Médecine Sexuelle — Carnet illustré

Illustration anatomique de l'appareil reproducteur masculin — Vue d'ensemble de l'appareil reproducteur masculin. La médecine sexuelle ne se limite pas à l'anatomie : elle intègre les dimensions psychologiques, relationnelles et sociales de la sexualité.

Appareil reproducteur et urinaire masculin — vue d'ensemble — Anatomie fonctionnelle de l'appareil génito-urinaire masculin. La prise en charge sexologique nécessite une connaissance anatomique fine pour corréler les symptômes aux structures impliquées.

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#001

Médecine sexuelle : une approche bio-psycho-sociale

La prise en charge sexuelle ne se résume pas à l'aspect mécanique/vasculaire : approche bio-psycho-sociale en réseau (urologue, andrologue, sexologue, psychologue, kinésithérapeute du périnée).
Toujours rechercher : (1) le motif réel de consultation (souvent masqué derrière un autre symptôme), (2) les attentes du patient ET du/de la partenaire, (3) le retentissement sur le couple et la qualité de vie.
Adopter une posture positive, bienveillante, non jugeante, en respectant la diversité des anatomies, des orientations et des pratiques sexuelles.
Ne pas craindre d'être explicite tout en adaptant le langage à l'interlocuteur — utiliser les termes anatomiques précis si le patient les comprend.

⚠️ Piège ECNi : le diagnostic des dysfonctions sexuelles est avant tout déclaratif/clinique — ne pas multiplier les examens complémentaires inutiles. L'interrogatoire structuré (IIEF, EHS) prime sur le bilan paraclinique.

Coupe de l'appareil reproducteur masculin — Coupe sagittale de l'appareil reproducteur masculin montrant les rapports anatomiques entre vessie, prostate, vésicules séminales et corps érectiles. Les nerfs caverneux cheminent le long des faces postéro-latérales de la prostate — zone à risque lors de la prostatectomie radicale.

Anatomie détaillée du pénis — coupe transversale et longitudinale — Structure interne du pénis : deux corps caverneux (entourés de l'albuginée, siège de la maladie de Lapeyronie) et un corps spongieux engainant l'urètre. L'artère pudendale interne vascularise l'ensemble via les artères profondes, dorsales et bulbaires.

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#002

Anatomie de l'appareil génital masculin et féminin

Pénis : racine fixe (périnée profond), corps mobile, gland — corps caverneux fixés sur les branches ischio-pubiennes, entourés par l'albuginée (épaisse, peu extensible, siège de la fibrose dans la maladie de Lapeyronie).
Vascularisation artérielle du pénis : entièrement issue de l'artère pudendale interne → artère profonde du pénis (hélicines → sinusoïdes), artère bulbaire, artère urétrale, artères dorsales ; cercle anastomotique via les artères circonflexes.
Mécanisme de l'érection : relaxation des fibres musculaires lisses (NO/GMPc) → remplissage des sinusoïdes caverneux → compression des veines sous-albuginéales (mécanisme veino-occlusif) → rigidité.
Innervation : nerfs caverneux issus du plexus hypogastrique inférieur, cheminant le long des faces postéro-latérales des vésicules séminales puis de la prostate — risque lésionnel majeur lors de la chirurgie pelvienne (prostatectomie radicale, cystectomie).
Clitoris : homologue du corps spongieux/caverneux masculin — racine (piliers + bulbes vestibulaires) et corps se terminant par le gland clitoridien ; innervé par le nerf dorsal du clitoris (branche du nerf pudendal).

Schéma de la spermatogenèse dans le tube séminifère. La compréhension du cycle spermatogénique est essentielle : après vasectomie, il faut environ 3 mois (20 éjaculations) pour éliminer les spermatozoïdes résiduels en aval de la section.

Schéma du testicule et de l'épididyme — Anatomie du testicule et de l'épididyme avec la tunica albuginea. Le canal déférent, visible en continuité de l'épididyme, est le site de section lors de la vasectomie. La technique sans scalpel réduit les complications (hématome, infection).

