#001

Anatomie du larynx — étages

  • Étage sus-glottique (supraglottique) : épiglotte, replis ary-épiglottiques, aryténoïdes, bandes ventriculaires (fausses cordes). Drainage lymphatique riche → adénopathies cervicales fréquentes (N+ dans 40–60 % des stades III-IV). Sinus piriforme = région hypo-pharyngée adjacente mais distincte.
  • Étage glottique : cordes vocales vraies (épithélium squameux, peu de réseau lymphatique) → faible risque de métastases ganglionnaires aux stades précoces. Commissure antérieure (point de Broyles) = zone de fragilité (pas de pérychondre, contacts avec le cartilage thyroïde).
  • Étage sous-glottique : peu fréquent (< 5 % des cancers laryngés). Drainage lymphatique vers les ganglions paratrachéaux et récurrentiels. Extension trachéale fréquente dans les formes évoluées.
#002

Épidémiologie et facteurs de risque

  • Incidence en France : ~4 000 nouveaux cas/an, 3 800 décès. Prédominance masculine nette (sex-ratio 6:1). Âge médian au diagnostic : 65 ans. 4ème cancer des VADS (après cavité buccale, oropharynx, hypopharynx selon les classifications).
  • Facteurs de risque principaux : tabac (risque ×10, lien dose-dépendant, diminue à l'arrêt mais ne revient pas au niveau du non-fumeur avant 15 ans), alcool (synergie multiplicative avec le tabac, RR×30 pour tabac+alcool vs abstinents), reflux laryngo-pharyngé (RLGP, facteur favorisant les lésions précancéreuses).
  • Autres facteurs : HPV (dans les cancers glottiques, moins qu'en oropharynx, rôle débattu), amiante (cancer sous-glottique), nickel, formaldéhyde. L'absence de tabac ni d'alcool doit faire chercher une étiologie HPV ou une seconde lésion.
#003

Histologie et types anatomiques

  • 95 % sont des carcinomes épidermoïdes (squameux). Rares : carcinome adénoïde kystique (glandes muqueuses), carcinome verruqueux (forme bien différenciée, faible malignité, souvent tabagique), chondrosarcome (cartilage cricoïde le plus souvent), lymphome (exceptionnel).
  • Répartition par étage en France : glottique 60 % (bon pronostic par détection précoce due à dysphonie), supraglottique 35 % (découverte tardive), sous-glottique 5 % (mauvais pronostic).
#004

Signes cliniques selon la localisation

  • Cancer glottique : dysphonie (raucité, voix cassée) = signe précoce et constant, persistant > 3 semaines chez un tabagique → laryngoscopie obligatoire. Dyspnée laryngée = signe tardif (blocage des cordes ou infiltration de la commissure antérieure). Dysphagie rare.
  • Cancer supraglottique : dysphagie, odynophagie, otalgie réflexe (via le nerf vague → rameau auriculaire → oreille = douleur projetée), voix étouffée (voix de patate chaude), dyspnée tardive. Adénopathie cervicale souvent révélatrice (N+ dans 40 % des T1-T2).
  • Stridor laryngé (bruit inspiratoire = sifflement à l'inspiration) : signe d'obstruction des voies aériennes supérieures, évocateur d'atteinte glottique ou sous-glottique. Urgence de désobstruction (intubation difficile prévisible → trachéotomie en urgence possible).
Dysphonie persistante > 3 semaines chez un tabagique = laryngoscopie en consultation ORL obligatoire. Ne pas attribuer à une laryngite chronique sans avoir vu les cordes vocales.
#005

Bilan diagnostique et endoscopie

  • Nasofibroscopie laryngée en consultation (sans anesthésie) : visualisation de la lésion, de la mobilité des cordes vocales, du sinus piriforme et de la margelle laryngée. Permet un premier bilan topographique.
  • Laryngoscopie directe en suspension (microlaryngoscopie) sous AG : examen de référence. Biopsies multiples (confirmation histologique = indispensable avant tout traitement). Évaluation de la mobilité/fixité des cordes, de l'extension sous-glottique, de l'atteinte de la commissure antérieure.
  • Panendoscopie des VADS (voies aérodigestives supérieures) sous AG : laryngoscopie + hypopharyngoscopie + oesophagoscopie + trachéobronchoscopie (selon les cas). Recherche de 2ème localisation synchrone (8–15 % des cas, surtout oesophage, poumon, cavité buccale).
#006

