#001

Prise de décision complexé : le patient fragile/âgé (1/3)

Patient âgé avec cancer de prostate avancé
Patient de 70 ans avec cancer de prostate avancé : l'évaluation gériatrique (G8, IADL, comorbidités) est indispensable avant toute décision thérapeutique chez le sujet âgé, car l'âge seul ne doit pas dicter la prise en charge.

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  • Le score G8 (Bellera, 2012) est l'outil de dépistage de référence : score ≤14/17 → consultation d'onco-gériatrie recommandée avant toute décision thérapeutique.
  • Évaluation gériatrique standardisée : autonomie (ADL/IADL), comorbidités (Charlson), nutrition (MNA), cognition (MMSE), dépression (GDS), chutes, polymédication.
  • Classification SIOG pour le cancer de prostate du sujet âgé : fit (traitement standard), vulnérable (traitement adapté après correction des comorbidités réversibles), fragile (traitement palliatif).
  • L'espérance de vie estimée (tables actuarielles + comorbidités) prime sur l'âge civil : un homme de 80 ans fit peut avoir une espérance >10 ans.
#002

Prise de décision complexé : le patient fragile/âgé (2/3)

Bilan diagnostiqué chez un patient âgé
Examen complémentaire chez un patient âgé : le score G8 (≤14 = patient fragile) doit être systématique pour orienter vers une évaluation onco-gériatrique complète avant de proposer un traitement lourd.

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  • Chirurgie chez le fragile : le risque anesthésique (ASA, Lee), la sarcopénie et la dénutrition sont des facteurs prédictifs de complications post-opératoires plus puissants que l'âge.
  • En uro-oncologie du sujet âgé, le sur-traitement est aussi délétère que le sous-traitement : l'objectif est le maintien de la qualité de vie.
  • Outils décisionnels : RCP onco-gériatrique, nomogrammes de survie intégrant les comorbidités (MSKCC, Briganti), discussion collégiale systématique.
  • Spécificités pharmacologiques : adaptation des doses de chimiothérapie à la clairance (Cockroft ou CKD-EPI), vigilance sur les interactions médicamenteuses (polymédication).
#003

Prise de décision complexé : le patient fragile/âgé (3/3)

  • Surveillance activé élargie au risque intermédiaire favorable chez le patient fragile : option à privilégier si espérance de vie <10 ans.
L'âge chronologique seul ne doit JAMAIS être un critère d'exclusion thérapeutique. C'est l'évaluation gériatrique standardisée qui guidé la décision.
#004

Décision partagée et information du patient (1/2)

Parcours diagnostiqué du cancer de prostate
Le parcours diagnostiqué du cancer de prostate illustre les multiples étapes de décision partagée : chaque bifurcation (dépistage, biopsie, traitement) doit faire l'objet d'une information claire et d'un consentement éclairé.

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  • La décision partagée (shared décision-making) repose sur 3 piliers : information loyale et compréhensible, délibération avec le patient, décision commune respectant ses préférences.
  • Obligation légale : loi Kouchner (4 mars 2002) — le patient doit recevoir une information claire, loyale et appropriée sur les options thérapeutiques, bénéfices, risques et alternatives.
  • Outils recommandés : fiches d'information AFU, supports visuels, consultation d'annonce (dispositif d'annonce INCa), infirmier de coordination (IDEC).
  • En urologie oncologique, l'annonce diagnostiqué doit respecter le dispositif d'annonce en 4 temps : temps médical, temps d'accompagnement soignant, accès aux soins de support, articulation avec la médecine de ville.
#005

Décision partagée et information du patient (2/2)

Éducation thérapeutique du patient
Professionnel de santé expliquant les structures pelviennes à un patient : l'information éclairée est une obligation légale (loi Kouchner 2002) et un élément central de la décision partagée en urologie.

