Ordonnances Types en Urologie

RTUP bipolaire — résection endoscopique — RTUP bipolaire : la résection de la zone de transition génère une loge prostatique hémorragique. L'ordonnance de sortie vise à prévenir les complications (infection, rétention sur caillotage, sténose) et à accompagner la convalescence.

Sonde vésicale de Foley en place — La sonde vésicale est retirée habituellement entre J1 et J3 post-RTUP. Si le patient sort avec une sonde, l'ordonnance doit prévoir le matériel de sondage et la date d'ablation.

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#001

Ordonnance de sortie après RTUP / énucléation prostatique

Paracétamol (acétaminophène) 1 g × 3-4/j pendant 7-10 jours — antalgique de palier 1 en première intention.
Kétoprofène 100 mg × 2/j pendant 5 jours (si pas de CI rénale/digestive) ou tramadol 50-100 mg × 3/j si douleur non contrôlée.
Alfuzosine LP 10 mg × 1/j ou tamsulosine LP 0,4 mg × 1/j pendant 1 mois — facilite la miction post-opératoire, réduit la dysurie résiduelle.
Pas d'antibiothérapie systématique en sortie (sauf ECBU peropératoire positif ou facteur de risque infectieux) — conforme aux recommandations SFAR/AFU.
Arrêt de travail : 2 à 4 semaines selon le métier (éviter les efforts physiques intenses).
Boissons abondantes (>1,5 L/j) pendant 3-4 semaines pour prévenir le caillotage de la loge.
Pas de bain, vélo, rapport sexuel, port de charges >5 kg pendant 4-6 semaines.
Consultation de contrôle à 6-8 semaines : ECBU, débitmétrie, résultat anatomopathologique des copeaux de résection.

⚠️ Éjaculation rétrograde quasi systématique (80-100 %) : en informer le patient avant la sortie. Ne pas confondre avec une dysfonction érectile.

Schéma de biopsies prostatiques transrectales — Biopsies prostatiques transrectales écho-guidées : 12 carottes systématiques +/- ciblées IRM. Le risque infectieux principal est la prostatite aiguë à BGN (E. coli), justifiant l'antibioprophylaxie ciblée.

Biopsies prostatiques transpérinéales — Voie transpérinéale : alternative aux biopsies transrectales, avec un risque infectieux significativement réduit (pas de traversée de la muqueuse rectale). L'antibioprophylaxie peut être allégée voire supprimée selon les centres.

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#002

Ordonnance post-biopsies prostatiques (transrectales ou transpérinéales)

Antibioprophylaxie (voie transrectale) : fluoroquinolone ciblée sur l'écouvillonnage rectal pré-biopsies (SPILF/AFU 2024), dose unique ou 24-48 h. Alternative : fosfomycine-trométamol 3 g dose unique.
Voie transpérinéale : antibioprophylaxie par céfazoline 2 g IV peropératoire souvent suffisante, pas de FQ systématique.
Paracétamol 1 g × 3/j pendant 3-5 jours — la douleur est généralement modérée.
Prévenir le patient : hématurie (48-72 h), hémospermie (jusqu'à 6 semaines), rectorragies minimes (48 h) sont normales et ne nécessitent pas de consultation urgente.
Signes d'alerte à consulter en urgence : fièvre >38,5 °C (prostatite aiguë), rétention aiguë d'urine, hématurie abondante avec caillots.
Si sous anticoagulants/antiagrégants : gestion péri-opératoire selon protocole cardiologue (arrêt aspirine non requis, relais AVK/AOD selon le risque thrombotique).
Consultation de résultat à 10-15 jours avec l'anatomopathologie et corrélation IRM-biopsies.

⚠️ Le risque de sepsis post-biopsies transrectales est de 1-4 % — toujours vérifier l'écouvillonnage rectal pour adapter l'antibioprophylaxie aux résistances locales.

