#001

Aquablation (Aquabeam) — hydrodissection robotisée de l'HBP (1/3)

Console robotisée — principe de la chirurgie assistée
L'Aquablation utilisé un système robotisé (AquaBeam) qui projette un jet d'eau à haute pression sous contrôle échographique transrectal en temps réel. Le chirurgien planifie la zone de résection sur l'image échographique, puis le robot exécute l'ablation de manière autonome et reproductible.

Wikimedia Commons (CC) / PROCEPT BioRobotics

  • Principe : jet d'eau à haute pression (hydrodissection) guidé par imagerie échographique transrectale en temps réel, exécuté par un bras robotisé.
  • Indication validée : HBP symptomatique avec volume prostatique 30-150 mL (extension récente jusqu'à 150 mL dans l'essai WATER II).
  • Essai WATER (30-80 mL) : non-infériorité vs RTUP à 5 ans sur l'IPSS et le Qmax, avec un taux d'éjaculation antérograde préservée significativement supérieur (taux de préservation éjaculatoire ~70 % vs ~20 % RTUP).
  • Essai WATER II (80-150 mL) : résultats fonctionnels comparables à l'énucléation ouverte (IPSS -17 points), avec une durée de sondage et d'hospitalisation moindre.
#002

Aquablation (Aquabeam) — hydrodissection robotisée de l'HBP (2/3)

Endoscopie urologique — comparaison avec la RTUP
Contrairement à la RTUP classique (ici illustrée), l'Aquablation est opérateur-indépendante : la courbe d'apprentissage est courte car le jet est piloté par le robot. Le résultat est une résection conforme au plan pré-tracé, limitant la variabilité inter-chirurgien.

Wikimedia Commons (CC) / PROCEPT BioRobotics

  • Risque hémorragique non négligeable : un geste d'hémostase (cautérisation endoscopique) est systématiquement réalisé après l'hydrodissection.
  • Avantage clé : courbe d'apprentissage courte (opérateur-indépendant) et préservation éjaculatoire supérieure aux techniques ablatives classiques.
  • Recommandation EAU 2024 : technique reconnue pour les volumes 30-80 mL (forte recommandation) et 80-150 mL (recommandation modérée, données à long terme encore limitées).
  • Limités : coût élevé du dispositif, nécessité d'une hémostase complémentaire, pas de pièce histologique complète (contrairement à l'énucléation).
#003

Aquablation (Aquabeam) — hydrodissection robotisée de l'HBP (3/3)

HBP — prostate normale vs hypertrophiée
Prostate normale vs HBP : l'Aquablation vise à réséquer le tissu adénomateux de la zone de transition tout en préservant le col vésical et l'urètre, ce qui explique le taux élevé de préservation éjaculatoire.

Wikimedia Commons (CC) / PROCEPT BioRobotics

  • Contre-indications relatives : lobe médian très proéminent intravésical (résultats hétérogènes), cancer de prostate connu.
L'Aquablation est une des rares techniques mini-invasives avec des données randomisées à 5 ans vs RTUP — à distinguer des techniques à données plus limitées.
#004

Rezum — thérapie par vapeur d'eau convective (1/2)

Instruments mini-invasifs — précision du geste
Le Rezum utilisé un dispositif endoscopique rigide (cystoscope modifié) pour injecter de la vapeur d'eau stérile à 103 degC directement dans le tissu adénomateux. Chaque injection de 9 secondes provoque une nécrose tissulaire par diffusion thermique convective.

Wikimedia Commons (CC) / Boston Scientific

  • Principe : injection de vapeur d'eau stérile (103 degC) dans la zone de transition via un dispositif endoscopique, provoquant une nécrose tissulaire par diffusion thermique convective.
  • Réalisable en ambulatoire sous anesthésie locale ou sédation ; durée de procédure 5-10 minutes.
  • Nombre d'injections adapté au volume : 1-3 injections par lobe latéral, 1 injection dans le lobe médian si présent.
  • Essai randomisé (BPH6) : amélioration IPSS -47 % à 5 ans, Qmax +50 % ; préservation éjaculatoire chez 95 % des patients.
#005

Rezum — thérapie par vapeur d'eau convective (2/2)

Zones prostatiques — ciblés du Rezum
La vapeur est injectée dans la zone de transition (siège de l'HBP). La nécrose de coagulation induite provoque une résorption progressive du tissu sur 3-6 mois, réduisant le volume prostatique de 25-40 % et améliorant le débit urinaire.

