#001
Principes physiques de l'IRM et sécurité du patient (1/2)
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- Contre-indications absolues : pacemaker/DAI non compatible IRM, corps étranger métallique intra-oculaire, certains clips vasculaires ferromagnétiques.
- Produit de contraste = chélates de gadolinium IV. Risque de fibrose systémique néphrogénique (NSF) si DFG <30 mL/min — contre-indication relative.
- 3 Tesla : meilleur rapport signal/bruit, résolution spatiale supérieure pour la prostate ; 1,5 Tesla reste standard et mieux toléré si claustrophobie.
- Grossesse : pas de contre-indication formelle au 2e/3e trimestre sans injection ; gadolinium évité sauf nécessité absolue.
#002
Principes physiques de l'IRM et sécurité du patient (2/2)
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- Antenne de surface (pelvienne, phased-array) quasi systématique en urologie ; antenne endorectale de moins en moins utilisée depuis le 3T.
Toujours interroger le patient sur implants métalliques, valves cardiaques, éclats métalliques oculaires professionnels (meuleurs, métallurgistes) avant tout examen.
#003
Protocole IRM prostatique multiparamétrique (IRMmp) (1/2)
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- 3 séquences obligatoires : T2 (morphologie/anatomie zonale), diffusion/ADC (cellularité), perfusion dynamique après gadolinium (DCE, néoangiogenèse).
- Préparation : pas de préparation rectale obligatoire ; certains centres proposent un lavement ou un antispasmodique (butylscopolamine) pour réduire les artéfacts de mouvement.
- Champ de vue centré sur la prostate et les vésicules séminales, coupes axiales/coronales/sagittales en T2, épaisseur de coupe ≤3 mm.
- Durée totale de l'examen : 20-30 minutes. Pas de préparation par jeûne nécessaire.
#004
Protocole IRM prostatique multiparamétrique (IRMmp) (2/2)
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- Recommandé SYSTÉMATIQUEMENT avant toute première série de biopsies prostatiques (EAU/CFEU 2024), y compris si TR normal et PSA modérément élevé.
Un examen technique de mauvaise qualité (artéfacts de mouvement, champ de vue mal centré) invalide l'interprétation PI-RADS — la qualité du protocole prime sur le score.
#005
Score PI-RADS v2.1 — lecture structurée (1/2)
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- PI-RADS 1-2 : très/probablement bénin. PI-RADS 3 : équivoque. PI-RADS 4 : probablement significatif. PI-RADS 5 : très probablement significatif.
- Zone périphérique : séquence dominante = diffusion (DWI/ADC), le T2 et le DCE affinent le score 3.
- Zone transitionnelle : séquence dominante = T2 (nodule hypointense mal limité en "charbon écrasé"), la diffusion est secondaire.
- DCE (perfusion dynamique) sert uniquement à faire basculer un score 3 en zone périphérique vers 4 en cas de rehaussement précoce focal.
#006
Score PI-RADS v2.1 — lecture structurée (2/2)
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- Sensibilité pour cancer cliniquement significatif (ISUP ≥2) : ~91 % ; valeur prédictive négative ~90 %.
- Compte-rendu structuré : localisation par secteur (schéma en 39 zones), taille de la lésion, score PI-RADS, extension extra-prostatique éventuelle.
PI-RADS 1-2 n'exclut pas formellement un cancer significatif — des biopsies systématiques restent discutées si densité de PSA élevée (>0,15 ng/mL/cm³).
#007
Fusion écho-IRM et biopsies ciblées (1/2)
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- 3 modalités de fusion : cognitive (mentale, sans logiciel), fusion logicielle (recalage élastique écho/IRM), biopsie in-bore (sous IRM directe).
- Biopsies ciblées + biopsies systématiques (12 prélèvements) recommandées ensemble — la combinaison augmenté la détection du cancer significatif par rapport à l'une ou l'autre seule.
- PI-RADS ≥3 : indication à des biopsies ciblées de la ou des lésion(s) identifiée(s), au moins 2-4 carottes par ciblé.
- Précision du recalage élastique logiciel : erreur moyenne de quelques millimètres, dépendante de l'expérience et du remplissage vésical/rectal.
#008
Fusion écho-IRM et biopsies ciblées (2/2)
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- Voie transpérinéale de plus en plus privilégiée (moindre risque infectieux qu'endorectale, accès à la zone antérieure).
La qualité de la fusion dépend directement de la qualité de l'IRM initiale — un mauvais recalage peut faire manquer la ciblé de plusieurs millimètres.
#009
IRM rénale — protocole et séquences (1/2)
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- Indication principale : caractérisation des masses rénales complexes ou indéterminées après TDM (alternative sans irradiation).
