Lithiase Urinaire — Carnet illustré

Calculs rénaux bilatéraux sur ASP — ASP montrant des opacités calciques bilatérales projetées sur les aires rénales. L'ASP seul a une sensibilité limitée (~60 %) pour les calculs radio-opaques ; il ne détecte pas les calculs radio-transparents (acide urique pur, xanthine, certains calculs médicamenteux).

Calcul rénal expulsé spontanément — Calcul expulsé naturellement. La majorité des calculs < 6 mm s'éliminent spontanément (taux d'expulsion ~80 %). La récupération du calcul pour analyse spectrophotométrique infrarouge (SPIR) est recommandée dès le premier épisode (Grade A, EAU 2024).

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#001

Épidémiologie de la lithiase urinaire

Prévalence en France : ~10 % de la population générale ; sex-ratio H/F de 1,5 à 2 (pic du 1er épisode : 35 ans chez l'homme, 30 ans chez la femme).
Incidence en augmentation constante depuis 30 ans dans les pays industrialisés, parallèlement à l'épidémie de syndrome métabolique et d'obésité.
80 % des calculs sont aujourd'hui de siège rénal et de composition oxalo-calcique (whewellite ou weddellite). Historiquement, les calculs vésicaux d'urate/phosphate dominaient au XIXe siècle.
Facteurs de risque majeurs : sexe masculin, syndrome métabolique (obésité, diabète de type 2, HTA), faible diurèse, apports sodés et protéiques excessifs, antécédents familiaux.
Récidive après 1er épisode : 15 % à 1 an, 35 % à 5 ans, 50 % à 10 ans. Environ 25 % des patients nécessiteront un geste interventionnel malgré les mesures diététiques.
Colique néphrétique = 1 à 2 % des consultations aux urgences (~120 000 à 170 000 passages/an en France selon les séries).

Cristaux d'oxalate de calcium vus en microscopie. L'oxalate de calcium monohydraté (whewellite, type Ia) forme des cristaux en haltère ou en sablier ; le dihydraté (weddellite, type IIa) forme des bipyramides octaédriques. La cristallurie du matin est un examen clé du bilan métabolique.

Cristaux de carbonate de calcium dans les urines — Sédiment urinaire avec cristaux. La classification de Daudon repose sur l'aspect morphologique (surface, section, noyau) corrélé à la composition chimique par SPIR. Elle oriente vers l'étiologie métabolique sous-jacente avant même les résultats biologiques.

Collection de calculs rénaux et vésicaux de différentes compositions — Collection historique de calculs illustrant la diversité morphologique : surface lisse (whewellite), spiculée (weddellite), poreuse (acide urique), ramifiée (struvite/infectieux). L'analyse SPIR du calcul complet (et non de la seule poudre) est indispensable car un calcul est souvent hétérogène (noyau ≠ couches périphériques).

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#002

Classification morpho-constitutionnelle des calculs (Daudon)

Type I (whewellite, oxalate de calcium monohydraté) : calcul sombre, dur, lisse ou mamelonné. Étiologies selon le sous-type : hyperoxalurie diététique (Ia), stase urinaire/faible diurèse (Ib), hyperoxalurie primaire de type 1 (Ic), hyperoxalurie entérique (Id), uropathie malformative (Ie).
Type II (weddellite, oxalate de calcium dihydraté) : calcul jaune clair, spiculé, friable. Cause principale : hypercalciurie isolée (IIa absorptive, IIb rénale) ± hyperoxalurie/hypocitraturie.
Type III (acide urique / urates) : calcul orangé, lisse, radio-transparent. IIIa : pH urinaire acide + stase ; IIIb : syndrome métabolique/diabète (le plus fréquent) ; IIIc : hyperuricurie + urines alcalines ; IIId : urate d'ammonium (infection à germes uréasiques).
Type IV (phosphates de calcium / magnésium) : IVa1 (carbapatite) : hypercalciurie, infection urinaire ; IVa2 (carbapatite) : hyperparathyroïdie primaire, acidose tubulaire distale ; IVb (brushite) : hypercalciurie + hyperphosphaturie ; IVc (struvite, phospho-ammoniaco-magnésien) : infection à germes uréasiques (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas).
Type V (cystine) : calcul jaune miel, dur, hexagonal en cristallurie. Cystinurie-lysinurie congénitale (transmission autosomique récessive). À évoquer systématiquement chez le lithiasique jeune récidivant.
Type VI (protéines) : calcul friable, blanchâtre. Pyélonéphrite chronique, insuffisance rénale terminale/dialyse.
Les calculs médicamenteux (type VII) représentent 1-2 % des cas : indinavir, atazanavir, sulfadiazine, triamtérène, allopurinol (rare). Toujours radio-transparents.
La reconnaissance endoscopique peropératoire des calculs et des plaques de Randall est recommandée par l'AFU (accord d'experts 2023) en complément de l'analyse SPIR.
L'analyse morpho-constitutionnelle (et non la simple analyse chimique) est le gold standard : elle renseigne sur l'étiologie ET la chronologie de formation du calcul.

