Organes Genitaux Externes — Carnet illustré

Composants du testicule adulte : tubes seminiferes, epididyme, albuginee, cordon spermatique — Schema anatomique du testicule adulte montrant l'organisation interne en lobules (tubes seminiferes, siege de la spermatogenese) et le tissu interstitiel (cellules de Leydig). L'albuginee, capsule fibreuse resistante, enveloppe le parenchyme testiculaire. L'epididyme, applique sur le bord postero-superieur, est le lieu de maturation des spermatozoides.

Schema detaille du testicule et de l'epididyme avec tunique albugine — Coupe schematique montrant les rapports entre testicule et epididyme. Le cordon spermatique (canal deferent, artere spermatique, plexus pampiniforme) constitue la voie de drainage vasculaire et lymphatique vers le retroperitoine — point fondamental pour comprendre le drainage ganglionnaire lombo-aortique des tumeurs testiculaires.

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#001

Rappel anatomique : testicule, epididyme et bourses

Testicule : organe pair, intra-scrotal, entoure de la tunique albuginee (capsule fibreuse), divise en lobules contenant les tubes seminiferes (spermatogenese) et le tissu interstitiel (cellules de Leydig = secretion de testosterone ; cellules de Sertoli = soutien et barriere hemato-testiculaire).
Epididyme : applique sur le bord postero-superieur du testicule, comprend tete, corps et queue ; se prolonge par le canal deferent — lieu de maturation et de stockage des spermatozoides.
Cordon spermatique : contient le canal deferent, l'artere spermatique (branche de l'aorte), les veines spermatiques (plexus pampiniforme), des fibres nerveuses sympathiques et des vaisseaux lymphatiques — voie de drainage vers les ganglions retroperitoneaux.
Drainage lymphatique testiculaire : direct vers les ganglions lombo-aortiques et inter-aortico-caves (et NON vers les ganglions inguinaux), sauf en cas d'effraction scrotale (biopsie trans-scrotale, cure de cryptorchidie, traumatisme) qui peut creer une voie de drainage inguinale aberrante.
Consequence pratique majeure : toute masse scrotale suspecte doit etre abordee par voie inguinale (jamais scrotale) pour respecter les voies lymphatiques et permettre une ligature premiere du cordon spermatique au niveau de l'orifice inguinal profond.

⚠️ Piege classique : un abord scrotal pour exerese d'une masse testiculaire suspecte est une faute — il modifie le drainage lymphatique et complique le curage retroperitoneal ulterieur (CFEU 2024).

Incidences relatives des differents types de tumeurs testiculaires — Diagramme des incidences relatives des tumeurs testiculaires : les tumeurs germinales representent 95% des cas (60% seminomes purs, 40% non seminomateuses). Ce graphique illustre la predominance des formes germinales qui conditionnent la strategie therapeutique.

Incidence standardisee du cancer du testicule en Europe — Evolution de l'incidence standardisee du cancer du testicule dans 8 pays europeens, montrant la tendance a l'augmentation reguliere. Le cancer du testicule est le cancer solide le plus frequent chez l'homme jeune de 15 a 35 ans.

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#002

Tumeurs germinales testiculaires : epidemiologie et facteurs de risque

Incidence en augmentation (~2800 nouveaux cas/an en France), pic a la 3e decade — cancer solide le plus frequent chez l'homme jeune de 15 a 35 ans ; mortalite faible grace a la chimiosensibilite.
95% des tumeurs testiculaires sont des tumeurs germinales (TG) : seminomes purs (TGS, ~55-60%) et tumeurs germinales non seminomateuses (TGNS, ~40-45% : carcinome embryonnaire, choriocarcinome, tumeur du sac vitellin, teratome post-pubere, tumeurs mixtes).
Tumeurs non germinales (5%) : tumeurs du stroma gonadique (cellules de Leydig — 90% benignes ; cellules de Sertoli), lymphomes testiculaires (1er diagnostic a evoquer chez l'homme > 60 ans), metastases (poumon, prostate, melanome).
Facteurs de risque principaux (CFEU 2024) : antecedent de cryptorchidie (RR x 5-10, meme operee, surtout si orchidopexie tardive), antecedent personnel de TG controlaterale, antecedents familiaux au 1er degre (pere/frere), infertilite/dysgensie gonadique, microlithiases testiculaires associees a d'autres FdR.
Neoplasie germinale in situ (NGIS, ex-CIS testiculaire) : precurseur commun de toutes les TG post-puberes (sauf seminome spermatocytaire) — presente dans le testicule controlatéral dans 5-9% des cas ; recherchee systematiquement par biopsie controlatérale si testicule atrophique (< 12 mL).

