#001

Rappel anatomique : testicule, épididyme et bourses (1/2)

Composants du testicule adulte
Schéma anatomique du testicule adulte : lobules (tubes seminiferes), tissu interstitiel (cellules de Leydig), albuginée, épididyme.

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  • Testicule : organe pair intra-scrotal, albuginée, lobules (tubes seminiferes = spermatogenèse), tissu interstitiel (cellules de Leydig = testostérone ; cellules de Sertoli = soutien).
  • Épididyme : tête, corps, queue — lieu de maturation/stockage des spermatozoïdes, se prolongé par le canal deferent.
  • Cordon spermatique : canal deferent, artère spermatique (branche aortique), veines (plexus pampiniforme), lymphatiques → ganglions retroperitoneaux.
  • Drainage lymphatique testiculaire : direct vers les ganglions lombo-aortiques et inter-aortico-caves (PAS inguinaux), sauf effraction scrotale.
#002

Rappel anatomique : testicule, épididyme et bourses (2/2)

Schéma testicule et épididyme
Le cordon spermatique constitué la voie de drainage vers le rétropéritoine — point fondamental pour le drainage ganglionnaire lombo-aortique.

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  • Conséquence : toute masse scrotale suspecté = abord inguinal (jamais scrotal) avec ligature première du cordon.
Un abord scrotal pour exérèse d'une masse testiculaire suspecté est une faute — il modifié le drainage lymphatique.
#003

Tumeurs germinales testiculaires : épidémiologie et facteurs de risque (1/2)

Incidences relatives des tumeurs testiculaires
Tumeurs germinales = 95 % des cas (60 % séminomes, 40 % non séminomateuses).

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  • ~2800 cas/an en France, pic 3e decade. Mortalité faible grâce a la chimiosensibilite.
  • 95 % tumeurs germinales (TG) : séminomes purs (TGS ~55-60 %) et non séminomateuses (TGNS ~40-45 % : carcinome embryonnaire, choriocarcinome, tumeur du sac vitellin, tératome, mixtes).
  • Non germinales (5 %) : Leydig (90 % bénignes), Sertoli, lymphomes (1er diagnostic si >60 ans), métastases.
  • FdR : cryptorchidie (RR ×5-10), TG controlatérale, ATCD familiaux 1er degré, infertilité/dysgénésie gonadique, microlithiases + autres FdR.
#004

Tumeurs germinales testiculaires : épidémiologie et facteurs de risque (2/2)

Incidence en Europe
Cancer solide le plus fréquent chez l'homme jeune (15-35 ans), incidence en augmentation.

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  • NGIS (néoplasie germinale in situ) : précurseur commun des TG post-pubères. 5-9 % dans le testicule controlatéral ; biopsie si testicule atrophique (<12 mL).
Le séminome spermatocytaire (sujet age >50 ans) n'a PAS de précurseur NGIS — ne pas confondre avec le séminome classique.
#005

Mode de découverte et examen clinique initial

Autopalpation testiculaire
Technique d'autopalpation : chaque testicule palpe entre pouce et index après bain chaud, a la recherché d'un nodule dur, indolore, non transilluminable.
Masse testiculaire palpable
Masse intra-testiculaire : nodule dur faisant corps avec le testicule, non transilluminable. Distinguer d'une hydrocèle ou kyste épididymaire.

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  • Circonstance la plus fréquente : autopalpation d'une masse scrotale indolore, dure, non transilluminable, faisant corps avec le testicule.
  • Dans 5-10 % des cas, signes d'une maladie métastatique : masse abdominale, gynécomastie (hCG), adénopathie de Troisier, dyspnée, céphalées (choriocarcinome).
  • Examen clinique bilatéral et comparatif : palpation testicules, cordon, palpation abdominale, aires sus-claviculaires, gynécomastie, hépatomégalie.
  • Autopalpation mensuelle recommandée chez les patients a risque (cryptorchidie, TG controlatérale, NGIS).
#006

Bilan diagnostiqué : marqueurs tumoraux et imagerie (1/2)

Pièce macroscopique tumeur testiculaire 10 cm
Orchidectomie élargie : aspect hétérogène évocateur de TGNS mixte. Seul moyen d'obtenir le diagnostic histologique définitif.