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  • Situations emblématiques de décision partagée : surveillance activé vs traitement radical (CaP faible risque), cystectomie vs trimodalité (cancer de vessie infiltrant), néphrectomie partielle vs totale.
  • Le consentement éclairé écrit est recommandé avant tout geste invasif (biopsies, chirurgie). Mentionner les risques fréquents ET les risques graves même rares.
  • Le temps de réflexion est un droit du patient : ne jamais précipiter une décision non urgente. Proposer un 2e avis si le patient le souhaité.
  • Traçabilité : noter dans le dossier le contenu de l'information donnée, les options discutées et la décision du patient.
#006

Gestion d'une consultation autonome en urologie (1/2)

Toucher rectal — geste de base en consultation d'urologie
Le toucher rectal est un geste incontournable de la consultation d'urologie : systématique dans le bilan prostatique et pelvien, il requiert une technique rigoureuse et une interprétation méthodique (volume, consistance, limités, nodule).

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  • Structuré d'une consultation d'urologie autonome : motif, ATCD (urologiques, chirurgicaux, médicamenteux), examen clinique orienté, synthèse et plan.
  • Examen clinique systématique : OGE (verge, testicules, épididymes), TR, fosses lombaires, touchers pelviens si besoin, bandelette urinaire.
  • Évaluation des SBAU : questionnaires validés (IPSS, USP), calendrier mictionnel 3 jours, débitmétrie + résidu post-mictionnel échographique.
  • Red flags à ne pas manquer : hématurie macroscopique (bilan urothélial complet), rétention aiguë, fièvre + douleur lombaire (pyélonéphrite), testicule aigu douloureux (torsion = urgence chirurgicale).
#007

Gestion d'une consultation autonome en urologie (2/2)

Débitmètre urinaire en consultation
Débitmètre urinaire : examen de première ligne dans le bilan des troubles mictionnels. La débitmétrie libre (volume ≥150 mL requis) évalue le débit maximal (Qmax), la courbe mictionnelle et le résidu post-mictionnel.

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  • Savoir quand demander un avis senior : tableau atypique, indication chirurgicale complexé, patient polymorbide, découverte tumorale, discordance clinique/paraclinique.
  • Examens complémentaires de 1ère intention : ECBU, PSA (si indication), créatinine, échographie réno-vésico-prostatique, débitmétrie.
  • Rédaction du compte-rendu : structuré (motif, examen, synthèse, plan), envoyé au médecin traitant, traçabilité des informations données au patient.
  • Gestion du temps : prioriser les urgences (torsion, RAU, pyélonéphrite obstructive), déléguer le bilan programmé, planifier le suivi.
#008

Interpréter une TEP-PSMA / TEP-choline (1/3)

Métastase osseuse en TEP-choline F-18
TEP-choline F-18 montrant une métastase osseuse d'un cancer de prostate : l'hyperfixation focale intense du traceur sur un site osseux est évocatrice de métastase. La TEP-choline est une alternative quand la TEP-PSMA n'est pas disponible.

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  • TEP-PSMA (68Ga-PSMA-11 ou 18F-DCFPyL) : traceur ciblant le PSMA (Prostate-Specific Membrane Antigen), surexprimé dans >90 % des cancers de prostate. Sensibilité et spécificité supérieures au bilan conventionnel (essai proPSMA).
  • Indications principales : stadification initiale haut risque/localement avancé, récidive biochimique (dès PSA ≥0,2 ng/mL post-prostatectomie), bilan pré-thérapeutique du mCRPC, évaluation avant 177Lu-PSMA.
  • Interprétation : fixation physiologique sur les reins, glandes salivaires/lacrymales, foie, rate et intestin. Toute fixation focale ganglionnaire, osseuse ou viscérale non physiologique est suspecté.
  • Faux positifs PSMA : ganglions réactionnels, granulomatose, tumeurs neuroendocrines, CCR, méningiome, adénome de Meckel — toujours corréler avec le contexte clinique et le TDM.
#009

Interpréter une TEP-PSMA / TEP-choline (2/3)

Métastases ostéocondensantes en TEP-choline
TEP-choline montrant des métastases osseuses ostéocondensantes multiples : la corrélation entre les images fonctionnelles (TEP) et morphologiques (TDM) est essentielle pour confirmer le caractère métastatique des lésions.