⚠️ Le seminome spermatocytaire (tumeur du sujet age > 50 ans) n'a PAS de precurseur NGIS et n'a pas le meme pronostic — ne pas confondre avec le seminome classique (CFEU 2024).

Illustration medicale de l'autopalpation testiculaire — Technique d'autopalpation testiculaire : examen bimanuel du testicule apres bain chaud. Chaque testicule est palpe entre pouce et index, a la recherche d'un nodule dur, indolore, non transilluminable. L'autopalpation mensuelle est recommandee chez les patients a risque (cryptorchidie, TG controlaterale).

Schema d'une masse testiculaire palpable — Illustration montrant l'aspect typique d'une masse intra-testiculaire : nodule dur faisant corps avec le testicule, non transilluminable. La distinction avec une pathologie extra-testiculaire (hydrocele, kyste epididymaire — transilluminables) est fondamentale pour orienter le diagnostic.

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#003

Mode de decouverte et examen clinique initial

Circonstance la plus frequente : autopalpation d'une masse scrotale indolore, dure, non transilluminable, faisant corps avec le testicule — a distinguer d'une hydrocele (transilluminable) ou d'un kyste epididymaire (extra-testiculaire).
Autres circonstances : surveillance apres TG controlaterale (atteinte bilaterale synchrone < 2%), bilan d'infertilite, decouverte fortuite sur echographie realisee pour un traumatisme scrotal.
Dans 5-10% des cas, signes revelateurs d'une maladie deja metastatique : masse abdominale palpable (adenopathies retroperitoneales volumineuses), gynecomastie (secretion d'hCG par les cellules syncytiotrophoblastiques), adenopathie de Troisier, dyspnee (metastases pulmonaires), cephalees/signes neurologiques (metastases cerebrales, surtout choriocarcinome).
Examen clinique bilatéral et comparatif : palpation des deux testicules, du cordon spermatique, recherche de signes d'extension (palpation abdominale, aires ganglionnaires sus-claviculaires, gynecomastie, hepatomegalie).
L'education a l'autopalpation testiculaire mensuelle est recommandee chez les patients a risque (antecedent de cryptorchidie, TG controlaterale, NGIS) — depistage organise non recommande en population generale (CFEU 2024).

Piece macroscopique d'une tumeur testiculaire de 10 cm chez un homme de 21 ans — Piece d'orchidectomie montrant une volumineuse tumeur testiculaire de 10 cm. L'aspect macroscopique heterogene (zones solides, zones kystiques, plages hemorragiques) est evocateur d'une tumeur germinale non seminomateuse mixte. L'orchidectomie par voie inguinale est le seul moyen d'obtenir le diagnostic histologique definitif.

Echographie scrotale — examen de reference pour les masses testiculaires — Echographie scrotale avec Doppler : examen de premiere intention devant toute masse scrotale. Elle distingue lesion intra- vs extra-testiculaire, evalue le caractere solide ou kystique, recherche des microlithiases et examine le testicule controlateral. Ici, image d'une varicocele — a ne pas confondre avec une tumeur.

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#004

Bilan diagnostique : marqueurs tumoraux et imagerie

3 marqueurs seriques systematiques AVANT orchidectomie : alpha-foetoproteine (aFP), hCG totale, LDH — indispensables au diagnostic, a la stadification (classification S) et au suivi post-therapeutique.
Profils marqueurs : aFP elevee = TGNS (jamais dans un seminome pur — si aFP elevee, traiter comme une TGNS quel que soit l'histologie) ; hCG elevee = choriocarcinome, TG mixte, ou 15-20% des seminomes ; LDH = reflet de la masse tumorale.
Cinetique de decroissance post-orchidectomie (demi-vies : aFP ~ 5-7 jours, hCG ~ 24-36h) — une decroissance plus lente que prevue signe une maladie residuelle.
Echographie scrotale bilaterale avec Doppler = examen de reference : distingue lesion intra- vs extra-testiculaire, evoque une lesion benigne (kyste dermoide « en bulbe d'oignon »), evalue le testicule controlateral (atrophie, microlithiases, NGIS).
Microlithiases testiculaires : hyperechos punctiformes < 3 mm sans cone d'ombre — isolees, elles ne justifient pas de biopsie ; associees a d'autres FdR (cryptorchidie, atrophie, infertilite), elles necessitent une surveillance echographique et discussion de biopsie.
IRM scrotale en 2e intention si echographie equivoque ou kyste douteux — meilleure caracterisation tissulaire.
Cryoconservation de sperme SYSTEMATIQUE avant orchidectomie (au moins 1 prelevement au CECOS), meme en urgence — 50% des patients ont deja un spermogramme altere au diagnostic. Point medico-legal incontournable.

