#001

Épidémiologie de la lithiase urinaire (1/2)

Calculs rénaux bilatéraux sur ASP
ASP montrant des opacités calciques bilatérales projetées sur les aires rénales. L'ASP seul a une sensibilité limitée (~60 %) pour les calculs radio-opaques ; il ne détecte pas les calculs radio-transparents (acide urique pur, xanthine, certains calculs médicamenteux).

Wikimedia Commons (CC)

  • Prévalence en France : ~10 % de la population générale ; sex-ratio H/F de 1,5 à 2 (pic du 1er épisode : 35 ans chez l'homme, 30 ans chez la femme).
  • Incidence en augmentation constante depuis 30 ans dans les pays industrialisés, parallèlement à l'épidémie de syndrome métabolique et d'obésité.
  • 80 % des calculs sont aujourd'hui de siège rénal et de composition oxalo-calcique (whewellite ou weddellite). Historiquement, les calculs vésicaux d'urate/phosphate dominaient au XIXe siècle.
  • Facteurs de risque majeurs : sexe masculin, syndrome métabolique (obésité, diabète de type 2, HTA), faible diurèse, apports sodés et protéiques excessifs, antécédents familiaux.
#002

Épidémiologie de la lithiase urinaire (2/2)

Calcul rénal expulsé spontanément
Calcul expulsé naturellement. La majorité des calculs < 6 mm s'éliminent spontanément (taux d'expulsion ~80 %). La récupération du calcul pour analyse spectrophotométrique infrarouge (SPIR) est recommandée dès le premier épisode (Grade A, EAU 2024).

Wikimedia Commons (CC)

  • Récidive après 1er épisode : 15 % à 1 an, 35 % à 5 ans, 50 % à 10 ans. Environ 25 % des patients nécessiteront un geste interventionnel malgré les mesures diététiques.
  • Colique néphrétique = 1 à 2 % des consultations aux urgences (~120 000 à 170 000 passages/an en France selon les séries).
#003

Classification morpho-constitutionnelle des calculs (Daudon) (1/3)

Cristaux d'oxalate de calcium
Cristaux d'oxalate de calcium vus en microscopie. L'oxalate de calcium monohydraté (whewellite, type Ia) forme des cristaux en haltère ou en sablier ; le dihydraté (weddellite, type IIa) forme des bipyramides octaédriques. La cristallurie du matin est un examen clé du bilan métabolique.

Wikimedia Commons (CC)

  • Type I (whewellite, oxalate de calcium monohydraté) : calcul sombre, dur, lisse ou mamelonné. Étiologies selon le sous-type : hyperoxalurie diététique (Ia), stase urinaire/faible diurèse (Ib), hyperoxalurie primaire de type 1 (Ic), hyperoxalurie entérique (Id), uropathie malformative (Ie).
  • Type II (weddellite, oxalate de calcium dihydraté) : calcul jaune clair, spiculé, friable. Cause principale : hypercalciurie isolée (IIa absorptive, IIb rénale) ± hyperoxalurie/hypocitraturie.
  • Type III (acide urique / urates) : calcul orangé, lisse, radio-transparent. IIIa : pH urinaire acide + stase ; IIIb : syndrome métabolique/diabète (le plus fréquent) ; IIIc : hyperuricurie + urines alcalines ; IIId : urate d'ammonium (infection à germes uréasiques).
  • Type IV (phosphates de calcium / magnésium) : IVa1 (carbapatite) : hypercalciurie, infection urinaire ; IVa2 (carbapatite) : hyperparathyroïdie primaire, acidose tubulaire distale ; IVb (brushite) : hypercalciurie + hyperphosphaturie ; IVc (struvite, phospho-ammoniaco-magnésien) : infection à germes uréasiques (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas).
#004

Classification morpho-constitutionnelle des calculs (Daudon) (2/3)

Cristaux de carbonate de calcium dans les urines
Sédiment urinaire avec cristaux. La classification de Daudon repose sur l'aspect morphologique (surface, section, noyau) corrélé à la composition chimique par SPIR. Elle orienté vers l'étiologie métabolique sous-jacente avant même les résultats biologiques.

Wikimedia Commons (CC)

  • Type V (cystine) : calcul jaune miel, dur, hexagonal en cristallurie. Cystinurie-lysinurie congénitale (transmission autosomique récessive). À évoquer systématiquement chez le lithiasique jeune récidivant.
  • Type VI (protéines) : calcul friable, blanchâtre. Pyélonéphrite chronique, insuffisance rénale terminale/dialysé.
  • Les calculs médicamenteux (type VII) représentent 1-2 % des cas : indinavir, atazanavir, sulfadiazine, triamtérène, allopurinol (rare). Toujours radio-transparents.
  • La reconnaissance endoscopique peropératoire des calculs et des plaques de Randall est recommandée par l'AFU (accord d'experts 2023) en complément de l'analyse SPIR.
#005

Classification morpho-constitutionnelle des calculs (Daudon) (3/3)

Collection de calculs rénaux et vésicaux de différentes compositions
Collection historique de calculs illustrant la diversité morphologique : surface lisse (whewellite), spiculée (weddellite), poreuse (acide urique), ramifiée (struvite/infectieux). L'analyse SPIR du calcul complet (et non de la seule poudre) est indispensable car un calcul est souvent hétérogène (noyau ≠ couches périphériques).