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#003

Contraception masculine

Préservatif masculin : indice de Pearl théorique = 2, efficacité en vie réelle ≈ 15 ; protection partielle contre les IST (HPV notamment) ; pris en charge à 60 % depuis 2018 (marques EDEN, Sortez Couverts).
Vasectomie : encadrée par la loi du 4 juillet 2001 (information écrite, délai de réflexion de 4 mois, confirmation écrite). Clause de conscience du médecin possible mais obligation d'orientation vers un confrère.
Vasectomie : technique sans scalpel à privilégier (moins de saignements/hématomes/infections, durée opératoire plus courte) ; section déférentielle avec coagulation muqueuse ± interposition fasciale.
Efficacité de la vasectomie ≈ 99 %, NON immédiate : contraception complémentaire obligatoire jusqu'au spermogramme de contrôle (≈ 3 mois ou 20 éjaculations) confirmant azoospermie ou < 100 000 spz/mL immobiles.
Contraception hormonale masculine (association testostérone/progestatif par rétrocontrôle hypothalamo-hypophysaire) et contraception thermique (remontée testiculaire) : non recommandées en pratique courante en France (absence de schéma validé par l'AMM, dispositifs thermiques suspendus par l'ANSM en 2021).

⚠️ Piège ECNi : la vasectomie est considérée comme une contraception définitive — la vasovasostomie microchirurgicale (« reverso ») est possible mais son succès n'est pas garanti (perméabilité ~80 %, grossesse ~50 %). Ne jamais la présenter comme un simple « retour en arrière ».

Érection normale (gauche) vs dysfonction érectile (droite) — Comparaison entre érection normale et dysfonction érectile. À gauche, remplissage complet des sinusoïdes caverneux avec compression veino-occlusive efficace. À droite, remplissage insuffisant — le mécanisme peut être artériel (afflux insuffisant), veino-occlusif (fuite veineuse) ou mixte.

Phases de l'érection — état flaccide vs érection — Les différentes phases de l'érection (flaccidité → tumescence → rigidité). L'érection résulte de la relaxation des fibres musculaires lisses des corps caverneux sous l'effet du NO, mécanisme cible des IPDE5 qui inhibent la dégradation du GMPc.

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#004

Dysfonction érectile (DE) : définition, épidémiologie, physiopathologie

Définition ISSM/DSM-5 : incapacité persistante ou répétée (≥ 6 mois, ≥ 75 % des tentatives) d'obtenir et/ou maintenir une érection suffisante pour une activité sexuelle satisfaisante, avec détresse (souffrance) du patient et/ou du couple.
Prévalence augmente avec l'âge : 10-15 % entre 40-50 ans, 20-40 % entre 60-70 ans — l'âge est un facteur de risque indépendant mais non suffisant.
DE vasculaire (athérosclérose, dysfonction endothéliale) : symptôme sentinelle d'une maladie coronarienne infraclinique — les artères caverneuses (diamètre 1-2 mm) sont atteintes 2 à 5 ans avant les coronaires (3-4 mm). La DE partage les mêmes facteurs de risque CV : HTA, dyslipidémie, tabac, diabète, sédentarité.
Cinq mécanismes physiopathologiques à évoquer systématiquement : psychogène, neurogène (centrale ou périphérique), vasculaire (artérielle ou veino-occlusive), anatomique (Lapeyronie, séquelles traumatiques), hormonale (déficit en testostérone).
Examen clinique andrologique systématique : caractères sexuels secondaires, volume testiculaire (orchidomètre de Prader), anomalies péniennes (plaques, courbure), toucher rectal, examen neurologique périnéal (réflexe bulbo-caverneux, sensibilité) et cardiovasculaire (pouls périphériques, PA).
Bilan biologique de 1re intention : glycémie à jeun, bilan lipidique, ± testostéronémie totale le matin à jeun si suspicion de déficit androgénique (à répéter si anormale — 20 % de normalisation spontanée au 2e dosage).

⚠️ Piège ECNi : la DE peut être le symptôme révélateur d'une maladie coronarienne — bilan CV systématique avant traitement. Consensus de Princeton III : > 3 facteurs de risque CV ou DE sévère → avis cardiologique (épreuve d'effort) AVANT prescription d'un IPDE5.

Illustration 3D des mécanismes de la dysfonction érectile — Représentation 3D du mécanisme érectile. Les IPDE5 agissent en inhibant la phosphodiestérase de type 5, enzyme qui dégrade le GMPc dans les cellules musculaires lisses caverneuses — ils potentialisent l'effet du NO libéré lors de la stimulation sexuelle.

Illustration 3D — dysfonction érectile et mécanisme vasculaire — Détail du mécanisme vasculaire de la DE. Les injections intracaverneuses de PGE1 (alprostadil) agissent en aval du NO, directement sur la relaxation des fibres musculaires lisses via l'AMPc — d'où leur efficacité même en l'absence de stimulation sexuelle (traitement INDUCTEUR vs FACILITATEUR pour les IPDE5).

