétiser les données, présenter le cas de manière structurée — exercice formateur indispensable.

⚠️ En pratique, la qualité de la présentation en RCP (dossier complet, biologie à jour, imagerie relue) conditionne la qualité de la décision collégiale. Préparer son dossier est une compétence à acquérir tôt.

Sonde urinaire chez l'homme — La sonde vésicale est un élément central du post-opératoire en urologie. Sa gestion (débit, aspect des urines, ablation programmée) fait partie des compétences de base de l'interne.

Sonde de Foley en place — vue sagittale — Vue sagittale montrant le trajet de la sonde de Foley : le ballonnet est gonflé dans la vessie. En post-opératoire urologique, surveiller l'aspect des urines (hématurie), le débit horaire et la perméabilité de la sonde.

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#010

Suivi post-opératoire : J0 à J30

J0 (salle de réveil/SSPI) : constantes vitales, douleur (EVA), diurèse horaire, aspect des urines, drains, pansement, reprise transit.
Prescriptions systématiques post-op : antalgiques palier adapté, HBPM (thromboprophylaxie), IPP si nécessaire, soluté IV, protocole de surveillance sonde/drains.
Surveillance de la sonde vésicale : débit horaire > 0,5 mL/kg/h, couleur (rosé → rouge = hématurie — irrigation ?), perméabilité (caillots = lavage vésical), fixation pour éviter traction.
Ablation de la sonde : selon protocole chirurgical. Prostatectomie : J7-J10 après cystographie de contrôle. RTUV/RTUP : J1-J3. Vérifier la reprise mictionnelle (débitmétrie si doute).
Drains : surveillance du débit et de l'aspect (séreux, hématique, urineux = dosage créatinine si doute sur fistule). Ablation quand débit < 50 mL/24h selon le chirurgien.
Complications précoces à surveiller : hémorragie (globe, tachycardie, hypotension), rétention aiguë post-ablation de sonde, infection de site opératoire, iléus paralytique, TVP/EP.
J1-J5 : lever précoce (H6-H24), reprise alimentation progressive, surveillance biologique (NFS, créatinine), éducation du patient (stomie, auto-sondage selon chirurgie).
Sortie (J2-J7 selon chirurgie) : ordonnance de sortie (antalgiques, HBPM, soins IDE), lettre pour le médecin traitant, consignes de surveillance, rendez-vous de contrôle.
J7-J30 : consultation de contrôle, résultat anatomopathologique, ablation des fils/agrafes, évaluation de la continence et de la fonction érectile (prostatectomie), PSA post-opératoire (prostate).

Courbe de surveillance post-opératoire (pouls, température, respiration) — Courbe de surveillance post-opératoire : la température, le pouls et la fréquence respiratoire sont les premiers indicateurs d'une complication. La classification de Clavien-Dindo standardise la gradation des complications chirurgicales.

Hématomes rénaux — types et conséquences — Illustration d'hématomes rénaux post-chirurgicaux : les complications hémorragiques sont parmi les plus fréquentes en chirurgie urologique. Leur gradation selon Clavien-Dindo guide l'attitude thérapeutique.

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#011

Complications post-opératoires : classification Clavien-Dindo

Grade I : déviation par rapport aux suites normales, ne nécessitant que des médicaments courants (antalgiques, antipyrétiques, antiémétiques, diurétiques), kinésithérapie, soins de plaie au lit du malade.
Grade II : traitement pharmacologique autre que grade I (antibiotiques IV, transfusion, nutrition parentérale).
Grade IIIa : complication nécessitant une intervention sous anesthésie locale (drainage percutané, pose de JJ sous AL).
Grade IIIb : complication nécessitant une intervention sous anesthésie générale ou locorégionale (reprise chirurgicale).
Grade IVa : défaillance d'un seul organe (dialyse, ventilation mécanique) nécessitant une prise en charge en réanimation.
Grade IVb : défaillance multiviscérale nécessitant une prise en charge en réanimation.
Grade V : décès du patient.
Suffixe « d » : si la complication est encore présente à la sortie du patient (disability — invalidité résiduelle).
Application en urologie : hémorragie post-RTUP nécessitant une transfusion = IIIa (si lavage sous AL) ou IIIb (si reprise au bloc) ; fistule urinaire drainée par JJ = IIIa.
La classification Clavien-Dindo est OBLIGATOIRE dans les publications chirurgicales et les RMM (revues de morbi-mortalité). L'interne doit savoir la citer et l'appliquer.

RTUP bipolaire en cours — RTUP bipolaire : cette intervention est à haut risque hémorragique. La gestion péri-opératoire des anticoagulants et antiagrégants est un enjeu majeur, nécessitant une coordination anesthésiste-urologue-cardiologue.

Débitmètre — mesure du débit urinaire — La débitmétrie pré-opératoire fait partie du bilan avant chirurgie de l'HBP. Le rapport bénéfice/risque hémorragique doit être évalué au cas par cas, en particulier chez les patients sous anticoagulants au long cours.

