Cancer de l'Oropharynx

#001

Anatomie et localisations de l'oropharynx

Oropharynx : portion médiane du pharynx. Limites : en haut le voile du palais, en bas le bord libre de l'épiglotte (C2–C3), en avant la base de la langue et les piliers amygdaliens. Sous-sites : amygdales palatines et loges amygdaliennes (site le plus fréquent), base de langue (tiers postérieur = valléculaire), paroi postérieure du pharynx, voile du palais/luette. Les cancers de l'oropharynx font partie des cancers des VADS (voies aéro-digestives supérieures).

#002

Deux profils épidémiologiques distincts : Cancers HPV+ (Human Papillomavirus) : HPV 16 et 18 (oncogènes), voie de contamination oro-génitale (contacts buccaux, IST), homme jeune (40–50 ans), non fumeur, non buveur. Localisation préférentielle : tonsilles palatines et base de langue. En forte augmentation en Occident. Cancers alcool-tabac : homme de 60 ans, consommateur d'alcool et de tabac, souvent associés à d'autres cancers VADS. En diminution dans les pays à forte campagne antisevrage.

#003

Symptômes tardifs (souvent diagnostic à un stade avancé) : odynophagie (douleur à la déglutition), dysphagie progressive, otalgie réflexe unilatérale (irradiation douleur via nerf IX–X vers l'oreille ipsilatérale), trismus (envahissement musculaire), hypersalivation. Adénopathie cervicale haute souvent révélatrice (unilatérale ou bilatérale). Les adénopathies sont fréquemment la 1ère manifestation des cancers HPV+.

#004

Classification distincte HPV+ / HPV– depuis la 8ème édition UICC 2017. Cancers p16+ (proxy HPV) : T1–T4 (selon taille et extension locale), N classé sur nombre de ganglions et côté (pas de taille), pas de classification en N3b comme HPV– = meilleur pronostic global. Cancers HPV– : classification classique (T1–T4, N1–N3, M0–M1). Rupture capsulaire ganglionnaire = N3b (facteur péjoratif indépendant).

#005

TDM cervico-thoracique avec injection (ou IRM cervicale) : extension locale, ganglionnaires, infiltration osseuse (mandibule). TEP-TDM (18F-FDG) : bilan d'extension métastatique et recherche de second primitif. Panendoscopie sous AG : endoscopie complète des VADS (laryngoscopie directe + œsophagoscopie + bronchoscopie) + biopsies sous vision directe. HPV : test p16 (immunohistochimie) ou PCR HPV sur biopsie. Biopsie de l'adénopathie : JAMAIS de biopsie chirurgicale en première intention (risque de dissémination) → cytoponction à l'aiguille fine (FNA/FNAC) guidée par écho, puis panendoscopie si FNA négative.

#006

Décision en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) systématique. Stades précoces (T1–T2, N0–N1) : chirurgie (TORS) ou radiothérapie exclusive (résultats équivalents). Stades localement avancés (T3–T4 ou N2–N3) : radio-chimiothérapie concomitante (cisplatine + radiothérapie) = traitement de référence pour la préservation d'organe. Formes très localement avancées (T4b, extension base du crâne) : chimio d'induction (TPF) puis RCT ou chirurgie si résécable. Stade M1 : chimio palliative ± immunothérapie.

#007

RCT = cisplatine (100 mg/m² J1, J22, J43 ou 40 mg/m²/semaine) + radiothérapie (70 Gy en 35 fractions sur 7 semaines). Toxicités : mucite radique (grade 3–4 dans 40–60 % = mucosité très douloureuse → nécessité d'alimentation par SNG ou gastrostomie), xérostomie sévère (irradiation des parotides → bouche sèche définitive), ostéoradionécrose mandibulaire, hypothyroïdie radique. Cetuximab (anti-EGFR) peut remplacer le cisplatine chez les patients contre-indiqués. Pembrolizumab ± chimio = traitement de 1ère ligne métastatique.

#008

TORS (Trans-Oral Robotic Surgery) : chirurgie des cancers oropharyngés T1–T2 par voie endobuccale à l'aide du robot Da Vinci. Avantages : cicatrice externe nulle, morbidité réduite, récupération fonctionnelle rapide. Associée à un curage cervical bilatéral. Résultats oncologiques équivalents à la RCT pour les stades précoces. LASER CO2 transoral = alternative moins chère mais moins précise. Chirurgie ouverte (mandibulotomie d'accès, voie trans-cervicale) = stades avancés T3–T4.

#009

Pembrolizumab (Keytruda®) = anti-PD-1 : en 1ère ligne métastatique ou récidivant (R/M) si PD-L1 CPS ≥ 1 (en monothérapie) ou quel que soit PD-L1 (en association au 5FU + platine). Nivolumab (Opdivo®) : en 2ème ligne après platine. Mécanisme : levée du frein immunitaire (PD-1/PD-L1 inhibe les LT CD8 cytotoxiques → immunothérapie restaure l'activité anti-tumorale). Effets indésirables spécifiques : immunorelated adverse events (irAE) = pneumopathie immuno-allergique, colite, hépatite, thyroïdite, hypophysite. Traitement : interruption de l'immunothérapie + corticoïdes systémiques.

#010

Cancers HPV+ : pronostic nettement meilleur que les cancers HPV–. Survie à 5 ans : 80–90 % pour les HPV+ stades III-IV (vs 30–40 % pour HPV–). Sensibilité supérieure à la radiothérapie et à la chimiothérapie. Tendance actuelle à la désescalade thérapeutique (dose de RT réduite, chimio monoplatine) pour les cancers HPV+ de bon pronostic, afin de réduire la toxicité. Essais cliniques en cours (ECOG 3311, ORATOR2).

#011

Adénopathie cervicale isolée chez l'adulte > 40 ans : cancer jusqu'à preuve du contraire (CAPI = cancer à point de départ ignoré si aucune tumeur primitive identifiée). Démarche : examen clinique ORL complet, FNA (cytoponction à l'aiguille fine) guidée par écho, TDM cervico-thoracique + abdominopelvien, TEP-FDG, panendoscopie sous AG avec biopsies des zones suspectes (tonsilles palatines, base de langue, nasopharynx). NE PAS pratiquer de biopsie chirurgicale d'emblée. Si toujours primitif inconnu (CUP = Cancer of Unknown Primary) : tonsillectomie ipsilatérale diagnostique et thérapeutique (car 20–30 % des CUP HPV+ ont leur primitif dans la tonsille).

#012

2 profils : HPV+ (homme jeune, IST, bon pronostic) vs alcool-tabac (homme âgé, mauvais pronostic).
Otalgie réflexe = douleur irradiée vers l'oreille ipsilatérale par les nerfs IX et X. Signe révélateur possible d'un cancer oro/hypopharyngé.
Adénopathie cervicale isolée : FNA (jamais biopsie chirurgicale d'emblée) + panendoscopie + TEP-FDG.
RCT = traitement de référence stades avancés (préservation d'organe). Toxicité majeure : mucite + xérostomie + ostéoradionécrose.