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  • Faux négatifs : tumeurs neuroendocrines de la prostate (PSMA-négatif), petites lésions <5 mm, tumeurs dédifférenciées ou sous hormonothérapie récente.
  • TEP-choline (18F-choline ou 11C-choline) : moins sensible que la TEP-PSMA, surtout pour PSA <1 ng/mL. Reste utile en alternative si PSMA indisponible.
  • Impact thérapeutique : la TEP-PSMA modifié la prise en charge dans 50-70 % des cas de récidive biochimique (passage de traitement local à systémique ou inversement).
  • Rapport structuré : décrire chaque site de fixation anormale (localisation, SUVmax), conclure sur le stade estimé et la concordance avec le PSA.
#010

Interpréter une TEP-PSMA / TEP-choline (3/3)

TEP-PSMA au 68Ga chez un patient de 78 ans
TEP-PSMA au 68Ga : cette imagerie de nouvelle génération a une sensibilité supérieure à la scintigraphie osseuse et au TDM pour la détection des récidives ganglionnaires et osseuses du cancer de prostate, même à faible PSA.

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  • Le nucléariste ne fait pas le diagnostic : c'est la corrélation en RCP (clinique + biologie + imagerie) qui validé l'interprétation.
La TEP-PSMA ne remplacé pas l'IRM prostatique pour l'évaluation locale. Les deux examens sont complémentaires.
#011

Séquences thérapeutiques en uro-oncologie (1/2)

Sites métastatiques principaux — cancer de prostate
Principaux sites de métastases des cancers urologiques : la connaissance de l'histoire naturelle de chaque tumeur guidé les séquences thérapeutiques. Le cancer de prostate métastatique nécessite des lignes de traitement séquentielles bien codifiées.

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  • Cancer de prostate métastatique hormono-sensible (mHSPC) : castration + intensification systématique (doublet ou triplette selon volume). Ne plus traiter par castration seule.
  • mCRPC : séquençage hormonothérapie nouvelle génération → docétaxel → cabazitaxel → 177Lu-PSMA (si PSMA+). Éviter le switch entre HNPG (résistances croisées AR-V7).
  • Cancer de vessie : RTUV → BCG (TVNIM haut risque) → 2e cure BCG ou cystectomie si échec ; TVIM → chimiothérapie néo-adjuvante (MVAC dd/GC) → cystectomie → maintenance avélumab.
  • Cancer du rein métastatique : 1ère ligne = immunothérapie combo (nivolumab + cabozantinib ou ipilimumab-nivolumab selon IMDC) → 2ème ligne TKI ou mTOR selon séquence initiale.
#012

Séquences thérapeutiques en uro-oncologie (2/2)

Algorithme thérapeutique du cancer de vessie
Algorithme de traitement du cancer de vessie : les séquences thérapeutiques en uro-oncologie sont dictées par le stade, le grade, les comorbidités et la réponse aux lignes précédentes. La RCP est obligatoire à chaque bifurcation.

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  • Cancer du testicule : chirurgie → chimiothérapie adjuvante (BEP/EP) selon stade et marqueurs → chirurgie des masses résiduelles → rattrapage (TIP/VeIP) si progression.
  • Principes généraux : ne pas répéter une classe en échec, respecter les indications AMM/ATU, discuter chaque ligne en RCP, intégrer les essais cliniques, monitorer les toxicités cumulatives.
  • Soins de support intégrés à chaque ligne : prise en charge de la douleur, nutrition, activité physique adaptée, soutien psychologique, préservation de la fertilité avant traitement gonadotoxique.
  • Métriques de suivi : réponse PSA (CaP), réponse RECIST (tumeurs solides), marqueurs tumoraux (AFP/hCG/LDH pour testicule), qualité de vie (PRO-CTCAE).
#013

Chirurgie de séniorisation : les étapes clés (1/2)

Système robotique Da Vinci — vue du champ opératoire
Vue externe du champ opératoire avec le système Da Vinci : la chirurgie robotique est aujourd'hui l'abord de référence pour la prostatectomie et la néphrectomie partielle. La maîtrise de la console est une étape clé de la séniorisation.

