Cancer de la Cavité Buccale

#001

Anatomie et sous-sites de la cavité buccale

Cavité buccale : de la vermillon des lèvres jusqu'au pilier antérieur des amygdales (jonction bucco-pharyngée). Sous-sites : lèvres (tissu cutané + vermillon), langue mobile (corps de la langue = 2/3 antérieurs, mobile), plancher buccal (sous la langue, en fer à cheval), gencives (alvéolaires), joues (muqueuse buccale), palais dur (osseux), trigone rétromolaire. La localisation la plus fréquente des cancers : bord latéral de la langue (35–40 %), puis plancher buccal (20–25 %).

#002

Alcool + tabac = association synergique (risque multiplié par 15 vs alcool seul × 3 ou tabac seul × 5). Tabac à chiquer / tabac sans fumée = risque de cancer du plancher buccal et des gencives. Bétel (chique de bétel) = risque majeur en Asie du Sud-Est (arec nuts + chaux + tabac = carcinogènes puissants). HPV : rôle moins clairement établi que pour l'oropharynx. Immunosuppression (greffe, VIH) : facteur favorisant. Mauvais état dentaire / dentier mal adapté (irritation chronique de la muqueuse).

#003

Leucoplasie buccale : plaque blanche (> 5 mm) qui ne se detache pas au frottage. Risque de transformation maligne 1–5 % (leucoplasie homogène) à > 20 % (leucoplasie non homogène = verruqueuse ou érythro-leucoplasie). Biopsie systématique. Traitement : arrêt tabac + suivi trimestriel + exérèse chirurgicale si dysplasie de haut grade. Érythroplasie (plaque rouge veloutée) : plus rare mais risque de dégénérescence > 50 %. Lichen plan érosif : risque de 1–2 % (surveillance). Stomatite nécrosante (agents physiques/chimiques).

#004

Cancer du bord latéral de la langue (le plus fréquent) : ulcération indurée à bords surélevés (ulcère "en puits"), douleur à la mastication et à la déglutition, glossodynie. Trismus si envahissement des muscles ptérygoïdiens. Adénopathie sous-digastrique (niveau IIA) ou sous-mentale (niveau I) = relais ganglionnaire. Extension vers le plancher buccal, la mandibule, la base de langue. Diagnostic précoce = examen régulier de la cavité buccale par le médecin et le dentiste.

#005

Cancer du plancher buccal : 2ème localisation en fréquence. Souvent asymptomatique au début (découverte fortuite lors d'un examen dentaire). Peut envahir la mandibule (ostéolyse sur TDM), les muscles mylo-hyoïdiens, le nerf lingual (anesthésie de l'hémilingue), le canal de Wharton (sécrétion salivaire bloquée). Risque d'extension bilatérale ganglionnaire. Extension au triangle sous-mandibulaire. Traitement : exérèse chirurgicale large avec marge saine + curage cervical ± radiothérapie post-opératoire si facteurs histologiques défavorables (emboles vasculaires, engainement périnerveux, marges positives).

#006

TDM cervico-thoracique avec injection : extension locale (infiltration profonde), ganglionnaire (nombre, taille, rupture capsulaire), mandibulaire. IRM : meilleure analyse de l'extension tumorale profonde (envahissement musculaire, périnerveux). Panendoscopie sous AG + biopsies. TEP-TDM : extension à distance (métastases pulmonaires, hépatiques, second primitif). Classif TNM : T1 ≤ 2 cm ET profondeur d'invasion (DOI) ≤ 5 mm. T2 : 2–4 cm ou DOI 5–10 mm. T3 : > 4 cm ou DOI > 10 mm. T4a : structures adjacentes. T4b : base du crâne, artère carotide. DOI (profondeur d'invasion) = nouveau critère T depuis UICC 8 (important pour les cancers de la langue mobile).

#007

Chirurgie = traitement de référence de la cavité buccale (contrairement à l'oropharynx où la RCT est souvent privilégiée). Glossectomie partielle (< 1/3 de la langue) : fermeture directe, résultats fonctionnels bons. Hémiglossectomie (1/3–1/2) : lambeau de fermeture local ou régional (lambeau de delto-pectoral, lambeau de grand pectoral). Glossectomie totale : lambeau libre (lambeau antébrachial radial = lambeau de Baudet, ou lambeau de grand dorsal) avec microanastomoses vasculaires. Résultats fonctionnels : dysphagie sévère + anarthrie si glossectomie totale. Mandibulectomie interruptrice si envahissement osseux → reconstruction par lambeau osseux libre (fibula).

#008

RT post-opératoire (RT adjuvante) : indiquée si marges positives ou proches (< 5 mm), envahissement ganglionnaire (N+) avec rupture capsulaire, emboles vasculaires ou périnerveux, T3–T4. Dose 60–66 Gy. Concurcomitante cisplatine si marges positives ou N+ avec rupture capsulaire. Complications de la RT : mucite aiguë, xérostomie sévère chronique (irradiation des glandes salivaires), trismus radique (fibrose des muscles masticateurs), ostéoradionécrose mandibulaire.

#009

Ostéoradionécrose (ORN) mandibulaire : nécrose de l'os mandibulaire irradié, secondaire à l'hypoxie, l'hypovascularisation et la fibrose radio-induites. Se manifeste par une exposition osseuse chronique (os nécrotique visible en bouche), fistule cutanée, douleurs, fracture pathologique. Prévention : extractions dentaires AVANT irradiation (cicatrisation osseuse impossible après RT), hygiène bucco-dentaire stricte, éviction tabac. Traitement : oxygénothérapie hyperbare (HBO) + chirurgie (séquestrectomie, chirurgie de reconstruction). Agents antirésorbeurs (bisphosphonates, dénosumab) → ostéonécrose médicamenteuse de la mâchoire (MRONJ) : idem cliniquement, différent étiologiquement.

#010

Localisation la plus fréquente : bord latéral de la langue (35–40 %). Facteurs de risque : alcool + tabac (synergie × 15). Bétel = risque majeur en Asie.
Leucoplasie = lésion précancéreuse (biopsie systématique). Érythroplasie = risque > 50 %.
DOI (profondeur d'invasion) = nouveau critère TNM UICC 8 pour les cancers de la cavité buccale. T1 si DOI ≤ 5 mm. Facteur pronostique indépendant.
Chirurgie = traitement de référence (vs RCT pour l'oropharynx). Extractions dentaires avant RT (prévention ORN). Ostéoradionécrose : triade = exposition osseuse + hypovascularisation + infection.