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#005

DE : prise en charge médicamenteuse de 1re ligne

Inhibiteurs de la PDE5 (IPDE5) — sildénafil, vardénafil, tadalafil, avanafil : traitements FACILITATEURS nécessitant une stimulation sexuelle. Différences pharmacocinétiques : tadalafil T½ ≈ 17,5 h (utilisable en prise quotidienne 5 mg/j pour une vie sexuelle non programmée), sildénafil/vardénafil/avanafil T½ courte (3-6 h, prise à la demande 30-60 min avant).
Contre-indications formelles des IPDE5 : prise de dérivés nitrés ou donneurs de NO (synergie hypotensive potentiellement fatale), hypotension sévère, AVC ou IDM récent (< 6 mois), rétinite pigmentaire (sildénafil).
Effets indésirables des IPDE5 : céphalées (10-15 %), flush facial, dyspepsie, congestion nasale, myalgies (tadalafil), troubles visuels (chromatopsie au sildénafil).
Prostaglandines E1 (alprostadil) : traitements INDUCTEURS de l'érection (agissent sans stimulation sexuelle), en injection intracaverneuse (Edex, Caverject — dose titrée en consultation) ou intra-urétrale (Vitaros crème, efficacité moindre).
Effet indésirable principal des PGE1 : douleur pénienne (30-50 %) ; priapisme rare mais grave (< 1 %) → CI si antécédent de priapisme, drépanocytose, myélome, polyglobulie.
Prise en charge à 100 % par l'Assurance maladie sur ordonnance d'exception : neuropathie diabétique avérée, séquelles de chirurgie pelvienne (prostatectomie radicale, cystectomie), radiothérapie pelvienne, paraplégie/tétraplégie, SEP, traumatisme du bassin, séquelles de priapisme (limite : 2 injections/semaine).

⚠️ Piège ECNi : ne pas confondre traitement « facilitateur » (IPDE5, nécessite désir/stimulation) et traitement « inducteur » (PGE1, agit indépendamment de la stimulation) — question classique sur le mécanisme d'action. Le tadalafil quotidien 5 mg a aussi l'AMM dans les SBAU/HBP.

Anatomie interne du pénis — corps caverneux — Coupe anatomique du pénis montrant les corps caverneux, siège de l'implantation des prothèses péniennes. L'implant gonflable 3 pièces comprend deux cylindres intracaverneux, une pompe scrotale et un réservoir rétropubien — il reproduit le mécanisme physiologique de tumescence/détumescence.

Illustration anatomique du pénis — Anatomie du pénis en coupe longitudinale et transversale. Le vacuum (pompe à dépression) crée un afflux sanguin passif dans les corps caverneux, maintenu par un anneau constricteur à la base — alternative non invasive aux injections, nécessitant un apprentissage encadré.

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#006

DE : prise en charge mécanique et chirurgicale

Vacuum (érecteur à dépression) + anneau de constriction à la base de la verge : non remboursé, nécessite un apprentissage encadré. CI : troubles de la coagulation, anticoagulants. Durée maximale de l'anneau : 30 minutes (risque ischémique).
Implant pénien (prothèse érectile) : option chirurgicale IRRÉVERSIBLE sur la fonction érectile naturelle — les corps caverneux sont définitivement altérés. Deux types : semi-rigide/malléable (simple, fiable) ou gonflable (2 ou 3 pièces, plus naturel).
Complications de l'implant : infection du matériel (2-3 %, risque principal), dysfonctionnement mécanique, érosion. Survie mécanique ≈ 95 % à 5 ans, 80-85 % à 10 ans. Taux de satisfaction > 90 % (patient ET partenaire).
Indication privilégiée : DE réfractaire à tous les traitements pharmacologiques (IPDE5 + IIC), en particulier si maladie de Lapeyronie associée (correction simultanée courbure + DE) ou si le patient refuse les injections au long cours.
Score IIEF-5 (SHIM, 5-25) et EHS (Erection Hardness Score, 0-4) : outils d'évaluation initiale et de suivi, indispensables pour documenter la sévérité avant toute décision thérapeutique et évaluer la réponse au traitement.

Schéma avant et après prostatectomie radicale — Prostatectomie radicale : avant (prostate en place) et après (ablation totale de la prostate et des vésicules séminales). Les bandelettes neurovasculaires, qui longent les faces postéro-latérales de la prostate, peuvent être préservées (uni- ou bilatéralement) pour optimiser la récupération érectile.