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  • Progression chirurgicale en urologie : aide opératoire → premier opérateur supervisé (gestes codifiés) → autonomie progressive → interventions complexes.
  • Interventions de séniorisation graduées : circoncision/orchidectomie → RTUV/RTUP → cure d'hydrocèle/pose de JJ → néphrectomie totale → prostatectomie radicale → néphrectomie partielle → cystectomie.
  • Formation robotique structurée : e-learning, simulation sur console, double console (proctoring), premiers cas sélectionnés, log-book obligatoire.
  • Courbe d'apprentissage prostatectomie robotique : 40-80 cas selon les séries pour atteindre des résultats oncologiques et fonctionnels stables.
#014

Chirurgie de séniorisation : les étapes clés (2/2)

Vue du chirurgien à travers le système 3D
Vue du chirurgien à travers le système d'imagerie 3D robotique : la vision stéréoscopique et les instruments articulés offrent une précision chirurgicale supérieure, mais nécessitent un apprentissage structuré et supervisé.

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  • Check-list pré-opératoire systématique : identité, site opératoire, allergies, anticoagulants, consentement, imagerie disponible, disponibilité du matériel spécifique.
  • Compétences non techniques (CRM chirurgical) : communication structurée avec l'équipe, leadership situationnel, gestion du stress, time-out, briefing/débriefing.
  • Auto-évaluation : remplir le log-book de l'internat (ePortfolio DES), filmer ses interventions (avec consentement), demander un feedback structuré au senior.
  • Critères de la maquette DES chirurgie urologique : nombre minimal d'interventions par type, validation semestrielle, attestation de compétence par le coordonnateur.
Ne jamais hésiter à demander de l'aide en per-opératoire. La sécurité du patient prime toujours sur la progression personnelle.
#015

Gestion des complications per-opératoires (1/2)

Chirurgie laparoscopique pour cancer du rein
Schéma d'une chirurgie laparoscopique pour cancer du rein : la connaissance de l'anatomie vasculaire rénale et des rapports anatomiques est essentielle pour anticiper et gérer les complications hémorragiques per-opératoires.

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  • Complications hémorragiques : compression immédiate, identification de la source, clippage ou suturé vasculaire, conversion si hémorragie non contrôlable. Seuil de conversion : ne pas attendre d'avoir perdu >1 L.
  • Plaie urétérale : réparation primaire sur sondé JJ si ≤50 % de la circonférence, résection-anastomose si section complète, réimplantation vésicale si uretère pelvien.
  • Plaie digestive (rectale lors d'une prostatectomie) : suturé en 2 plans si <2 cm et préparation colique, dérivation si plaie étendue ou non préparée. Avis chirurgien digestif systématique.
  • Plaie vasculaire majeure (veine cave, aorte, vaisseaux iliaques) : compression, clampage proximal, appel du chirurgien vasculaire, transfusion massive.
#016

Gestion des complications per-opératoires (2/2)

Instruments articulés de chirurgie robotique
Les instruments articulés de la chirurgie mini-invasive offrent une précision accrue mais ne suppriment pas le risque de plaie vasculaire ou viscérale. La conversion en chirurgie ouverte doit toujours être envisagée si la sécurité l'exige.

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  • Classification de Clavien-Dindo : outil standardisé de gradation des complications post-opératoires (I à V). Grade ≥IIIa = complication nécessitant une intervention sous anesthésie.
  • Pneumopéritoine : hypercapnie, emphysème sous-cutané → adapter la ventilation, réduire la pression d'insufflation. Embolie gazeuse (rare mais grave) : décubitus latéral gauche, aspiration par VVC.
  • Communication per-opératoire : verbaliser précocement la difficulté à l'équipe, demander un renfort chirurgical sans délai, informer l'anesthésiste de toute hémorragie.
  • Déclaration obligatoire : tout événement indésirable grave (EIG) doit être déclaré (CREX/RMM). La transparence vis-à-vis du patient est une obligation déontologique.
La conversion n'est jamais un échec — c'est une décision de sécurité. La meilleure gestion des complications est leur anticipation.
#017

Le curage ganglionnaire : anatomie, technique, indications (1/2)

Coupe coronale du pelvis masculin
Coupe coronale du pelvis masculin montrant les rapports anatomiques des vaisseaux iliaques et de la vessie : le curage ganglionnaire pelvien étendu suit les repères vasculaires (artères iliaques externe, interne, obturatrice) et la fosse obturatrice.