Calcifications parenchymateuses rénales et calcul coralliforme partiel — Coupe rénale montrant des dépôts calciques parenchymateux (plaques de Randall) et un calcul coralliforme partiel. Les plaques de Randall sont des dépôts interstitiels de phosphate de calcium dans la papille rénale, point de départ de la nucléation hétérogène des calculs oxalo-calciques.

Coupe verticale du rein (Gray's Anatomy) — Coupe anatomique du rein montrant cortex, médullaire, papilles et cavités pyélocalicielles. La lithogenèse se déroule principalement au niveau des papilles rénales : sursaturation urinaire → nucléation (homogène ou hétérogène sur plaque de Randall) → croissance cristalline → agrégation → rétention dans les cavités.

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#003

Physiopathologie de la lithogenèse

Lithogenèse = processus en 5 étapes : sursaturation urinaire → nucléation → croissance cristalline → agrégation → rétention/fixation papillaire.
Sursaturation urinaire : rapport entre la concentration d'un soluté et son produit de solubilité. Les promoteurs (calcium, oxalate, urate, phosphate) et inhibiteurs (citrate, magnésium, pyrophosphates, protéines de Tamm-Horsfall, néphrocalcine) déterminent le risque de cristallisation.
Plaques de Randall : dépôts interstitiels de phosphate de calcium (apatite) dans la papille rénale. Elles affleurent à la surface de l'urothélium papillaire et servent de site de nucléation hétérogène pour les calculs oxalo-calciques (mécanisme principal de la lithiase calcique idiopathique).
Plugs de Randall : dépôts intratubulaires obstructifs (tubes collecteurs de Bellini), mécanisme principal des calculs de brushite et de carbapatite sur hyperparathyroïdie.
La diurèse insuffisante (< 2 L/j) est le facteur lithogène le plus fréquent et le plus facilement corrigeable.
Le pH urinaire est le déterminant principal de la cristallisation de l'acide urique (pH < 5,5 : cristallisation massive) et de la cystine (solubilité augmente significativement au-dessus de pH 7).

Douleur typique de la colique néphrétique — Illustration de la douleur typique de la colique néphrétique : douleur lombaire unilatérale à irradiation antéro-inférieure vers la fosse iliaque et les organes génitaux externes. Le patient est agité, ne trouve pas de position antalgique (contrairement à la douleur péritonéale où le patient reste immobile).

Algorithme diagnostique de la lithiase rénale — Algorithme décisionnel pour le diagnostic de lithiase. La colique néphrétique est un diagnostic CLINIQUE : la triade douleur lombo-abdominale paroxystique + agitation + signes urinaires suffit au diagnostic positif. L'imagerie vise à confirmer l'étiologie (calcul dans 90 % des cas) et à rechercher des complications.

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#004

Diagnostic clinique de la colique néphrétique

Définition : syndrome douloureux lombo-abdominal aigu lié à la mise en tension brutale de la voie excrétrice supérieure en amont d'un obstacle (calcul dans 90 % des cas, caillot, sténose, compression extrinsèque dans les 10 % restants).
Sémiologie typique (forme simple, 95 % des cas) : douleur lombaire unilatérale brutale, intense, à irradiation antérieure vers les OGE, sans position antalgique ; signes urinaires (pollakiurie, brûlures mictionnelles, hématurie macro/microscopique) ; signes digestifs réflexes (nausées, vomissements, iléus réflexe).
BU : hématurie microscopique dans 70-100 % des cas. Son ABSENCE n'élimine PAS le diagnostic (obstruction complète sans passage d'urine du côté atteint).
Une douleur cédant brutalement doit faire évoquer : soit l'expulsion spontanée du calcul, soit une rupture du fornix caliciel (urinome péri-rénal, visible au scanner).
Diagnostics différentiels UROLOGIQUES : pyélonéphrite aiguë (fièvre d'emblée), infarctus rénal (terrain vasculaire, FA), torsion du cordon spermatique (douleur scrotale, réflexe crémastérien aboli).
Diagnostics différentiels NON UROLOGIQUES : GEU (femme en âge de procréer, bêta-hCG systématique), torsion d'annexe, appendicite/sigmoïdite, colique hépatique, pancréatite, dissection/anévrisme aortique, pathologie rachidienne.
Bilan biologique systématique aux urgences : NFS, CRP, ionogramme sanguin + créatininémie (fonction rénale), bêta-hCG (femme), ECBU. Objectif : éliminer une complication (infection, insuffisance rénale aiguë).

Scanner abdomino-pelvien sans injection (TDM AP NI) : examen de référence pour la lithiase urinaire (sensibilité > 95 %, spécificité > 98 %). Il visualise tous les types de calculs (y compris radio-transparents) et permet de mesurer taille, densité (UH) et localisation précise.

TDM sans injection : calcul de l'uretère proximal droit — Coupe axiale de TDM sans injection montrant un calcul hyperdense de l'uretère proximal droit avec dilatation des cavités en amont. La mesure du calcul doit se faire en fenêtre osseuse (et non abdominale) pour ne pas surévaluer la taille, sur au moins 2 plans perpendiculaires.

