Dysphagie — Carnet ORL

#001

Définition et classification

Dysphagie : difficulté à avaler. Doit être distinguée de l'odynophagie (déglutition douloureuse) et de la globophagie (sensation de "boule" dans la gorge sans réelle difficulté à avaler = souvent d'origine fonctionnelle/anxieuse). Classification : dysphagie oropharyngée (haute = trouble de la phase orale ou pharyngée) vs dysphagie œsophagienne (basse = trouble du transit dans l'œsophage). Dysphagie aux solides seuls → obstacle mécanique. Dysphagie aux solides et liquides → trouble moteur (achalasie, sclérodermie).

#002

3 phases : phase orale volontaire (préparation et propulsion du bol alimentaire vers le pharynx), phase pharyngée réflexe (très rapide, 0,5–1 sec) : fermeture vélopharyngée, élévation du larynx, adduction des cordes vocales, bascule de l'épiglotte, contraction pharyngée → passage vers l'œsophage. Phase œsophagienne : péristaltisme. La protection des voies aériennes pendant la déglutition repose sur l'apnée déglutitoire, l'élévation du larynx (sous la base de la langue), et l'adduction des cordes vocales.

#003

Causes neurologiques (les plus fréquentes en pratique) : AVC hémisphérique ou du tronc cérébral, syndrome bulbaire et pseudo-bulbaire, SEP, SLA, maladie de Parkinson, démences. Manifestation : fausses routes, dysphonie, toussotements lors de la déglutition (toux post-déglutition).
Causes ORL / tumorales : cancer de l'oropharynx, de l'hypopharynx, du larynx, de la cavité buccale. Corps étranger enclavé dans la filière pharyngée. Séquelles post-radiques (fibrose pharyngée, xérostomie, ostéoradionécrose). Inflammatoires : phlegmon péri-amygdalien, abcès rétropharyngé. Causes musculaires : myopathies, polymyosite.

#004

Dysphagie progressive aux solides puis aux liquides + amaigrissement + terrain alcool-tabac → cancer œsophagien (EOGD + biopsies). Dysphagie paradoxale (plus facile pour les solides que les liquides) + douleurs thoraciques rétrosternales → achalasie (mégaœsophage = trouble moteur primitif, manométrie œsophagienne). Dysphagie intermittente + douleurs → spasme diffus de l'œsophage. Dysphagie aux gros aliments + RGO → sténose peptique (sur œsophage de Barrett).

#005

Diverticule de Zenker (diverticule pharyngo-œsophagien) : hernie de la muqueuse pharyngée à travers le triangle de Killian-Jamieson (zone de faiblesse entre le constricteur pharyngé inférieur et le muscle crico-pharyngien). Mécanisme : trouble de la relaxation du muscle crico-pharyngien (sphincter supérieur de l'œsophage) → hypertension → hernie de la muqueuse. Prévalence : sujet âgé > 70 ans, homme +++. Symptômes : dysphagie progressive + régurgitations alimentaires tardives non acides (aliments avalés il y a plusieurs heures) + toux nocturne + halitose. Risque de fausse route si contenu du diverticule aspiré. Diagnostic : transit œsophagien (TOGD) en urgence. PAS de vidéo-endoscopie (risque de perforation du diverticule). Traitement : endoscopique (diverticulotomie au laser) ou chirurgical (myotomie du crico-pharyngien + diverticulectomie ou diverticulopexie).

Zenker : ne jamais faire une FOGD classique sans TOGD préalable (risque de perforation du diverticule par l'endoscope).

#006

Cancer de l'hypopharynx : carcinome épidermoïde. Localisation principale : sinus piriforme (75 % des cas). Terrain : homme, 60 ans, alcool + tabac +++. Symptômes : dysphagie progressive, odynophagie, otalgie réflexe (névralgie du IX transmise au X → douleur oreille ipsilatérale), dysphonie si atteinte laryngée, adénopathie cervicale (découverte souvent révélatrice). Pronostic sombre (souvent diagnostiqué à un stade avancé, envahissement lymphatique précoce). Traitement : RCT (radio-chimiothérapie) si préservation d'organe possible, ou chirurgie (pharyngo-laryngectomie totale).

#007

Corps étranger (CE) œsophagien : blocage au niveau des rétrécissements physiologiques de l'œsophage (bouche œsophagienne = jonction pharyngo-œsophagienne à C6 = site le plus fréquent, aorte, bifurcation trachéale, hiatus diaphragmatique). Arête de poisson, arrête de volaille, os de viande. Symptômes : dysphagie totale brutale (impossibilité d'avaler sa salive), hypersalivation, douleur cervicale. Enfant : pile bouton (URGENCE absolue = nécrose par courant électrique).
Bilan : radiographie cervico-thoracique (CE radio-opaque, emphysème cervical = signe de perforation). CE radio-transparent = TDM cervico-thoracique. Extraction : endoscopique sous AG (rigide ou souple). Urgence si pile bouton, os perforant, obstruction totale. Complications : perforation œsophagienne → médiastinite (urgence chirurgicale, mortalité élevée).

#008

TOGD (transit œsophagien à la baryte) : étude morphologique (sténoses, diverticule de Zenker, achalasie). Nasofibroscopie + laryngoscopie indirecte : évaluation oro/hypopharynx, mobilité des cordes vocales, stase valléculaire. Vidéofluoroscopie de la déglutition (VFSS) : étude dynamique des phases orale et pharyngée (gold standard pour les troubles fonctionnels). FOGD : bilan tumoral œsophagien (biopsies).

#009

Fausse route = passage d'aliments ou de liquides dans les voies aériennes (trachée et bronches) lors de la déglutition. Toux lors de la déglutition = fausse route symptomatique. Fausse route silencieuse (sans toux) = grave (risque de pneumonie d'aspiration). Pneumonie d'aspiration : lobe inférieur droit (position allongée) ou lobe moyen droit (position assise). Germes : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus, anaérobies. Pronostic sombre si récidivante.

#010

Rééducation orthophonique (logopédie) : adaptation des textures alimentaires (mixer, épaissir les liquides), manœuvres de déglutition (manœuvre de Mendelsohn, déglutition supraglottique), stimulation thermique (glace). Sonde nasogastrique (SNG) ou gastrostomie percutanée endoscopique (GPE/PEG) si dysphagie sévère prolongée → alimentation entérale. Position assise 90° pendant et après les repas. Kiné respiratoire si encombrement bronchique.

#011

Dysphagie aux solides seuls = obstacle mécanique (cancer ++). Dysphagie aux solides et liquides = trouble moteur (achalasie, neurologique).
Diverticule de Zenker : TOGD avant toute endoscopie. Régurgitations non acides tardives + halitose + sujet âgé.
Corps étranger pile bouton = URGENCE ABSOLUE chez l'enfant (nécrose par courant électrique).
Cancer hypopharynx : otalgie réflexe (signe de X/IX = douleur irradiée vers l'oreille ipsilatérale) + dysphagie progressive + tabac-alcool.