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  • 3 marqueurs AVANT orchidectomie : aFP, hCG totale, LDH — indispensables au diagnostic, stadification (classification S) et suivi.
  • Profils : aFP élevée = TGNS (JAMAIS séminome pur) ; hCG élevée = choriocarcinome, mixte, ou 15-20 % des séminomes ; LDH = masse tumorale.
  • Cinétique de décroissance post-orchidectomie (demi-vies : aFP ~5-7j, hCG ~24-36h) — décroissance lente = maladie résiduelle.
  • Échographie scrotale bilatérale + Doppler = référence. IRM scrotale en 2e intention si équivoque.
#007

Bilan diagnostiqué : marqueurs tumoraux et imagerie (2/2)

Échographie scrotale
Échographie scrotale = examen de 1re intention. Distingue intra- vs extra-testiculaire, évalue le testicule controlatéral.

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  • Microlithiases : isolées = pas de biopsie ; avec autres FdR = surveillance ± biopsie.
  • Cryoconservation de sperme SYSTÉMATIQUE avant orchidectomie (CECOS). 50 % ont déjà un spermogramme altéré. Obligation médico-légale.
Ne jamais omettre la cryoconservation avant orchidectomie — obligation légale (CFEU 2024).
#008

Orchidectomie élargie et analyse histologique (1/2)

Schéma orchidectomie voie inguinale
Voie inguinale : ligature première du cordon au niveau de l'orifice inguinal profond avant manipulation du testicule.

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  • Orchidectomie élargie par voie inguinale = référence. Ligature première du cordon, fil non résorbable (repère pour curage). Prothèse testiculaire proposée.
  • Bilan d'extension : scanner TAP. Seuil de positivité ganglionnaire : 10 mm petit axe. Premiers relais : péri-aortiques et inter-aortico-caves.
  • IRM cérébrale et scintigraphie osseuse : NON systématiques — uniquement si point d'appel, choriocarcinome, TGNS médiastinale ou mauvais pronostic.
  • TEP-FDG : séminome uniquement, masses résiduelles >3 cm post-chimio (>6 sem). PAS d'indication dans les TGNS (faux négatifs avec tératome).
#009

Orchidectomie élargie et analyse histologique (2/2)

Schéma orchidectomie — ligature du cordon
Pièce envoyée en totalité pour type tumoral, stade pT, emboles lymphovasculaires.

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  • Orchidectomie partielle : exceptionnelle (TG bilatérale, testicule unique, tumeur <2 cm, <30 % du volume).
'Burned-out tumor' : régression spontanée du primitif révélée par une métastase — pronostic défavorable.
#010

Classification TNM, stadification et pronostic IGCCCG (1/2)

Tumeur germinale mixte — pièce et histologie
Pièce d'orchidectomie : type histologique, stade pT, emboles lymphovasculaires — éléments clés pour la classification TNM.

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  • TNM 2016 (8e ed.) : pT1 (limité au testicule sans invasion lymphovasculaire), pT2 (invasion lymphovasculaire/albuginée/épididyme), pT3 (cordon), pT4 (scrotum).
  • Classification S (marqueurs post-orchidectomie) : S0-S3 selon aFP, hCG, LDH.
  • Stade I = testicule seul, marqueurs normalises, scanner normal. Stade II = ADP rétropéritonéales. Stade III = métastases viscérales ou supra-diaphragmatiques.
  • IGCCCG (formes métastatiques) : bon pronostic (survie 5 ans >90 % TGS, ~92 % TGNS), intermédiaire (~80 %), mauvais (~50 %, pas pour les séminomes).
#011

Classification TNM, stadification et pronostic IGCCCG (2/2)

Histopathologie séminome classique
Séminome classique : grandes cellules claires, stroma lymphocytaire. Pronostic généralement favorable.