Stades T1 à T3 du cancer de prostate — Classification TNM du cancer de prostate (T1-T3). Le stade tumoral conditionne la possibilité de préservation nerveuse : un envahissement extra-capsulaire (T3a) ou des vésicules séminales (T3b) peut imposer une résection large des bandelettes neurovasculaires, rendant la DE quasi certaine.

Chirurgie robot-assistée (système Da Vinci) — Système Da Vinci pour prostatectomie radicale robot-assistée. La vision 3D magnifiée et la précision des instruments articulés permettent une dissection plus fine des bandelettes neurovasculaires, avec des résultats fonctionnels potentiellement meilleurs sur la continence et la fonction érectile.

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#007

Sexualité et cancer de la prostate

Étude ProtecT (10 ans, randomisée) : érections satisfaisantes avant traitement chez 67 % des hommes (âge moyen 62 ans) → à 6 mois : 52 % en surveillance active, 22 % après radiothérapie, 12 % après prostatectomie radicale (PR).
DE post-PR : 25-75 % selon les séries et les critères ; seuls 20-25 % des opérés retrouvent une fonction érectile spontanée suffisante pour un rapport sans aide pharmacologique.
DE post-radiothérapie : progressive et s'aggravant avec le temps (20-30 % à 1 an → 50-60 % à 5 ans) par fibrose progressive des tissus érectiles et des vaisseaux périprostatatiques.
Information PRÉOPÉRATOIRE obligatoire avant PR : DE, anéjaculation (systématique — les vésicules séminales sont réséquées), modification de la sensation orgasmique, climaturie, raccourcissement pénien (1-2 cm), risque de maladie de Lapeyronie secondaire.
Réhabilitation sexuelle précoce post-PR : objectif = limiter la fibrose des corps caverneux et la perte de longueur pénienne par oxygénation régulière (IPDE5 quotidiens + vacuum ± IIC de PGE1) — bénéfice démontré sur la reprise d'activité sexuelle précoce.
Distinction fondamentale : DE définitive (section bilatérale des bandelettes, nécessaire oncologiquement → seuls alprostadil/vacuum/implant sont efficaces) vs DE temporaire par sidération nerveuse (neuropraxie — conservation des bandelettes → rééducation a un rationnel, récupération possible jusqu'à 24 mois).
Facteurs pronostiques de récupération érectile : âge jeune (< 60 ans), bonne fonction érectile préopératoire (IIEF > 21), préservation nerveuse bilatérale, technique mini-invasive (robot-assistée), réhabilitation sexuelle précoce.

⚠️ Piège ECNi : même la surveillance active a un impact négatif sur la fonction sexuelle (52 % à 6 mois vs 67 % avant prise en charge) — l'annonce du diagnostic et l'anxiété jouent un rôle propre, indépendamment du traitement choisi.

Anatomie annotée du gland du pénis — Anatomie annotée du gland pénien. Le carcinome épidermoïde du pénis touche préférentiellement le gland (50 %) et le prépuce (20 %). La chirurgie conservatrice (laser, résection partielle du gland) préserve au mieux la fonction sexuelle en maintenant la sensibilité érogène distale.

Anatomie du pénis — structures numérotées — Structures anatomiques du pénis. Lors d'une amputation partielle, le moignon résiduel conserve les corps caverneux fonctionnels — des érections compatibles avec un rapport sont possibles chez environ 50 % des patients, mais la satisfaction sexuelle est significativement altérée par la modification de l'image corporelle.

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#008

Sexualité et cancer du pénis

Carcinome épidermoïde du pénis : tumeur rare (< 1/100 000 en Europe), liée à l'HPV oncogène (types 16, 18) dans 30-50 % des cas ; touche le gland (50 %) et le prépuce (20 %) ; survie spécifique à 5 ans > 90 % en l'absence d'atteinte ganglionnaire inguinale.
Près de 50 % des cas surviennent chez des hommes ≤ 60 ans, sexuellement actifs — impact majeur sur l'image corporelle et la fonction sexuelle, à anticiper et accompagner systématiquement.
Stratégie chirurgicale conservatrice selon la profondeur (CFEU 2024) : laser/curiethérapie pour Tis-T1a (fonction érectile préservée), résection partielle du gland pour T1b-T2 (< 50 % du gland), glansectomie + reconstruction pour T2 étendu.
Glansectomie : raccourcissement et perte de sensibilité du gland, mais récupération possible d'une sensation érogène distale après reconstruction par greffe de peau mince ou muqueuse buccale.
Amputation partielle : érections compatibles avec un rapport possibles chez ~50 % des patients, mais satisfaction sexuelle significativement altérée (modification de l'image corporelle, anxiété de performance).
Reconstruction après amputation totale : phalloplasties par lambeaux autologues (avant-bras radial, cuisse antéro-latérale) ; première transplantation pénienne allogénique rapportée en 2016 — résultats fonctionnels prometteurs mais expérimentaux.