⚠️ Ne jamais omettre la cryoconservation avant orchidectomie — en discuter meme a posteriori (prelevement epididymaire/testiculaire) si elle n'a pas pu etre realisee avant. L'information sur la preservation de la fertilite est une obligation legale (CFEU 2024).

Schema de l'orchidectomie par voie inguinale — Schema operatoire de l'orchidectomie par voie inguinale : incision inguinale, abord du cordon spermatique, ligature premiere du cordon au niveau de l'orifice inguinal profond (fil non resorbable) avant toute manipulation du testicule. Cette voie d'abord preserve les voies lymphatiques naturelles et permet un reperage pour un eventuel curage retroperitoneal ulterieur.

Schema d'orchidectomie — voie inguinale avec ligature du cordon — Vue schematique de l'orchidectomie elargie montrant la ligature haute du cordon spermatique. La piece est envoyee en totalite pour analyse histologique (type tumoral, extension au rete testis, a l'albuginee, au cordon, emboles lymphovasculaires). Le stade pT est determine sur cette piece.

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#005

Orchidectomie elargie et analyse histologique

Orchidectomie elargie par voie inguinale = traitement de reference ET seul moyen d'obtenir l'analyse histologique definitive : ligature premiere du cordon spermatique au niveau de l'orifice inguinal profond, fil non resorbable (repere pour curage ulterieur), prothese testiculaire proposee dans le meme temps.
Bilan d'extension systematique avant ou dans les suites de l'orchidectomie : scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP) — seuil de positivite ganglionnaire retroperitoneale : 10 mm petit axe. Premiers relais ganglionnaires : peri-aortiques et inter-aortico-caves.
IRM cerebrale et scintigraphie osseuse : NON systematiques, uniquement si point d'appel clinique, choriocarcinome, TGNS mediastinale primitive, metastases pulmonaires etendues ou mauvais pronostic IGCCCG.
TEP-FDG : indiquee dans le seminome pour evaluer les masses residuelles > 3 cm apres chimiotherapie (a realiser > 6 semaines apres la fin de la chimiotherapie) — PAS d'indication dans les TGNS (faux negatifs avec le teratome).
Orchidectomie partielle : option exceptionnelle reservee aux TG bilaterales synchrones ou sur testicule unique si : tumeur < 2 cm, < 30% du volume testiculaire, a distance du rete testis, fonction endocrine preservee — biopsies en territoire sain obligatoires et surveillance rapprochee.
Biopsie-exerese par voie inguinale avec examen extemporane : alternative pour les petites tumeurs fortuites non palpables (< 1 cm) — information du patient sur le risque d'orchidectomie en 1 ou 2 temps.

⚠️ 'Burned-out tumor' : regression spontanee du primitif testiculaire (cicatrice fibreuse, microcalcifications) revelee par une localisation metastatique — pronostic defavorable, diagnostic histologique sur la piece d'orchidectomie montrant des remaniements cicatriciels et parfois de la NGIS residuelle.

Tumeur germinale mixte du testicule — piece d'orchidectomie et histologie — Piece d'orchidectomie d'une tumeur germinale mixte avec regle de mesure. L'examen anatomopathologique determine le type histologique (ici, composante mixte), le stade pT (extension a l'albuginee, au rete testis, au cordon), et la presence d'emboles lymphovasculaires — elements cles pour la classification TNM et la strategie therapeutique.

Histopathologie d'un seminome classique — coloration HE — Coupe histologique d'un seminome classique : grandes cellules claires au noyau central, cytoplasme riche en glycogene, stroma lymphocytaire. L'aspect histologique typique permet le diagnostic de TGS et oriente vers un pronostic generalement favorable, surtout au stade localise.