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  • FdR récidive stade I : TGS = taille >4 cm et/ou rete testis ; TGNS = envahissement lymphovasculaire, carcinome embryonnaire >50 %.
#012

Stratégie thérapeutique : stade I (localisé) (1/2)

Séminome fort grossissement
Séminomes localises : excellent pronostic (survie >99 %), surveillance activé = option de référence.

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  • TGS stade I sans FdR : surveillance activé = référence (guérison >99 %). Récidive 15-20 %, quasi toujours rattrapee.
  • TGS stade I avec FdR : 1 cycle carboplatine AUC7 OU surveillance renforcée. Radiothérapie adjuvante n'est plus le standard.
  • TGNS stade I sans envahissement lymphovasculaire (pT1) : surveillance privilégiée (~15-20 % récidive).
  • TGNS stade I avec envahissement lymphovasculaire (pT2+) : 1 cycle BEP adjuvant (récidive ~3 %) OU surveillance si patient accepté le risque (~50 %).
#013

Stratégie thérapeutique : stade I (localisé) (2/2)

Tumeur germinale mixte
TGNS avec envahissement lymphovasculaire : 1 cycle de BEP adjuvant réduit le risque de récidive de ~50 % a ~3 %.

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  • Le curage rétropéritonéal de stadification n'est plus recommandé en routine au stade I (réservé : tératome pur, marqueurs non normalises).
La radiothérapie adjuvante para-aortique pour séminomes stade I n'est plus le standard (risque de seconds cancers radio-induits).
#014

Stratégie thérapeutique : formes métastatiques (1/2)

Cancer testiculaire métastatique
Formes métastatiques : chimiothérapie BEP, cycles adaptés au groupe IGCCCG. Pronostic bon si bon pronostic (survie >90 %).

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  • Protocole BEP (bleomycine J1-J8-J15, etoposide J1-J5, cisplatine J1-J5) — cycles de 21 jours.
  • Bon pronostic = 3 BEP (ou 4 EP si CI bleomycine) ; intermédiaire/mauvais = 4 BEP.
  • Cisplatine JAMAIS remplacé par carboplatine dans les formes métastatiques.
  • Séminome IIA/IIB : radiothérapie en crosse de hockey OU BEP ×3.
#015

Stratégie thérapeutique : formes métastatiques (2/2)

Séminome grossissement intermédiaire
Séminome métastatique : BEP 3-4 cycles. Masses résiduelles >3 cm evaluees par TEP-FDG.

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  • Tératome post-pubère : chimioresistant — traitement chirurgical. Growing teratoma syndrome possible.
  • Réévaluation scanner TAP + marqueurs après chimio pour guider la PEC des masses résiduelles.
Un tératome pur ne répond pas a la chimio — traitement chirurgical. Pas de chimio inefficace devant une masse en croissance avec marqueurs normaux.
#016

Masses résiduelles et curages post-chimiothérapie (1/2)

Immunohistochimie CD117
CD117 positif dans séminomes et NGIS, négatif dans TGNS. Aide au diagnostic des masses résiduelles.

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  • TGNS — masse >1 cm, marqueurs normalises : curage rétropéritonéal systématique. Histologie attendue : nécrose/fibrose (40-50 %), tératome (35-40 %), tumeur viable (10-15 %).
  • TGNS — masse <1 cm, marqueurs normalises : surveillance possible.
  • Séminome — masse >3 cm : TEP-FDG (>6 sem post-chimio). TEP+ → chirurgie ou chimio rattrapage. TEP- → surveillance.
  • Séminomes — masse <3 cm : surveillance (forte probabilité de nécrose/fibrose).
#017

Masses résiduelles et curages post-chimiothérapie (2/2)

Ki67 dans un séminome
Ki67 : marqueur de prolifération. Tumeur viable dans les masses résiduelles conditionné la stratégie ulterieure.

