#001
Définition et physiopathologie
- Acouphène (tinnitus) : perception sonore consciente en l'absence de source acoustique externe. Phénomène subjectif dans la grande majorité des cas. Peut être unilatéral ou bilatéral, continu ou discontinu, de tonalité grave ou aiguë, pulsatile ou non. Principal symptôme perturbant la qualité de vie chez les malentendants.
- Physiopathologie : pas entièrement élucidée. Modèle actuel = activité anormale des voies auditives centrales en réponse à une privation sensorielle cochléaire (déafférentation). Analogie avec la douleur fantôme (membre amputé). Voie thalamo-corticale activée de façon anormale. Le système limbique (cortex cingulaire antérieur, amygdale) module le retentissement émotionnel.
#002
Épidémiologie et impact
- Prévalence : 10–15 % de la population adulte présente des acouphènes. 1–2 % sont sévèrement handicapés par leurs acouphènes (impact majeur sur le sommeil, la concentration, la vie professionnelle et sociale). 500 000 patients en France souffrant d'acouphènes invalidants. Incidence augmentée chez les > 60 ans et les exposés au bruit. 80 % des acouphènes sont associés à une surdité.
#003
Classification — subjectif vs objectif
- Acouphènes subjectifs (95 %) : perçus uniquement par le patient. Pas de source sonore identifiable. Mécanisme central ou cochlée. Forme la plus fréquente.
- Acouphènes objectifs (5 %) : peuvent être entendus par l'examinateur (stéthoscope, microphone dans le CAE). Ont TOUJOURS une cause organique identifiable. Exemples : bruit vasculaire (sténose carotide, MAV), myoclonies palatines (clic rythmique), contraction du muscle tenseur du tympan, ouverture anormale de la trompe d'Eustache. Acouphènes pulsatiles = suspects d'origine vasculaire.
#004
Étiologies des acouphènes subjectifs
- Presbyacousie (surdité liée à l'âge) : 1ère cause d'acouphènes dans la population générale. Acouphènes aigus sifflants liés à la perte sur les hautes fréquences. Traumatisme sonore (aigu ou chronique) : 2ème cause. Encoche 4000 Hz à l'audiométrie. Ménière : acouphènes graves + surdité fluctuante + vertiges.
- Otosclérose (otospongiose) : encoche de Carhart (2000 Hz en conduction osseuse). Surdité mixte. Acouphènes bilatéraux. Neurinome acoustique (schwannome vestibulaire) : acouphènes unilatéraux + surdité progressive + instabilité → IRM APC systématique si acouphènes unilatéraux. Ototoxicité : aminosides, cisplatine, quinine, AAS à fortes doses.
- Pathologie de l'oreille moyenne : bouchon de cérumen (OEE), otite séreuse (épanchement), perforation tympanique. Traitement de la cause = disparition de l'acouphène. Causes rares : hypo/hypertension artérielle, hypothyroïdie (réversible sous L-thyroxine), anémie, dépression.
#005
Acouphènes objectifs — causes vasculaires et musculaires
- Acouphènes pulsatiles (synchrones avec le pouls) : étiologies vasculaires = sténose carotidienne (athérosclérotique), malformation artério-veineuse (MAV) de la dure-mère ou de l'oreille interne, tumeur glomique (glomus jugulaire = masse vascularisée, pulsatile rétrotympanique, prise de contraste intense à l'IRM/TDM), hypertension intracrânienne bénigne (pseudotumor cerebri = acouphène pulsatile + céphalées + femme obèse).
- Acouphènes cliquetants/musculaires : myoclonies du voile du palais (contraction rythmique du muscle tenseur du voile → clic audible par l'examinateur, vue à l'inspection du voile). Contraction anormale du muscle stapédien (post-Bell). Ouverture anormale (béance) de la trompe d'Eustache → entend sa propre respiration et sa voix (autophonie).
#006
Bilan audiométrique et examens
- Audiométrie tonale et vocale : systématique. Évaluation de la surdité associée (type, sévérité). Tympanométrie : évaluation de l'oreille moyenne. Réflexe stapédien. OEA (otoémissions acoustiques) : intégrité des cellules ciliées externes. PEA (potentiels évoqués auditifs) précoces : recherche d'atteinte rétro-cochléaire (neurinome).