Wikimedia Commons (CC)

  • L'analyse morpho-constitutionnelle (et non la simple analyse chimique) est le gold standard : elle renseigne sur l'étiologie ET la chronologie de formation du calcul.
#006

Physiopathologie de la lithogenèse (1/2)

Calcifications parenchymateuses rénales et calcul coralliforme partiel
Coupe rénale montrant des dépôts calciques parenchymateux (plaques de Randall) et un calcul coralliforme partiel. Les plaques de Randall sont des dépôts interstitiels de phosphate de calcium dans la papille rénale, point de départ de la nucléation hétérogène des calculs oxalo-calciques.

Wikimedia Commons (CC)

  • Lithogenèse = processus en 5 étapes : sursaturation urinaire → nucléation → croissance cristalline → agrégation → rétention/fixation papillaire.
  • Sursaturation urinaire : rapport entre la concentration d'un soluté et son produit de solubilité. Les promoteurs (calcium, oxalate, urate, phosphate) et inhibiteurs (citraté, magnésium, pyrophosphates, protéines de Tamm-Horsfall, néphrocalcine) déterminent le risque de cristallisation.
  • Plaques de Randall : dépôts interstitiels de phosphate de calcium (apatite) dans la papille rénale. Elles affleurent à la surface de l'urothélium papillaire et servent de site de nucléation hétérogène pour les calculs oxalo-calciques (mécanisme principal de la lithiase calcique idiopathique).
  • Plugs de Randall : dépôts intratubulaires obstructifs (tubes collecteurs de Bellini), mécanisme principal des calculs de brushite et de carbapatite sur hyperparathyroïdie.
#007

Physiopathologie de la lithogenèse (2/2)

Coupe verticale du rein (Gray's Anatomy)
Coupe anatomique du rein montrant cortex, médullaire, papilles et cavités pyélocalicielles. La lithogenèse se déroule principalement au niveau des papilles rénales : sursaturation urinaire → nucléation → croissance cristalline → agrégation → rétention dans les cavités.

Wikimedia Commons (CC)

  • La diurèse insuffisante (< 2 L/j) est le facteur lithogène le plus fréquent et le plus facilement corrigeable.
  • Le pH urinaire est le déterminant principal de la cristallisation de l'acide urique (pH < 5,5 : cristallisation massive) et de la cystine (solubilité augmenté significativement au-dessus de pH 7).
#008

Diagnostic clinique de la colique néphrétique (1/2)

Douleur typique de la colique néphrétique
Illustration de la douleur typique de la colique néphrétique : douleur lombaire unilatérale à irradiation antéro-inférieure vers la fosse iliaque et les organes génitaux externes. Le patient est agité, ne trouve pas de position antalgique (contrairement à la douleur péritonéale où le patient reste immobile).

Wikimedia Commons (CC)

  • Définition : syndrome douloureux lombo-abdominal aigu lié à la mise en tension brutale de la voie excrétrice supérieure en amont d'un obstacle (calcul dans 90 % des cas, caillot, sténose, compression extrinsèque dans les 10 % restants).
  • Sémiologie typique (forme simple, 95 % des cas) : douleur lombaire unilatérale brutale, intense, à irradiation antérieure vers les OGE, sans position antalgique ; signes urinaires (pollakiurie, brûlures mictionnelles, hématurie macro/microscopique) ; signes digestifs réflexes (nausées, vomissements, iléus réflexe).
  • BU : hématurie microscopique dans 70-100 % des cas. Son ABSENCE n'élimine PAS le diagnostic (obstruction complète sans passage d'uriné du côté atteint).
  • Une douleur cédant brutalement doit faire évoquer : soit l'expulsion spontanée du calcul, soit une rupture du fornix caliciel (urinome péri-rénal, visible au scanner).
#009

Diagnostic clinique de la colique néphrétique (2/2)

Algorithme diagnostiqué de la lithiase rénale
Algorithme décisionnel pour le diagnostic de lithiase. La colique néphrétique est un diagnostic CLINIQUE : la triade douleur lombo-abdominale paroxystique + agitation + signes urinaires suffit au diagnostic positif. L'imagerie vise à confirmer l'étiologie et à rechercher des complications.

