#001

Épidémiologie et anatomie de l'oreille moyenne

  • L'OMA est la 1ère cause de prescription d'antibiotiques chez l'enfant en France : ~5 millions de cas/an, pic entre 6 et 24 mois. 80 % des enfants auront au moins un épisode avant 3 ans.
  • Anatomie clé : l'oreille moyenne comprend la caisse du tympan (avec chaîne ossiculaire : marteau-enclume-étrier), la mastoïde (cellules aérifères en continuité), la trompe d'Eustache (drainage vers le nasopharynx).
  • La trompe d'Eustache de l'enfant est plus courte, horizontale et plus large que chez l'adulte → dysfonction plus fréquente, reflux nasopharyngé plus aisé → susceptibilité accrue aux OMA.
  • Facteurs de risque établis : fréquentation de collectivité (crèche), exposition tabagique passive, allaitement artificiel, réforme immunologique (absence d'allaitement maternel prolongé), congestion nasopharyngée par rhinovirus.
#001.2

Épidémiologie et anatomie de l'oreille moyenne (suite 1)

  • Saisonnalité nette : pic automne-hiver (virus respiratoires saisonniers : rhinovirus, VRS, grippe, adénovirus) précédant quasi systématiquement l'OMA bactérienne.
  • Coût de santé publique majeur : première indication chirurgicale pédiatrique en France (aérateurs transtympaniques), première cause de consultation en médecine générale pédiatrique après la fièvre.
#002

Physiopathologie de l'OMA

  • Séquence pathogénique classique : infection virale des voies aériennes supérieures → inflammation du nasopharynx → dysfonction tubaire → accumulation de sécrétions dans la caisse du tympan → surinfection bactérienne.
  • Stades évolutifs de l'OMA : stade congestif (tympan rouge, hyperémié, pas d'épanchement) → stade exsudatif (épanchement purulent rétrotympanique) → stade perforatif (perforation tympanique spontanée = phase de soulagement clinique).
  • La pression intratympanique positive lors de l'OMA purulente explique l'otalgie intense (stimulation du nerf de Jacobson et du X). La perforation spontanée soulage la douleur mais génère une otorrhée purulente.
  • Biofilm bactérien : rôle majeur dans les OMA récidivantes et la résistance aux antibiotiques (notamment pneumocoque non-encapsulé et Haemophilus non-typable formant des biofilms sur la muqueuse de l'oreille moyenne).
#002.2

Physiopathologie de l'OMA (suite 1)

  • Résolution spontanée : dans 80 % des cas chez les enfants > 2 ans avec OMA non sévère, l'OMA se résout sans antibiothérapie en 2–3 jours. Justifie la stratégie d'antibiothérapie différée.
#003

Diagnostic clinique de l'OMA

  • Critères diagnostiques : association obligatoire de signes fonctionnels (otalgie aiguë, fièvre, irritabilité chez le nourrisson) ET de signes otoscopiques (épanchement rétrotympanique + tympan bombant ou perforé avec otorrhée purulente).
  • OMA congestive (ou pré-suppurée) : tympan rouge et hypervascularisé SANS épanchement visible. Pas d'antibiotique systématique. À ne pas confondre avec l'OMA purulente qui nécessite un traitement.
  • Chez le nourrisson (< 18 mois) : tableau souvent frustre (pas d'otalgie verbalisable), signes d'appel : irritabilité, pleurs, insomnie, refus du biberon, port des mains aux oreilles, fièvre isolée. Examen otoscopique INDISPENSABLE.
  • OMA sévère : critères de sévérité : fièvre ≥ 38,5°C + otalgie intense OU nourrisson < 2 ans OU OMA d'emblée bilatérale OU otorrhée. Ces critères justifient une antibiothérapie d'emblée sans différer.
#003.2

Diagnostic clinique de l'OMA (suite 1)

  • Examen clinique associé : rhinopharyngite (souvent au premier plan), état général, ganglions pré-auriculaires et sous-mastoïdiens (mastoïdite ?), douleur à la pression du tragus et de la mastoïde.
#004

Otoscopie et critères diagnostiques

  • Aspect normal du tympan : membrane gris nacré translucide, cone de lumière visible (triangle lumineux antéro-inférieur), reliefs du marteau visibles (manche, courte apophyse), mobilité normale à la pneumatoscopie.
  • OMA purulente à l'otoscope : tympan bombant (convexe, perte du relief du marteau), érythème diffus, opaque jaunâtre. Si perforé : otorrhée purulente dans le CAE, perforation souvent centrale.
  • Pneumatoscopie (otoscope de Siegel ou pneumatoscope) : insufflation d'air dans le CAE évalue la mobilité tympanique. Mobilité réduite → épanchement rétrotympanique confirmé. Examen sous-utilisé en pratique courante.
  • Tympanométrie : courbe de type B (tympanogramme plat) = épanchement confirmé. Courbe de type A = oreille moyenne normale. Utile pour objectiver l'OSM et suivre la résolution.
#004.2

Otoscopie et critères diagnostiques (suite 1)

  • Pièges diagnostiques otoscopiques : pleurs de l'enfant (hypervascularisation réactionnelle du tympan, peut simuler une OMA congestive), cérumen obturant (urgence : lavage auriculaire), perforation chronique ancienne (tympan sclérotique).
#005

Bactériologie et antibiogramme

  • Principaux agents bactériens (données ONERBA) : Streptococcus pneumoniae (25–30 %, dont 25 % résistants aux β-lactamines), Haemophilus influenzae non-typable (40–50 %, dont 20–30 % sécrètent une β-lactamase), