#001

Anatomie du pharynx et des amygdales

  • Pharynx = conduit musculo-membraneux commun aux voies aériennes et digestives. 3 étages : nasopharynx (rhinopharynx : amygdale de Luschka/végétations), oropharynx (amygdales palatines, voile du palais, base de langue), hypopharynx (sinus piriformes, margelle laryngée).
  • Amygdales palatines (tonsilles) : tissu lymphoïde entre les piliers antérieur (M. palatoglosse) et postérieur (M. palatopharyngien) de l'oropharynx. Loge amygdalienne = espace entre les 2 piliers. En dehors : muscle constricteur supérieur du pharynx (barrière naturelle contre l'extension du phlegmon).
  • Anneau lymphatique de Waldeyer : ensemble des formations lymphoïdes pharyngées (amygdales palatines + amygdale pharyngienne/végétations + amygdale linguale + amygdales tubaires). Rôle immunitaire dans la 1ère enfance, involution physiologique après 7–10 ans.
#002

Épidémiologie et étiologies bactériennes/virales

  • Angines très fréquentes : 9 millions de consultations/an en France, dont 3ème motif d'antibiothérapie. 60–70 % d'origine virale (rhinovirus, adénovirus, VEB, entérovirus, HSV). 25–30 % bactériennes, dont SGA = 25–35 % (adulte) et 30–40 % (enfant 5–15 ans).
  • Streptocoque β-hémolytique du groupe A (SGA = Streptococcus pyogenes) : seule indication absolue à l'antibiothérapie dans les angines (prévention du RAA). Autres streptocoques (C, G) moins à risque de RAA. Agents bactériens rares : Staphylococcus aureus, fusobactérium nucleatum (angine de Vincent), Corynebacterium diphtheriae (diphtérie), Neisseria gonorrhoeae.
#003

Score de Mac Isaac et test de diagnostic rapide (TDR)

  • Score de Mac Isaac (ou de Centor modifié) : 4 critères (1 point chacun) + âge : fièvre > 38°C, absence de toux, adénopathie cervicale antérieure douloureuse, exsudat ou hypertrophie amygdalienne. Âge 3–14 ans : +1 ; ≥ 45 ans : -1. Score 0–1 = pas de TDR ni ATB. Score 2–3 = TDR recommandé. Score ≥ 4 = TDR ou ATB d'emblée.
  • Test de Diagnostic Rapide (TDR) du SGA : prélèvement pharyngé → détection immunochromatographique de l'antigène streptococcique C. Sensibilité 90–95 %, spécificité 97–99 %. Réponse en 5 minutes. TDR positif = antibiothérapie. TDR négatif = pas d'antibiothérapie (la culture systématique n'est plus recommandée sauf cas particuliers).
  • Les TDR sont disponibles en pharmacie depuis 2022 (France) et peuvent être réalisés par le pharmacien ou l'infirmier. Remboursés si prescription médicale ou protocole de coopération. Cette réforme vise à réduire l'antibiothérapie inutile.
#004

Angine à SGA (streptocoque bêta-hémolytique du groupe A)

  • Tableau clinique typique : fièvre élevée (> 38,5°C), odynophagie intense, dysphagie, aspect érythémateux (angine rouge) ou érythémato-pultacé (exsudat blanchâtre dans les cryptes amygdaliennes), adénopathies sous-mandibulaires douloureuses. Absence de toux, rhinorrhée ou conjonctivite (plutôt viral si présents).
  • Incubation 2–5 jours. Contagiosité élevée par gouttelettes et contact direct. Patient contagieux jusqu'à 24h après le début du traitement antibiotique (éviction scolaire recommandée jusqu'à J1 de traitement inclus si amygdalite streptococcique confirmée).
#005

Antibiothérapie de l'angine bactérienne

  • Antibiothérapie de 1ère intention (SPILF/HAS 2021) : amoxicilline 2 g/j en 2 prises × 6 jours (adulte), ou 50 mg/kg/j en 2 prises × 6 jours (enfant). SGA reste 100 % sensible à la pénicilline (pas de résistance décrite). Buts : prévention du RAA, réduction de la contagiosité, amélioration clinique (48h).
  • En cas d'allergie aux pénicillines (sans allergie aux céphalosporines) : céfuroxime-axétil 2 × 250 mg/j × 4 jours. Allergie aux bêta-lactamines : azithromycine 500 mg/j × 3 jours ou claritromycine × 5 jours. NB : 25–30 % des SGA résistants aux macrolides → TDR avant de prescrire.
  • Traitement symptomatique (toutes angines) : paracétamol ou ibuprofène (AINS anti-inflammatoire). Les AINS sont contre-indiqués en cas d'angine à streptocoques chez l'enfant (risque de cellulite cervicale profonde nécrosante = syndrome de Lemierre). Pas de corticoïdes systématiques sauf formes obstructives sévères.
#006