Bilan d'extension — imagerie

  • TDM cervico-thoracique avec injection : examen de référence pour l'évaluation de l'extension locale (cartilages laryngés, espaces pré-épiglottique et para-glottique), régionale (adénopathies cervicales) et à distance (poumons). Signes TDM de chondrolyse cartilagineux (extension extralaryngée).
  • IRM laryngée : supérieure au TDM pour évaluer l'extension aux parties molles (espace pré-épiglottique, espace paraglottique, commission antérieure). Indiquée en cas de suspicion d'extension extralaryngée ou avant chirurgie partielle (évaluation de la faisabilité).
  • TEP-scanner (FDG-PET) : bilan d'extension des stades localement avancés (T3-T4 ou N+), recherche de métastases à distance, et pour les récidives ou adénopathie sans primitif retrouvé. Non systématique pour les stades précoces.
#007

Classification TNM des cancers du larynx (UICC 8e éd.)

  • Cancer glottique : T1a = une corde (mobilité conservée), T1b = les 2 cordes (mobilité conservée), T2 = extension sus- ou sous-glottique ou mobilité réduite, T3 = fixité d'une corde ou extension à l'espace paraglottique/érosion cartilagineuse mineure, T4a = extension extralaryngée (thyroïde, muscles, trachée), T4b = artère carotide ou médiastin.
  • Cancer supraglottique : T1 = une sous-localisation (mobilité normale), T2 = plusieurs sous-localisations ou extension à la glotte/valléculle/paroi du sinus piriforme (mobilité normale), T3 = fixité cordale ou extension à l'espace pré-épiglottique/paraglottique/érosion cartilagineuse, T4a/T4b identique.
  • Stades : I = T1N0M0 ; II = T2N0M0 ; III = T3N0M0 ou T1-T3N1M0 ; IVA = T4aN0-N2M0 ou T1-T4aN2M0 ; IVB = T4b ou N3 ; IVC = M1.
#008

Stratégie thérapeutique — décision en RCP

  • Stades précoces (T1-T2 glottiques N0M0) : radiothérapie exclusive (76 Gy sur 7 semaines en fractionnement conventionnel) ou chirurgie endoscopique laser CO2 (microchirurgie laryngée). Résultats oncologiques équivalents. Qualité vocale souvent meilleure après laser pour T1, après RT pour T2.
  • Stades localement avancés (T3-T4, N+) : radio-chimiothérapie concomitante (protocole de préservation laryngée si T3 : cisplatine 100 mg/m² J1-J22-J43 + RT 70 Gy) ou chirurgie totale + RT adjuvante. La préservation laryngée est préférée quand fonctionnellement possible (déglutition, phonation).
  • Contre-indications à la préservation laryngée : T4a avec chondrolyse massive ou envahissement du cartilage cricoïde, troubles de déglutition préphorétiques sévères, fistules, état général insuffisant (PS ≥ 2 pour cisplatine). Dans ces cas : laryngectomie totale d'emblée.
#009

Chirurgie partielle du larynx (conservation)

  • Microchirurgie endoscopique laser CO2 : exérèse transoral sous AG. Cordectomies de type I à VII (classification European Laryngological Society). Type I = sous-épithéliale (dysplasie), IV = corde + paraglottique (T1-T2), V = étendue (T2-T3 sélectionnés). Avantages : ambulatoire, préservation de la voix, pas de trachéotomie.
  • Laryngectomies partielles par voie externe (chirurgie ouverte, de moins en moins pratiquées depuis l'essor du laser et de la RT) : hémilépharyngectomie verticale (T1b-T2 glottique), laryngectomie frontale (commissure antérieure), laryngectomie supraglottique (T1-T2 supraglottique sans atteinte glottique).
#010

Laryngectomie totale — conséquences

  • Laryngectomie totale : ablation de tout le larynx (épiglotte + cordes + cricoïde) + trachéotomie définitive (stomie trachéale permanente). La trachée est séparée du pharynx → le patient respire exclusivement par la stomie (plus de risque de fausse route pulmonaire). Voix perdue → réhabilitation nécessaire.
  • Complications postopératoires : fistule pharyngo-cutanée (10–20 %, surtout si RT préopératoire), hémorragie (carotide à surveiller), sténose pharyngée (dysphagie secondaire), hypothyroïdie (si thyroïdectomie associée), hypoparathyroïdie.
#011