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#012

Anticoagulants et chirurgie urologique

Classification du risque hémorragique chirurgical en urologie : HAUT risque = prostatectomie, néphrectomie, cystectomie, RTUP, NLPC. FAIBLE risque = cystoscopie, pose de JJ, biopsies sous AL.
Aspirine (prévention primaire) : arrêt 3-5 jours avant chirurgie à haut risque hémorragique. Aspirine (prévention secondaire / stent coronaire) : maintenir si possible, discussion cardiologue.
Clopidogrel/prasugrel : arrêt 5-7 jours avant. Ticagrelor : arrêt 5 jours avant. Si stent récent (< 6 mois DES, < 1 mois BMS) → reporter la chirurgie si possible.
AVK (warfarine, fluindione) : arrêt 5 jours avant, relai par HBPM à dose curative si risque thromboembolique élevé (valve mécanique, FA avec score CHA₂DS₂-VASc élevé). INR cible < 1,5 le jour de la chirurgie.
AOD (rivaroxaban, apixaban, dabigatran) : arrêt 3 jours avant si clairance normale (5 jours si ClCr < 30 pour dabigatran). PAS de relai par HBPM (demi-vie courte). Reprise à H6-H48 post-op selon risque hémorragique.
HBPM prophylactique post-opératoire : systématique pour toute chirurgie carcinologique pelvienne et abdominale. Durée 28 jours pour les chirurgies majeures (cystectomie, prostatectomie, néphrectomie pour cancer).
Biopsies de prostate : possibles sous aspirine 75 mg. Arrêt clopidogrel sans relai. Arrêt AOD 3 jours. Relai AVK par HBPM.
Toujours tracer la décision dans le dossier et informer le patient du risque hémorragique résiduel et des signes d'alerte post-opératoires.

⚠️ Règle d'or : ne JAMAIS arrêter un anticoagulant sans avis cardiologique si le patient a un stent coronaire récent ou une valve mécanique. Le risque thrombotique peut être supérieur au risque hémorragique.

Schéma d'une orchidectomie — Orchidectomie par voie inguinale : avant tout geste chirurgical, le consentement éclairé du patient doit être recueilli. L'information porte sur le diagnostic, les alternatives thérapeutiques, les risques et les bénéfices attendus.

Auto-examen testiculaire — L'information du patient commence par l'éducation : l'auto-examen testiculaire est un exemple d'implication du patient dans sa propre prise en charge. Le consentement éclairé prolonge cette démarche d'autonomisation.

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#013

Le consentement éclairé en urologie

Obligation légale (loi du 4 mars 2002 — Kouchner) : tout acte médical nécessite le consentement libre et éclairé du patient, après information loyale, claire et appropriée.
Contenu de l'information : diagnostic, nature et déroulement de l'intervention, alternatives (y compris abstention), bénéfices attendus, risques fréquents ET risques graves (même rares).
Risques spécifiques en urologie à mentionner : incontinence et dysfonction érectile (prostatectomie), insuffisance rénale (néphrectomie), infertilité (orchidectomie, curage RPLN), stomie (cystectomie).
La charge de la preuve de l'information incombe au médecin (et non au patient). Fiches d'information AFU/EAU = support recommandé, signées par le patient.
Formulaire de consentement : signé par le patient ET le médecin. Conserver dans le dossier médical. Le patient peut retirer son consentement à tout moment.
Cas particuliers : mineur = consentement des titulaires de l'autorité parentale + recherche de l'assentiment de l'enfant. Tutelle = consentement du tuteur. Urgence vitale = acte sans consentement possible.
Délai de réflexion : la loi n'impose pas de délai, mais la jurisprudence recommande un temps suffisant entre l'information et l'intervention (quelques jours).
CECOS (conservation de sperme) : proposer systématiquement avant toute chirurgie ou traitement potentiellement stérilisant (orchidectomie, chimio, radiothérapie pelvienne). Obligation médico-légale.

⚠️ Le consentement « éclairé » ne se limite pas à faire signer un papier. C'est un processus d'échange aboutissant à une décision partagée (shared decision-making). Un formulaire signé sans information préalable n'a aucune valeur juridique.

Champ opératoire — système robotique Da Vinci — Vue externe du champ opératoire avec le système robotique Da Vinci : le compte-rendu opératoire doit décrire précisément la technique utilisée, l'installation, les ports, les étapes clés et les éventuels incidents per-opératoires.

Instruments articulés — chirurgie robotique — Instruments articulés du robot chirurgical : le compte-rendu doit mentionner le matériel utilisé (robot, coelio, ouvert), les instruments spécifiques, les prothèses posées et le matériel laissé en place (sondes, drains, JJ).

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#014

Rédiger un compte-rendu opératoire

Le CRO est un document médico-légal obligatoire : il doit être rédigé immédiatement après l'intervention, de manière lisible et complète. Il engage la responsabilité du chirurgien.
En-tête : date, heure de début et fin, identité patient, opérateur principal et aides, anesthésiste, type d'anesthésie, ASA, installation, antibioprophylaxie.
Indication opératoire : diagnostic pré-opératoire, résultat de la RCP si cancer, motif de l'intervention.
Description technique : abord chirurgical (ouvert, coelio, robot), exploration initiale, étapes opératoires chronologiques, gestes réalisés, vérification de l'hémostase, fermeture plan par plan.
Éléments spécifiques en urologie : aspect macroscopique de la pièce, marges suspectes, préservation nerveuse (prostate), clampage artériel et durée d'ischémie (rein), score IRES (cystectomie).
Pièce opératoire : orientation (fils repères), envoi en anatomopathologie, demande d'extemporané si indiqué. Toujours noter le nombre de ganglions adressés si curage.
Matériel laissé en place : sonde vésicale (type, calibre, ballonnet), drain(s) (type, localisation), sonde JJ (côté, date de retrait prévu), endoprothèse.
Incidents per-opératoires : les décrire avec honnêteté et précision (plaie vasculaire, plaie urétérale, conversion). Un CRO complet protège autant le chirurgien qu'un CRO évasif l'expose.
Prescriptions post-opératoires : mentionner dans le CRO ou dans une ordonnance séparée (antalgiques, HBPM, antibiotiques, consignes de surveillance, reprise alimentation).

⚠️ Un bon CRO doit permettre à un chirurgien n'ayant pas assisté à l'intervention de comprendre exactement ce qui a été fait. En cas de litige, c'est le document de référence — ne jamais bâcler sa rédaction.