Symptômes typiques de la colique néphrétique — Colique néphrétique : douleur brutale, unilatérale, lombo-abdominale irradiant vers les OGE, avec agitation. Le traitement antalgique en urgence repose sur les AINS en IV puis relais per os.

TDM abdomino-pelvien sans injection — scanner de référence — Le scanner abdomino-pelvien sans injection (TDM low-dose) est l'examen de référence pour confirmer le diagnostic, localiser le calcul, mesurer sa taille et rechercher des complications (dilatation, infection). Sensibilité >95 %.

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#003

Ordonnance de colique néphrétique aux urgences

Kétoprofène 100 mg IVL (ou IM) en première intention — AINS = traitement de référence de la douleur de la CN (HAS/AFU). CI : IRC, grossesse, allergie.
Relais per os : kétoprofène 100 mg × 2/j pendant 7 jours (tant que le calcul n'est pas expulsé).
Paracétamol 1 g IVL en association — synergie antalgique avec les AINS.
Morphine titrée IV si douleur réfractaire (EVA >6 malgré AINS + paracétamol) : bolus 2-3 mg/5 min jusqu'à EVA <4.
Restriction hydrique relative pendant la phase douloureuse (ne PAS forcer les boissons en aigu — augmente la pression urétérale).
Tamsulosine LP 0,4 mg/j (traitement médical expulsif, TEM) si calcul urétéral distal 5-10 mm — accélère l'expulsion spontanée.
Tamisage des urines systématique : recueil du calcul pour analyse spectrophotométrique infrarouge (morpho-constitutionnelle).
Ordonnance de sortie : AINS per os 7 j, tamsulosine 4 sem, paracétamol, tamisage urines, consultation urologie à 2-4 semaines avec TDM de contrôle.

⚠️ CN fébrile = urgence chirurgicale (drainage par JJ ou néphrostomie en urgence). Ne JAMAIS renvoyer un patient fébrile avec une simple ordonnance antalgique.

E. coli — principal germe des infections urinaires — Escherichia coli est responsable de 70-90 % des infections urinaires communautaires. La résistance aux fluoroquinolones atteint 10-15 % en France (SPILF 2024), justifiant la restriction de leur usage en première intention.

Culture bactérienne d'un ECBU positif — Culture d'ECBU positive : identification du germe et antibiogramme. La BU seule suffit pour la cystite simple de la femme jeune ; l'ECBU est systématique pour les infections à risque de complication, les récidives, et chez l'homme.

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#004

Ordonnance infection urinaire : cystite simple et à risque de complication

Cystite aiguë simple (femme) — 1re intention : fosfomycine-trométamol (Monuril) 3 g dose unique per os. Efficacité ~90 %, pas de résistance croisée.
2e intention : pivmécillinam (Selexid) 400 mg × 2/j pendant 5 jours — bonne activité sur E. coli BLSE.
3e intention (sur antibiogramme) : fluoroquinolone dose unique (ofloxacine 400 mg ou ciprofloxacine 500 mg) ou nitrofurantoïne 100 mg × 3/j pendant 5 jours.
Cystite à risque de complication (homme, diabète, IRC, uropathie, immunodépression) : ECBU systématique AVANT traitement. Antibiothérapie probabiliste : nitrofurantoïne 100 mg × 3/j pendant 7 jours, adaptée à l'antibiogramme à 48-72 h.
Chez l'homme : cystite = toujours à risque de complication ; rechercher une prostatite associée (TR douloureux, fièvre). Durée minimale 7 jours.
Mesures associées : hydratation abondante (>1,5 L/j), mictions régulières, essuyage antéro-postérieur (femme).
Cystites récidivantes (>4/an) : ECBU à chaque épisode, recherche facteur favorisant (résidu post-mictionnel, lithiase), antibioprophylaxie au long cours (nitrofurantoïne 50 mg/j ou fosfomycine 3 g/sem) après avis spécialisé.