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#006

Classification TNM, stadification et pronostic IGCCCG

Classification TNM 2016 (8e edition) : stade pT base sur la piece d'orchidectomie — pT1 (limite au testicule sans invasion lymphovasculaire), pT2 (invasion lymphovasculaire OU albuginee OU epididyme), pT3 (invasion du cordon spermatique), pT4 (invasion du scrotum).
Classification S (marqueurs seriques post-operatoires) : integree au stade AJCC, repose sur le dosage apres orchidectomie (formes localisees) ou a J1 de la chimiotherapie (formes metastatiques). S0 a S3 selon les taux d'aFP, hCG et LDH.
Stade I = tumeur limitee au testicule, marqueurs normalises apres orchidectomie, scanner TAP normal. Stade II = adenopathies retroperitoneales. Stade III = metastases viscerales ou ganglionnaires supra-diaphragmatiques.
Classification pronostique IGCCCG (formes metastatiques) : 3 groupes — bon, intermediaire, mauvais pronostic — bases sur : localisation du primitif (testiculaire vs mediastinal), siege des metastases (pulmonaires vs non pulmonaires), taux de marqueurs.
Bon pronostic IGCCCG (survie a 5 ans > 90% pour TGS, ~92% pour TGNS) ; intermediaire (~80%) ; mauvais pronostic (~50%, pas de mauvais pronostic pour les seminomes dans la classification IGCCCG).
Facteurs de risque de recidive au stade I : TGS = taille > 4 cm (ancien critere 3 cm reclassifie) et/ou envahissement du rete testis ; TGNS = envahissement lymphovasculaire (facteur principal), predominance de carcinome embryonnaire > 50%.

Histopathologie du seminome — fort grossissement HE — Histologie d'un seminome a fort grossissement : cellules tumorales a cytoplasme clair, noyau central, nucleole proéminent. Les seminomes localises ont un excellent pronostic (survie > 99%) et sont traites principalement par surveillance active apres orchidectomie. La chimiosensibilite remarquable du seminome explique les taux de guerison eleves meme en cas de recidive.

Tumeur germinale mixte : carcinome embryonnaire et seminome — Histologie d'une tumeur germinale mixte contenant un contingent de carcinome embryonnaire et de seminome. Les TGNS localisees avec envahissement lymphovasculaire beneficient d'une chimiotherapie adjuvante (1 cycle de BEP) qui reduit le risque de recidive de ~50% a ~3%. Sans facteur de risque, la surveillance est l'option preferee.

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#007

Strategie therapeutique : stade I (localise)

TGS stade I sans facteur de risque : surveillance active = option de reference (CFEU 2024) — taux de guerison > 99% avec rattrapage en cas de recidive. Recidive dans 15-20% des cas sous surveillance, quasi toujours rattrapee.
TGS stade I avec facteur(s) de risque (taille > 4 cm, envahissement du rete testis) : chimiotherapie adjuvante par 1 cycle de carboplatine AUC7 OU surveillance renforcee — la radiotherapie adjuvante lombo-aortique n'est plus recommandee en 1ere intention (CFEU 2024).
TGNS stade I sans envahissement lymphovasculaire (pT1) : surveillance active privilegiee (risque de recidive ~15-20%).
TGNS stade I avec envahissement lymphovasculaire (pT2+) : chimiotherapie adjuvante par 1 cycle de BEP recommandee (reduit le risque de recidive a ~3%) OU surveillance si le patient accepte un risque de recidive plus eleve (~50%).
Le curage retroperitoneal de stadification n'est plus recommande en routine au stade I dans les recommandations europeennes/CFEU 2024 (reserve a certaines situations : teratome pur, marqueurs non normalises, suivi incertain).

⚠️ La radiotherapie adjuvante para-aortique pour les seminomes stade I n'est plus le standard — elle a ete remplacee par la surveillance ou 1 cycle de carboplatine, en raison du risque de seconds cancers radio-induits a long terme (CFEU 2024).

Cancer du testicule metastatique fatal chez un homme de 66 ans — Illustration d'un cas fatal de cancer testiculaire metastatique chez un patient age, montrant les localisations secondaires. Les formes metastatiques necessitent une chimiotherapie a base de cisplatine (BEP), avec un nombre de cycles adapte au groupe pronostique IGCCCG. Le pronostic reste favorable dans le groupe de bon pronostic (survie > 90%).

Histopathologie du seminome — grossissement intermediaire — Seminome au grossissement intermediaire montrant l'architecture typique avec infiltrat lymphocytaire stromal. Au stade metastatique, les seminomes relevent du protocole BEP (3-4 cycles selon le groupe IGCCCG). Les masses residuelles > 3 cm apres chimiotherapie sont evaluees par TEP-FDG pour decider de la surveillance vs chirurgie.