⚠️ La vaccination anti-HPV (Gardasil 9) est recommandée chez les garçons de 11-14 ans (rattrapage jusqu'à 19 ans) et chez les HSH jusqu'à 26 ans — elle réduit significativement le risque de lésions précancéreuses et de cancer du pénis lié à l'HPV.

Courbure pénienne dans la maladie de Lapeyronie — Courbure dorsale du pénis dans la maladie de Lapeyronie. La fibrose de l'albuginée crée une zone d'inextensibilité qui provoque la déviation vers le côté atteint. L'évaluation repose sur des photos en érection (auto-photos) et la mesure de la courbure en degrés.

Plaques fibreuses palpables sous la peau du pénis — maladie de Lapeyronie — Plaques (nodules fibreux) palpables sous la peau de la verge. Le diagnostic de la maladie de Lapeyronie est purement clinique : la palpation retrouve une ou plusieurs plaques indurées sur les corps caverneux. L'échographie pénienne n'est pas obligatoire mais peut objectiver les calcifications.

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#009

Maladie de Lapeyronie : diagnostic et évaluation

Fibrose de l'albuginée des corps caverneux, évoluant en 2 phases : phase active inflammatoire/douloureuse (6-18 mois, 50 % des cas) puis phase séquellaire stable (courbure, raccourcissement, déformation en sablier, instabilité charnière).
Prévalence jusqu'à 10 % (séries échographiques), survenue typique entre 50-60 ans ; association fréquente avec maladie de Dupuytren (20-40 %) et maladie de Ledderhose ; retrouvée chez jusqu'à 15 % des opérés de prostatectomie radicale.
Diagnostic purement clinique : PAS d'imagerie obligatoire. Évaluation systématique : douleur (EVA), fonction érectile (IIEF-5, EHS — test pharmacologique par IIC si doute), longueur en traction maximale, palpation des plaques, caractérisation de la courbure (auto-photos en érection +++, goniomètre).
Évaluation du retentissement sexuel et psychologique INDISPENSABLE : en l'absence de gêne fonctionnelle (pénétration possible et indolore), l'abstention thérapeutique est de mise quelle que soit la sévérité de la courbure ou la taille de la plaque.
Questionnaire spécifique : Peyronie's Disease Questionnaire (PDQ) — évalue douleur, gêne fonctionnelle et retentissement psychologique.

⚠️ Piège ECNi : ne jamais précipiter une décision chirurgicale — attendre au moins 6 mois de stabilité de la déformation (fin de la phase active, disparition des douleurs, courbure inchangée sur 2 évaluations successives) avant toute indication opératoire.

Évolution d'une maladie de Lapeyronie avant/après — Évolution de la courbure pénienne dans la maladie de Lapeyronie. La phase active (douleur, progression de la courbure) précède la phase séquellaire stable. Le choix thérapeutique dépend du degré de courbure, de la fonction érectile résiduelle et de la longueur pénienne.

Courbure avancée — stade évolué de maladie de Lapeyronie — Courbure sévère (> 60°) en stade évolué de maladie de Lapeyronie. Pour les courbures > 60° avec fonction érectile conservée, la chirurgie de la concavité (incision-greffon) est indiquée. En cas de DE associée, l'implant pénien corrige simultanément courbure et DE.