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#005

Diagnostic radiologique : place du scanner

La colique néphrétique est un diagnostic CLINIQUE — l'imagerie est à visée étiologique (cause de l'obstruction) et de gravité (dilatation, signes d'infection), pas diagnostique de la douleur.
Forme simple sans signe de gravité : imagerie possible en externe sous 48 h une fois l'antalgie obtenue. Doute diagnostique, terrain à risque ou forme compliquée : imagerie en urgence (Grade A, CFEU 2024).
TDM AP sans injection = examen de référence (Se > 95 %, Sp > 98 %). Le protocole faible dose est recommandé en première intention mais perd en performance si IMC > 30 kg/m².
Couple échographie + ASP : alternative acceptable (Grade B), surtout chez la femme enceinte (échographie seule en première intention) et l'enfant. L'échographie détecte la dilatation mais visualise mal les calculs urétéraux.
Signes TDM directs : calcul hyperdense (sauf calculs médicamenteux et urate d'ammonium). Signes indirects : dilatation urétéro-pyélocalicielle, infiltration de la graisse péri-rénale (signe du halo), épaississement de la paroi urétérale.
Mesure du calcul : fenêtre osseuse, au moins 2 plans + plus grand axe. Densité mesurée par ROI elliptique incluant la périphérie du calcul (taille minimale 5 mm pour interprétation fiable). Densité > 1000 UH : calcul dur (whewellite, cystine, brushite) → moins bon candidat à la LEC.
Uroscanner (avec injection, temps excréteur) : réservé au bilan pré-opératoire (anatomie du système collecteur, recherche d'anomalie anatomique associée : syndrome de la jonction pyélo-urétérale, rein en fer à cheval, duplicité, diverticule caliciel).

Hydronéphrose sur calcul de l'uretère moyen — Hydronéphrose significative en amont d'un calcul enclavé de l'uretère moyen. La dilatation des cavités pyélocalicielles est le signe indirect principal de l'obstruction urétérale. Une hydronéphrose fébrile impose un drainage en urgence sans délai.

Hydronéphrose sur calcul de la jonction urétéro-vésicale — Hydronéphrose secondaire à un calcul enclavé à la jonction urétéro-vésicale (JUV), site le plus fréquent d'enclavement urétéral avec le croisement des vaisseaux iliaques. La JUV est le rétrécissement physiologique le plus étroit de l'uretère (diamètre ~2-3 mm).

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#006

Colique néphrétique compliquée et urgences médico-chirurgicales

Colique néphrétique compliquée (environ 5 % des cas) : terrain à risque (grossesse, insuffisance rénale chronique, rein unique/transplanté, uropathie connue, immunodépression, VIH sous antiprotéases) OU signe de gravité clinique.
Trois urgences médico-chirurgicales : 1) Pyélonéphrite aiguë obstructive (fièvre ≥ 38,5 °C + obstruction = drainage en urgence dans les 6-12 h) ; 2) Insuffisance rénale aiguë obstructive (anurie ou créatinine en hausse rapide, rein unique, obstacle bilatéral) ; 3) Colique néphrétique hyperalgique (douleur résistante à un traitement médical bien conduit IV pendant > 30 min).
Drainage urinaire en urgence : deux modalités équivalentes en termes de résultats — sonde urétérale simple ou double J (JJ) par voie rétrograde (cystoscopie), ou néphrostomie percutanée par voie antégrade (ponction échoguidée).
En cas de pyélonéphrite obstructive avec urines pyéliques purulentes : la sonde urétérale (et non JJ) est préférée car elle permet un meilleur drainage gravitaire et un prélèvement bactériologique direct des urines pyéliques.
Le geste de drainage en urgence NE vise PAS le traitement du calcul : pas d'urétéroscopie thérapeutique en contexte septique (risque de bactériémie/choc septique par hyperpression dans la voie excrétrice).

⚠️ Piège classique ECNi : devant une pyélonéphrite aiguë obstructive, le drainage en urgence est la priorité absolue. L'antibiothérapie est débutée SIMULTANÉMENT mais ne doit en aucun cas retarder le drainage. L'URS thérapeutique est formellement contre-indiquée en contexte septique.

Migration d'un calcul rénal — Illustration de la migration d'un calcul depuis le rein vers l'uretère. La prise en charge antalgique vise à soulager la douleur liée à la mise en tension de la voie excrétrice par l'obstacle, tout en laissant au calcul la possibilité de s'éliminer spontanément si sa taille le permet (< 6-7 mm).

Classification topographique des calculs urinaires — Localisation des calculs le long de l'appareil urinaire. Le traitement antalgique est adapté à la sévérité : forme simple = AINS en première ligne (ambulatoire possible) ; forme compliquée ou hyperalgique = morphiniques IV en milieu hospitalier. La localisation du calcul oriente le pronostic d'expulsion spontanée.