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#008

Strategie therapeutique : formes metastatiques

Chimiotherapie de reference : protocole BEP (bleomycine 30 mg J1-J8-J15, etoposide 100 mg/m2 J1-J5, cisplatine 20 mg/m2 J1-J5) — cycles de 21 jours.
Nombre de cycles adapte au pronostic IGCCCG : bon pronostic = 3 cycles de BEP (ou 4 EP si contre-indication a la bleomycine) ; intermediaire/mauvais pronostic = 4 cycles de BEP.
Le cisplatine ne doit JAMAIS etre remplace par le carboplatine dans les formes metastatiques (sauf seminome stade I adjuvant) — efficacite significativement inferieure.
Seminome metastatique stade IIA/IIB : radiotherapie en « crosse de hockey » (lombo-aortique + iliaque homolatérale) OU chimiotherapie (BEP x3) — les deux options sont acceptees (CFEU 2024).
Le teratome post-pubere est une TGNS particuliere : sans marqueur serique et chimioresistant — son traitement repose sur la chirurgie d'exerese complete. Peut se « transformer » en tumeur somatique maligne (growing teratoma syndrome).
Reevaluation systematique par scanner TAP et marqueurs apres chimiotherapie pour guider la prise en charge des masses residuelles.

⚠️ Piege : un teratome pur ne repond pas a la chimiotherapie (chimiorésistance) — son traitement est chirurgical. Ne pas s'acharner sur des cycles de chimiotherapie inefficaces devant une masse residuelle en croissance avec marqueurs normaux (growing teratoma syndrome).

Immunohistochimie CD117 (c-kit) d'une tumeur germinale mixte — Marquage immunohistochimique CD117 (c-kit) sur une tumeur germinale mixte : le CD117 est positif dans les seminomes et le NGIS, negatif dans les TGNS (carcinome embryonnaire, teratome). Cette immunohistochimie aide au diagnostic differentiel des masses residuelles post-chimiotherapie, ou l'histologie peut retrouver de la necrose/fibrose, du teratome mature ou de la tumeur viable.

Calcul du Ki67 par QuPath dans un seminome pur — Analyse numerique de l'index de proliferation Ki67 dans un seminome pur par le logiciel QuPath. L'index Ki67 est un marqueur de l'activite proliferative tumorale. Dans les masses residuelles post-chimiotherapie, la presence de tumeur viable (Ki67 eleve) conditionne la strategie ulterieure (chimiotherapie de rattrapage vs surveillance).

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#009

Masses residuelles et curages retroperitoneaux post-chimiotherapie

TGNS — masse residuelle > 1 cm avec marqueurs normalises : curage retroperitoneal de masses residuelles systematique. Histologie attendue : necrose/fibrose (40-50%), teratome mature (35-40%), tumeur viable (10-15%).
TGNS — masse residuelle < 1 cm avec marqueurs normalises : surveillance possible (faible risque de tumeur viable).
Seminome — masse residuelle > 3 cm : TEP-FDG (a realiser > 6 semaines apres fin de chimiotherapie). Si TEP positive : chirurgie d'exerese ou chimiotherapie de rattrapage. Si TEP negative : surveillance.
Seminome — masse residuelle < 3 cm : surveillance simple (forte probabilite de necrose/fibrose).
Curage retroperitoneal : chirurgie lourde, complication principale = ejaculation retrograde par lesion des fibres sympathiques (L1-L3). Curage modifie nerve-sparing possible si criteres reunis (masse < 5 cm, homolatérale, pas d'atteinte inter-aortico-cave).
Masses residuelles extra-retroperitoneales (mediastin, poumon, cou) : prise en charge sequentielle apres le retroperitoine — AUCUNE extrapolation possible entre les sites (histologie peut differer).

Photographie d'un homme de 31 ans avec testicule unique apres orchidectomie — Patient de 31 ans porteur d'un testicule unique apres orchidectomie pour tumeur germinale. La surveillance prolongee est indispensable : examen clinique, marqueurs seriques et imagerie selon un calendrier precise par le CFEU 2024. Le risque de tumeur metachrone controlaterale justifie l'autopalpation mensuelle et l'echographie scrotale periodique du testicule restant.

Fertilite des hommes apres cancer du testicule vs temoins — Donnees comparant la fertilite des patients traites pour cancer du testicule a celle de temoins sains. La chimiotherapie (surtout > 3 cycles de BEP) et le curage retroperitoneal peuvent alterer la fertilite. La cryoconservation prealable et le suivi andrologique sont essentiels pour accompagner le projet parental.