⚠️ Ne JAMAIS prescrire de fluoroquinolone en première intention pour une cystite simple (SPILF 2024). Les FQ sont réservées aux infections à risque de complication en 2e/3e ligne.

Pyélonéphrite bilatérale au scanner — hypodensités parenchymateuses — Scanner sans puis avec injection montrant une pyélonéphrite : néphromégalie, hypodensités parenchymateuses en bandes (zones d'ischémie infectieuse). L'imagerie est recommandée pour toute PNA à risque de complication ou en l'absence d'amélioration à 72 h.

Anatomie de l'appareil urinaire — reins, uretères, vessie — La pyélonéphrite est une infection du parenchyme rénal par voie ascendante (reflux vésico-urétéral, obstacle). Le diagnostic associe fièvre, douleur lombaire et BU/ECBU positifs. La PNA obstructive est une urgence chirurgicale (drainage).

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#005

Ordonnance pyélonéphrite aiguë (PNA) simple et à risque de complication

ECBU systématique AVANT toute antibiothérapie. Hémocultures si PNA grave ou à risque de complication.
PNA simple (femme jeune, sans FDR) — traitement ambulatoire : ciprofloxacine 500 mg × 2/j pendant 7 jours OU lévofloxacine 500 mg × 1/j pendant 7 jours (FQ = 1re intention dans la PNA).
Alternative (allergie/CI aux FQ) : céfotaxime 1 g × 3/j IV ou ceftriaxone 1 g/j IV, puis relais oral sur antibiogramme (C3G, FQ, ou cotrimoxazole) — durée totale 10 jours.
PNA à risque de complication : hospitalisation si signe de gravité (sepsis, obstacle, terrain fragile). C3G IV (ceftriaxone 2 g/j ou céfotaxime) + aminoside (gentamicine 5 mg/kg/j IV dose unique) pendant 48-72 h, puis adaptation à l'antibiogramme.
PNA obstructive (fièvre + dilatation des CPC) = urgence : drainage en urgence (sonde JJ ou néphrostomie percutanée) + antibiothérapie IV avant tout bilan complémentaire.
Contrôle clinique à 48-72 h (apyrexie attendue). Si persistance de la fièvre : imagerie (scanner injecté) pour rechercher abcès ou obstacle.
ECBU de contrôle non systématique si évolution favorable. Contrôle à 4-6 semaines si anomalie urologique sous-jacente.

⚠️ PNA de l'homme = toujours considérer comme une prostatite aiguë associée (même germes, même porte d'entrée). TR systématique, durée d'antibiothérapie prolongée (14-21 jours).

Chirurgie robot-assistée da Vinci — prostatectomie radicale — Prostatectomie radicale robot-assistée (RARP) : technique de référence. L'ordonnance de sortie doit anticiper les deux complications fonctionnelles majeures : l'incontinence urinaire d'effort (transitoire dans la majorité des cas) et la dysfonction érectile.

Plancher pelvien masculin — rééducation post-prostatectomie — Le plancher pelvien masculin : la rééducation périnéale précoce (kinésithérapie pelvi-périnéale) est le pilier de la récupération de la continence après prostatectomie radicale. Elle doit débuter dans les 2-4 semaines post-opératoires.

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#006

Ordonnance de sortie après prostatectomie radicale (robot-assistée ou ouverte)