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#007

Traitement médical de la colique néphrétique

Antalgie de 1re ligne : AINS par voie IV — kétoprofène 100 mg IVL (seule molécule avec AMM pour la CN avec le diclofénac), relais per os 48-72 h. Mécanisme : inhibition de la synthèse des prostaglandines → diminution de la pression intra-urétérale par réduction du débit de filtration glomérulaire et de l'œdème local. (Grade A, EAU 2024).
Association recommandée : AINS + paracétamol 1 g IV (effet synergique). Le phloroglucinol (Spasfon) n'a aucune efficacité démontrée dans la CN (pas d'effet sur le muscle lisse urétéral).
2e ligne : morphiniques IV (titration de morphine 0,1 mg/kg) si AINS contre-indiqués (IRC sévère, grossesse 3e trimestre, allergie) ou insuffisants. (Grade B).
Contre-indications aux AINS dans la CN : insuffisance rénale (DFG < 30), grossesse (surtout 3e trimestre), allergie, ulcère gastro-duodénal actif, anticoagulants oraux.
Thérapie médicale expulsive (TME) : alpha-bloquants (tamsulosine 0,4 mg/j, hors AMM) pour calculs urétéraux distaux de 5-10 mm (Grade A, EAU 2024). Augmente le taux d'expulsion de 20-30 % et réduit le délai d'expulsion. Durée maximale : 4-6 semaines avec réévaluation.
La TME ne doit JAMAIS retarder une indication chirurgicale formelle ni être prescrite en cas de CN compliquée. Ce n'est pas un traitement « d'attente » avant chirurgie.

Localisations habituelles des calculs urétéraux — Schéma anatomique des sites d'enclavement préférentiels des calculs urétéraux : jonction pyélo-urétérale (JPU), croisement des vaisseaux iliaques et jonction urétéro-vésicale (JUV). La JUV est le site le plus fréquent d'enclavement (environ 70 % des calculs urétéraux symptomatiques).

Sites anatomiques d'enclavement urétéral — Les trois rétrécissements physiologiques de l'uretère correspondent aux sites d'enclavement : JPU (diamètre ~2-3 mm), croisement vasculaire iliaque (compression extrinsèque), et JUV (~1-3 mm, le plus étroit). La probabilité d'expulsion spontanée diminue avec la taille du calcul et sa localisation proximale.

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#008

Prise en charge du calcul urétéral (algorithme décisionnel)

Calcul urétéral < 6 mm, peu symptomatique : surveillance active 4 à 6 semaines ± TME (alpha-bloquants). Taux d'expulsion spontanée ~80 % pour les calculs < 5 mm, ~50 % pour 5-7 mm.
Calcul urétéral 6-10 mm : TME possible si patient informé et compliant, avec réévaluation clinique et radiologique à 2-4 semaines. En l'absence d'expulsion ou si symptômes récurrents : traitement actif (URS ou LEC).
Calcul urétéral > 10 mm : traitement actif d'emblée recommandé (Grade A). URS = 1re intention pour l'uretère pelvien/iliaque ; LEC possible pour l'uretère lombaire si calcul < 15 mm et densité < 1000 UH.
Indications de traitement actif urgent (toutes tailles) : CN compliquée (infection, IRA, douleur réfractaire), rein unique, obstruction persistante > 4 semaines.
Le bilan d'imagerie doit toujours préciser : taille du calcul (fenêtre osseuse), localisation exacte (uretère lombaire/iliaque/pelvien), degré de dilatation, densité (UH), distance peau-calcul (pour la LEC).

Reconstruction 3D d'un calcul urétéral — Reconstruction 3D scanner d'un calcul urétéral. L'imagerie 3D pré-opératoire aide à planifier le choix thérapeutique : la taille, la localisation, la densité du calcul et l'anatomie du patient (distance peau-calcul, angle caliciel inférieur) orientent vers LEC, URS ou NLPC.

Instrument ultrasonique et calcul rénal — Instrument de lithotritie et calcul rénal. La lithotritie peut être extracorporelle (LEC, ondes de choc focalisées) ou endocorporelle (laser Ho:YAG ou Thulium lors de l'URS/NLPC). Le choix dépend de la taille, de la composition présumée et de la localisation du calcul.

Fragments d'un calcul de 1 cm après lithotritie — Fragments récupérés après lithotritie d'un calcul de 1 cm. La technique de fragmentation (vs dusting) produit des fragments de 2-4 mm qui sont extraits au panier endoscopique. Tous les fragments doivent être récupérés pour analyse SPIR, en particulier le noyau du calcul qui renseigne sur l'étiologie initiale.