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#010

Surveillance, recidives et sequelles a long terme

Surveillance prolongee : examen clinique + marqueurs (aFP, hCG, LDH) + scanner TAP, selon un calendrier dependant du stade initial, du type histologique et du traitement recu — minimum 5 ans, jusqu'a 10 ans pour les TGNS a haut risque.
Surveillance du testicule restant a vie : autopalpation mensuelle, examen clinique, echographie scrotale periodique (risque de tumeur metachrone controlaterale : 2-5% a 25 ans).
Recidive precoce ou patient refractaire : chimiotherapie de rattrapage a base de cisplatine (TIP = paclitaxel-ifosfamide-cisplatine), voire chimiotherapie intensive avec autogreffe de cellules souches (centres experts).
Recidive tardive (> 2 ans) : rare (2-3%) mais pronostic tres pejoratif — traitement chirurgical d'emblee si marqueurs negatifs (evoquant teratome), chimiotherapie si marqueurs positifs.
Sequelles a long terme de la chimiotherapie : infertilite, toxicite cardiovasculaire (coronaropathie precoce), neuropathie peripherique (cisplatine), toxicite pulmonaire (bleomycine), syndrome metabolique, risque de seconds cancers (leucemies secondaires, tumeurs solides) — justifient un suivi multidisciplinaire.
L'observance de la surveillance a long terme est un enjeu majeur chez ces patients jeunes — information claire des le diagnostic initial.

Schema anatomique du penis : gland, corps caverneux, corps spongieux, uretre — Anatomie du penis en coupe : le gland (extremite du corps spongieux), les corps caverneux (erection) et le corps spongieux (entoure l'uretre). Le carcinome epidermoire du penis nait le plus souvent du gland ou du sillon balano-preputial. La connaissance anatomique est indispensable pour evaluer l'extension locale et planifier le traitement conservateur.

Anatomie detaillee du penis avec reperes numerotes — Schema detaille de l'anatomie penienne avec les differents reperes anatomiques. Le sillon balano-preputial et le prepuce sont les sites prefentiels des lesions precancereuses (PeIN) et des carcinomes epidermoides. Le phimosis, empechant l'inspection du gland, est un facteur de retard diagnostique frequent.

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#011

Tumeurs du penis : epidemiologie, facteurs de risque et HPV

Cancer rare (< 1% des cancers masculins en Europe), mais incidence en augmentation. 95% de carcinomes epidermoides. Pic a la 7e decade.
Facteurs de risque principaux : phimosis (RR x 3-5), defaut d'hygiene et inflammation chronique (balanoposthites recidivantes), lichen sclereux (LSA), PUVAtherapie, infection a HPV 16/18, absence de circoncision dans l'enfance.
Environ 30-50% des tumeurs du penis sont liees a l'HPV (genotypes 16 et 18 oncogenes ; 6 et 11 = condylomes a bas risque). Les tumeurs HPV-induites (p16+) ont un meilleur pronostic que les formes HPV-independantes.
Recherche du statut HPV/p16 systematique sur la piece anatomopathologique (CFEU 2024) — en cas de positivite : examen ORL du patient et examen du/de la partenaire recommandes.
Vaccination anti-HPV : le CFEU 2024 recommande d'elargir la vaccination a tous les garcons de 11 a 14 ans (rattrapage jusqu'a 26 ans), quelle que soit l'orientation sexuelle, en prevention primaire.
Lesions precancereuses : neoplasies intra-epitheliales peniennes (PeIN) — differenciees (HPV-independantes, liees au lichen sclereux) et indifferenciees/basaloides/condylomateuses (HPV-induites). Les anciennes appellations (erythroplasie de Queyrat, maladie de Bowen) ne sont plus utilisees.

Anatomie de l'appareil genital masculin — vue d'ensemble — Vue d'ensemble de l'appareil genital masculin montrant les rapports anatomiques du penis, du scrotum et des structures perineales. L'examen clinique du penis doit etre complet : inspection du gland (apres decalottage), du sillon balano-preputial, du prepuce, du meat uretral, palpation des corps caverneux et spongieux pour evaluer l'extension en profondeur.

Anatomie penienne en coupe — corps caverneux et spongieux — Coupe anatomique du penis montrant les corps caverneux, le corps spongieux et l'uretre penien. L'IRM penienne (avec erecteur pharmacologique) est l'examen de reference pour evaluer l'extension locale aux corps caverneux et spongieux, et guider la decision entre traitement conservateur et amputation.