Paracétamol 1 g × 3-4/j pendant 10-15 jours +/- tramadol 50 mg × 3/j si douleur non contrôlée.
Énoxaparine (Lovenox) 4000 UI/j SC pendant 4 semaines — thromboprophylaxie post-opératoire (chirurgie carcinologique pelvienne, risque thromboembolique élevé).
Kinésithérapie pelvi-périnéale : 2-3 séances/semaine pendant 3-6 mois. Ordonnance : « Rééducation périnéale post-prostatectomie radicale — renforcement sphinctérien et exercices de Kegel ».
Protections urinaires (couches anatomiques) : 3-5/j les premières semaines, à adapter selon la récupération.
Réhabilitation érectile précoce si préservation neurovasculaire : tadalafil 5 mg/j pendant 6-12 mois (off-label mais recommandé AFU). Alternative : injections intracaverneuses (IIC) d'alprostadil 10-20 µg × 2-3/semaine.
Pas d'antibiothérapie systématique à la sortie. Ablation de sonde vésicale à J7-J10 (après cystographie de contrôle si anastomose fragile).
Arrêt de travail : 4 à 6 semaines. Pas d'effort physique intense ni de port de charges >5 kg pendant 6 semaines.
Consultation de suivi à 6 semaines avec PSA (premier dosage post-opératoire attendu indétectable <0,2 ng/mL).

⚠️ L'incontinence post-prostatectomie est transitoire dans 85-90 % des cas (récupération complète en 3-12 mois). Rassurer le patient et insister sur l'observance de la rééducation.

Néphrectomie laparoscopique pour cancer du rein — Néphrectomie partielle ou radicale par voie laparoscopique/robot-assistée : technique de référence pour les tumeurs rénales. L'ordonnance de sortie doit surveiller la fonction rénale résiduelle et prévenir les complications thrombo-emboliques.

Pièce de néphrectomie — carcinome à cellules claires — Pièce de néphrectomie avec carcinome à cellules claires : l'analyse anatomopathologique détermine le type histologique, le grade de Fuhrman/ISUP et le stade pTNM, essentiels pour définir la surveillance oncologique post-opératoire.

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#007

Ordonnance de sortie après néphrectomie (partielle ou totale)

Paracétamol 1 g × 3-4/j pendant 10-15 jours +/- kétoprofène 100 mg × 2/j pendant 5 jours (CI si néphrectomie totale sur rein unique fonctionnel ou DFG <60).
Énoxaparine (Lovenox) 4000 UI/j SC pendant 4 semaines — thromboprophylaxie post-chirurgie carcinologique.
Bilan biologique à J7-J10 : NFS, créatinine, ionogramme — évaluation de la fonction rénale résiduelle post-néphrectomie.
Après néphrectomie totale : adaptation des traitements néphrotoxiques (AINS, aminosides, produits de contraste iodés), objectif de DFG stable.
Régime alimentaire : hydratation normale (1,5 L/j), pas de restriction protéique systématique sauf IRC pré-existante.
Arrêt de travail : 3 à 6 semaines selon la voie d'abord (coelioscopie vs ouverte) et le métier.
Pas d'effort physique intense, pas de port de charges >5 kg pendant 4-6 semaines (risque d'éventration sur trocarts).
Consultation de suivi à 4-6 semaines avec résultat anatomopathologique et planification de la surveillance oncologique (TDM TAP selon stade/grade).

⚠️ Après néphrectomie partielle : surveiller étroitement la créatinine à J1-J3 (risque de fistule urinaire ou hémorragie retardée). Tout doute = scanner injecté en urgence.

Démarche diagnostique du cancer de prostate — La détection précoce du cancer de prostate repose sur le dosage du PSA total sérique et le toucher rectal. Elle est proposée aux hommes de 50 à 75 ans (45 ans si facteurs de risque : ethnie afro-caribéenne, antécédents familiaux au 1er degré).

VPP du PSA, du TR et de leur combinaison — Valeur prédictive positive du PSA seul, du toucher rectal seul, et de leur combinaison. Le PSA est un marqueur d'organe (pas de cancer) : il est élevé dans l'HBP, la prostatite, après manipulation prostatique. Un PSA normal n'élimine pas un cancer.