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#009

Traitement interventionnel : LEC, URS, NLPC

Lithotritie extracorporelle (LEC) : ondes de choc focalisées sous repérage scopique et/ou échographique. Ambulatoire, sédation/AL. Indications : calcul rénal ≤ 20 mm ou urétéral lombaire ≤ 10-15 mm, densité < 1000 UH, distance peau-calcul < 10 cm. Contre-indications : grossesse, trouble de l'hémostase non corrigé, infection urinaire non traitée, anévrisme aorte/artère rénale.
Urétérorénoscopie (URS souple ou semi-rigide) : voie rétrograde endoscopique, sous AG. Lithotritie laser (Ho:YAG ou Thulium) + extraction par panier. Taux de stone-free en 1 séance : 80-95 % pour les calculs urétéraux, 70-85 % pour les calculs rénaux < 20 mm.
Néphrolithotomie percutanée (NLPC) : abord rénal direct par ponction percutanée écho/radio-guidée, dilatation du trajet (18-30 Ch), néphroscope. Sous AG. Indications : calculs rénaux > 20 mm, calculs coralliformes, calculs du calice inférieur > 15 mm (angle infundibulopyélique défavorable).
Miniaturisation de la NLPC : mini-NLPC (14-20 Ch), micro-NLPC (< 14 Ch) — réduction de la morbidité (saignement) au prix d'un allongement du temps opératoire.
ECIRS (Endoscopic Combined IntraRenal Surgery) = double abord simultané URS + NLPC : réservé aux calculs complexes (coralliformes, multiples), centres experts avec 2 équipes chirurgicales.
Choix thérapeutique (synthèse EAU 2024) : calcul rénal ≤ 10 mm → LEC ou URS ; 10-20 mm → URS ou LEC ; > 20 mm → NLPC (1re intention) ; coralliforme → NLPC ± ECIRS ; urétéral proximal → URS ou LEC ; urétéral distal → URS.
Facteurs orientant vers la NLPC plutôt que l'URS : calcul > 20 mm, calcul coralliforme, angle caliciel inférieur < 45°, infundibulum étroit, calcul très dur (whewellite, cystine) de grande taille.
Le taux de complication majeure (Clavien ≥ III) : LEC < 1 %, URS 3-5 %, NLPC 5-8 %. La principale complication de la NLPC est l'hémorragie (transfusion dans 5-8 % des cas, embolisation artérielle sélective dans < 1 %).
Anticoagulants : la LEC et la NLPC nécessitent un arrêt préalable des anticoagulants/antiagrégants (relais HBPM). L'URS peut être réalisée sous anticoagulation modérée (avis cardiologique).

Animation 3D montrant des calculs urétéraux — Représentation 3D de calculs dans l'uretère. L'URS souple permet d'explorer l'ensemble de la voie excrétrice supérieure par voie rétrograde : uretère, bassinet, calices supérieur/moyen/inférieur. La progression de l'endoscope est guidée par le fil guide de sécurité placé en début de procédure.

Anatomie interne du rein : cavités pyélocalicielles — Anatomie interne du rein montrant le système pyélocaliciel. L'URS souple navigue dans ces cavités grâce à sa déflexion active (270° en flexion). Les repères endoscopiques essentiels : les bulles d'air migrent vers l'antérieur (patient en décubitus dorsal), les calculs sont déclives vers la face postérieure des cavités.

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#010

Urétéroscopie souple : installation et technique opératoire

Installation : position de la taille vésicale (lithotomie), arceau de scopie à gauche du patient (source RX en dessous, récepteur au-dessus proche de l'abdomen pour limiter l'irradiation selon la loi de l'inverse du carré de la distance).
Guide de sécurité hydrophile 0,035 pouce : placé jusque dans les cavités rénales en début de procédure et sécurisé à la jambe du patient. C'est la « ligne de vie » de la procédure : il garantit un accès permanent à la voie excrétrice.
Gaine d'accès urétéral (GAU, 10-14 Fr) : facilite les passages multiples de l'endoscope, améliore l'irrigation, diminue la pression intra-rénale et facilite l'extraction des fragments. En cas de difficulté de pose : ne pas forcer (risque de lésion urétérale), poser une sonde JJ et reprogrammer à 2-3 semaines.
Pression intra-rénale : doit rester < 40 cmH2O pour limiter le risque de translocation bactérienne (sepsis). La GAU et les réglages d'irrigation basse pression y contribuent.
Exploration systématique de toutes les cavités en début de procédure avant de débuter la lithotritie, pour inventaire complet et planification du geste.

Calcul rénal spiculé de 1 cm (type weddellite) — Calcul spiculé de 1 cm évoquant une weddellite (oxalate de calcium dihydraté). L'aspect spiculé est caractéristique de la weddellite, calcul friable et bon candidat à la lithotritie laser en mode dusting. La reconnaissance peropératoire de la morphologie du calcul guide les réglages laser.

Fragments de calcul après lithotritie — Calcul entier et fragments après extraction endoscopique. La technique de fragmentation (dusting vs fragmentation vs pop-corning) détermine la taille des résidus. Le dusting produit une poussière fine (< 1 mm) éliminée spontanément ; la fragmentation produit des morceaux récupérables au panier.