Wikimedia Commons (CC) / Boston Scientific

  • Inconvénient principal : nécessité d'un sondage vésical 3-7 jours post-procédure (oedème tissulaire réactionnel) et symptômes irritatifs transitoires fréquents pendant 4-6 semaines.
  • Indication optimale : HBP 30-80 mL, y compris avec lobe médian, chez le patient souhaitant préserver sa fonction éjaculatoire.
  • Données à 5 ans disponibles : taux de re-traitement chirurgical ~4-6 % à 5 ans ; résultats durables mais inférieurs à la RTUP en termes de Qmax.
  • Recommandation EAU 2024 : recommandé chez les patients souhaitant préserver l'éjaculation, avec information sur la durabilité moindre par rapport aux techniques ablatives.
Piège : le Rezum ne produit pas de pièce histologique — une biopsie prostatique préalable peut être nécessaire si le PSA est élevé ou le TR anormal pour exclure un cancer.
#006

UroLift — implants de traction urétrale prostatique (PUL) (1/2)

Instrumentation mini-invasive
L'UroLift utilisé des implants permanents en nitinol déployés par voie endoscopique sous anesthésie locale. Chaque implant comprimé mécaniquement le lobe latéral, ouvrant la lumière urétrale obstruée sans ablation ni résection tissulaire.

Wikimedia Commons (CC) / Teleflex

  • Principe : implants permanents en nitinol (2-6 par procédure) qui rétractent les lobes latéraux, ouvrant mécaniquement l'urètre prostatique sans ablation tissulaire.
  • Technique non ablative : pas de résection, pas de coagulation, pas de nécrose — préservation quasi totale de la fonction éjaculatoire (100 %) et érectile.
  • Réalisable en ambulatoire sous anesthésie locale, reprise d'activité rapide (quelques jours), pas de sondage systématique.
  • Essai L.I.F.T. : amélioration IPSS -36 % à 5 ans, mais Qmax modestement amélioré (+40 % à 1 an, diminuant avec le temps).
#007

UroLift — implants de traction urétrale prostatique (PUL) (2/2)

Zones de la prostate et ciblage des implants
Les implants UroLift rétractent les lobes latéraux de la zone de transition qui compriment l'urètre prostatique. La technique est purement mécanique et non ablative, ce qui explique l'absence d'effet sur l'éjaculation et la fonction érectile.

Wikimedia Commons (CC) / Teleflex

  • Taux de re-traitement : 13,6 % à 5 ans — nettement supérieur à la RTUP (2-5 %), ce qui est la principale limité.
  • Contre-indications principales : lobe médian proéminent (exclusion dans les études pivots), volume prostatique >80 mL, cancer de prostate connu.
  • Recommandation EAU 2024 : option pour les patients refusant une chirurgie ablative, informés du taux de re-traitement élevé. Pas de lobe médian.
  • Avantage unique : seule technique permettant un retour à domicile le jour même sans sondage et sans impact sur la sexualité.
Attention : les études récentes (BPH6) montrent une durabilité limitée avec un taux de re-traitement chirurgical de 13,6 % à 5 ans — information à délivrer au patient.
#008

iTIND — dispositif temporaire intravésical en nitinol (1/2)

Cystoscopie — voie d'implantation de l'iTIND
L'iTIND est un stent temporaire en nitinol à mémoire de forme, déployé par cystoscopie dans l'urètre prostatique. Il exerce une pression radiale continue sur le tissu prostatique pendant 5-7 jours, provoquant une ischémie de pression qui remodèle définitivement la lumière urétrale.

Wikimedia Commons (CC) / Olympus-Medi-Tate

  • Principe : dispositif en nitinol à mémoire de forme avec 3 branches, déployé sous cystoscopie dans l'urètre prostatique pour 5-7 jours, puis retiré.
  • Mécanisme d'action : pression radiale continue sur les lobes latéraux et le col vésical, provoquant une ischémie de pression et un remodelage permanent de la lumière urétrale.
  • Réalisable sous anesthésie locale ou sédation, pas de sondage post-opératoire (le dispositif est en place).
  • Essai MT-06 (randomisé vs sham) : amélioration IPSS -9,3 points vs -3,2 à 12 mois, Qmax +4,4 mL/s.
#009

iTIND — dispositif temporaire intravésical en nitinol (2/2)

Lobes de la prostate — ciblé de la rétraction par l'iTIND
Les 3 branches de l'iTIND exercent une pression sur les lobes latéraux et le col vésical (12h, 5h, 7h). Après 5-7 jours de port, le retrait laissé 3 incisions ischémiques qui cicatrisent en élargissant le col vésical et l'urètre prostatique.