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#008

Ordonnance de prescription de PSA — détection précoce du cancer de prostate

Ordonnance type : « PSA total sérique (antigène prostatique spécifique) — dans le cadre de la détection précoce du cancer de prostate ».
Indications AFU/HAS 2024 : homme de 50 à 75 ans après information éclairée (balance bénéfice/risque du dépistage), ou dès 45 ans si facteur de risque (origine afro-caribéenne, ATCD familial au 1er degré, mutation BRCA2).
Conditions de prélèvement : à jeun non nécessaire, pas de TR dans les 48 h précédentes, pas d'éjaculation 48 h avant, pas d'infection urinaire en cours.
Seuil d'alerte : PSA >4 ng/mL (ou >3 ng/mL avant 60 ans selon les centres) justifie une IRM prostatique multiparamétrique avant toute biopsie.
Cinétique du PSA : la vélocité (>0,75 ng/mL/an) et le temps de doublement sont plus informatifs qu'une valeur isolée — toujours interpréter en contexte clinique.
Ratio PSA libre/total <15 % : en faveur d'un cancer (le cancer produit davantage de PSA complexé). Utile si PSA entre 4 et 10 ng/mL (zone grise).
Ne pas prescrire de PSA sans information préalable du patient sur les conséquences possibles (biopsies, surdiagnostic, surtraitement). Traçabilité de l'information dans le dossier.

⚠️ Le PSA est un marqueur d'ORGANE, pas de CANCER. Il est élevé dans l'HBP, la prostatite, après TR ou biopsie. Un PSA <4 ng/mL n'élimine pas un cancer (10-15 % de faux négatifs).

Zones de la prostate — zone de transition (siège de l'HBP) — L'HBP se développe dans la zone de transition : le traitement médical cible les deux composantes de l'obstruction — dynamique (tonus alpha-adrénergique) et mécanique (volume glandulaire). Le choix thérapeutique dépend des symptômes prédominants et du volume prostatique.

Débitmètre urinaire — évaluation du débit mictionnel — La débitmétrie est l'examen de suivi de référence sous traitement médical de l'HBP : elle permet d'objectiver l'amélioration du Qmax et de guider l'escalade thérapeutique ou l'indication chirurgicale.

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#009

Ordonnance traitement médical des SBAU / HBP

Symptômes de vidange prédominants (dysurie, jet faible) — 1re intention : alpha-bloquant — alfuzosine LP 10 mg × 1/j au coucher OU tamsulosine LP 0,4 mg × 1/j au petit-déjeuner.
Prostate volumineuse (>40 mL) : ajouter inhibiteur de la 5-alpha-réductase — dutastéride 0,5 mg × 1/j OU finastéride 5 mg × 1/j. Efficacité à 6-9 mois. Divise le PSA par 2 (à signaler au laboratoire).
SBAU + dysfonction érectile : tadalafil 5 mg × 1/j (seul IPDE5 ayant l'AMM dans les SBAU). CI formelle : dérivés nitrés, alpha-bloquant doxazosine.
Symptômes de remplissage prédominants (urgenturie, pollakiurie) avec RPM <150 mL : solifénacine (Vésicare) 5 mg × 1/j ou mirabégron (Betmiga) 50 mg × 1/j. Vérifier l'absence de glaucome à angle fermé.
Nycturie isolée : desmopressine 25-50 µg sublingual au coucher (après exclusion de polyurie nocturne par catalogue mictionnel). Surveiller la natrémie à J3 et J7.
Surveillance sous traitement : IPSS + débitmétrie + RPM à 3 mois, puis tous les 6-12 mois. PSA annuel si 5-ARI associé (valeur à multiplier par 2).
Effets indésirables à signaler : hypotension orthostatique (alpha-bloquants), troubles sexuels (5-ARI : baisse libido, DE, gynécomastie), syndrome de l'iris flasque peropératoire (prévenir l'ophtalmologue si chirurgie de cataracte).

⚠️ Toujours réévaluer à 3-6 mois : si IPSS inchangé ou aggravé malgré bithérapie bien conduite, discuter l'indication chirurgicale plutôt que l'escalade médicamenteuse.