- T1 in phase/out of phase : chute de signal en opposition de phase = graisse microscopique intra-lésionnelle, évocatrice d'angiomyolipome pauvre en graisse ou de carcinome à cellules claires.
- Séquence dynamique après gadolinium en 3-4 temps (cortico-médullaire, néphrographique, excrétoire) : caractérise le rehaussement d'une masse solide.
- Alternative de choix chez l'insuffisant rénal (sans injection iodée), la femme enceinte et l'allergique aux produits de contraste iodés.
#010
IRM rénale — protocole et séquences (2/2)
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- Uro-IRM (séquences T2 fortement pondérées) : visualise l'arbre urinaire sans injection, utile pour les dilatations et anomalies de jonction.
L'IRM ne remplacé pas la TDM pour la détection des calcifications ou des calculs — elle est complémentaire, pas substitutive, dans le bilan de lithiase.
#011
Classification de Bosniak en IRM (kystes rénaux) (1/2)
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- Bosniak I : kyste simple, paroi fine, sans cloison ni rehaussement → aucune surveillance.
- Bosniak II : cloisons fines (≤2), calcifications fines, kyste hyperdense <3cm → aucune surveillance. Bosniak IIF : cloisons plus nombreuses/légèrement épaissies → surveillance imagerie à 6 mois puis annuelle 5 ans.
- Bosniak III : cloisons épaisses et irrégulières ou paroi épaissie rehaussée, risque de malignité ~50 % → chirurgie ou surveillance rapprochée selon le contexte.
- Bosniak IV : composante tissulaire solide rehaussée indépendante de la paroi → prise en charge comme un cancer (chirurgie).
#012
Classification de Bosniak en IRM (kystes rénaux) (2/2)
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- L'IRM est l'examen de choix pour reclassifier un kyste catégorie IIF ou III découvert au TDM, en raison de sa meilleure résolution en contraste tissulaire.
Le rehaussement doit être mesuré par soustraction (avant/après gadolinium) pour être fiable en IRM — un simple hypersignal T1 spontané peut mimer un faux rehaussement.
#013
IRM et bilan d'extension du cancer du rein localement avancé
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- Extension veineuse rénale et cave : l'IRM (séquences dynamiques, ciné-IRM) est l'examen de référence pour délimiter le niveau supérieur du thrombus tumoral.
- 4 niveaux de thrombus cave (classification Mayo/Neves) : sous-hépatique, intra-hépatique, sus-hépatique sous-diaphragmatique, intra-auriculaire — conditionné l'approche chirurgicale (voie, CEC).
- Distinction thrombus tumoral vs thrombus cruorique (fibrino-cruorique) : le thrombus tumoral se rehausse après gadolinium, pas le thrombus simple.
- Complète utilement le bilan TDM thoraco-abdomino-pelvien pour les cas complexes (envahissement de paroi cave, atteinte surrénalienne).
La décision d'une éventuelle circulation extracorporelle en cas de thrombus intra-auriculaire dépend directement de la précision de l'imagerie préopératoire — une concertation multidisciplinaire (urologue, chirurgien cardiaque, radiologue) est indispensable.
#014
IRM vésicale et score VI-RADS (1/2)
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- VI-RADS (Vésical Imaging-Reporting And Data System) : évalue le risque d'infiltration musculaire d'une tumeur de vessie sur une échelle de 1 à 5.
- VI-RADS 1-2 : tumeur probablement non infiltrante (pédiculée, base fine, pas d'interruption de la ligne hyposignal sous-muqueuse).
- VI-RADS 4-5 : forte suspicion d'infiltration du détrusor — orienté vers une cystectomie/RTUV de réévaluation plus poussée d'emblée.
- Utile en alternative ou complément à la RTUV de réévaluation, notamment en cas de tumeur volumineuse ou de doute sur la profondeur d'envahissement.
#015
IRM vésicale et score VI-RADS (2/2)
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- Diffusion (DWI/ADC) = séquence la plus discriminante pour distinguer tumeur non infiltrante et infiltrante.
Le VI-RADS ne remplacé pas l'histologie mais peut réorienter la stratégie avant même la résection, en particulier pour discuter d'une cystectomie d'emblée.
#016
IRM du pelvis en uro-gynécologie (statique et dynamique)
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- Indication : bilan de prolapsus complexé ou récidivant, avant chirurgie de réparation, ou discordance clinique/symptômes.
- Ligne pubo-coccygienne = référence pour mesurer la descente des organes pelviens lors de la poussée abdominale (Valsalva).