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  • Curage rétropéritonéal : complication principale = éjaculation rétrograde. Curage nerve-sparing possible si critères réunis.
  • Masses extra-rétropéritonéales : PEC séquentielle — histologie peut différer entre les sites.
#018

Surveillance, récidives et séquelles a long terme (1/2)

Homme 31 ans testicule unique
Surveillance prolongée indispensable : clinique, marqueurs, imagerie. Risque de tumeur métachrone controlatérale justifie l'autopalpation.

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  • Surveillance prolongée (minimum 5 ans, jusqu'à 10 ans pour TGNS a haut risque) : clinique + marqueurs + scanner TAP.
  • Testicule restant a vie : autopalpation mensuelle, échographie périodique (risque métachrone 2-5 % a 25 ans).
  • Récidive précoce/réfractaire : chimio de rattrapage TIP, voire intensive avec autogreffe.
  • Récidive tardive (>2 ans) : rare mais pronostic très péjoratif — chirurgie si marqueurs négatifs (tératome), chimio si marqueurs positifs.
#019

Surveillance, récidives et séquelles a long terme (2/2)

Fertilité après cancer du testicule
La chimiothérapie et le curage rétropéritonéal peuvent alterer la fertilité. Cryoconservation et suivi andrologique essentiels.

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  • Séquelles long terme : infertilité, toxicité CV (coronaropathie précoce), neuropathie périphérique (cisplatine), toxicité pulmonaire (bleomycine), syndrome métabolique, seconds cancers.
  • Observance de la surveillance = enjeu majeur chez ces patients jeunes.
#020

Tumeurs du pénis : épidémiologie, FdR et HPV (1/2)

Anatomie du pénis
Le carcinome epidermoire nait le plus souvent du gland ou du sillon balano-préputial.

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  • Cancer rare (<1 % en Europe), 95 % carcinomes epidermoides. Pic 7e decade. Incidence en augmentation.
  • FdR : phimosis (RR ×3-5), défaut d'hygiène, balanoposthites, lichen scléreux, PUVAtherapie, HPV 16/18, absence de circoncision.
  • 30-50 % liés a l'HPV (16/18 oncogènes). Tumeurs HPV+ (p16+) = meilleur pronostic.
  • Recherché HPV/p16 systématique sur la pièce (CFEU 2024). Si positif : examen ORL + examen du/de la partenaire.
#021

Tumeurs du pénis : épidémiologie, FdR et HPV (2/2)

Anatomie detaillee du pénis
Le phimosis est un facteur de retard diagnostiqué fréquent.

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  • Vaccination HPV nonavalente recommandée pour tous les garçons 11-14 ans (rattrapage 26 ans).
  • Lésions précancéreuses : PeIN differenciees (HPV-independantes, lichen) et indifferenciees (HPV-induites).
#022

Tumeur du pénis : examen clinique et bilan (1/2)

Appareil génital masculin
Examen complet : inspection du gland après decalottage, sillon, prépuce, méat urétral, palpation des corps caverneux/spongieux.

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  • Découverte : autodiagnostic de lésion balano-preputiale indolore, bourgeonnante ou ulceree. Parfois phimosis acquis → posthectomie diagnostiqué.
  • Palpation : extension aux corps caverneux/spongieux/urètre — déterminant pour conservation vs amputation.
  • Palpation bilatérale des aires inguinales (décubitus, hanches fléchies). Fixite = critère d'irresecabilite.
  • IRM pénienne = référence pour extension locale si conservation envisagée. Échographie en alternative.
#023

Tumeur du pénis : examen clinique et bilan (2/2)

Anatomie pénienne en coupe
IRM pénienne (avec érecteur pharmacologique) = référence pour l'extension locale.

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  • Diagnostic histologique avant tout traitement : biopsie (p16/HPV) ou biopsie-exérèse. Posthectomie associée systématique.
#024

Tumeur du pénis : évaluation et prise en charge ganglionnaire (1/2)

Appareil génito-urinaire — drainage lymphatique
Drainage lymphatique du pénis → inguinal superficiel → profond → pelvien. Pas de saut ganglionnaire.