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  • Curage ganglionnaire pelvien étendu (CGPe) = gold standard pour la stadification ganglionnaire du cancer de prostate et de vessie. Le curage limité (obturateur seul) manque >50 % des métastases ganglionnaires.
  • Limités anatomiques du CGPe : en haut = bifurcation aortique, latéralement = nerf génito-fémoral, médialement = paroi vésicale, en bas = ligament de Cooper, en profondeur = plancher pelvien. Inclut : iliaque externe, obturatrice, iliaque interne (pré-sacré optionnel).
  • Indications (cancer de prostate) : risque de N+ >5 % selon les nomogrammes (Briganti, MSKCC). Pas de curage si faible risque en surveillance activé.
  • Indications (cancer de vessie) : systématique lors de la cystectomie radicale. Extension au curage étendu voire super-étendu (aorto-cave) selon le protocole du centre.
#018

Le curage ganglionnaire : anatomie, technique, indications (2/2)

Coupe sagittale — vessie, prostate, rectum
Coupe sagittale médiane montrant la prostate, la vessie et le rectum : cette vue anatomique rappelle la proximité des structures nobles (nerf obturateur, vaisseaux iliaques) dont la préservation est cruciale lors du curage ganglionnaire.

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  • Morbidité spécifique : lymphocèle (symptomatique dans 3-5 %), lymphœdème des membres inférieurs, plaie du nerf obturateur, lésion vasculaire.
  • Le nombre de ganglions prélevés est un marqueur de qualité chirurgicale : ≥13-20 ganglions pour un curage étendu en cystectomie, ≥10-15 en prostatectomie.
  • Impact pronostique : le curage a une valeur thérapeutique démontrée dans le cancer de prostate (pN+ micrométastatique) et le cancer de vessie (amélioration de la survie si curage étendu).
  • Technique : dissection froide (ciseaux/bipolaire), clips sur les lymphatiques afférents/efférents, envoi de chaque territoire séparément en anatomopathologie.
#019

Chirurgie de rattrapage après radiothérapie (1/2)

Prostatectomie radicale : avant/après
Schéma de prostatectomie radicale : en situation de rattrapage après radiothérapie, la fibrose post-radique modifié les plans de dissection et augmenté significativement la morbidité (incontinence, sténose anastomotique, plaie rectale).

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  • Indications : récidive locale prouvée histologiquement (biopsies systématiques + ciblées IRM) après radiothérapie, sans métastase à distance (bilan TEP-PSMA négatif), chez un patient fit avec espérance de vie >10 ans.
  • Bilan pré-opératoire : IRM prostatique, TEP-PSMA, biopsies de confirmation (≥24 mois après RT), évaluation de la continence et de la fonction érectile de base.
  • Prostatectomie de rattrapage : morbidité significativement plus élevée qu'en 1ère intention — incontinence sévère 20-50 %, sténose anastomotique 15-30 %, plaie rectale 2-10 %, dysfonction érectile quasi-constante.
  • Alternatives à la prostatectomie de rattrapage : HIFU focal, cryothérapie, re-irradiation focale (curiethérapie de rattrapage) — résultats oncologiques à long terme encore limités.
#020

Chirurgie de rattrapage après radiothérapie (2/2)

IRM montrant un espaceur rectum-prostate
L'espaceur hydrogel entre prostate et rectum, utilisé avant radiothérapie, crée un espace de sécurité. Après radiothérapie, la fibrose péri-prostatique rend la chirurgie de rattrapage techniquement difficile, avec un risque accru de plaie rectale.