Wikimedia Commons (CC) / Olympus-Medi-Tate

  • Préservation éjaculatoire quasi totale (pas de tissu réséqué ou nécrosé).
  • Limités : données de suivi à long terme encore limitées (< 3 ans), pas de comparaison directe avec la RTUP, indication restreinte aux volumes 25-75 mL.
  • Recommandation EAU 2024 : données comparatives insuffisantes pour une recommandation forte ; option en cours d'évaluation chez les patients souhaitant la préservation éjaculatoire.
Technique très récente avec un recul limité — à réserver aux centres experts dans le cadre d'une évaluation structurée, avec information claire du patient sur le niveau de preuve actuel.
#010

Embolisation des artères prostatiques (EAP) (1/2)

Rapports anatomiques de la prostate
L'EAP est un geste de radiologie interventionnelle réalisé par voie artérielle fémorale ou radiale. Un cathéter sélectif est introduit jusqu'aux artères prostatiques (issues de l'artère vésicale inférieure) où des microbilles sont injectées pour provoquer une ischémie et une nécrose prostatique.

Wikimedia Commons (CC)

  • Geste de radiologie interventionnelle : cathétérisme artériel sélectif (voie fémorale ou radiale) jusqu'aux artères prostatiques, injection de microbilles (100-300 microns) provoquant ischémie et nécrose.
  • Réalisable en ambulatoire sous anesthésie locale, y compris sous anticoagulants/antiagrégants — avantage majeur chez les patients à haut risque chirurgical.
  • Essai UK-ROPE et méta-analyse 2023 : amélioration IPSS significative mais inférieure à la RTUP (-10 vs -16 points), Qmax inférieur (+5 vs +10 mL/s).
  • Syndrome post-embolisation fréquent (30-40 %) : douleur pelvienne, dysurie, fièvre modérée pendant 48-72 h, géré par AINS et alpha-bloquants.
#011

Embolisation des artères prostatiques (EAP) (2/2)

Appareil urinaire masculin — vascularisation pelvienne
Les artères prostatiques naissent de l'artère iliaque interne (le plus souvent de l'artère vésicale inférieure). L'embolisation bilatérale par microbilles (100-300 microns) provoque une ischémie qui réduit le volume prostatique de 25-40 % en 3-6 mois.

Wikimedia Commons (CC)

  • Risque d'embolisation non-ciblé : ischémie vésicale ou rectale (rare <1 % dans les centres experts).
  • Taux de re-traitement chirurgical : 10-20 % à 5 ans — significativement supérieur à la RTUP.
  • Indications préférentielles : patients à haut risque opératoire (ASA III-IV), sous antithrombotiques, ou en attente d'une chirurgie pour levée d'obstacle provisoire.
  • Recommandation EAU 2024 : ne doit pas être proposée en 1ère intention comme alternative à la RTUP/énucléation ; option chez les patients récusés pour la chirurgie.
L'EAP n'est PAS une alternative à la chirurgie chez le patient opérable — les résultats fonctionnels et la durabilité sont significativement inférieurs à la RTUP/énucléation.
#012

Vaporisation laser GreenLight (PVP — PhotoVaporisation Prostatique) (1/2)

Vision endoscopique — chirurgie prostatique
La vaporisation GreenLight utilisé un laser KTP/LBO (longueur d'onde 532 nm, lumière verte) dont l'énergie est absorbée sélectivement par l'hémoglobine, provoquant une vaporisation immédiate du tissu prostatique avec une hémostase quasi parfaite.

Wikimedia Commons (CC) / Boston Scientific

  • Principe : laser KTP/LBO à 532 nm (180 W pour le XPS), absorption sélective par l'hémoglobine — vaporisation immédiate avec coagulation sur 1-2 mm.
  • Avantage principal : excellent profil hémostatique permettant la réalisation sous antithrombotiques (aspirine, clopidogrel, AOD, voire AVK), sans arrêt.
  • Essai GOLIATH (randomisé vs RTUP) : non-infériorité fonctionnelle à 2 ans, durée de sondage et d'hospitalisation significativement plus courtes.
  • Réalisable en ambulatoire (J0) dans les centres entraînés, sous irrigation au sérum physiologique (pas de risque de TURP syndrome).
#013

Vaporisation laser GreenLight (PVP — PhotoVaporisation Prostatique) (2/2)

Histologie prostatique — tissu ciblé de la vaporisation
Le tissu adénomateux vascularisé (riche en hémoglobine) absorbe sélectivement la lumière verte à 532 nm, provoquant une vaporisation à 100 degC avec une zone de coagulation de seulement 1-2 mm, ce qui explique l'excellent profil hémostatique de la technique.

Wikimedia Commons (CC) / Boston Scientific

  • Inconvénient : pas de pièce histologique (tissu vaporisé) — nécessité de biopsies préalables si suspicion de cancer.
  • Éjaculation rétrograde dans 50-70 % des cas (comparable à la RTUP) — PAS une technique préservant l'éjaculation.
  • Durabilité comparable à la RTUP à 5 ans (taux de re-traitement 3-8 %), mais courbe d'apprentissage plus longue que la RTUP.
  • Recommandation EAU 2024 : technique de référence pour les patients sous antithrombotiques avec HBP 30-80 mL. Au-delà, préférer l'énucléation laser.
Le GreenLight est souvent confondu avec le HoLEP — ce sont deux techniques laser très différentes : le GreenLight VAPORISE (pas de pièce), le HoLEP ENUCLEE (pièce complète).
#014

HIFU focal — ultrasons focalisés de haute intensité (cancer de prostate) (1/3)

IRM prostatique — planification du traitement focal
L'IRM multiparamétrique est indispensable pour la planification du HIFU focal : elle identifié précisément la lésion index (PI-RADS 4-5 confirmée par biopsies ciblées) et ses rapports avec l'urètre, le sphincter et le rectum, permettant un traitement ciblé avec préservation des structures nobles.

Wikimedia Commons (CC) / EDAP-TMS

  • Principe : transducteur endorectal émettant des ultrasons focalisés à haute intensité, convergeant vers un point focal où la température atteint 85-100 degC, provoquant une nécrose de coagulation.
  • HIFU focal = traitement de la lésion index seule (hémi-ablation, quadrant ou traitement ciblé), contrairement au HIFU total prostatique historique.
  • Indications (EAU 2024) : cancer de prostate localisé à risque faible ou intermédiaire favorable, lésion unilatérale, ISUP 1-2, PSA <15 ng/mL, stade cT1c-cT2a.
  • Biopsies systématiques et ciblées préalables obligatoires pour confirmer le caractère focal et l'absence de lésion controlatérale significative.
#015

HIFU focal — ultrasons focalisés de haute intensité (cancer de prostate) (2/3)

Biopsie ciblée et traitement focal
Le principe du traitement focal repose sur la destruction sélective de la lésion index identifiée en IRM et confirmée par biopsies ciblées, tout en préservant le tissu sain, l'urètre, les bandelettes neuro-vasculaires et le sphincter strié.

Wikimedia Commons (CC) / EDAP-TMS

  • Résultats oncologiques (registre FOCAL-ONE, 5 ans) : survie sans traitement radical ~75-80 %, préservation continence ~97 %, préservation érection ~80-85 %.
  • Inconvénient : nécessité d'un suivi rapproché (IRM + biopsies de contrôle à 6-12 mois, puis annuellement) — le patient doit accepter la surveillance activé focale.
  • Effets secondaires principaux : infection urinaire (5-10 %), RAU transitoire (5 %), fistule urétro-rectale exceptionnelle (<0,5 %).
  • Recommandation EAU 2024 : thérapie focale = option dans le cadre de protocoles de recherché ou registres prospectifs, pas encore standard de soins mais en évaluation avancée.
#016

HIFU focal — ultrasons focalisés de haute intensité (cancer de prostate) (3/3)

Stades T1-T3 du cancer de prostate
Le HIFU focal est réservé aux stades T1c-T2a (tumeur confinée à la prostate, sans extension extracapsulaire). Les stades T2b et au-delà ne sont pas éligibles au traitement focal.

