Adénopathies Cervicales

#001

Classification des aires ganglionnaires cervicales

Classification de Robbins (niveaux I–VI) : Niveau I = sous-mentaux (Ia) + sous-mandibulaires (Ib). Niveau II = jugulaires hauts (IIa + IIb autour du nerf accessoire). Niveau III = jugulaires moyens. Niveau IV = jugulaires bas. Niveau V = triangle postérieur (Va + Vb). Niveau VI = compartiment central (espace viscéral antérieur = prétrachéaux, thyroïdiens). Ganglion de Troisier = sus-claviculaire gauche (IV/V gauche) = métastase à distance d'un cancer abdominal (estomac, côlon, pancréas) ou thoracique.

#002

Adénopathie cervicale chez l'adulte > 40 ans : cancer jusqu'à preuve du contraire. Caractères orientant vers la bénignité : enfant/jeune adulte, contexte infectieux récent, adénopathie mobile et douloureuse, petite taille (< 1 cm), régression spontanée en 4–6 semaines. Caractères orientant vers la malignité : > 40 ans, tabac/alcool, taille > 2 cm, consistance dure, adhérente, indolore, rupture capsulaire clinique (bords flous = N3b), absence de contexte infectieux.
Délai diagnostique : toute adénopathie cervicale persistant > 4–6 semaines sans cause évidente = bilan exhaustif (examen ORL complet + imagerie + cytoponction).

#003

MNI (mononucléose infectieuse, EBV) : chez le jeune adulte. Triade = fièvre + angine (pseudo-membraneuse, amygdalite exsudative) + adénopathies bilatérales (sous-occipitales, cervicales). Splénomégalie (30–50 %), hépatite (60 %). NFS : hyperlymphocytose à grands lymphocytes atypiques (cellules mononucléées). Amoxicilline CONTRE-INDIQUÉE (rash cutané maculopapuleux dans 90–100 % des cas si prise en phase aiguë, peu importe l'allergie à la pénicilline). Test rapide MNI (test de Paul-Bunnell-Davidsohn), sérologie EBV (VCA, EA, EBNA). Rupture splénique = complication grave (contre-indication au sport de contact).
Toxoplasmose : fièvre modérée + adénopathies cervicales bilatérales (sous-occipitales ++) + asthénie. IgG anti-toxoplasme. Bénigne et auto-limitée. Traitement symptomatique (sauf immunodéprimé = pyriméthamine + sulfadiazine). Autres : cytomégalovirus (CMV), rubéole (adénopathies postérieures + exanthème), primo-infection VIH.

#004

Adénite bactérienne (lymphadénite) : souvent secondaire à une porte d'entrée cutanée ou pharyngée (SGA). Unilatérale, douloureuse, fièvre. Germes : SGA (Streptocoque A), Staphylococcus aureus, anaérobies (porte d'entrée dentaire). Évolution : adénite simple → adénophlegmon (périadénite = inflammation péri-ganglionnaire) → abcès collecté (fluctuance). Traitement : amoxicilline ± acide clavulanique. Ponction-aspiration si fluctuante, incision-drainage si abcès collecté. Maladie des griffes du chat (Bartonella henselae) : chez l'enfant, adénopathie axillaire ou cervicale après griffure de chat.

#005

Correspondance topographique drainage ganglionnaire : Niveau II (sous-digastrique) → oropharynx, cavité buccale (langue), larynx supraglottique, nasopharynx. Niveau III (jugulaire moyen) → oropharynx, larynx, hypopharynx. Niveau IV (jugulaire bas) → hypopharynx, œsophage cervical, thyroïde. Niveau V (triangle postérieur) → nasopharynx (KT), thyroïde, peau. Ganglion de Troisier (sus-claviculaire gauche) → cancers digestifs, pulmonaires. Niveau VI (compartiment central) → thyroïde, larynx sous-glottique, trachée. Drainer vers la gauche ou la droite selon le côté de la lésion (sauf nasopharynx = bilatéral).

#006

Lymphome de Hodgkin (LH) : jeune adulte (20–30 ans), adénopathies cervicales hautes bilatérales, non douloureuses, consistance caoutchouteuse, prurit, fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement (symptômes B). Histologie : cellules de Reed-Sternberg (RS). Traitement : chimiothérapie ABVD (adriamycine, bléomycine, vinblastine, dacarbazine). Pronostic excellent (> 90 % de guérison stades I-II). Lymphome de Hodgkin nodulaire à prédominance lymphocytaire (LHPNL) : variant particulier, cellules "popcorn".

#007

Tuberculose ganglionnaire cervicale (adénopathie tuberculeuse = scrofule) : forme extra-pulmonaire fréquente en France (en particulier sujets originaires d'Afrique sub-saharienne ou Asie). Adénopathie cervicale chronique, peu douloureuse, consistance "ganglion de chevreau" (ferme puis ramollit). Fistulisation cutanée spontanée (fistule froide, écoulement blanchâtre). Diagnostic : IDR à la tuberculine, quantiféron, TDM (adénopathies nécrosées = "centre liquidien" = quasi-pathognomonique), cytoponction/biopsie (granulomes caséeux, PCR BK). Traitement : 4 antituberculeux pendant 6 mois (isoniazide + rifampicine + pyrazinamide + éthambutol).

#008

Kyste branchial (du 2ème arc) : masse latérale cervicale antérieure, molle, fluctuante, dans la région de la loge amygdalienne (antéro-latéral). Congénitale mais découverte souvent à l'adulte jeune (lors d'une infection). Traitement : exérèse chirurgicale. Kyste du tractus thyréoglosse : ligne médiane, mobile à la déglutition et à la protrusion de langue (adhérence à l'os hyoïde), 2ème masse congénitale cervicale la plus fréquente. Traitement : opération de Sistrunk (exérèse + corps de l'os hyoïde + tractus). Goitre thyroïdien, nodule thyroïdien : masse médiane basse. Tumeur du corps carotidien (paragangliome carotidien) : mobile latéralement mais pas verticalement, pulsatile.

#009

1. Examen ORL complet (nasofibroscopie + examen de la cavité buccale) + examen ganglionnaire bilatéral + examen des aires ORL. 2. Échographie cervicale (1ère intention) : caractéristiques du ganglion (taille, aspect, vascularisation). 3. Cytoponction à l'aiguille fine (FNA) guidée par écho si ganglion suspect. 4. TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvien si suspicion maligne. 5. TEP-TDM si cancer probable et primitif non identifié. 6. Panendoscopie sous AG si cancer probable. 7. Biopsie chirurgicale ganglionnaire : SEULEMENT si FNA négative 2 fois et cancer VADS exclu (car risque de dissémination et de brèche capsulaire). Si lymphome suspecté : biopsie chirurgicale d'emblée (FNA insuffisante pour typer le lymphome).

#010

Adulte > 40 ans + adénopathie cervicale = cancer jusqu'à preuve du contraire. FNA (pas de biopsie chirurgicale d'emblée) + panendoscopie.
Ganglion de Troisier (sus-claviculaire gauche) = métastase à distance d'un cancer abdominal ou thoracique.
MNI : amoxicilline CONTRE-INDIQUÉE (rash 90–100 %). Toxoplasmose : bénigne et auto-limitée.
Kyste du tractus thyréoglosse : ligne médiane, mobile à la déglutition et à la protrusion de langue. Traitement : opération de Sistrunk.

#010.2

Lymphome : biopsie chirurgicale d'emblée (FNA insuffisante pour typer). VADS : FNA d'abord (biopsie = risque de dissémination).