Wikimedia Commons (CC)

  • Diagnostics différentiels UROLOGIQUES : pyélonéphrite aiguë (fièvre d'emblée), infarctus rénal (terrain vasculaire, FA), torsion du cordon spermatique (douleur scrotale, réflexe crémastérien aboli).
  • Diagnostics différentiels NON UROLOGIQUES : GEU (femme en âge de procréer, bêta-hCG systématique), torsion d'annexe, appendicite/sigmoïdite, colique hépatique, pancréatite, dissection/anévrisme aortique, pathologie rachidienne.
  • Bilan biologique systématique aux urgences : NFS, CRP, ionogramme sanguin + créatininémie (fonction rénale), bêta-hCG (femme), ECBU. Objectif : éliminer une complication (infection, insuffisance rénale aiguë).
#010

Diagnostic radiologique : place du scanner (1/2)

Scanner abdomino-pelvien sans injection
Scanner abdomino-pelvien sans injection (TDM AP NI) : examen de référence pour la lithiase urinaire (sensibilité > 95 %, spécificité > 98 %). Il visualise tous les types de calculs (y compris radio-transparents) et permet de mesurer taille, densité (UH) et localisation précise.

Wikimedia Commons (CC)

  • La colique néphrétique est un diagnostic CLINIQUE — l'imagerie est à visée étiologique (cause de l'obstruction) et de gravité (dilatation, signes d'infection), pas diagnostiqué de la douleur.
  • Forme simple sans signe de gravité : imagerie possible en externe sous 48 h une fois l'antalgie obtenue. Doute diagnostiqué, terrain à risque ou forme compliquée : imagerie en urgence (Grade A, CFEU 2024).
  • TDM AP sans injection = examen de référence (Se > 95 %, Sp > 98 %). Le protocole faible dose est recommandé en première intention mais perd en performance si IMC > 30 kg/m².
  • Couplé échographie + ASP : alternative acceptable (Grade B), surtout chez la femme enceinte (échographie seule en première intention) et l'enfant. L'échographie détecte la dilatation mais visualise mal les calculs urétéraux.
#011

Diagnostic radiologique : place du scanner (2/2)

TDM sans injection : calcul de l'uretère proximal droit
Coupe axiale de TDM sans injection montrant un calcul hyperdense de l'uretère proximal droit avec dilatation des cavités en amont. La mesuré du calcul doit se faire en fenêtre osseuse (et non abdominale) pour ne pas surévaluer la taille, sur au moins 2 plans perpendiculaires.

Wikimedia Commons (CC)

  • Signes TDM directs : calcul hyperdense (sauf calculs médicamenteux et urate d'ammonium). Signes indirects : dilatation urétéro-pyélocalicielle, infiltration de la graisse péri-rénale (signe du halo), épaississement de la paroi urétérale.
  • Mesuré du calcul : fenêtre osseuse, au moins 2 plans + plus grand axe. Densité mesurée par ROI elliptique incluant la périphérie du calcul (taille minimale 5 mm pour interprétation fiable). Densité > 1000 UH : calcul dur (whewellite, cystine, brushite) → moins bon candidat à la LEC.
  • Uroscanner (avec injection, temps excréteur) : réservé au bilan pré-opératoire (anatomie du système collecteur, recherché d'anomalie anatomique associée : syndrome de la jonction pyélo-urétérale, rein en fer à cheval, duplicité, diverticule caliciel).
#012

Colique néphrétique compliquée et urgences médico-chirurgicales (1/2)

Hydronéphrose sur calcul de l'uretère moyen
Hydronéphrose significative en amont d'un calcul enclavé de l'uretère moyen. La dilatation des cavités pyélocalicielles est le signe indirect principal de l'obstruction urétérale. Une hydronéphrose fébrile impose un drainage en urgence sans délai.

Wikimedia Commons (CC)

  • Colique néphrétique compliquée (environ 5 % des cas) : terrain à risque (grossesse, insuffisance rénale chronique, rein unique/transplanté, uropathie connue, immunodépression, VIH sous antiprotéases) OU signe de gravité clinique.
  • Trois urgences médico-chirurgicales : 1) Pyélonéphrite aiguë obstructive (fièvre ≥ 38,5 °C + obstruction = drainage en urgence dans les 6-12 h) ; 2) Insuffisance rénale aiguë obstructive (anurie ou créatinine en hausse rapide, rein unique, obstacle bilatéral) ; 3) Colique néphrétique hyperalgique (douleur résistante à un traitement médical bien conduit IV pendant > 30 min).
  • Drainage urinaire en urgence : deux modalités équivalentes en termes de résultats — sondé urétérale simple ou double J (JJ) par voie rétrograde (cystoscopie), ou néphrostomie percutanée par voie antégrade (ponction échoguidée).
  • En cas de pyélonéphrite obstructive avec urines pyéliques purulentes : la sondé urétérale (et non JJ) est préférée car elle permet un meilleur drainage gravitaire et un prélèvement bactériologique direct des urines pyéliques.
#013

Colique néphrétique compliquée et urgences médico-chirurgicales (2/2)

Hydronéphrose sur calcul de la jonction urétéro-vésicale
Hydronéphrose secondaire à un calcul enclavé à la jonction urétéro-vésicale (JUV), site le plus fréquent d'enclavement urétéral avec le croisement des vaisseaux iliaques. La JUV est le rétrécissement physiologique le plus étroit de l'uretère (diamètre ~2-3 mm).