Complications des angines à SGA

  • Complications locales ou locorégionales : phlegmon péri-amygdalien (PPA), abcès rétropharyngé, cellulite cervicale profonde nécrosante, otite moyenne aiguë (extension par la trompe d'Eustache), sinusite aiguë, adénite cervicale suppurée.
  • Complications générales (non suppuratives) du SGA : rhumatisme articulaire aigu (RAA = prévention par antibiothérapie, voir section 15), glomérulonéphrite post-streptococcique (GNS = pas prévenu par les antibiotiques), érythème noueux, choc toxique streptococcique (TSST), fasciite nécrosante.
#007

Phlegmon péri-amygdalien

  • Collection purulente dans l'espace péri-amygdalien (entre la capsule amygdalienne et le muscle constricteur supérieur du pharynx). Complication la plus fréquente des angines bactériennes. Presque toujours unilatérale. Adulte jeune principalement.
  • Clinique : amygdale refoulée en dedans et vers le bas, voile du palais bombant unilatéralement, luette déviée côté sain, trismus (contracture du ptérygoïdien médial), voix nasonnée, hypersalivation. Fièvre élevée persistante malgré l'antibiothérapie.
  • Traitement : ponction-aspiration ou incision-drainage du phlegmon péri-amygdalien (sous anesthésie locale ou AG) + antibiothérapie IV (amoxicilline-clavulanate 2g × 3/j ou pénicilline G IV) + hospitalisation. Amygdalectomie à chaud ou à froid (6 semaines) si récidive.
Trismus = ne peut pas ouvrir la bouche. Pathognomonique du phlegmon péri-amygdalien (contracture reflexe du ptérygoïdien). Distingue l'angine simple (pas de trismus) du PPA (trismus).
#008

Angine de Ludwig et cellulite cervicale profonde

  • Cellulite cervicale profonde nécrosante (CCPN) : infection grave des espaces profonds du cou (péri-pharyngé, rétro-pharyngé, prétrachéal), souvent polymicrobien (streptocoques, anaérobies). Extension médiastinale possible → médiastinite descendante nécrosante (mortalité > 30 %).
  • Angine de Ludwig : cellulite bilatérale du plancher buccal, d'origine dentaire (molaires inférieures). Trismus sévère, langue soulevée, dysphagie, risque d'asphyxie par compression des VAS. Urgence vitale : sécurisation des VAS (intubation difficile → trachéotomie possible) + drainage chirurgical + ATB IV large spectre.
  • Syndrome de Lemierre : thrombophlébite septique de la veine jugulaire interne compliquant une angine à Fusobacterium necrophorum. Fièvre persistante + douleur cervicale latérale + embolies pulmonaires septiques. TDM cervico-thoracique : thrombose de la jugulaire interne + abcès pulmonaires multiples. Traitement : antibiothérapie prolongée + anticoagulation.
#009

Mononucléose infectieuse (MNI) — angine virale sévère

  • Virus d'Epstein-Barr (VEB) : primoinfection chez l'adolescent et l'adulte jeune ("maladie du baiser"). Triade classique : fièvre + angine pseudo-membraneuse (fausses membranes blanchâtres sur les amygdales) + polyadénopathies cervicales et axillaires. Splénomégalie (40–50 %), hépatite biologique (80 %).
  • Biologie : syndrome mononucléosique (hyperlymphocytose avec grands lymphocytes activés atypiques "cellules de Downey"), MNI-test (agglutinines hétérophiles, sensibilité 85 %), sérologie VEB (VCA-IgM + : primo-infection, EA + : infection active, EBNA - : primo-infection). Amoxicilline CONTRE-INDIQUÉE (rash maculo-papuleux dans 90 % des cas sur MNI).
  • Complications : rupture splénique (sports de contact contre-indiqués 3 semaines), obstruction des VAS par hypertrophie amygdalienne massive (corticoïdes en urgence), syndrome d'activation macrophagique (forme grave), transformation lymphomateuse (maladie de Hodgkin, lymphome de Burkitt).
#010

Angine à Vincent (fusobactéries)

  • Angine ulcéro-nécrotique : ulcération unilatérale de l'amygdale, à fond grisâtre, peu douloureuse, avec odeur fétide. Causée par Fusobacterium nucleatum et spirochètes (Treponema vincentii) — flore endogène. Terrain : mauvaise hygiène bucco-dentaire, immunodépression, tabagisme.
  • Diagnostic différentiel important : ulcération unilatérale de l'amygdale = éliminer absolument un cancer de l'amygdale (carcinome épidermoïde, oropharynx HPV). Biopsie si l'ulcération ne cicatrise pas sous antibiothérapie en 7–10 jours.
  • Traitement : amoxicilline-clavulanate ou pénicilline G + métronidazole (couverture des anaérobies). Bonne hygiène bucco-dentaire. Résolution en 7–10 jours.
#011

Angine de la scarlatine

  • Scarlatine = angine à SGA + toxine érythrogène (exotoxine A, B, C). Éruption caractéristique : érythème diffus, scarlatiniforme (fin, papuleux, sablé au toucher), début au tronc et aux plis, respect du triangle nasolabial, langue framboisiée (blanche puis rouge). Desquamation en fin d'évolution.
  • Traitement : identique à l'angine à SGA (amoxicilline × 6 jours). Éviction scolaire jusqu'à guérison clinique ou au moins 48h d'antibiothérapie. Déclaration obligatoire en collectivités (école, crèche). Complications identiques au SGA.
#012