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#012

Tumeur du penis : examen clinique et bilan diagnostique

Decouverte le plus souvent par autodiagnostic d'une lesion balano-preputiale indolore, bourgeonnante ou ulceree — parfois revelee par un phimosis acquis chez l'adulte (imposant une posthectomie diagnostique).
Palpation de la lesion primitive : evaluer l'extension aux corps caverneux, au corps spongieux, a l'uretre — criteres determinants pour la strategie chirurgicale (conservation vs amputation).
Palpation systematique et bilaterale des aires ganglionnaires inguinales (decubitus, hanches flechies) : nombre, taille, lateralite, fixite des adenopathies — la fixite est un critere majeur d'irresecabilite.
IRM penienne (antenne dediee, injection de prostaglandines pour erection pharmacologique) = examen de reference pour l'extension locale si traitement conservateur envisage. Echographie penienne en alternative.
Diagnostic histologique indispensable avant tout traitement : biopsie simple (recherche p16/HPV) ou biopsie-exerese (grade et stade pT). Posthectomie systematique a associer pour permettre l'examen complet du gland.

Schema de l'appareil genito-urinaire masculin — drainage lymphatique — Schema de l'appareil genito-urinaire masculin. Le drainage lymphatique du penis se fait vers les ganglions inguinaux superficiels puis profonds, et ensuite vers les ganglions pelviens (iliaques). Il n'y a pas de 'saut ganglionnaire' dans le carcinome du penis : l'atteinte pelvienne implique une atteinte inguinale prealable. Ce schema illustre la logique du curage inguinal comme geste de stadification.

Coupe transversale de l'appareil reproducteur masculin montrant les rapports anatomiques. L'evaluation ganglionnaire dans le cancer du penis repose sur la technique du ganglion sentinelle (injection de radiotraceur peritumoral) chez les patients cN0 a risque intermediaire/eleve, ou sur le curage inguinal modifie.

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#013

Tumeur du penis : evaluation ganglionnaire et stadification

Le statut ganglionnaire inguinal est LE facteur pronostique majeur du cancer du penis — determinant la survie a 5 ans (87-100% si pN0 vs 29-40% si pN+).
Patient cN0 (pas d'adenopathie palpable) : risque intermediaire (pT1G2) ou haut risque (>=pT1G3 ou >=pT2) = exploration ganglionnaire systematique. Faible risque (<=pT1G1) = surveillance possible.
Technique du ganglion sentinelle (injection peritumorale de radiotraceur 99mTc +/- vert d'indocyanine) = technique de reference pour la stadification ganglionnaire chez le patient cN0 a risque — idealement dans le meme temps que l'exerese du primitif.
Curage inguinal modifie (zones 1, 2, 3 de Daseler) : alternative de stadification, plus exhaustive — ne doit PAS etre considere comme une lymphadenectomie curative si positif (curage radical necessaire).
Patient cN+ (adenopathie palpable) : cytoponction echoguidee. Si positive = curage inguinal radical d'emblee du cote atteint + exploration controlaterale. Si negative = renouveler ou biopsie/ganglion sentinelle.
Scanner TAP et/ou TEP-FDG pour bilan d'extension a distance si adenopathies confirmees ou stade localement avance.
Stadification TNM 8e edition : groupes de risque — faible (<=pT1G1), intermediaire (pT1G2), haut risque (pT1G3, >=pT2). Facteurs de mauvais pronostic : envahissement lymphovasculaire, engainement perinerveux, composante sarcomatoide, absence de lien HPV.

⚠️ Pas de 'saut ganglionnaire' dans le carcinome epidermoire du penis : l'atteinte pelvienne implique une atteinte inguinale prealable — un curage pelvien sans atteinte inguinale n'a pas de sens.

Schema anatomique d'un penis circoncis — reperes chirurgicaux — Anatomie d'un penis circoncis montrant les reperes chirurgicaux utiles pour la planification du traitement conservateur : sillon balano-preputial, meat uretral, jonction cutaneo-muqueuse. La circoncision (posthectomie) est systematiquement associee au traitement conservateur pour faciliter la surveillance locale et prevenir les recidives prepuciales.