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  • Critères de sélection favorables : PSA pré-rattrapage <10, stade clinique ≤cT2, ISUP ≤3, PSA nadir post-RT bas, délai récidive >2 ans.
  • Discussion obligatoire en RCP spécialisée (centre expert) : la chirurgie de rattrapage ne doit pas être proposée dans un centre à faible volume.
  • Résultats oncologiques : survie sans récidive biochimique à 5 ans = 50-70 % dans les centres experts, avec une sélection rigoureuse des patients.
  • Information du patient : le bénéfice oncologique doit être mis en balance avec la morbidité fonctionnelle attendue. Le patient doit être prévenu du risque élevé d'incontinence définitive.
La chirurgie de rattrapage est un geste expert — ne jamais la proposer sans discussion en RCP dans un centre à haut volume.
#021

Urologie et fertilité : préservation avant traitement (1/2)

Schéma de la spermatogenèse
La spermatogenèse est un processus continu et sensible aux traitements gonadotoxiques (chimiothérapie, radiothérapie pelvienne, chirurgie). La préservation de fertilité doit être proposée AVANT tout traitement potentiellement stérilisant.

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  • Obligation légale (loi de bioéthique 2021) : proposer systématiquement une préservation de la fertilité (autoconservation de sperme au CECOS) avant tout traitement potentiellement stérilisant, quel que soit l'âge.
  • Traitements gonadotoxiques en urologie : chimiothérapie (BEP, MVAC, docétaxel), radiothérapie pelvienne/testiculaire, curage rétropéritonéal (trouble de l'éjaculation), orchidectomie bilatérale, hormonothérapie prolongée.
  • Autoconservation de sperme : idéalement ≥2-3 recueils avant le traitement, à au moins 48h d'intervalle. Un seul recueil est suffisant si urgence thérapeutique.
  • Cancer du testicule : spermogramme + autoconservation AVANT orchidectomie. Dosage FSH, LH, testostérone, inhibine B pour évaluer la réserve spermatique.
#022

Urologie et fertilité : préservation avant traitement (2/2)

Fertilité comparée — cancer testiculaire vs contrôles
Comparaison de la fertilité des hommes avec cancer testiculaire et des contrôles sains : l'altération de la spermatogenèse est fréquente dès le diagnostic (oligospermie pré-thérapeutique dans 50-60 % des cas), renforçant l'importance de la cryopréservation précoce.

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  • Curage rétropéritonéal post-chimiothérapie (TGNS) : risque d'anéjaculation par lésion des plexus hypogastriques. Technique nerve-sparing obligatoire si possible.
  • Prostatectomie radicale : dysfonction érectile fréquente, impact indirect sur la fertilité du couplé. Préservation des bandelettes vasculo-nerveuses si oncologiquement possible.
  • Hormonothérapie (agonistes/antagonistes LHRH) : azoospermie réversible dans la plupart des cas à l'arrêt, mais délai de récupération variable (6-18 mois). Autoconservation recommandée si durée prolongée.
  • Suivi post-traitement : spermogramme de contrôle à 12-24 mois post-traitement, discussion AMP si infertilité persistante.
Ne JAMAIS oublier la question de la fertilité avant de débuter un traitement uro-oncologique chez un homme en âge de procréer.
#023

Recherché clinique : lire un essai, inclure un patient (1/2)

Tableau comparatif des résultats de dépistage du CaP
Tableau comparatif des grands essais de dépistage du cancer de prostate (ERSPC, PLCO) : savoir lire et critiquer un essai clinique est une compétence indispensable pour la pratique basée sur les preuves et la formation au DES.

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  • Hiérarchie des preuves : méta-analyse > essai randomisé contrôlé (ERC) > étude de cohorte > étude cas-témoins > série de cas > avis d'expert. Les recommandations EAU/AFU sont cotées selon ce niveau de preuve.
  • Lecture critique d'un ERC : population (critères d'inclusion/exclusion), intervention vs comparateur, critère de jugement principal (CJP), randomisation, aveugle, analyse en ITT, puissance statistique.
  • Essais à connaître en uro-oncologie : STAMPEDE, LATITUDE, ENZAMET, TITAN, ARASENS (CaP mHSPC) ; KEYNOTE-045, CheckMate-274, EV-301 (cancer de vessie) ; CheckMate-214, CLEAR (cancer du rein).
  • Inclusion d'un patient : vérifier les critères d'éligibilité, obtenir le consentement éclairé écrit, informer sur la randomisation et le droit de retrait, bilans pré-inclusion complets.
#024

Recherché clinique : lire un essai, inclure un patient (2/2)

Forest plots — méta-analyse
Forest plots issus d'une méta-analyse : ce format de présentation des résultats est omniprésent dans la littérature uro-oncologique. Savoir le lire (effet, intervalle de confiance, hétérogénéité) est une compétence fondamentale.