Wikimedia Commons (CC)

  • Le geste de drainage en urgence NE vise PAS le traitement du calcul : pas d'urétéroscopie thérapeutique en contexte septique (risque de bactériémie/choc septique par hyperpression dans la voie excrétrice).
Piège classique ECNi : devant une pyélonéphrite aiguë obstructive, le drainage en urgence est la priorité absolue. L'antibiothérapie est débutée SIMULTANÉMENT mais ne doit en aucun cas retarder le drainage. L'URS thérapeutique est formellement contre-indiquée en contexte septique.
#014

Traitement médical de la colique néphrétique (1/2)

Migration d'un calcul rénal
Illustration de la migration d'un calcul depuis le rein vers l'uretère. La prise en charge antalgique vise à soulager la douleur liée à la mise en tension de la voie excrétrice par l'obstacle, tout en laissant au calcul la possibilité de s'éliminer spontanément si sa taille le permet (< 6-7 mm).

Wikimedia Commons (CC)

  • Antalgie de 1re ligne : AINS par voie IV — kétoprofène 100 mg IVL (seule molécule avec AMM pour la CN avec le diclofénac), relais per os 48-72 h. Mécanisme : inhibition de la synthèse des prostaglandines → diminution de la pression intra-urétérale par réduction du débit de filtration glomérulaire et de l'œdème local. (Grade A, EAU 2024).
  • Association recommandée : AINS + paracétamol 1 g IV (effet synergique). Le phloroglucinol (Spasfon) n'a aucune efficacité démontrée dans la CN (pas d'effet sur le muscle lisse urétéral).
  • 2e ligne : morphiniques IV (titration de morphine 0,1 mg/kg) si AINS contre-indiqués (IRC sévère, grossesse 3e trimestre, allergie) ou insuffisants. (Grade B).
  • Contre-indications aux AINS dans la CN : insuffisance rénale (DFG < 30), grossesse (surtout 3e trimestre), allergie, ulcère gastro-duodénal actif, anticoagulants oraux.
#015

Traitement médical de la colique néphrétique (2/2)

Classification topographique des calculs urinaires
Localisation des calculs le long de l'appareil urinaire. Le traitement antalgique est adapté à la sévérité : forme simple = AINS en première ligne (ambulatoire possible) ; forme compliquée ou hyperalgique = morphiniques IV en milieu hospitalier.

Wikimedia Commons (CC)

  • Thérapie médicale expulsive (TME) : alpha-bloquants (tamsulosine 0,4 mg/j, hors AMM) pour calculs urétéraux distaux de 5-10 mm (Grade A, EAU 2024). Augmenté le taux d'expulsion de 20-30 % et réduit le délai d'expulsion. Durée maximale : 4-6 semaines avec réévaluation.
  • La TME ne doit JAMAIS retarder une indication chirurgicale formelle ni être prescrite en cas de CN compliquée. Ce n'est pas un traitement « d'attente » avant chirurgie.
#016

Prise en charge du calcul urétéral (algorithme décisionnel) (1/2)

Localisations habituelles des calculs urétéraux
Schéma anatomique des sites d'enclavement préférentiels des calculs urétéraux : jonction pyélo-urétérale (JPU), croisement des vaisseaux iliaques et jonction urétéro-vésicale (JUV). La JUV est le site le plus fréquent d'enclavement (environ 70 % des calculs urétéraux symptomatiques).

Wikimedia Commons (CC)

  • Calcul urétéral < 6 mm, peu symptomatique : surveillance activé 4 à 6 semaines ± TME (alpha-bloquants). Taux d'expulsion spontanée ~80 % pour les calculs < 5 mm, ~50 % pour 5-7 mm.
  • Calcul urétéral 6-10 mm : TME possible si patient informé et compliant, avec réévaluation clinique et radiologique à 2-4 semaines. En l'absence d'expulsion ou si symptômes récurrents : traitement actif (URS ou LEC).
  • Calcul urétéral > 10 mm : traitement actif d'emblée recommandé (Grade A). URS = 1re intention pour l'uretère pelvien/iliaque ; LEC possible pour l'uretère lombaire si calcul < 15 mm et densité < 1000 UH.
  • Indications de traitement actif urgent (toutes tailles) : CN compliquée (infection, IRA, douleur réfractaire), rein unique, obstruction persistante > 4 semaines.
#017

Prise en charge du calcul urétéral (algorithme décisionnel) (2/2)

Sites anatomiques d'enclavement urétéral
Les trois rétrécissements physiologiques de l'uretère correspondent aux sites d'enclavement : JPU (diamètre ~2-3 mm), croisement vasculaire iliaque (compression extrinsèque), et JUV (~1-3 mm, le plus étroit).

Wikimedia Commons (CC)

  • Le bilan d'imagerie doit toujours préciser : taille du calcul (fenêtre osseuse), localisation exacte (uretère lombaire/iliaque/pelvien), degré de dilatation, densité (UH), distance peau-calcul (pour la LEC).
#018

Traitement interventionnel : LEC, URS, NLPC (1/3)

Reconstruction 3D d'un calcul urétéral
Reconstruction 3D scanner d'un calcul urétéral. L'imagerie 3D pré-opératoire aide à planifier le choix thérapeutique : la taille, la localisation, la densité du calcul et l'anatomie du patient orientent vers LEC, URS ou NLPC.

Wikimedia Commons (CC)

  • Lithotritie extracorporelle (LEC) : ondes de choc focalisées sous repérage scopique et/ou échographique. Ambulatoire, sédation/AL. Indications : calcul rénal ≤ 20 mm ou urétéral lombaire ≤ 10-15 mm, densité < 1000 UH, distance peau-calcul < 10 cm. Contre-indications : grossesse, trouble de l'hémostase non corrigé, infection urinaire non traitée, anévrisme aorte/artère rénale.
  • Urétérorénoscopie (URS souple ou semi-rigide) : voie rétrograde endoscopique, sous AG. Lithotritie laser (Ho:YAG ou Thulium) + extraction par panier. Taux de stone-free en 1 séance : 80-95 % pour les calculs urétéraux, 70-85 % pour les calculs rénaux < 20 mm.
  • Néphrolithotomie percutanée (NLPC) : abord rénal direct par ponction percutanée écho/radio-guidée, dilatation du trajet (18-30 Ch), néphroscope. Sous AG. Indications : calculs rénaux > 20 mm, calculs coralliformes, calculs du calice inférieur > 15 mm.
  • Miniaturisation de la NLPC : mini-NLPC (14-20 Ch), micro-NLPC (< 14 Ch) — réduction de la morbidité (saignement) au prix d'un allongement du temps opératoire.
#019

Traitement interventionnel : LEC, URS, NLPC (2/3)

Instrument ultrasonique et calcul rénal
Instrument de lithotritie et calcul rénal. La lithotritie peut être extracorporelle (LEC, ondes de choc focalisées) ou endocorporelle (laser Ho:YAG ou Thulium lors de l'URS/NLPC).

Wikimedia Commons (CC)

  • ECIRS (Endoscopic Combined IntraRenal Surgery) = double abord simultané URS + NLPC : réservé aux calculs complexes (coralliformes, multiples), centres experts.
  • Choix thérapeutique (synthèse EAU 2024) : calcul rénal ≤ 10 mm → LEC ou URS ; 10-20 mm → URS ou LEC ; > 20 mm → NLPC (1re intention) ; coralliforme → NLPC ± ECIRS ; urétéral proximal → URS ou LEC ; urétéral distal → URS.
  • Facteurs orientant vers la NLPC plutôt que l'URS : calcul > 20 mm, calcul coralliforme, angle caliciel inférieur < 45°, infundibulum étroit, calcul très dur de grande taille.
  • Le taux de complication majeure (Clavien ≥ III) : LEC < 1 %, URS 3-5 %, NLPC 5-8 %. La principale complication de la NLPC est l'hémorragie (transfusion dans 5-8 % des cas).
#020

Traitement interventionnel : LEC, URS, NLPC (3/3)

Fragments d'un calcul de 1 cm après lithotritie
Fragments récupérés après lithotritie d'un calcul de 1 cm. La technique de fragmentation (vs dusting) produit des fragments de 2-4 mm qui sont extraits au panier endoscopique.

Wikimedia Commons (CC)

  • Anticoagulants : la LEC et la NLPC nécessitent un arrêt préalable des anticoagulants/antiagrégants. L'URS peut être réalisée sous anticoagulation modérée (avis cardiologique).
#021

Urétéroscopie souple : installation et technique opératoire (1/2)

Animation 3D montrant des calculs urétéraux
Représentation 3D de calculs dans l'uretère. L'URS souple permet d'explorer l'ensemble de la voie excrétrice supérieure par voie rétrograde.