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  • Statut ganglionnaire inguinal = facteur pronostique MAJEUR (survie 5 ans : 87-100 % pN0 vs 29-40 % pN+).
  • cN0 risque intermédiaire (pT1G2) ou haut (≥pT1G3/≥pT2) : exploration ganglionnaire systématique. Faible risque (≤pT1G1) : surveillance possible.
  • Ganglion sentinelle (99mTc ± ICG) = référence pour stadification cN0 a risque.
  • Curage inguinal modifié (zones Daseler) : alternative plus exhaustive.
#025

Tumeur du pénis : évaluation et prise en charge ganglionnaire (2/2)

Coupe transversale appareil reproducteur
Ganglion sentinelle (radiotraceur peritumoral) chez cN0 a risque intermédiaire/élevé.

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  • cN+ : cytoponction échoguidée → positive = curage radical + exploration controlatérale.
  • Scanner TAP et/ou TEP-FDG si ADP confirmées ou stade avancé.
  • TNM 8e ed. : faible risque (≤pT1G1), intermédiaire (pT1G2), haut risque (pT1G3, ≥pT2). FdR pejoratifs : envahissement lymphovasculaire, engainement périnerveux, sarcomatoïde.
Pas de saut ganglionnaire : atteinte pelvienne implique atteinte inguinale préalable.
#026

Traitement du primitif et PEC ganglionnaire (1/2)

Pénis circoncis — repères chirurgicaux
Conservation chaque fois que possible (CFEU 2024). Marges adaptées au grade : 3 mm (G1), 5 mm (G2), 8 mm (G3).

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  • Conservation = référence : glanulectomie partielle/totale, exérèse large, laser, curetage (PeIN superficiel). Posthectomie systématique.
  • Amputation partielle si corps caverneux envahis (longueur résiduelle ≥3 cm). Totale + uretrostomie périnéale en dernier recours.
  • Curage inguinal radical (5 cadrans Daseler) si métastase confirmée. Curage pelvien si >1 ganglion ou rupture capsulaire.
  • Chimio néoadjuvante (TIP/TPF) si ADP fixees/volumineuses (cN3) — objectif de downstaging.
#027

Traitement du primitif et PEC ganglionnaire (2/2)

Image annotee du gland
Objectif ≥3 cm de longueur résiduelle pour miction debout.

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  • Chimio adjuvante si pN2-pN3. Radiothérapie : option pour petites tumeurs du gland (<4 cm, curiethérapie) ou palliatif.
  • Immunothérapie (anti-PD-1) en évaluation, résultats encourageants si HPV+/p16+.
Le statut ganglionnaire est LE facteur pronostique majeur — un retard change radicalement le pronostic.
#028

Pronostic, surveillance et qualité de vie (1/2)

Appareil génital masculin — Ruth Lawson
Surveillance : site du primitif + aires inguinales bilatérales. Récidive locale (15-30 %) surtout dans les 2 premières années.

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  • Survie 5 ans : 87-100 % pN0, 65 % a 3 ans si pN+, 29-40 % a 5 ans si pN+, 0 % si M+.
  • Surveillance : clinique + aires inguinales /3 mois pendant 2 ans, /6 mois jusqu'à 5 ans, puis annuellement.
  • Récidive locale (15-30 %) : reprise conservatrice privilégiée. Pronostic non altéré si rattrapage rapide.
  • Récidive ganglionnaire : curage ou chimio/radiothérapie de rattrapage — pronostic péjoratif.
#029

Pronostic, surveillance et qualité de vie (2/2)

Testicule droit exposé
Le curage inguinal peut endommager le cordon spermatique, contribuant aux séquelles fonctionnelles.

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  • Qualité de vie : retentissement psychologique majeur, dysfonction érectile, troubles mictionnels, lymphoedeme post-curage — PEC multidisciplinaire indispensable.
  • Information sur réhabilitation sexuelle (IIC, prothèse pénienne) et accompagnement psychologique des le diagnostic.
La circoncision néonatale réduit de 3 a 5 fois le risque de cancer du pénis — donnée de prévention primaire a connaître.