Wikimedia Commons (CC) / EDAP-TMS

  • Dispositifs : Focal One (EDAP-TMS), Sonablate — traitements réalisés sous anesthésie générale, ambulatoire dans certains centres.
Le HIFU focal n'est PAS un standard de soins validé par l'EAU en 2024 — il reste recommandé dans le cadre de registres prospectifs. Le patient doit être informé de l'absence de données randomisées à long terme vs prostatectomie/radiothérapie.
#017

Cryothérapie focale — destruction par congélation (1/2)

Voie transpérinéale — accès pour la cryothérapie
La cryothérapie prostatique utilisé des aiguilles (cryosondes) insérées par voie transpérinéale sous guidage échographique, identique à la voie de biopsie transpérinéale. Le gaz d'argon (cycle de Joule-Thomson) refroidit les aiguilles jusqu'à -40 degC, provoquant la destruction cellulaire par cristallisation intracellulaire.

Wikimedia Commons (CC)

  • Principe : cryosondes (aiguilles) insérées par voie percutanée/transpérinéale, refroidissement à -40 degC par gaz d'argon (effet Joule-Thomson), destruction par cristallisation intracellulaire et ischémie microvasculaire.
  • Double cycle congélation-décongélation obligatoire (freeze-thaw-freeze) pour une destruction complète du tissu tumoral.
  • Cancer de prostate (focal) : mêmes indications que le HIFU focal — risque faible/intermédiaire favorable, lésion unilatérale, ISUP 1-2.
  • Résultats prostate (focal) : survie sans traitement radical ~70-80 % à 5 ans, préservation continence 95-98 %, préservation érection 70-80 % (moins bon que le HIFU si la lésion est proche des bandelettes).
#018

Cryothérapie focale — destruction par congélation (2/2)

Scanner abdominal — tumeur rénale ciblé de cryoablation
Scanner injecté montrant une tumeur rénale. La cryoablation rénale percutanée est une alternative validée par l'EAU pour les petites tumeurs rénales (cT1a, <4 cm), notamment chez les patients fragiles ou à rein unique, avec un taux de récidive locale de 5-8 %.

Wikimedia Commons (CC)

  • Cancer du rein (cT1a) : cryoablation percutanée guidée par scanner/IRM — alternative validée (EAU, recommandation forte) à la néphrectomie partielle chez les patients fragiles ou comorbides.
  • Résultats rein : taux de succès technique >90 %, récidive locale 5-8 %, pas de différence de survie spécifique vs néphrectomie partielle pour les T1a chez les patients sélectionnés.
  • Effets secondaires (prostate) : incontinence <5 %, fistule urétro-rectale <1 %, dysfonction érectile variable selon la localisation tumorale.
  • Surveillance post-traitement identique au HIFU : IRM + biopsies de contrôle.
En urologie rénale, la cryoablation est la technique ablative la plus validée par l'EAU pour les petites tumeurs rénales cT1a — c'est un standard de soins chez le patient fragile, contrairement à la thérapie focale prostatique encore en évaluation.
#019

Thérapie photodynamique vasculaire (VTP — padeliporfine) (1/2)

Fusion IRM-écho — guidage des fibres laser
La VTP utilisé des fibres laser insérées par voie transpérinéale sous guidage échographique (même principe que la fusion IRM-écho pour les biopsies ciblées). Après injection IV de padeliporfine, l'activation laser (753 nm) provoque une occlusion vasculaire sélective dans la zone traitée.

Wikimedia Commons (CC) / Steba Biotech

  • Principe : injection IV de padeliporfine (Tookad Soluble, photosensibilisant vasculaire), puis activation par fibres laser transpérinéales (753 nm) — thrombose vasculaire locale et nécrose ischémique ciblée.
  • Essai randomisé CLIN1001 PCM301 (VTP vs surveillance activé) : réduction significative de la progression vers un traitement radical à 2 ans (28 % vs 58 %), mais pas de bénéfice prouvé sur la survie.
  • AMM européenne obtenue en 2017 pour le cancer de prostate à faible risque unilatéral (Gleason 3+3, PSA <10), mais retirée du marché en 2024 par décision du fabricant (non-viabilité commerciale).
  • Avantages : procédure sous anesthésie générale, ambulatoire, peu de morbidité (pas de sondé vésicale systématique), préservation éjaculatoire et continence excellente.
#020

Thérapie photodynamique vasculaire (VTP — padeliporfine) (2/2)

Voie transpérinéale — insertion des fibres optiques
Les fibres optiques sont insérées par voie transpérinéale selon un schéma de grille (template), permettant de couvrir précisément la zone tumorale identifiée en IRM. L'activation du photosensibilisant par le laser provoque une thrombose vasculaire locale et une nécrose ischémique ciblée.