Wikimedia Commons (CC)

  • Installation : position de la taille vésicale (lithotomie), arceau de scopie à gauche du patient (source RX en dessous, récepteur au-dessus proche de l'abdomen pour limiter l'irradiation selon la loi de l'inversé du carré de la distance).
  • Guidé de sécurité hydrophile 0,035 pouce : placé jusque dans les cavités rénales en début de procédure et sécurisé à la jambe du patient. C'est la « ligne de vie » de la procédure.
  • Gaine d'accès urétéral (GAU, 10-14 Fr) : facilité les passages multiples de l'endoscope, améliore l'irrigation, diminué la pression intra-rénale et facilité l'extraction des fragments. En cas de difficulté de pose : ne pas forcer, poser une sondé JJ et reprogrammer à 2-3 semaines.
  • Pression intra-rénale : doit rester < 40 cmH2O pour limiter le risque de translocation bactérienne (sepsis). La GAU et les réglages d'irrigation basse pression y contribuent.
#022

Urétéroscopie souple : installation et technique opératoire (2/2)

Anatomie interne du rein : cavités pyélocalicielles
Anatomie interne du rein montrant le système pyélocaliciel. L'URS souple navigue dans ces cavités grâce à sa déflexion activé (270° en flexion).

Wikimedia Commons (CC)

  • Exploration systématique de toutes les cavités en début de procédure avant de débuter la lithotritie, pour inventaire complet et planification du geste.
#023

Lithotritie laser endocorporelle : principes et réglages (1/2)

Calcul rénal spiculé de 1 cm (type weddellite)
Calcul spiculé de 1 cm évoquant une weddellite (oxalate de calcium dihydraté). L'aspect spiculé est caractéristique de la weddellite, calcul friable et bon candidat à la lithotritie laser en mode dusting.

Wikimedia Commons (CC)

  • Deux sources laser disponibles : Holmium:YAG (Ho:YAG, référence depuis 20 ans) et Thulium Fibré (TFL, plus récent). Le TFL offre une meilleure efficacité d'ablation, des fibres plus fines (50-150 µm vs 200-365 µm pour Ho:YAG) et un meilleur dusting. (Grade B, EAU 2024).
  • Trois modes de lithotritie : Dusting : basse énergie (0,2-0,5 J), haute fréquence (15-40 Hz), impulsion longue → poussière < 1 mm. Fragmentation : haute énergie (1-2 J), basse fréquence (5-8 Hz), impulsion courte → fragments 2-4 mm. Pop-corning : haute énergie, haute fréquence → agitation des fragments dans un calice fermé.
  • Puissance (W) = énergie par impulsion (J) x fréquence (Hz). Limiter à 30 W maximum dans les cavités rénales (risque thermique).
  • Réglages urétéraux (prudents, risque de sténose) : énergie < 1 J, fréquence < 10 Hz, puissance < 10-15 W.
#024

Lithotritie laser endocorporelle : principes et réglages (2/2)

Fragments de calcul après lithotritie
Calcul entier et fragments après extraction endoscopique. La technique de fragmentation détermine la taille des résidus.

Wikimedia Commons (CC)

  • Fibré laser : distance fibré-calcul idéale 1-2 mm. Les fibres fines (150-200 µm) préservent la déflexion de l'URS souple mais sont plus fragiles.
  • Effets thermiques : le laser chauffe l'eau d'irrigation. Une température > 43 °C dans les cavités rénales peut léser l'urothélium. Solutions : irrigation continue, aspiration activé, pauses régulières.
#025

Drainage post-opératoire : sondé JJ et néphrostomie (1/2)

ASP montrant une lésion radio-opaque (calcul ou sondé JJ)
ASP post-opératoire. Après URS ou NLPC, un contrôle radiologique vérifie le bon positionnement de l'endoprothèse (JJ) et l'absence de fragment résiduel significatif.

Wikimedia Commons (CC)

  • Sondé JJ (endoprothèse urétérale double J) : indications post-opératoires — après URS si œdème urétéral, fragments résiduels, procédure longue, uretère unique ou sténose ; après NLPC comme drainage complémentaire.
  • Pose sous AG et contrôle scopique, sur fil guidé. Durée de maintien : 1 à 4 semaines. Ablation en consultation au cystoscope souple ou avec fil de retrait.
  • Complications de la sondé JJ : symptômes du bas appareil (pollakiurie, urgenturie, hématurie, douleurs lombaires per-mictionnelles par reflux) chez > 80 % des patients. Migration, encrustation (risque majeur si oubli > 3-6 mois), infection urinaire.
  • Sondé JJ oubliée : complication grave (incrustation calcique massive, perte de fonction rénale). Un système de traçabilité et de rappel est obligatoire.
#026

Drainage post-opératoire : sondé JJ et néphrostomie (2/2)

Histologie de la paroi urétérale
Coupe histologique de la paroi urétérale. La sondé JJ est en contact direct avec l'urothélium urétéral, ce qui explique les symptômes irritatifs.