- Explore les 3 compartiments simultanément : vessie/urètre (antérieur), utérus/vagin (moyen), rectum (postérieur) — utile pour les prolapsus multi-compartimentaux.
- Complète l'examen clinique (POP-Q) sans le remplacer ; apporte une cartographie objectivé utile en cas de récidive après chirurgie.
L'IRM dynamique nécessite la coopération activé de la patiente (poussée soutenue en machine) — un examen mal réalisé sous-estimé systématiquement le grade du prolapsus.
#017
IRM et incontinence — plancher pelvien masculin
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- Longueur de l'urètre membraneux mesurée en IRM préopératoire = facteur prédictif reconnu de récupération de la continence après prostatectomie radicale.
- Bilan des complications après chirurgie de l'incontinence (bandelette, sphincter artificiel) : migration, érosion, dysfonctionnement mécanique.
- Utile dans le bilan des fistules urétro-rectales ou vésico-rectales complexes, notamment post-radiques ou post-chirurgicales.
La mesuré de la longueur urétrale membraneuse doit être faite sur des coupes sagittales fines strictement médianes — une coupe oblique fausse systématiquement la mesuré.
#018
IRM surrénalienne
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- Indication principale : caractérisation d'un incidentalome surrénalien indéterminé en TDM (densité spontanée >10 UH).
- Séquences chemical-shift = clé du diagnostic d'adénome riche en lipides (sensibilité/spécificité >90 %).
- Adénome pauvre en lipides (~30 % des adénomes) : pas de chute de signal — nécessite un complément (TDM avec wash-out ou surveillance).
- Toujours corréler à un bilan hormonal (métanéphrines, cortisol, aldostérone/rénine) avant de conclure à la nature fonctionnelle ou non de la masse.
Une masse surrénalienne >4 cm, hétérogène ou sans chute de signal doit faire évoquer un corticosurrénalome et orienter vers la chirurgie plutôt que la surveillance.
#019
IRM testiculaire
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- Indication : masse testiculaire indéterminée à l'échographie, doute diagnostiqué entre tumeur et lésion bénigne (kyste épidermoïde, séquelle de traumatisme/infarctus).
- Meilleure résolution en contraste tissulaire que l'échographie pour différencier une lésion intra-testiculaire bénigne d'une tumeur germinale.
- Diffusion et séquences dynamiques après gadolinium augmentent la spécificité pour éviter une orchidectomie inutile sur une lésion bénigne.
- N'est jamais l'examen de première intention : l'échographie scrotale reste systématiquement le premier examen devant toute masse testiculaire.
En cas de forte suspicion tumorale clinique et échographique, l'IRM ne doit jamais retarder l'orchidectomie — elle sert à trancher les cas ambigus, pas à différer la prise en charge.
#020
Uro-IRM sans injection — lithiase, grossesse, insuffisance rénale
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- Alternative à la TDM chez la femme enceinte suspecté de colique néphrétique, en complément de l'échographie rénale de première ligne.
- Ne visualise pas directement les calculs (hyposignal peu spécifique) mais montre très bien le retentissement : dilatation, niveau d'obstacle.
- Utile chez l'insuffisant rénal sévère pour cartographier l'arbre urinaire sans injection iodée ni gadolinium (séquences T2 pures).
- Durée d'examen courte (10-15 min), pas de préparation, particulièrement adaptée à l'urgence chez la femme enceinte à partir du 2e trimestre.
Chez la femme enceinte, l'échographie rénale reste toujours l'examen de première intention — l'uro-IRM n'intervient qu'en 2e ligne si l'échographie est non contributive.
#021
Artéfacts, pièges et limités de l'IRM en urologie (1/2)
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- Artéfacts de mouvement (péristaltisme rectal, respiration) : première cause de dégradation de la qualité en IRM prostatique — antispasmodique utile.
- Artéfact de susceptibilité magnétique : distorsion majeure autour de tout matériel métallique (clips, prothèses de hanche), limité l'interprétation locale.
- Hémorragie post-biopsie récente en zone périphérique : hypersignal T1 spontané pouvant mimer ou masquer une lésion — délai recommandé de 6-8 semaines entre biopsies et IRM.
- Variabilité inter-observateur du score PI-RADS non négligeable — dépend fortement de l'expérience du radiologue lecteur.
#022
Artéfacts, pièges et limités de l'IRM en urologie (2/2)
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- Claustrophobie : cause fréquente d'examen incomplet ou dégradé ; alternatives = IRM "grand tunnel", prémédication anxiolytique légère.
Toujours respecter un délai d'au moins 6 semaines entre des biopsies prostatiques et une IRM de réévaluation, sous peine de confondre hémorragie post-biopsie et lésion tumorale.