Wikimedia Commons (CC) / Steba Biotech

  • Inconvénients : nécessité d'éviter l'exposition solaire 48h post-procédure (photosensibilisation cutanée), oedème périnéal transitoire.
  • Limités actuelles : retrait du marché de la padeliporfine, absence de données randomisées à long terme vs prostatectomie/radiothérapie, pas de recommandation EAU 2024.
  • Intérêt historique : premier traitement focal du cancer de prostate ayant fait l'objet d'un essai randomisé de phase III — a ouvert la voie au concept de thérapie focale prostatique.
La padeliporfine a été retirée du marché européen en 2024 — cette fiche a un intérêt historique et conceptuel, mais la VTP n'est plus disponible en pratique clinique courante.
#021

Électroporation irréversible (IRE — NanoKnife) (1/2)

IRM multiparamétrique — planification du traitement focal
L'IRE nécessite une planification rigoureuse basée sur l'IRM multiparamétrique. Des électrodes sont placées par voie transpérinéale autour de la lésion index, délivrant des impulsions électriques de haute tension (1500-3000 V/cm) qui perméabilisent irréversiblement les membranes cellulaires tumorales.

Wikimedia Commons (CC) / AngioDynamics

  • Principe : impulsions électriques ultra-courtes (90 microsec) de haute tension (1500-3000 V/cm) entre 2-6 électrodes transpérinéales — perméabilisation irréversible des membranes cellulaires, provoquant l'apoptose.
  • Spécificité unique : l'IRE détruit les cellules tout en préservant la matrice extracellulaire collagénique — les vaisseaux, nerfs et urètre traversant la zone traitée restent intacts structurellement.
  • Avantage théorique majeur : traitement de tumeurs proches des bandelettes neuro-vasculaires ou de l'urètre avec un risque minimal d'incontinence ou de dysfonction érectile.
  • Réalisée sous anesthésie générale avec curarisation complète (prévention des contractions musculaires), synchronisation ECG obligatoire (prévention des arythmies).
#022

Électroporation irréversible (IRE — NanoKnife) (2/2)

Prostate saine vs tumorale
L'IRE détruit sélectivement les cellules tumorales par électroporation membranaire irréversible, tout en préservant l'architecture collagénique des vaisseaux, des nerfs et de l'urètre — c'est une technique « structuré-sparing » unique en thérapie focale prostatique.

Wikimedia Commons (CC) / AngioDynamics

  • Résultats (registres, non randomisés) : contrôle oncologique local ~85-90 % à 3 ans, préservation continence >95 %, préservation érection >80 %.
  • Limités : technique opérateur-dépendante, courbe d'apprentissage longue, nécessité de curarisation et de synchronisation ECG, très peu de centres experts en France.
  • Pas de données randomisées disponibles vs chirurgie/radiothérapie/surveillance activé.
  • Recommandation EAU 2024 : expérimentale, à réserver aux protocoles de recherché dans les centres experts en thérapie focale.
L'IRE reste une technique de recherché — son avantage théorique (préservation des structures collagéniques) est séduisant mais les données cliniques sont encore limitées en volume et en recul.
#023

Thérapie laser interstitielle (LITT — Focal Laser Ablation) (1/2)

Vision endoscopique laser — principe de l'ablation
La LITT (Focal Laser Ablation) utilisé une fibré laser insérée par voie transpérinéale ou transrectale sous guidage IRM en temps réel. Le laser diode (980 nm) délivre une énergie thermique contrôlée provoquant une nécrose de coagulation de la lésion index.

Wikimedia Commons (CC)

  • Principe : fibré laser diode (980 nm) insérée sous guidage IRM en temps réel, délivrant une énergie thermique contrôlée pour nécroser la lésion index du cancer de prostate.
  • Avantage unique : réalisable sous IRM avec monitoring thermique en temps réel (thermométrie protonique), permettant de visualiser l'extension exacte de la zone de nécrose pendant le traitement.
  • Réalisable sous anesthésie locale/sédation dans certains centres, en ambulatoire.
  • Indication : cancer de prostate à risque faible/intermédiaire favorable, lésion unique identifiée en IRM et confirmée par biopsies ciblées.
#024

Thérapie laser interstitielle (LITT — Focal Laser Ablation) (2/2)

Biopsie prostatique — voie d'accès similaire à la LITT
La fibré laser est insérée à travers un guidé similaire à une aiguille de biopsie. Le monitoring thermique en temps réel par IRM (thermométrie par déplacement de fréquence de résonance protonique) permet de contrôler précisément l'extension de la zone de nécrose.