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#010

Maladie de Lapeyronie : traitements médicaux et chirurgicaux

Phase active — aucun traitement oral n'a d'AMM dans la maladie de Lapeyronie : seuls les AINS en cure courte (douleur) et les IPDE5 (DE associée) ont un rationnel. La vitamine E, la colchicine et le vérapamil oral n'ont PAS fait la preuve de leur efficacité.
Collagénase de Clostridium histolyticum (Xiapex) : seul traitement intra-plaque ayant eu l'AMM (réduction 17° vs 9° placebo) — n'est plus commercialisé en Europe depuis 2020.
Phase séquellaire stable — Chirurgie de la convexité (plicatures — Nesbit, Yachia, TAP) : courbure < 60°, verge de taille suffisante, fonction érectile conservée. Rectitude 80-90 %, raccourcissement de 0,5-2 cm, fonction érectile préservée > 95 %.
Chirurgie de la concavité (incision + greffon autologue : derme, veine saphène, ou hétérologue : SIS, péricarde bovin) : courbure > 60° ou complexe (sablier, charnière), fonction érectile conservée. Rectitude > 80 %, mais risque de DE postopératoire ≈ 20-25 % — réhabilitation précoce obligatoire (IPDE5 + vacuum/extenseur).
Implant pénien : traitement de choix en cas de maladie de Lapeyronie associée à une DE réfractaire aux traitements pharmacologiques — corrige simultanément courbure (par modélisation peropératoire ± plicatures) et DE.

⚠️ Algorithme décisionnel CFEU : courbure < 30° sans gêne → abstention ; courbure < 60° + FE conservée → plicature ; courbure > 60° ou complexe + FE conservée → incision-greffon ; DE réfractaire → implant pénien.

Courbure congénitale du pénis — Exemple de courbure congénitale du pénis. Contrairement à la maladie de Lapeyronie, il n'y a pas de plaque fibreuse palpable : le mécanisme est un excès d'élasticité (ou un défaut de développement) de l'albuginée d'un côté, créant une asymétrie lors de l'érection.

Anatomie du pénis — raphé pénien — Anatomie externe du pénis avec raphé médian. La courbure congénitale est le plus souvent ventrale et ne s'accompagne PAS d'anomalie urétrale (à différencier de l'hypospadias où la coudure est secondaire à la brièveté de la plaque urétrale).

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#011

Courbures congénitales du pénis

Courbure innée présente dès le début de la vie sexuelle, SANS anomalie urétrale associée (distinction fondamentale avec l'hypospadias/épispadias) — prévalence < 1 %, courbure le plus souvent ventrale.
Mécanisme opposé à la maladie de Lapeyronie : excès d'élasticité d'un versant de l'albuginée (asymétrie de développement) et NON rétraction fibreuse — la verge est souvent assez longue pour bien tolérer le raccourcissement lié aux plicatures.
Deux situations cliniques typiques : gêne psycho-sexuelle avant le 1er rapport (adolescent/adulte jeune), ou gêne mécanique à la pénétration une fois la vie sexuelle débutée.
Traitement : correction chirurgicale par plicature (Nesbit modifié, Yachia) si retentissement sexuel ou psychologique — efficacité élevée (> 90 % de rectitude), morbidité faible, fonction érectile préservée ; troubles de la sensibilité du gland possibles mais transitoires.
Accompagnement sexologique recommandé, en particulier si la chirurgie précède le début de la vie sexuelle (anxiété de performance, impact sur l'image corporelle).

⚠️ Piège ECNi classique : courbure congénitale = excès d'élasticité (verge souvent longue, pas de plaque, sujet jeune) vs maladie de Lapeyronie = fibrose/rétraction (raccourcissement, plaque palpable, sujet > 50 ans). Ne pas confondre les mécanismes ni les âges de survenue.

Schéma des organes impliqués dans la réponse sexuelle — Localisation des organes impliqués dans le réflexe éjaculatoire. L'éjaculation est un réflexe spinal médié par les voies sympathiques (T12-L2) avec deux phases : émission (contraction des canaux déférents, vésicules séminales, prostate) puis expulsion (contraction des muscles bulbo-spongieux et ischio-caverneux).

Spermatogenèse et voies spermatiques — Schéma de la spermiogenèse et du trajet des spermatozoïdes. L'éjaculation prématurée n'est PAS un trouble de la production spermatique mais un trouble du contrôle du réflexe éjaculatoire — la sérotonine (5-HT) joue un rôle inhibiteur central, d'où l'efficacité des ISRS et de la dapoxétine.