- IRM de l'angle ponto-cérébelleux avec gadolinium : systématique si acouphènes unilatéraux ou asymétriques (pour éliminer un neurinome du VIII). TDM du massif facial et rocher (angio-TDM ou angio-IRM) si acouphènes pulsatiles (recherche de cause vasculaire, glomique).
#007
Évaluation du retentissement — questionnaires
- THI (Tinnitus Handicap Inventory) : questionnaire de 25 items évaluant le retentissement fonctionnel, émotionnel et catastrophique. Score de 0 à 100. Léger (0–16), modéré (18–36), sévère (38–56), catastrophique (58–100). Utilisé pour orienter la prise en charge et évaluer l'efficacité du traitement. VAS (Échelle Visuelle Analogique) : évaluation simple de l'intensité et de la gêne perçue.
#008
Traitements — TRT et thérapies cognitives
- TRT (Tinnitus Retraining Therapy) = "rééducation de la tolérance à l'acouphène" : thérapie de Jastreboff. Association de counseling psycho-éducatif (démystification de l'acouphène, réduction de la signification négative) + générateur de bruit blanc à bas niveau (enrichissement sonore). Objectif : habituation = l'acouphène est perçu mais n'entraîne plus de réaction émotionnelle. Efficacité prouvée à long terme.
- TCC (Thérapie Cognitive et Comportementale) : traitement du retentissement émotionnel et comportemental de l'acouphène (anxiété, dépression, insomnie). Ne réduit pas l'acouphène lui-même mais améliore l'adaptation. Recommandée en 1ère intention pour les acouphènes invalidants (grade A). Souvent couplée à la TRT. Mindfulness (MBSR) : résultats prometteurs.
#009
Stimulation sonore et masquage
- Masquage sonore : recouvrement de l'acouphène par un bruit externe de même tonalité. Soulagement immédiat mais temporaire. Ne traite pas le fond. Intégré dans la TRT (enrichissement sonore sans masquage complet). Appareillage auditif (prothèse auditive) : chez les malentendants avec acouphènes, l'amplification améliore souvent les acouphènes en réduisant la déafférentation centrale.
#010
Médicaments et nouveaux traitements
- Aucun médicament n'a prouvé son efficacité spécifique sur les acouphènes dans les essais randomisés (Cochrane 2016) : corticoïdes, médicaments vasoactifs (extrait de ginkgo biloba, bétahistine, pentoxifylline), antiépileptiques, antidépresseurs. Les antidépresseurs (amitriptyline) peuvent traiter la composante dépressive et améliorer le sommeil. Benzodiazépines : anxiolytiques, à éviter au long cours.
- Stimulation magnétique transcrânienne (TMS) / Stimulation électrique transcrânienne (tDCS) : cibles les aires auditives corticales et le cortex cingulaire. Résultats modestes et transitoires. Neurostimulation cochléaire (implant cochléaire) : chez les sourds profonds avec acouphènes invalidants, l'IC améliore souvent les acouphènes en restaurant l'afférence.
#011
Acouphènes pulsatiles — bilan et causes
- Acouphènes pulsatiles = TOUJOURS investiguer. Bilan systématique : auscultation carotidienne + temporale (souffle vasculaire audible à l'examinateur = objectif), examen ORL (masse rétrotympanique = glomus), angio-IRM cérébrale + IRM rocher, bilan cardiovasculaire (TA, ETT si fistule artério-veineuse suspectée).
- Hypertension intracrânienne idiopathique (HTIC bénigne / pseudotumor cerebri) : femme obèse, acouphènes pulsatiles bilatéraux + céphalées + diplopie (VI). Fond d'œil : papilledème. PL : pression d'ouverture élevée. TDM/IRM : pas de masse. Traitement : perte de poids, acétazolamide, PL thérapeutiques, shunt LCR si résistant.
#012
Synthèse — points clés ECNi
- Acouphènes unilatéraux = IRM de l'APC systématique (neurinome du VIII). Acouphènes pulsatiles = enquête vasculaire (glomus, sténose carotide, HTIC, MAV).
- AUCUN médicament n'a prouvé son efficacité spécifique (Cochrane). TRT + TCC = traitements de référence. L'appareillage améliore les acouphènes chez les malentendants.
- HTIC bénigne (pseudotumor cerebri) : femme obèse + acouphènes pulsatiles bilatéraux + céphalées + papilledème → PL diagnostique + thérapeutique.