Wikimedia Commons (CC)

  • Néphrostomie percutanée : alternative de drainage après NLPC ou drainage en urgence quand la voie rétrograde est impossible. Ablation à 48-72 h si contrôle satisfaisant.
  • Toute pose d'endoprothèse doit être précédée d'un prélèvement bactériologique des urines pyéliques.
#027

Calcul coralliforme (staghorn stone) (1/2)

Calcul coralliforme du bassinet rénal
Calcul coralliforme complet moulant le bassinet et les calices (aspect en bois de cerf). Ces calculs sont le plus souvent de nature infectieuse (struvite/carbapatite) mais peuvent être composés d'acide urique ou de cystine.

Wikimedia Commons (CC)

  • Définition : calcul occupant le bassinet et au moins un calice (coralliforme partiel) ou le bassinet et tous les calices (coralliforme complet). Taille généralement > 25 mm.
  • Composition la plus fréquente : struvite et/ou carbapatite (infection à germes uréasiques : Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas). Cependant, 30-40 % des coralliformes sont non infectieux (acide urique, cystine, oxalate de calcium).
  • Traitement de référence : NLPC (Grade A, EAU 2024). Un seul trajet suffit rarement pour un coralliforme complet ; prévoir des trajets multiples ou une procédure en plusieurs temps.
  • ECIRS (double abord simultané URS + NLPC) : permet de traiter les calices inaccessibles au néphroscope.
#028

Calcul coralliforme (staghorn stone) (2/2)

Calculs rénaux de grande taille extraits chirurgicalement
Calculs rénaux volumineux après extraction. Le traitement du calcul coralliforme fait appel en première intention à la NLPC, éventuellement complétée par URS (ECIRS) ou LEC sur les fragments résiduels.

Wikimedia Commons (CC)

  • LEC en monothérapie : contre-indiquée pour le calcul coralliforme complet (taux de stone-free < 30 %).
  • Le calcul coralliforme de struvite non traité évolue vers la pyonéphrose, la destruction parenchymateuse rénale et le sepsis chronique.
  • Bilan étiologique obligatoire : ECBU avec antibiogramme, bilan métabolique complet, analyse SPIR. Antibiothérapie ciblée prolongée (6-12 semaines post-opératoire) pour les calculs infectieux.
#029

Bilan métabolique et prise en charge diététique (1/3)

Source d'eau minérale (Évian)
La cure de diurèse (≥ 2 L/j, idéalement 2,5 L/j) est la mesuré diététique la plus importante et la plus universelle pour la prévention des récidives lithiasiques (Grade A).

Wikimedia Commons (CC)

  • Évaluation métabolique recommandée dès le 1er épisode lithiasique (Grade A, EAU 2024) : réduction de 50 % des récidives à 5 ans par les mesures diététiques ciblées.
  • Interrogatoire indispensable : histoire lithiasique, antécédents familiaux, comorbidités (diabète, obésité, HTA, maladies digestives), médicaments lithogènes, enquête alimentaire.
  • Bilan biologique de 1re intention : sang (créatinine, calcium, acide urique, glycémie, PTH si hypercalcémie) ; urines des 24 h (volume, créatinine, calcium, oxalate, acide urique, citraté, sodium, urée, pH) ; urines du matin (cristallurie, pH, densité, BU/ECBU).
  • Objectifs diététiques universels (Grade A) : diurèse ≥ 2 L/j, apports sodés < 8 g NaCl/j, protéines animales 0,8-1 g/kg/j, apports calciques normaux 800-1000 mg/j (NE PAS réduire le calcium alimentaire).
#030

Bilan métabolique et prise en charge diététique (2/3)

Physiologie du néphron
Schéma de la physiologie du néphron. Le bilan métabolique (urines des 24 h) quantifie les anomalies de l'excrétion rénale des promoteurs et inhibiteurs de la cristallisation.