ASP — calculs rénaux bilatéraux, indication possible de JJ — Radiographie abdominale (ASP) montrant des calculs rénaux bilatéraux. La sonde JJ est posée en cas d'obstacle urétéral (calcul, sténose, compression tumorale) pour dériver les urines du rein vers la vessie et protéger le haut appareil.

Anatomie de l'appareil urinaire — trajet urétéral — L'appareil urinaire : la sonde JJ est un dispositif en double J dont la boucle supérieure se positionne dans le pyélon rénal et la boucle inférieure dans la vessie. Sa durée de port ne doit pas excéder 3-6 mois (risque d'incrustation calcique).

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#010

Ordonnance post-pose ou post-ablation de sonde JJ (urétérale)

Post-pose de JJ — antalgiques : paracétamol 1 g × 3-4/j +/- kétoprofène 100 mg × 2/j pendant 5-7 jours (AINS très efficaces sur les douleurs liées à la JJ).
Alpha-bloquant systématique : tamsulosine LP 0,4 mg × 1/j pendant toute la durée du port de la JJ — réduit significativement les symptômes irritatifs (urgenturie, dysurie, douleur lombaire).
Anticholinergique si symptômes de remplissage persistants malgré alpha-bloquant : solifénacine 5 mg × 1/j ou mirabégron 50 mg × 1/j.
Boissons abondantes (>1,5 L/j) pour limiter le risque d'incrustation de la sonde.
ECBU de contrôle avant ablation programmée de la JJ (rechercher colonisation/infection).
Ne JAMAIS dépasser 6 mois de port sans remplacement (risque de calcification de la sonde, extraction difficile voire chirurgicale).
Après ablation de JJ : tamsulosine 0,4 mg/j pendant 5-7 jours (facilite l'œdème urétéral résiduel), paracétamol, surveillance clinique.
Signes d'alerte sous JJ : fièvre (urgence = PNA sur JJ), hématurie massive, douleur lombaire aiguë inhabituelle, anurie (migration/obstruction de la sonde).

⚠️ La sonde JJ provoque quasi systématiquement des symptômes irritatifs du bas appareil (pollakiurie, urgenturie, douleurs sus-pubiennes) : prévenir le patient et traiter activement.

Types de sondes urinaires — simple, Foley, double courant — Différents types de sondes urinaires : (a) simple, (b) Foley à ballonnet, (c) double courant. Pour le sondage à demeure à domicile, la sonde Foley en silicone ch14-16 est préférée (changement toutes les 4-6 semaines).

Sonde vésicale en place chez l'homme — Schéma d'une sonde vésicale à demeure chez l'homme : le ballonnet gonflé dans la vessie assure la fixation. L'ordonnance doit inclure le matériel complet (sonde, poche de recueil, gel lubrifiant, compresses) et la prescription de soins infirmiers.

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#011

Ordonnance de sondage vésical ou autosondage à domicile

Sondage à demeure — matériel : sonde de Foley silicone ch14-16, poches de recueil (poche de jambe diurne 500 mL + poche de lit nocturne 2 L), gel lubrifiant stérile (Instillagel ou xylocaïne gel 2 %), compresses stériles, sérum physiologique.
Soins infirmiers à domicile : « Changement de sonde vésicale à demeure toutes les 4-6 semaines. Soins de méat quotidiens. Surveillance aspect des urines et perméabilité. »
Autosondage intermittent (ASI) — matériel : sondes hydrophiles à usage unique ch12-14 (type SpeediCath, LoFric), 5-6 sondages/j. Ordonnance LPPR (prise en charge 100 %).
Prescription d'éducation thérapeutique : « Apprentissage de l'autosondage intermittent propre par IDE ou en consultation d'urologie — 3 séances ».
Pas d'antibiothérapie systématique sur sonde (colonisation ≠ infection). ECBU uniquement si fièvre ou signes fonctionnels urinaires.
Boissons abondantes (>1,5 L/j) pour diluer les urines et réduire le risque d'obstruction/infection.
Ordonnance de suivi : créatinine + ECBU tous les 3 mois, échographie rénale annuelle (surveillance du haut appareil).