Image annotee du gland penien — zones a surveiller — Image annotee du gland montrant les zones anatomiques a examiner en detail. Le traitement conservateur (glanulectomie partielle, laser, curetage) vise a preserver la longueur penienne (objectif >= 3 cm pour miction debout) tout en respectant des marges de securite adaptees au grade tumoral (3 mm pour G1, 5 mm pour G2, 8 mm pour G3).

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#014

Tumeur du penis : traitement du primitif et prise en charge ganglionnaire

Traitement conservateur = reference chaque fois que possible (CFEU 2024) : glanulectomie partielle/totale, exerese large, laser CO2/Nd:YAG, curetage-electrocoagulation (PeIN superficiel). Posthectomie systematique. Marges adaptees au grade : 3 mm (G1), 5 mm (G2), 8 mm (G3).
Amputation partielle : si conservation impossible (extension aux corps caverneux) — longueur residuelle >= 3 cm pour miction debout. Amputation totale + uretrostomie perineale : dernier recours si extension massive.
Curage inguinal radical (5 cadrans de Daseler) : indique si metastase ganglionnaire confirmee. Curage pelvien associe si : > 1 ganglion inguinal envahi, rupture capsulaire, ou adenopathie pelvienne suspecte.
Chimiotherapie neoadjuvante (protocoles TIP ou TPF) : indiquee si adenopathies fixees ou volumineuses (cN3) avant curage — objectif de « downstaging » pour rendre le patient operable.
Chimiotherapie adjuvante : indiquee si pN2-pN3 (> 1 ganglion envahi ou rupture capsulaire) — protocoles a base de cisplatine.
Radiotherapie : option pour le traitement du primitif (petites tumeurs du gland < 4 cm, curietherapie interstitielle), ou en situation palliative pour les formes avancees non operables.
Immunotherapie (anti-PD-1) : en evaluation dans les formes avancees, resultats encourageants dans les formes HPV+/p16+ (analogie avec les carcinomes epidermoides ORL HPV+).

⚠️ Message cle : dans le cancer du penis, le statut ganglionnaire est LE facteur pronostique majeur — un retard diagnostique ou une sous-evaluation ganglionnaire initiale change radicalement le pronostic (survie a 5 ans : 87-100% si pN0, chute a 29-40% si pN+).

Schema anatomique de l'appareil genital masculin — Ruth Lawson — Schema global de l'appareil genital masculin illustrant les structures impliquees dans la prise en charge du cancer du penis. La surveillance post-therapeutique cible deux sites principaux : le site du primitif (risque de recidive locale surtout dans les 2 premieres annees) et les aires inguinales (risque d'apparition tardive de metastases ganglionnaires).

Testicule droit expose — tunique vaginale ouverte — Preparation anatomique du testicule droit apres ouverture de la tunique vaginale, montrant les rapports entre testicule, epididyme et cordon spermatique. La chirurgie du cancer du penis (curage inguinal) peut endommager les structures du cordon spermatique, contribuant aux sequelles fonctionnelles et a l'alteration de la qualite de vie.

Wikimedia Commons (CC BY-SA)

#015

Tumeur du penis : pronostic, surveillance et qualite de vie

Survie specifique a 5 ans : 87-100% si pN0, 65% a 3 ans si pN+, 29-40% a 5 ans si pN+, 0% a 5 ans si M+ — illustre l'enjeu capital du diagnostic et du traitement ganglionnaire precoces.
Surveillance post-therapeutique : examen clinique du site du primitif + aires inguinales bilaterales tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois jusqu'a 5 ans, puis annuellement.
Recidive locale (15-30% surtout dans les 2 premieres annees) : reprise conservatrice a privilegier si possible, sinon amputation partielle/totale. Le pronostic d'une recidive locale n'est pas altere si rattrapage chirurgical rapide.
Recidive ganglionnaire : curage inguinal radical si non realise, sinon chimiotherapie/radiotherapie de rattrapage — pronostic pejoratif.
Impact sur la qualite de vie : retentissement psychologique majeur (image corporelle, sexualite), dysfonction erectile, troubles mictionnels (uretrostomie), lymphoedeme des membres inferieurs (post-curage) — prise en charge multidisciplinaire indispensable (psychologue, sexologue, kinesitherapeute).
Les patients doivent etre informes des possibilites de rehabilitation sexuelle (injections intra-caverneuses, prothese penienne) et d'accompagnement psychologique des le diagnostic initial.

⚠️ La circoncision neonatale reduit de 3 a 5 fois le risque de cancer du penis — donnee de prevention primaire a connaitre, meme si elle n'est pas recommandee en routine en France.