Wikimedia Commons (CC)

  • Résultats préliminaires (séries monocentriques) : contrôle oncologique ~80-85 % à 2 ans, préservation continence >95 %, préservation érection >85 %.
  • Limités : nécessité d'une IRM interventionnelle (rares centres équipés), données à long terme très limitées, pas d'essais randomisés.
  • Recommandation EAU 2024 : expérimentale, réservée aux protocoles de recherché.
La LITT sous guidage IRM est l'une des techniques les plus prometteuses en thérapie focale grâce au monitoring thermique en temps réel, mais son accès reste très limité en France (nécessité d'IRM interventionnelle).
#025

Ablation par micro-ondes (MWA — tumeurs rénales) (1/2)

Tumeur rénale — ciblé d'ablation percutanée
Scanner montrant une tumeur rénale avec composantes kystique et solide. L'ablation par micro-ondes (MWA) est une alternative à la cryoablation et à la radiofréquence pour les petites tumeurs rénales cT1a, utilisant l'agitation diélectrique de l'eau pour générer une nécrose de coagulation rapide.

Wikimedia Commons (CC)

  • Principe : antenne percutanée émettant des micro-ondes (915 MHz ou 2,45 GHz) provoquant une agitation diélectrique des molécules d'eau → élévation thermique rapide à >60 degC → nécrose de coagulation.
  • Avantage vs radiofréquence (RFA) : zone de traitement plus large, plus rapide, moins affectée par l'effet « heat sink » des gros vaisseaux rénaux adjacents.
  • Indication validée (EAU 2024) : petites tumeurs rénales cT1a (<4 cm), patients fragiles ou comorbides, rein unique, maladie de VHL, tumeurs multiples.
  • Résultats : taux de succès technique >95 %, récidive locale 2-5 % (comparable à la cryoablation), pas de différence de survie spécifique vs néphrectomie partielle pour les T1a sélectionnées.
#026

Ablation par micro-ondes (MWA — tumeurs rénales) (2/2)

Tumeur rénale en échographie — guidage de l'ablation
Tumeur solide du sinus rénal visualisée en échographie. Le guidage par scanner ou échographie permet de positionner l'antenne micro-ondes au centre de la tumeur. L'avantage de la MWA sur la radiofréquence est une zone de nécrose plus large, plus rapide et moins sujette à l'effet « heat sink » des gros vaisseaux.

Wikimedia Commons (CC)

  • Réalisable en ambulatoire sous sédation/anesthésie locale, guidage par scanner (le plus fréquent) ou échographie.
  • Complications : hématome périrénal (5-10 %), lésion des voies excrétrices si tumeur sinusale, très rare lésion d'organe adjacent (<1 %).
  • La MWA est de plus en plus utilisée en pratique en raison de sa rapidité d'exécution et de sa prédictibilité de la zone de traitement.
  • Suivi : scanner/IRM à 3, 6, 12 mois puis annuellement — absence de rehaussement = succès technique.
Pour les tumeurs rénales, les techniques ablatives (cryoablation, RFA, MWA) sont une alternative validée à la néphrectomie partielle pour les cT1a chez les patients fragiles — l'EAU recommandé de discuter ces options en RCP urologique.
#027

Chirurgie image-guidée et réalité augmentée per-opératoire (1/3)

Robot da Vinci — plateforme de chirurgie image-guidée
Le robot da Vinci (ici vue du champ opératoire avec les bras robotisés) est la plateforme privilégiée pour l'intégration de la réalité augmentée per-opératoire en urologie. La superposition de modèles 3D issus du scanner/IRM sur la vision endoscopique en temps réel guidé le chirurgien pendant la néphrectomie partielle ou la prostatectomie.