⚠️ L'autosondage intermittent est TOUJOURS préférable au sondage à demeure quand le patient est capable de l'apprendre : moindre risque infectieux, meilleure qualité de vie, préservation de la compliance vésicale.

Cystoscopie — bilan endoscopique pré-opératoire — La cystoscopie peut faire partie du bilan pré-opératoire urologique (RTUP, résection de tumeur de vessie) pour évaluer la filière urétrale, visualiser la loge prostatique et rechercher une pathologie vésicale associée.

Débitmétrie — paramètres quantitatifs pré-opératoires — La débitmétrie avec mesure du résidu post-mictionnel fait partie du bilan fonctionnel pré-opératoire pour la chirurgie de l'HBP. Le Qmax, le volume mictionnel et le RPM orientent le choix de la technique chirurgicale.

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#012

Ordonnance de bilan pré-opératoire urologique standard

Biologie standard : NFS-plaquettes, TP-TCA-INR, ionogramme sanguin, créatinine + DFG estimé, groupe sanguin ABO-Rh + RAI (si chirurgie hémorragique : prostatectomie radicale, néphrectomie, RTUP gros volume).
ECBU datant de moins de 7 jours — stérile obligatoire avant tout geste endo-urologique ou pose de matériel. Si positif : traiter et reporter l'intervention.
ECG de repos récent (<3 mois) si >50 ans ou cardiopathie connue. Consultation de cardiologie si coronaropathie, valvulopathie, troubles du rythme.
Consultation d'anesthésie obligatoire (au moins 48 h avant l'intervention) — apporter les ordonnances en cours, le bilan biologique et l'ECG.
Gestion des antithrombotiques : aspirine maintenue (sauf RTUP selon les équipes), clopidogrel arrêté 5 jours avant (relais selon le risque thrombotique), AVK relayés par HBPM (dernier INR <1,5), AOD arrêtés 48-72 h avant.
Ordonnance de préparation : douche antiseptique bétadinée la veille et le matin de l'intervention, bas de contention classe 2 (prévention MTEV).
Débitmétrie + RPM si chirurgie de l'HBP (valeur de référence pré-opératoire).
Imagerie selon l'indication : scanner TAP injecté (cancer), IRM prostatique multiparamétrique (biopsies ciblées), échographie rénale (chirurgie rénale).

⚠️ Ne JAMAIS opérer sur des urines infectées (ECBU positif) sauf urgence vitale. Reporter l'intervention et traiter l'infection.

Tumeur de vessie superficielle — stade précoce — Tumeur de vessie non infiltrant le muscle (TVNIM) : après résection endoscopique complète (RTUV), les instillations endovésicales (BCG ou mitomycine C) réduisent le risque de récidive et de progression. Le BCG est le traitement de référence des tumeurs à haut risque.

Stades T des tumeurs de vessie — classification TNM — Classification des stades T des tumeurs de vessie : les instillations s'adressent aux stades pTa haut grade, pT1 et CIS (carcinome in situ). Les tumeurs pT2+ (infiltrant le muscle) relèvent de la cystectomie radicale.