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#011

Lithotritie laser endocorporelle : principes et réglages

Deux sources laser disponibles : Holmium:YAG (Ho:YAG, référence depuis 20 ans) et Thulium Fibré (TFL, plus récent). Le TFL offre une meilleure efficacité d'ablation, des fibres plus fines (50-150 µm vs 200-365 µm pour Ho:YAG) et un meilleur dusting. (Grade B, EAU 2024).
Trois modes de lithotritie : Dusting (pulvérisation) : basse énergie (0,2-0,5 J), haute fréquence (15-40 Hz), impulsion longue (600-1500 µs) → poussière < 1 mm éliminée spontanément. Fragmentation : haute énergie (1-2 J), basse fréquence (5-8 Hz), impulsion courte (200-400 µs) → fragments 2-4 mm récupérés au panier. Pop-corning : haute énergie (1-1,5 J), haute fréquence (10-15 Hz) → agitation des fragments dans un calice fermé.
Puissance (W) = énergie par impulsion (J) x fréquence (Hz). Limiter à 30 W maximum dans les cavités rénales (risque thermique). Les lasers modernes haute puissance (120-140 W) permettent du dusting rapide mais imposent une surveillance de la température.
Réglages urétéraux (prudents, risque de sténose) : énergie < 1 J, fréquence < 10 Hz, puissance < 10-15 W. Technique du centre vers la périphérie (inverse du rein : pinceau de la périphérie vers le centre).
Fibre laser : distance fibre-calcul idéale 1-2 mm (non en contact pour le dusting). Les fibres fines (150-200 µm) préservent la déflexion de l'URS souple mais sont plus fragiles.
Effets thermiques : le laser chauffe l'eau d'irrigation. Une température > 43 °C dans les cavités rénales peut léser l'urothélium. Solutions : irrigation continue, aspiration active, pauses régulières, limitation de la puissance.

ASP montrant une lésion radio-opaque (calcul ou sonde JJ) — ASP post-opératoire. Après URS ou NLPC, un contrôle radiologique vérifie le bon positionnement de l'endoprothèse (JJ) et l'absence de fragment résiduel significatif. La crosse supérieure de la JJ doit être dans le bassinet, la crosse inférieure dans la vessie.

Histologie de la paroi urétérale — Coupe histologique de la paroi urétérale montrant la muqueuse (urothélium), la musculeuse (couches longitudinale et circulaire) et l'adventice. La sonde JJ est en contact direct avec l'urothélium urétéral, ce qui explique les symptômes irritatifs (pollakiurie, urgenturie, douleurs mictionnelles par reflux vésico-urétéral passif).

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#012

Drainage post-opératoire : sonde JJ et néphrostomie

Sonde JJ (endoprothèse urétérale double J) : indications post-opératoires — après URS si œdème urétéral, fragments résiduels, procédure longue, uretère unique ou sténose ; après NLPC comme drainage complémentaire.
Pose sous AG et contrôle scopique, sur fil guide, après urétéro-pyélographie rétrograde (opacification de la voie excrétrice). Durée de maintien : 1 à 4 semaines selon l'indication. Ablation en consultation, sous AL, au cystoscope souple ou avec fil de retrait (fil attaché au méat urétral).
Complications de la sonde JJ : symptômes du bas appareil (pollakiurie, urgenturie, hématurie, douleurs lombaires per-mictionnelles par reflux) chez > 80 % des patients. Migration, encrustation (risque majeur si oubli > 3-6 mois), infection urinaire.
Sonde JJ oubliée : complication grave (incrustation calcique massive, perte de fonction rénale). Un système de traçabilité et de rappel est obligatoire dans tout service d'urologie.
Néphrostomie percutanée : alternative de drainage après NLPC (sonde de néphrostomie dans le trajet percutané), ou drainage en urgence quand la voie rétrograde est impossible. Fixation cutanée, soins de pansement, ablation à 48-72 h si contrôle satisfaisant.
Toute pose d'endoprothèse doit être précédée d'un prélèvement bactériologique des urines pyéliques, quel que soit leur aspect macroscopique.

Calcul coralliforme du bassinet rénal — Calcul coralliforme complet moulant le bassinet et les calices (aspect en bois de cerf). Ces calculs sont le plus souvent de nature infectieuse (struvite/carbapatite, type IVc/IVa) mais peuvent être composés d'acide urique ou de cystine. Leur traitement est toujours chirurgical.

Calculs rénaux de grande taille extraits chirurgicalement — Calculs rénaux volumineux après extraction. Le traitement du calcul coralliforme fait appel en première intention à la NLPC (un ou plusieurs trajets percutanés), éventuellement complétée par URS (ECIRS) ou LEC sur les fragments résiduels. La chirurgie ouverte (néphrolithotomie/pyélolithotomie) est devenue exceptionnelle (< 1 % des cas).

