Laryngites Bénignes

#001

Anatomie fonctionnelle du larynx

Cordes vocales vraies (plis vocaux) : composées du muscle thyro-aryténoïdien (muscle vocal), du ligament vocal, et recouvertes d'un épithélium pavimenteux stratifié. Espace de Reinke = espace de glissement sous-épithélial entre l'épithélium et le ligament vocal (très lâche = susceptible aux œdèmes et aux polypes). Cordes vocales fausses (plis vestibulaires) : au-dessus des vraies cordes, pas de rôle phonatoire.
Mécanisme de phonation : les cordes vocales se rapprochent (adduction par les muscles crico-aryténoïdiens latéraux), le flux d'air sous-glottique entraîne leur vibration (effet de Bernoulli). La qualité de la voix dépend de la régularité de la vibration (mucosal wave). Toute lésion altérant la régularité de vibration = dysphonie.

#002

Laryngite aiguë virale : la plus fréquente. Contexte d'IVRS (rhinopharyngite, grippe). Dysphonie aiguë (voix rauque, extinction vocale), légère dysphagie, apyrexie ou fébricule. Pas de dyspnée (adulte). Traitement : repos vocal STRICT, humidification des voies aériennes, hydratation orale, arrêt tabac. Pas d'antibiotiques (virale). Régression en 5–10 jours. Si dysphonie > 3 semaines → laryngoscopie obligatoire (éliminer un cancer).

Dysphonie persistante > 3 semaines = laryngoscopie OBLIGATOIRE pour éliminer un cancer du larynx ou de l'hypopharynx.

#003

Laryngite sous-glottique striduleuse (faux croup, croup) : enfant 6 mois–6 ans. Origine virale (parainfluenzavirus type 1). Œdème de la sous-glotte (zone la plus étroite des voies aériennes chez l'enfant). Syndrome typique : dyspnée inspiratoire en tirage (stridor inspiratoire), toux aboyante ("toux de chien"), aphonie ou dysphonie. Apparition nocturne, évolution rapide. PAS de fièvre élevée ni de dysphagie intense (différent de l'épiglottite).
Traitement : corticoïdes systémiques (dexaméthasone orale ou IM 0,15–0,6 mg/kg dose unique) = traitement de référence. Adrénaline nébulisée (épinéphrine 0,5 mg/kg, max 5 mg) si stridor sévère au repos (effet vasoconstricteur immédiat mais transitoire = 2h). Score de Westley (0–17) pour évaluer la sévérité. Hospitalisation si score ≥ 6 ou si réponse insuffisante.

#004

Laryngite chronique non spécifique : inflammation chronique de la muqueuse laryngée. Principaux facteurs : tabagisme (irritant chimique + carcinogène +++), RGO (reflux gastro-œsophagien = acide sur la muqueuse postcricoïdienne, "hérissement de la margelle"), abus vocal, alcool, inhalation de vapeurs toxiques. Aspect : muqueuse laryngée inflammatoire, hyperkératosique ("laryngite rouge"), leucoplasies possibles. Laryngoscopie systématique + biopsies si aspect suspect (lésion précancéreuse → carcinome in situ).

#005

Nodules vocaux (callus vocal) : lésions bilatérales et symétriques à la jonction 1/3 antérieur – 2/3 postérieur des cordes vocales (zone d'impact maximum lors de la vibration). Secondaires à une hypersollicitation vocale (enseignants, chanteurs, commerçants). Microtraumatismes répétés → réaction fibro-conjonctive localisée. Aspect : nodule blanchâtre bilatéral "en miroir".
Traitement des nodules vocaux : rééducation orthophonique (1ère intention, traitement de choix) + repos vocal relatif + hygiène vocale + traitement du RGO si présent. Microchirurgie (exérèse par laser CO2 ou micro-instruments) réservée aux nodules fibreux résistant à 3–6 mois de rééducation.