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#013

Ordonnance d'instillations endovésicales : BCG-thérapie et mitomycine C

BCG-thérapie (ImmuCyst ou OncoTICE) — induction : 1 instillation/semaine pendant 6 semaines, début 3-6 semaines après la RTUV.
BCG entretien (protocole SWOG) : 3 instillations hebdomadaires à M3, M6, puis tous les 6 mois jusqu'à M36. Durée totale : 3 ans (tumeurs de haut risque).
Préparation : ne pas boire 4 h avant l'instillation, vider la vessie juste avant. Garder le produit 2 h en vessie. Uriner assis les 6 h suivantes (javelliser les urines).
ECBU obligatoire avant CHAQUE instillation : reporter si positif ou si hématurie macroscopique.
Effets indésirables fréquents du BCG : syndrome grippal (paracétamol 1 g), cystite chimique (pollakiurie, brûlures — oxybutynine 5 mg × 2/j si sévère), hématurie modérée. Signes de gravité : fièvre >38,5 °C >48 h (BCGite → urgence, isoniazide + rifampicine).
Mitomycine C (MMC) 40 mg/40 mL — alternative pour les tumeurs à risque intermédiaire. Instillation post-opératoire précoce (IPOP) dans les 24 h post-RTUV si résection complète et pas de perforation.
Schéma d'entretien MMC : 1 instillation/mois pendant 12 mois (protocole EORTC).
Suivi sous instillations : cystoscopie + cytologie urinaire à 3 mois, puis tous les 3-6 mois pendant 5 ans, puis annuellement.

⚠️ CI absolues au BCG : immunodépression sévère, tuberculose active, grossesse, sondage traumatique le jour de l'instillation (risque de BCGite systémique potentiellement mortelle).

Stades T1-T3 du cancer de prostate — Le suivi du cancer de prostate repose sur le dosage régulier du PSA total sérique. La récidive biochimique est définie par un PSA >0,2 ng/mL confirmé après prostatectomie radicale, ou par un nadir +2 ng/mL après radiothérapie (critères de Phoenix).

TDM — carcinome rénal métastatique — Scanner thoraco-abdomino-pelvien : examen de surveillance de référence après néphrectomie pour cancer du rein. Il recherche les récidives locales et les métastases à distance (poumon, os, surrénale, foie). Le rythme de surveillance dépend du stade et du grade.

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#014

Ordonnance de suivi oncologique : cancer de prostate, de vessie et du rein

Cancer de prostate après prostatectomie radicale : PSA total à 6 semaines, puis tous les 6 mois pendant 3 ans, puis annuel. Récidive biochimique = PSA >0,2 ng/mL confirmé sur 2 dosages.
Cancer de prostate après radiothérapie : PSA tous les 6 mois pendant 5 ans, puis annuel. Récidive = nadir + 2 ng/mL (critères de Phoenix).
Cancer de prostate sous hormonothérapie : PSA + testostéronémie tous les 3-6 mois. Bilan métabolique annuel (glycémie, bilan lipidique, ostéodensitométrie tous les 2 ans).
Cancer de vessie (TVNIM) : cystoscopie + cytologie urinaire à 3 mois post-RTUV, puis tous les 3 mois la 1re année, tous les 6 mois la 2e-3e année, puis annuellement pendant 10 ans.
Cancer de vessie (TVIM) après cystectomie : TDM TAP tous les 6 mois pendant 2 ans, puis annuellement. Créatinine, NFS, bilan hépatique. Contrôle de la dérivation urinaire (Bricker : échographie, créatinine).
Cancer du rein après néphrectomie — risque faible (pT1a G1-2) : TDM TAP à 6 mois, 1 an, puis tous les 2 ans pendant 5 ans. Créatinine annuelle.
Cancer du rein — risque intermédiaire/élevé (pT2+, G3-4, N+) : TDM TAP tous les 6 mois pendant 3 ans, puis annuellement pendant 10 ans. Créatinine tous les 6 mois.
Pour tous : ordonnance de « TDM thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste iodé » + « PSA total sérique » (prostate) ou « cytologie urinaire » (vessie) selon le cancer.

⚠️ Le suivi oncologique est à vie pour les cancers urologiques. Ne jamais interrompre la surveillance même après 5 ans de rémission — les récidives tardives existent (particulièrement pour le rein et la vessie).