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#013

Calcul coralliforme (staghorn stone)

Définition : calcul occupant le bassinet et au moins un calice (coralliforme partiel) ou le bassinet et tous les calices (coralliforme complet). Taille généralement > 25 mm.
Composition la plus fréquente : struvite (phospho-ammoniaco-magnésien) et/ou carbapatite (infection à germes uréasiques : Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas). Cependant, 30-40 % des coralliformes sont non infectieux (acide urique, cystine, oxalate de calcium).
Traitement de référence : NLPC (Grade A, EAU 2024). Un seul trajet suffit rarement pour un coralliforme complet ; prévoir des trajets multiples ou une procédure en plusieurs temps.
ECIRS (double abord simultané URS + NLPC) : permet de traiter les calices inaccessibles au néphroscope, en particulier le calice inférieur.
LEC en monothérapie : contre-indiquée pour le calcul coralliforme complet (taux de stone-free < 30 %). Peut compléter une NLPC sur des fragments résiduels accessibles.
Le calcul coralliforme de struvite non traité évolue vers la pyonéphrose, la destruction parenchymateuse rénale et le sepsis chronique. Le traitement est donc indiqué même chez le patient asymptomatique.
Bilan étiologique obligatoire : ECBU avec antibiogramme (recherche de germes uréasiques), bilan métabolique complet, analyse SPIR du calcul. Un traitement antibiotique ciblé prolongé (6-12 semaines post-opératoire) est recommandé pour les calculs infectieux.

Source d'eau minérale (Évian) — La cure de diurèse (≥ 2 L/j, idéalement 2,5 L/j) est la mesure diététique la plus importante et la plus universelle pour la prévention des récidives lithiasiques (Grade A). L'eau du robinet ou les eaux peu minéralisées sont recommandées ; les eaux riches en calcium (> 150 mg/L) peuvent être utiles chez les patients en hypercalciurie absorptive.

Physiologie du néphron : filtration et réabsorption — Schéma de la physiologie du néphron illustrant les sites de filtration, réabsorption et sécrétion. Le bilan métabolique (urines des 24 h) quantifie les anomalies de l'excrétion rénale des promoteurs (calcium, oxalate, acide urique, sodium) et inhibiteurs (citrate) de la cristallisation, guidant la prise en charge diététique personnalisée.

Calcul rénal de 5 mm (dimension maximale) — Calcul rénal de 5 mm mesuré après expulsion. La récupération systématique du calcul (tamisage des urines) est essentielle pour l'analyse SPIR qui guide la prise en charge métabolique. Un calcul de whewellite oriente vers l'hyperoxalurie, une weddellite vers l'hypercalciurie, un calcul d'acide urique vers le syndrome métabolique et le pH acide.

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#014

Bilan métabolique et prise en charge diététique

Évaluation métabolique recommandée dès le 1er épisode lithiasique (Grade A, EAU 2024) : réduction de 50 % des récidives à 5 ans par les mesures diététiques ciblées.
Interrogatoire indispensable : histoire lithiasique (âge de début, fréquence, bilatéralité, interventions), antécédents familiaux, comorbidités (diabète, obésité, HTA, maladies digestives), médicaments lithogènes (vitamine D, supplémentation calcique, topiramate, indinavir), enquête alimentaire détaillée.
Bilan biologique de 1re intention : sang (créatinine, calcium, acide urique, glycémie à jeun, PTH si hypercalcémie) ; urines des 24 h (volume, créatinine, calcium, oxalate, acide urique, citrate, sodium, urée, pH) ; urines du matin à jeun (cristallurie, pH, densité, BU/ECBU).
Objectifs diététiques universels (Grade A) : diurèse ≥ 2 L/j, apports sodés < 8 g NaCl/j (natriurèse 24 h / 17 en g), protéines animales 0,8-1 g/kg/j, apports calciques normaux 800-1000 mg/j (NE PAS réduire le calcium alimentaire, qui est protecteur contre l'absorption intestinale d'oxalate).
Interprétation du pH urinaire : pH < 5,5 → risque acide urique (alcaliniser par eau de Vichy ou citrate de potassium, objectif pH 6,5-7) ; pH > 6,5 → risque phosphocalcique (rechercher infection, acidose tubulaire distale, ne pas alcaliniser) ; pH 5,8-6,2 → zone idéale pour la prévention.
Hypercalciurie : de débit (> 0,1 mmol/kg/j ou > 7,5 mmol/24 h) vs de concentration (> 3,8 mmol/L, corrigeable par augmentation de la diurèse). Causes : absorptive (la plus fréquente), rénale (fuite tubulaire), résorptive (hyperparathyroïdie primaire). Traitement : restriction sodée (le sodium augmente la calciurie), normalisation des apports calciques, thiazidiques si résistance aux mesures diététiques.
Hyperoxalurie : primaire (maladie génétique rare, 3 types, oxalurie >> 1 mmol/j) vs secondaire (diététique : excès de chocolat/thé/épinards/rhubarbe ; entérique : malabsorption, Crohn, chirurgie bariatrique). Traitement : restriction des oxalates alimentaires, apports calciques au moment des repas (complexation intestinale Ca-oxalate), vitamine B6 (cofacteur de l'AGT dans l'hyperoxalurie primaire de type 1).
Hypocitraturie (citrate < 1,5 mmol/24 h) : fréquente, souvent multifactorielle (acidose, hypokaliémie, alimentation pauvre en fruits/légumes). Le citrate est l'inhibiteur urinaire le plus puissant de la cristallisation calcique. Traitement : supplémentation en citrate de potassium, alimentation riche en fruits et légumes.
Lithiase urique pure : le traitement repose sur l'alcalinisation des urines (citrate de potassium, eau de Vichy) pour atteindre un pH 6,5-7, ce qui permet la dissolution complète des calculs d'acide urique (seul type de calcul dissoluble médicalement).