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  • Aspects réglementaires : CPP (Comité de Protection des Personnes), ANSM, assurance, investigateur principal, ARC (Attaché de Recherché Clinique), RGPD.
  • Pharmacovigilance : déclarer tout événement indésirable grave (EIG) dans les 24h au promoteur. Distinction entre EI attendu/inattendu, lié/non lié au traitement.
  • Impact sur la pratique quotidienne : les essais cliniques permettent l'accès précoce aux innovations thérapeutiques pour vos patients.
  • Valorisation : toute inclusion contribue au CV académique (coauteur), à l'expertise du centre (label INCa) et à l'avancée des connaissances.
#025

Les scores et classifications à connaître par cœur (1/3)

Score de Gleason — grades histologiques
Le score de Gleason (groupes ISUP) est le score le plus emblématique en urologie oncologique : sa connaissance parfaite est indispensable pour la classification du risque et le choix thérapeutique dans le cancer de la prostate.

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  • Cancer de prostate : score de Gleason/groupes ISUP, classification TNM, groupes de risque EAU (D'Amico modifié), PI-RADS (1-5), critères CHAARTED/LATITUDE, classification CRPC.
  • Cancer de vessie : classification TNM (Ta/Tis/T1 = TVNIM, T2-T4 = TVIM), grade OMS 2004/2022 (bas/haut grade), tables EORTC (risque de récidive/progression TVNIM), critères BCG-unresponsive.
  • Cancer du rein : classification TNM, score RÉNAL/PADUA (complexité néphrectomie partielle), score IMDC/Heng (pronostic métastatique), classification de Fuhrman/ISUP (grade nucléaire).
  • Cancer du testicule : classification TNM + marqueurs (S), classification IGCCCG (bon/intermédiaire/mauvais pronostic), stade de Lugano.
#026

Les scores et classifications à connaître par cœur (2/3)

Stades T du cancer de vessie
Classification TNM du cancer de vessie : la distinction entre TVNIM (≤pT1) et TVIM (≥pT2) conditionné radicalement la prise en charge. Cette classification doit être connue par cœur pour la pratique quotidienne et les ECNi.

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  • Scores fonctionnels : IPSS (SBAU), IIEF-5 (dysfonction érectile), score de Clavien-Dindo (complications), ASA (risque anesthésique), score G8 (fragilité).
  • Scores chirurgicaux : classification de Satava (complications laparoscopiques), score EHS (complexité chirurgicale), log-book DES (compétences acquises).
  • Imagerie : BI-RADS (sein) → PI-RADS (prostate) → Bosniak (kystes rénaux) → LI-RADS (foie) — connaître le principe des classifications radiologiques standardisées.
  • Biologie : PSA (prostate), AFP/hCG/LDH (testicule), cytologie urinaire (urothélial), créatinine/DFG (fonction rénale).
#027

Les scores et classifications à connaître par cœur (3/3)

Tumeurs rénales — incidence relative et pronostic
Classification des tumeurs rénales par incidence et pronostic : chaque type histologique (cellules claires, papillaire, chromophobe) a un pronostic et une prise en charge spécifiques. La classification OMS 2022 intègre les avancées moléculaires.

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  • Méthode pour retenir : créer des fiches flash avec la classification, son seuil décisionnel et l'action thérapeutique qui en découle.
Tous ces scores doivent être connus sans hésitation pour les ECNi, le DES et surtout la pratique quotidienne. Réviser avec des cas cliniques.
#028

Préparer le DES : mémoire et thèse (1/2)

Incidences relatives des tumeurs testiculaires
Figure scientifique typique d'un article de référence : la rédaction d'une thèse ou d'un mémoire en urologie exige de savoir produire et interpréter des figures claires, référencées et publiables.