Wikimedia Commons (CC)

  • Principe : superposition en temps réel d'un modèle 3D (scanner/IRM) sur la vision endoscopique du chirurgien — « GPS chirurgical » permettant de visualiser les structures anatomiques cachées.
  • Applications en urologie : néphrectomie partielle robot-assistée (visualisation tumeur/vaisseaux/voies excrétrices), prostatectomie radicale (bandelettes neuro-vasculaires, apex), chirurgie reconstructrice.
  • Néphrectomie partielle : la segmentation 3D des artères permet un clampage sélectif (ischémie minimale) et une chirurgie « zero ischemia » guidée par la modélisation vasculaire.
  • Prostatectomie : la réalité augmentée permet de visualiser l'extension tumorale (fusion IRM per-opératoire) et de guider la préservation nerveuse adaptée au profil tumoral.
#028

Chirurgie image-guidée et réalité augmentée per-opératoire (2/3)

Chirurgien à la console robotique
Le chirurgien à la console robotique peut visualiser en surimpression les modèles 3D du parenchyme rénal, de la tumeur et des vaisseaux (segmentation pré-opératoire). Cette « navigation chirurgicale » aide à optimiser le clampage sélectif et les marges d'exérèse.

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  • Technologies disponibles : TilePro (Intuitive), Firefly (fluorescence ICG), logiciels de segmentation 3D (Visible Patient, Urostation), modèles imprimés 3D pré-opératoires.
  • Fluorescence ICG (Firefly) : injection d'indocyanine green permettant de visualiser la vascularisation en temps réel — identification des zones ischémiées pendant le clampage, vérification de la perfusion après déclampage.
  • Limités actuelles : déformation des tissus en per-opératoire (décalage modèle/réalité), nécessité de recalage en temps réel encore imparfait, temps de préparation additionnel.
  • Perspectives : intelligence artificielle pour le recalage automatique et la segmentation en temps réel, entraînement chirurgical sur modèles 3D.
#029

Chirurgie image-guidée et réalité augmentée per-opératoire (3/3)

Préparation du robot da Vinci pour la chirurgie
Préparation stérile des bras robotisés. L'intégration de la réalité augmentée nécessite une étape de segmentation pré-opératoire (30-60 min) réalisée par le chirurgien ou un ingénieur biomédical, puis un recalage per-opératoire.

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  • Aucune recommandation formelle de l'EAU en 2024, mais intégration croissante dans les centres experts.
#030

Synthèse — classification et niveaux de preuve des nouvelles technologies (1/2)

Chirurgie robotique — évolution technologique
L'évolution des technologies en urologie progresse de la chirurgie ouverte vers la chirurgie robotique, les techniques mini-invasives ambulatoires et les traitements focaux guidés par imagerie. Le niveau de preuve reste très variable selon les techniques.

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  • Techniques HBP validées (EAU 2024, forte recommandation) : RTUP/bipolaire, énucléation laser (HoLEP/ThuLEP), vaporisation GreenLight, Aquablation (30-80 mL).
  • Techniques HBP avec données suffisantes (recommandation conditionnelle) : Rezum, UroLift (sans lobe médian), Aquablation (80-150 mL), EAP (patient non opérable).
  • Techniques HBP en évaluation (données limitées) : iTIND, WAVE (jet d'eau à ondes mécaniques).
  • Thérapie focale prostatique (EAU 2024) : HIFU, cryothérapie, IRE, LITT — toutes considérées comme expérimentales, à réaliser dans le cadre de registres prospectifs ou d'essais cliniques.
#031

Synthèse — classification et niveaux de preuve des nouvelles technologies (2/2)

Console robotique — simulation et formation
La formation aux nouvelles technologies est un enjeu majeur : courbes d'apprentissage variables (courte pour l'Aquablation, longue pour l'IRE), nécessité de registres prospectifs multicentriques pour valider la diffusion des innovations avant leur généralisation.

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  • Techniques ablatives rénales (EAU 2024, recommandation forte) : cryoablation et RFA pour les cT1a chez les patients non opérables. MWA = alternative de plus en plus utilisée.
  • Critère de choix pour le patient HBP : balance entre efficacité durable (RTUP/énucléation) et préservation éjaculatoire (Rezum/UroLift/Aquablation) — information éclairée obligatoire.
  • Le taux de re-traitement à 5-10 ans est l'indicateur clé de durabilité : < 5 % pour la RTUP/énucléation, 4-6 % pour le Rezum, 13 % pour l'UroLift, 10-20 % pour l'EAP.
  • Perspectives : intelligence artificielle (segmentation automatique, aide à la décision per-opératoire), biomarqueurs prédictifs de réponse au traitement focal, combinaison imagerie-thérapeutique (théranostique).
Fiche de synthèse pour révision rapide. Retenir que le niveau de preuve est très hétérogène : seules quelques techniques ont des essais randomisés à 5 ans (RTUP, HoLEP, Aquablation, GreenLight) — les autres reposent sur des registres ou des séries monocentriques.