Échographie rénale : calcul du pôle inférieur avec cône d'ombre — Échographie rénale montrant un calcul du pôle inférieur gauche avec cône d'ombre postérieur caractéristique. L'échographie est l'examen de première intention chez la femme enceinte et l'enfant (pas d'irradiation). Elle détecte le calcul rénal et la dilatation des cavités mais est moins performante pour les calculs urétéraux.

Schéma de l'appareil urinaire complet. Chez la femme enceinte, la dilatation physiologique des cavités pyélocalicielles (surtout à droite, par compression utérine + effet progestéronique) rend l'interprétation de l'échographie plus difficile. L'IRM sans injection est l'alternative au scanner si l'échographie est non contributive.

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#015

Situations particulières : grossesse, enfant, rein unique

Grossesse : incidence lithiasique ~1/1500 grossesses. Diagnostic : échographie en 1re intention (dilatation physiologique à prendre en compte, surtout à droite). IRM sans injection si échographie non contributive. TDM en dernier recours (irradiation fœtale).
Grossesse — traitement : AINS formellement contre-indiqués au 3e trimestre (risque de fermeture prématurée du canal artériel). Paracétamol + morphiniques si nécessaire. Drainage par sonde JJ ou néphrostomie si obstruction symptomatique. URS possible au 2e trimestre dans des cas sélectionnés (centres experts).
Enfant : rechercher systématiquement une cause métabolique (cystinurie, hyperoxalurie primaire, hypercalciurie, acidose tubulaire) ou anatomique (syndrome de la jonction, reflux, méga-uretère). Bilan métabolique dès le 1er épisode, obligatoire.
Rein unique (anatomique ou fonctionnel) : toute obstruction est une urgence (risque d'anurie/IRA). Surveillance rapprochée, seuil de drainage abaissé. Privilégier les techniques mini-invasives (URS) pour préserver le parenchyme.
Obésité morbide (IMC > 40) : augmente le risque lithiasique (uricurie accrue, pH urinaire acide, hypercalciurie). Limite les performances de la LEC (distance peau-calcul) et rend la NLPC techniquement plus difficile. L'URS souple est souvent la meilleure option.

Calcul rénal lenticulaire typique après expulsion — Calcul lenticulaire expulsé spontanément. Rappel essentiel : tout calcul expulsé ou extrait doit être envoyé en analyse SPIR (spectrophotométrie infrarouge). L'analyse chimique simple est insuffisante car elle ne renseigne pas sur la structure et l'étiologie.

Diagnostic d'urolithiase avec hydronéphrose — Imagerie d'une urolithiase avec hydronéphrose. Synthèse décisionnelle : CN simple → antalgie + imagerie < 48 h ; CN compliquée (fièvre, IRA, hyperalgique) → imagerie ET drainage en urgence ; calcul asymptomatique → bilan métabolique + surveillance ou traitement actif selon la taille et la localisation.

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#016

Synthèse — points clés et pièges pour l'ECNi

La colique néphrétique est un diagnostic CLINIQUE ; le scanner sans injection est l'examen de référence à visée étiologique et de gravité. L'échographie est l'alternative chez la femme enceinte et l'enfant.
Devant une CN fébrile ou avec IRA : drainage en urgence AVANT toute autre considération. La sonde urétérale est préférée si urines purulentes. L'URS thérapeutique est CONTRE-INDIQUÉE en contexte septique.
AINS = 1re ligne antalgique de la CN (Grade A). Le phloroglucinol est INEFFICACE. Morphiniques en 2e ligne. TME par alpha-bloquants : calcul urétéral distal 5-10 mm uniquement, ne jamais retarder une chirurgie.
Bilan métabolique dès le 1er épisode (pas uniquement les récidivistes). Mesures diététiques universelles : diurèse ≥ 2 L/j, sel < 8 g/j, protéines animales 0,8-1 g/kg/j, calcium alimentaire NORMAL (ne pas le réduire).
Trois techniques interventionnelles : LEC (non invasive, < 20 mm, < 1000 UH), URS (référence pour uretère et rein < 20 mm), NLPC (> 20 mm, coralliforme). Connaître les contre-indications de chacune.
Le calcul d'acide urique est le seul type dissoluble médicalement (alcalinisation des urines pH 6,5-7 par citrate de potassium). Il est radio-transparent au scanner sans injection mais hyperdense (< 500 UH typiquement).
Analyse SPIR du calcul (noyau + couches) = gold standard. Toujours récupérer et envoyer tout calcul expulsé ou extrait.

⚠️ Dernière vérification de cohérence avec le référentiel CFEU/CLAFU 2024 (Panthier, Kaulanjan, Traxer) et les EAU Guidelines on Urolithiasis 2024 (Türk, Neisius, Petrik). Les grades de recommandation (A, B) suivent la méthodologie HAS.