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#012

Éjaculation prématurée (EP)

Définition ISSM : (1) éjaculation survenant systématiquement ou presque avant ou dans la minute suivant la pénétration (EP primaire) ou réduction significative du temps de latence ≤ 3 min (EP acquise), (2) incapacité à retarder l'éjaculation, (3) conséquences négatives (détresse, frustration, évitement des rapports).
Distinguer EP primaire (présente depuis les premiers rapports, composante neurobiologique — polymorphismes du transporteur de la sérotonine 5-HTTLPR) et EP secondaire/acquise (rechercher : DE, SBAU/prostatite, hyperthyroïdie, anxiété, cause iatrogène).
Toujours rechercher une DE associée — si présente, la traiter EN PRIORITÉ avant l'EP (la DE entraîne souvent une accélération du rapport par crainte de perdre l'érection).
Traitements de 1re ligne ayant l'AMM : dapoxétine (Priligy, ISRS à demi-vie courte, prise à la demande 1-3 h avant, IELT x 2-3) et association lidocaïne/prilocaïne en spray (Fortacin, action topique en 5 min, IELT x 5-6).
En cas d'échec : ISRS hors AMM (paroxétine > sertraline > fluoxétine, prise quotidienne, IELT x 5-10). Le CFEU 2024 déconseille les alpha-bloquants et le tramadol (rapport bénéfice/risque défavorable, risque de dépendance aux opiacés).
Prise en charge globale recommandée pour TOUS les patients : information/éducation sexuelle (techniques stop-start et squeeze), thérapies cognitivo-comportementales centrées sur la sexualité, implication du/de la partenaire dans le processus thérapeutique.

⚠️ Piège ECNi : le CFEU recommande de NE PAS réaliser systématiquement une posthectomie ou une frenuloplastie pour traiter une éjaculation prématurée — ce n'est pas une indication validée. Un frein court peut être source de douleur mais ne cause pas l'EP.

Coupe transversale du testicule — Coupe du testicule montrant les tubes séminifères (spermatogenèse) et le tissu interstitiel contenant les cellules de Leydig (production de testostérone). Le déficit en testostérone lié à l'âge résulte d'une diminution progressive du nombre et de la fonction des cellules de Leydig.

Testicule adulte avec épididyme — illustration anatomique — Testicule et épididyme avec vascularisation. Le volume testiculaire (mesuré à l'orchidomètre de Prader) est un marqueur clinique important : une atrophie testiculaire bilatérale oriente vers un déficit androgénique périphérique. Valeur normale > 15 mL.

Composants majeurs du testicule adulte — Schéma des composants majeurs du testicule : tubes séminifères, rete testis, canaux efférents et épididyme. Les cellules de Leydig, situées dans l'interstitium entre les tubes séminifères, sécrètent la testostérone sous contrôle de la LH hypophysaire — axe gonadotrope dont la compréhension est indispensable pour le diagnostic étiologique du déficit androgénique.

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#013

Déficit en testostérone lié à l'âge (DT)

Diagnostic = association OBLIGATOIRE de signes cliniques évocateurs ET diminution biologique confirmée de la testostéronémie (un seul critère ne suffit pas).
Signes d'appel sexuels (les plus spécifiques) : baisse de la libido, disparition des érections nocturnes/matinales spontanées. Signes non sexuels : fatigue chronique, perte de force musculaire/masse maigre, troubles de l'humeur et du sommeil, obésité viscérale, diminution de la pilosité, ostéopénie/ostéoporose, gynécomastie.
Diagnostic biologique : 2 dosages le matin à jeun (pic circadien) à au moins 1 mois d'intervalle. Testostérone totale (TT) ou biodisponible (TBD). Seuils indicatifs : TT < 8 nmol/L = déficit certain ; TT 8-12 nmol/L = zone grise (doser TBD) ; TT > 12 nmol/L = normal. TBD < 0,15 nmol/L = déficit.
Bilan étiologique : LH élevée ou N avec TT basse → hypogonadisme primaire (testiculaire) ; LH basse ou N avec TT basse et prolactine élevée → hypogonadisme central (IRM hypothalamo-hypophysaire obligatoire pour éliminer adénome/craniopharyngiome).
Contre-indications ABSOLUES au traitement substitutif par testostérone : cancer de prostate ACTUEL ou cancer du sein chez l'homme, désir de paternité (suppression de la spermatogenèse par rétrocontrôle), SAOS sévère non appareillé, hématocrite > 54 %, insuffisance cardiaque sévère non contrôlée.
Bilan pré-thérapeutique : TR + PSA (éliminer un cancer de prostate), NFS (hématocrite de base), bilan hépatique, examen mammaire et testiculaire. Surveillance : TT, PSA, NFS à 3, 6, 12 mois puis annuelle. Cible thérapeutique : TT entre 14-17 nmol/L.
Galéniques disponibles : gel cutané quotidien (Androgel, Fortigel — concentrations stables, moins de polyglobulie, risque de transfert cutané), IM longue durée toutes les 10-14 semaines (Nebido, non remboursé) ou IM toutes les 2-4 semaines (Androtardyl, remboursé mais pics/nadirs marqués).
Délai d'efficacité : libido améliorée dès 3 semaines, fonction érectile ≈ 6 mois, composition corporelle ≈ 6-12 mois — informer le patient pour éviter une interruption prématurée du traitement.