Radiothérapie et radio-chimiothérapie

  • RT exclusive : 66–76 Gy sur 6–7 semaines (2 Gy/séance/j, 5 j/semaine). Champs cervicaux bilatéraux (aires ganglionnaires). Toxicités aigues : mucite, dysphagie, radiodermite. Toxicités tardives : xérostomie (si parotides non épargnées), ostéoradionécrose, œdème laryngé chronique (5–10 %, peut nécessiter laryngectomie de sauvetage).
  • Radio-chimiothérapie concomitante : cisplatine 100 mg/m² J1-J22-J43 + RT 70 Gy. Améliore le contrôle loco-régional et la survie vs RT seule. Toxicités accrues (mucite sévère, néphrotoxicité, ototoxicité, neuropathie). Cétuximab (anti-EGFR) : alternative au cisplatine si contre-indication (EXTREME study).
#012

Curage cervical dans le cancer du larynx

  • Curage cervical = lymphadénectomie des aires ganglionnaires cervicales. Indiqué si N+ clinique ou radiologique. Curage fonctionnel (conservation des structures non ganglionnaires : muscle SCM, veine jugulaire interne, nerf accessoire) = standard si N1-N2. Curage radical (sacrifice de ces structures) si N3 ou envahissement massif.
  • Curage prophylactique (cou N0) : discuté selon l'étage tumoral et le risque de N0 occultes. Systématique pour les T3-T4 supraglottiques (risque de N0 occulte > 30 %), optionnel pour les glottiques N0 (risque faible).
#013

Réhabilitation vocale après laryngectomie

  • Voix oro-œsophagienne (voix de vibration œsophagienne) : le patient apprend à ingérer l'air et à le régurgiter en le faisant vibrer au niveau de la bouche de l'œsophage (néoglotte). Technique difficile, apprentissage de 6–12 mois, timbre reconnaissable. Sans appareillage.
  • Prothèse phonatoire (valve trachéo-œsophagienne = Provox® ou équivalent) : implantation chirurgicale d'une valve unidirectionnelle dans la fistule trachéo-œsophagienne. Meilleure qualité vocale, plus accessible que la voix oro-œsophagienne. Entretien rigoureux nécessaire (risque d'aspiration).
  • Laryngophone (électrolarynx) : appareil vibrant externe placé contre la gorge ou dans la bouche, transmettant des vibrations articulées par les lèvres et la langue. Son métallique et artificiel. Utilisé en attente d'une autre méthode ou si impossibilité d'autres techniques.
#014

Complications et suivi post-thérapeutique

  • Récidive locale : la plus fréquente dans les 2 premières années. Surveillance clinique (nasofibroscopie) et radiologique (TDM/IRM) : J3, J6, J12, J18, J24, puis annuelle. Biopsie si suspect. Traitement de sauvetage : laryngectomie totale si RT exclusive initiale, RT si chirurgie initiale.
  • Soutien nutritionnel : dénutrition fréquente (mucite, dysphagie, anorexie tumorale). Bilan nutritionnel avant traitement. Gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) ou sonde nasogastrique si besoin pendant la RT. Suivi avec diététicien et orthophoniste.
#015

Lésions précancéreuses du larynx

  • Leucoplasies (plaques blanches), érythroplasies (plaques rouges, risque de malignité élevé), dysplasies légère/modérée/sévère. Classification WHO 2017 : dysplasie de bas grade (légère + modérée) vs haut grade (sévère = CIS = carcinome in situ). Le CIS = indication de traitement par microchirurgie laser ou RT.
  • Prise en charge des dysplasies : surveillance endoscopique ± biopsies en série pour les dysplasies légères/modérées. Exérèse endoscopique ou microlaryngoscopie laser pour les dysplasies sévères et le CIS. Arrêt impératif du tabac. Éviction du reflux laryngo-pharyngé (IPP).
#016

Synthèse — pièges ECNi

  • Dysphonie > 3 semaines chez tabagique = laryngoscopie obligatoire. Ne JAMAIS diagnostiquer "laryngite chronique" sans visualiser les cordes vocales.
  • Otalgie réflexe + douleur à la déglutition + voix étouffée = cancer supraglottique jusqu'à preuve du contraire. La laryngoscopie directe confirme et permet les biopsies.
  • La laryngectomie totale = stomie trachéale DÉFINITIVE. Le patient ne peut plus se noyer (respire par le cou), mais perd complètement la voix.
  • T3 glottique avec fixité cordale : préservation laryngée par radio-chimiothérapie si patient accessible au cisplatine. T4a avec chondrolyse = laryngectomie totale d'emblée.
Carnet de révision ORL · Cancer du Larynx · beta.docentra.fr