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  • Maquette DES chirurgie urologique : 6 semestres en urologie + stages hors filière, validation du portfolio (interventions, gardes, formations), évaluations semestrielles, mémoire + thèse.
  • Choix du sujet : clinique (série rétrospective, base de données prospective), fondamental (labo INSERM), ou bibliographique (méta-analyse, revue systématique). Privilégier un sujet publiable.
  • Méthodologie minimale : question PICO, revue de littérature (PubMed, Cochrane), design d'étude adapté, statistiques (consultation biostatistique), comité d'éthique/CPP si recherché sur l'humain.
  • Rédaction : format IMRaD (Introduction, Methods, Results, and Discussion), bibliographie gérée par un logiciel (Zotero, Mendeley), respect des normes du journal ciblé.
#029

Préparer le DES : mémoire et thèse (2/2)

Tumeurs rénales — classification et pronostic
Tableaux de classification et pronostic des tumeurs rénales : ce type de données synthétiques constitué la matière première d'une revue de littérature ou d'un mémoire de DES. Savoir extraire et synthétiser l'information est une compétence académique fondamentale.

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  • Publications valorisantes : Progrès en Urologie, European Urology, BJU International, World Journal of Urology — viser un article original en premier auteur.
  • Soutenance : préparer un exposé de 15-20 min, anticiper les questions du jury, maîtriser sa méthodologie et ses limités.
  • Réseau : s'impliquer dans un groupe de recherché (GETUG, CCAFU, AFU jeunes urologues), participer aux congrès (EAU, AFU), soumettre des communications.
  • Timeline recommandée : sujet choisi en 2e année, recueil de données en 3e année, rédaction et soumission en 4e année, soutenance avant la fin de l'internat.
#030

Éthique et situations difficiles en urologie (1/2)

Transplantation rénale — emplacement du greffon
La transplantation rénale illustre les enjeux éthiques majeurs en urologie : don d'organe, consentement du donneur vivant, allocation équitable des greffons, suivi au long cours. Chaque décision engagé la responsabilité éthique du chirurgien.

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  • Quatre principes de bioéthique (Beauchamp & Childress) : autonomie (respecter les choix du patient), bienfaisance (agir dans son intérêt), non-malfaisance (primum non nocere), justice (accès équitable aux soins).
  • Refus de traitement : le patient compétent a le droit de refuser tout traitement, même vital. Le médecin doit s'assurer que le refus est éclairé, le tracer dans le dossier, et proposer un suivi.
  • Limitation et arrêt des thérapeutiques actives (LATA) : décision collégiale (loi Claeys-léonetti 2016), procédure formalisée, avis d'un médecin extérieur, directives anticipées du patient, personne de confiance.
  • Annonce d'un diagnostic grave : empathie, lieu calme, temps dédié, vocabulaire adapté, vérifier la compréhension, proposer un accompagnement (psychologue, assistante sociale).
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Éthique et situations difficiles en urologie (2/2)

Orchidectomie — ablation du testicule
L'orchidectomie pour cancer testiculaire chez un homme jeune soulève des questions éthiques et psychologiques : image corporelle, fertilité, virilité. L'accompagnement psychologique et l'information sur la prothèse testiculaire font partie du soin.

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  • Situations de fin de vie en uro-oncologie : sédation profonde et continue, soins palliatifs intégrés, gestion de la douleur, hydratation artificielle — décisions à prendre en équipe pluridisciplinaire.
  • Secret médical : absolu, même vis-à-vis de la famille (sauf personnes de confiance désignées ou dérogations légales). Attention aux échanges en couloir, ascenseur, réseaux sociaux.
  • Conflits d'intérêts : transparence sur les liens avec l'industrie pharmaceutique (base Transparence Santé), indépendance dans les prescriptions et recommandations.
  • Cas éthiques fréquents en urologie : demandé de circoncision rituelle, stérilisation (vasectomie) chez un homme jeune, chirurgie génitale chez les personnes intersexuées, don de rein vivant intrafamilial sous pression.
L'éthique n'est pas un supplément d'âme — c'est une composante intégrante de chaque décision médicale. Se former à l'éthique clinique est un investissement pour toute la carrière.