⚠️ Piège ECNi : un cancer de prostate ACTUEL est une CI absolue à la testostérone, mais un ANTÉCÉDENT de cancer de prostate traité et en rémission (PSA indétectable > 1 an après PR) n'est plus une CI formelle dans les recommandations récentes (EAU 2024) — à discuter au cas par cas avec l'oncologue.

Schéma de la technique de circoncision — Technique de circoncision (posthectomie) avec pinces et ciseaux. La posthectomie est réservée à l'échec du traitement médical du phimosis (corticoïdes topiques x 2 cures). Complication redoutée : résection cutanée excessive (palmure scrotale) ou insuffisante. Toujours utiliser une bipolaire (jamais de monopolaire sur un organe terminal).

Carte mondiale des taux de circoncision — Répartition mondiale de la circoncision masculine. Le phimosis physiologique est normal chez l'enfant (rétractable chez 50 % à 3 ans, quasi 100 % à la puberté). Le traitement de 1re intention est médical (bétaméthasone 0,05 % x 20 jours, > 90 % d'efficacité). La circoncision n'est indiquée qu'en cas d'échec du traitement médical.

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Chirurgie reconstructrice des OGE, phimosis et iatrogénie médicamenteuse

Phimosis : physiologique chez l'enfant (rétractable chez 50 % à 3 ans). Traitement de 1re intention = corticoïdes topiques (bétaméthasone 0,05 %, application quotidienne 20 jours, 2 cures si nécessaire, > 90 % d'efficacité). Posthectomie réservée à l'échec du traitement médical ou aux complications (paraphimosis, balanites récidivantes).
Posthectomie : utiliser une bipolaire (jamais de monopolaire sur un organe terminal), résection cutanée ni excessive (palmure scrotale) ni insuffisante (phimosis résiduel). Complications rares mais graves : lésion du gland, fistule urétro-cutanée, gangrène infectieuse.
Pertes de substance cutanée pénienne (brûlures, gangrène de Fournier, complications de circoncision) : greffe de peau mince/totale (peu élastique) ou lambeau scrotal pédiculé (artère scrotale antérieure, plus fonctionnel mais pileux, nécessitant parfois une épilation secondaire).
Chirurgie génitale d'affirmation de genre : féminisante = vulvo-clitoro-vaginoplastie en peau pénienne inversée (greffe scrotale ou prélèvement intestinal pour la cavité vaginale, dilatations régulières post-opératoires) ; masculinisante = métaoidioplastie (micropénis fonctionnel) ou phalloplastie par lambeau libre/pédiculé avec reconstruction urétrale ± implant pénien à distance.
Iatrogénie sexuelle — classes à connaître : IEC/sartans/inhibiteurs calciques = PAS d'effet sexuel délétère démontré ; alpha-bloquants → troubles éjaculatoires (anéjaculation surtout avec tamsulosine/silodosine, jusqu'à 28 %) SANS DE ; inhibiteurs de la 5-alpha-réductase → DE (5-15 %) + baisse de libido + troubles éjaculatoires ; ISRS → > 50 % d'effets sexuels (retard éjaculatoire, DE, anorgasmie) ; bêta-bloquants et diurétiques thiazidiques → DE (5-15 %) ; analogues de la GnRH → DE et baisse de libido quasi systématiques (castration chimique).
Questionnaires de référence (CFEU 2024) : IIEF-5/SHIM (DE, score 5-25 ; sévère < 7, légère 17-21), EHS (rigidité, 0-4 ; grade 3-4 = rapport possible), PEP/PEDT (EP), FSFI (dysfonctions sexuelles féminines, seuil pathologique < 26,5/36).

⚠️ Piège ECNi : devant une plainte sexuelle sous traitement médicamenteux, toujours évoquer une cause iatrogène AVANT de conclure à une cause organique ou psychogène. Retenir : IEC/sartans/inhibiteurs calciques ne sont PAS en cause, contrairement aux bêta-bloquants, thiazidiques, ISRS et antiandrogènes.