Wikimedia Commons (CC)

  • Interprétation du pH urinaire : pH < 5,5 → risque acide urique (alcaliniser, objectif pH 6,5-7) ; pH > 6,5 → risque phosphocalcique (rechercher infection, acidose tubulaire distale) ; pH 5,8-6,2 → zone idéale.
  • Hypercalciurie : de débit (> 0,1 mmol/kg/j) vs de concentration (> 3,8 mmol/L). Causes : absorptive, rénale, résorptive (hyperparathyroïdie primaire). Traitement : restriction sodée, normalisation des apports calciques, thiazidiques si résistance.
  • Hyperoxalurie : primaire (génétique rare, oxalurie >> 1 mmol/j) vs secondaire (diététique ou entérique). Traitement : restriction des oxalates alimentaires, apports calciques au moment des repas, vitamine B6 pour l'hyperoxalurie primaire type 1.
  • Hypocitraturie (citraté < 1,5 mmol/24 h) : fréquente, multifactorielle. Le citraté est l'inhibiteur le plus puissant de la cristallisation calcique. Traitement : citraté de potassium, alimentation riche en fruits et légumes.
#031

Bilan métabolique et prise en charge diététique (3/3)

Calcul rénal de 5 mm
Calcul rénal de 5 mm mesuré après expulsion. La récupération systématique du calcul est essentielle pour l'analyse SPIR qui guidé la prise en charge métabolique.

Wikimedia Commons (CC)

  • Lithiase urique pure : alcalinisation des urines (citraté de potassium, eau de Vichy) pour pH 6,5-7, permet la dissolution complète (seul type dissoluble médicalement).
#032

Situations particulières : grossesse, enfant, rein unique (1/2)

Échographie rénale : calcul du pôle inférieur avec cône d'ombre
Échographie rénale montrant un calcul du pôle inférieur gauche avec cône d'ombre postérieur. L'échographie est l'examen de première intention chez la femme enceinte et l'enfant.

Wikimedia Commons (CC)

  • Grossesse : incidence ~1/1500. Diagnostic : échographie en 1re intention. IRM sans injection si non contributive. TDM en dernier recours.
  • Grossesse — traitement : AINS formellement contre-indiqués au 3e trimestre. Paracétamol + morphiniques si nécessaire. Drainage par sondé JJ ou néphrostomie si obstruction. URS possible au 2e trimestre (centres experts).
  • Enfant : rechercher systématiquement une cause métabolique (cystinurie, hyperoxalurie primaire, hypercalciurie, acidose tubulaire) ou anatomique. Bilan métabolique dès le 1er épisode, obligatoire.
  • Rein unique : toute obstruction est une urgence (risque d'anurie/IRA). Surveillance rapprochée, seuil de drainage abaissé. Privilégier les techniques mini-invasives (URS).
#033

Situations particulières : grossesse, enfant, rein unique (2/2)

Schéma de l'appareil urinaire
Schéma de l'appareil urinaire complet. Chez la femme enceinte, la dilatation physiologique rend l'interprétation de l'échographie plus difficile. L'IRM sans injection est l'alternative au scanner.

Wikimedia Commons (CC)

  • Obésité morbide (IMC > 40) : augmenté le risque lithiasique. Limité les performances de la LEC et rend la NLPC plus difficile. L'URS souple est souvent la meilleure option.
#034

Synthèse — points clés et pièges pour l'ECNi (1/2)

Calcul rénal lenticulaire typique après expulsion
Calcul lenticulaire expulsé spontanément. Rappel essentiel : tout calcul expulsé ou extrait doit être envoyé en analyse SPIR.

Wikimedia Commons (CC)

  • La colique néphrétique est un diagnostic CLINIQUE ; le scanner sans injection est l'examen de référence à visée étiologique et de gravité.
  • Devant une CN fébrile ou avec IRA : drainage en urgence AVANT toute autre considération. L'URS thérapeutique est CONTRE-INDIQUÉE en contexte septique.
  • AINS = 1re ligne antalgique (Grade A). Le phloroglucinol est INEFFICACE. TME par alpha-bloquants : calcul urétéral distal 5-10 mm uniquement.
  • Bilan métabolique dès le 1er épisode. Mesures universelles : diurèse ≥ 2 L/j, sel < 8 g/j, protéines 0,8-1 g/kg/j, calcium alimentaire NORMAL.
#035

Synthèse — points clés et pièges pour l'ECNi (2/2)

Diagnostic d'urolithiase avec hydronéphrose
Imagerie d'une urolithiase avec hydronéphrose. Synthèse décisionnelle : CN simple → antalgie + imagerie < 48 h ; CN compliquée → imagerie ET drainage en urgence ; calcul asymptomatique → bilan métabolique + surveillance ou traitement actif.

Wikimedia Commons (CC)

  • Trois techniques : LEC (< 20 mm, < 1000 UH), URS (référence uretère et rein < 20 mm), NLPC (> 20 mm, coralliforme).
  • Le calcul d'acide urique est le seul type dissoluble médicalement (alcalinisation pH 6,5-7). Il est radio-transparent mais hyperdense au scanner.
  • Analyse SPIR du calcul (noyau + couches) = gold standard. Toujours récupérer et envoyer tout calcul.
Dernière vérification de cohérence avec le référentiel CFEU/CLAFU 2024 (Panthier, Kaulanjan, Traxer) et les EAU Guidelines on Urolithiasis 2024.