#006

Polypes des cordes vocales : lésions unilatérales (contrairement aux nodules), sessiles ou pédiculées, souvent hémorragiques. Secondaires à un traumatisme vocal aigu (cri, effort vocal intense) chez un sujet tabagique. Aspect : masse molle, rouge violacée, sur le bord libre de la corde vocale. Dysphonie souvent marquée. Traitement : microchirurgie (exérèse sous laryngoscopie directe en suspension, laser CO2 ou pince à biopsie froide). Rééducation vocale post-opératoire.

#007

Œdème de Reinke (polype fusiforme, dégénérescence gélatineuse) : accumulation de liquide gélatineux dans l'espace de Reinke. TOUJOURS associé au tabagisme +++ (facteur étiologique principal). Peut aussi être favorisé par le RGO, l'hypothyroïdie, l'abus vocal. Forme bilatérale dans 90 %. Aspect : cordes vocales tuméfiées, transparentes, "en boudin" ou "en banane". Voix grave, masculine chez la femme (voix d'homme). Traitement : arrêt tabac impératif + microchirurgie (décompression de l'espace de Reinke sous laryngoscopie directe). La voix peut s'améliorer mais pas toujours revenir à la normale.

#008

Kystes des cordes vocales : kystes mucoïdes (rétention glandulaire) ou épidermoïdes. Unilatéraux. Traitement : marsupialisation ou exérèse microchirurgicale. Granulomes des cordes vocales (granulomes de contact) : sur le processus vocal de l'aryténoïde, secondaires au traumatisme de l'intubation (pression du tube sur le cartilage aryténoïde) ou au RGO. Traitement : traitement du RGO (IPP) + repos vocal. Récidive fréquente si microchirurgie sans traitement étiologique.

#009

Papillomatose laryngée récidivante (PRR) : infection par HPV 6 et 11 (non oncogènes). Forme juvénile (enfant < 5 ans, contamination à l'accouchement) et forme adulte (IST). Lésions verruqueuses des cordes vocales → dysphonie + dyspnée si obstruction. Traitement palliatif : ablation microchirurgicale répétée (laser CO2 ou plasma argon) pour maintenir la filière aérienne. Traitement médical adjuvant : interféron-α, cidofovir intralésionnel, bevacizumab intralesionnel (anti-VEGF = résultats prometteurs). Vaccin anti-HPV (Gardasil 9®) = prévention.

#010

Paralysie d'une ou des deux cordes vocales : secondaire à l'atteinte du nerf laryngé récurrent (NLR). Le NLR gauche est plus long (contourne l'arc aortique dans le médiastin) → plus souvent atteint. Étiologies : iatrogène (chirurgie thyroïdienne = 1ère cause iatrогène, chirurgie cardiothoracique), tumeur médiastinale ou pulmonaire (cancer du poumon = NLR gauche), tumeur thyroïdienne, idiopathique. Paralysie unilatérale = dysphonie (voix bitonale, breathy voice) ; paralysie bilatérale = dyspnée ++ (urgence chirurgicale = trachéotomie si détresse respiratoire).

#011

Règles d'hygiène vocale : hydratation (eau +++, éviter alcool et café), humidification de l'air (chambre humide), arrêt tabac, éviter de forcer la voix ou de chuchoter (le chuchotement force autant les cordes que le cri), traiter le RGO si présent, éviter la toux sèche répétée (traumatisme vocal). Rééducation orthophonique (logopédie) : traitement de 1ère intention des nodules vocaux, traitement adjuvant des autres lésions bénignes. Techniques : relaxation, respiration abdominale, optimisation de la production vocale.

#012

Dysphonie > 3 semaines = laryngoscopie OBLIGATOIRE. Pas de traitement symptomatique sans visualisation du larynx.
Laryngite sous-glottique (enfant) : dexaméthasone ± adrénaline nébulisée. PAS d'abaisse-langue (pas comme l'épiglottite).
Nodules vocaux : bilatéraux/symétriques, traitement = rééducation orthophonique en 1ère intention. Polypes : unilatéraux, traitement = microchirurgie.
Œdème de Reinke = tabagisme +++, voix de stentor/masculine. Traitement : arrêt tabac + microchirurgie.

#012.2

Paralysie récurrentielle bilatérale = urgence respiratoire. Paralysie récurrentielle post-thyroïdectomie = complication la plus redoutée.