Angines récidivantes — indications de l'amygdalectomie

  • Critères de Paradise pour l'indication chirurgicale (amygdalectomie) : ≥ 7 épisodes d'angine/an pendant 1 an, ≥ 5 épisodes/an pendant 2 ans consécutifs, ≥ 3 épisodes/an pendant 3 ans consécutifs. Chaque épisode doit être documenté (TDR + ou culture +, fièvre, adénopathie, exsudat).
  • Autres indications : phlegmon péri-amygdalien récidivant (> 1 épisode), hypertrophie amygdalienne obstructive (SAHOS, dysphagie), suspicion de tumeur amygdalienne. Amygdalectomie réalisée sous AG, technique froide (dissection) ou chaude (électrocoagulation, lasers). Complications : hémorragie post-amygdalectomie (2–5 %, surtout J5–J8).
#013

Angine de l'enfant — spécificités pédiatriques

  • SGA plus fréquent chez l'enfant (30–40 % vs 25–35 % adulte). TDR recommandé dès 3 ans si critères Mac Isaac ≥ 2. Avant 3 ans : angine virale quasi-certaine (SGA exceptionnel avant 3 ans → pas de TDR ni d'ATB systématique). Attention à l'amoxicilline si suspicion MNI (rash maculo-papuleux).
#014

Épiglottite aiguë — urgence extrême

  • Inflammation aiguë de l'épiglotte (et des structures sus-glottiques) = urgence vitale par risque d'asphyxie. Haemophilus influenzae de type b (Hib) = ancienne 1ère cause chez l'enfant (vaccinée depuis 1992 → rare). Adulte : SGA, staphylocoque, streptocoque C. Chez l'adulte immunodéprimé : candidose, Candida.
  • Tableau clinique : fièvre élevée brutale, dysphagie sévère, hypersalivation (ne peut pas avaler), voix étouffée, stridor inspiratoire, position assise en tripied (avant-bras appuyés pour dégager les VAS). NE PAS allonger le patient + NE PAS examiner la gorge avec un abaisse-langue (risque de spasme laryngé fatal).
  • Prise en charge : appel SMUR + médecin ORL + anesthésiste en urgence. O2 masque en position assise. Intubation oro-trachéale sous AG au bloc opératoire (anesthésiste expérimenté + ORL prêt à trachéotomiser). Antibiothérapie IV : céfotaxime 100 mg/kg/j + corticoïdes IV (réduction de l'œdème).
Épiglottite : ne jamais utiliser un abaisse-langue ni allonger le patient. Ces manœuvres peuvent précipiter un arrêt respiratoire par spasme laryngé. Toute suspicion = appel SMUR immédiat.
#015

Rhumatisme articulaire aigu (RAA) — complication SGA

  • RAA = complication inflammatoire non suppurative du SGA pharyngé (pas des infections cutanées à SGA). Mécanisme : réaction auto-immune croisée entre les antigènes du SGA et les tissus cardiaques (myosine du myocarde, valves), articulaires, et cérébraux. Survient 2–3 semaines après l'angine à SGA non traitée ou mal traitée.
  • Critères de Jones (diagnostiques) : critères majeurs (cardite, polyarthrite migratrices, chorée de Sydenham, érythème marginé, nodules sous-cutanés) + critères mineurs (fièvre, allongement du PR à l'ECG, VS/CRP élevés). Diagnostic = 2 majeurs ou 1 majeur + 2 mineurs + preuve d'infection SGA récente (TDR, culture, ASLO élevés).
  • Prévention primaire (traitement de l'angine) : antibiothérapie complète de l'angine à SGA élimine le risque de RAA. Prévention secondaire (après un 1er RAA) : pénicilline V ou benzathine-pénicilline (Extencilline IM toutes les 3–4 semaines) pendant 5 ans minimum ou jusqu'à 21 ans.
#016

Synthèse — points clés ECNi

  • 70 % des angines sont virales → pas d'antibiotique. TDR obligatoire si Mac Isaac ≥ 2. Antibiotique uniquement si TDR positif ou score ≥ 4.
  • SGA = seule indication à l'ATB. Amoxicilline × 6 jours. SGA = 100 % sensible à la pénicilline. Macrolides : 25–30 % de résistance.
  • MNI (VEB) = amoxicilline CONTRE-INDIQUÉE → rash maculo-papuleux. Aucun sport de contact pendant 3 semaines (risque de rupture splénique).
  • Trismus + voile bombant + luette déviée = phlegmon péri-amygdalien → drainage chirurgical en urgence.
#016.2

Synthèse — points clés ECNi (suite 1)

  • Épiglottite = urgence vitale. Ne pas allonger, ne pas utiliser l'abaisse-langue, appeler SMUR.
  • RAA = prévenu par l'ATB de l'angine à SGA. Glomérulonéphrite post-SGA = non prévenue par l'ATB.
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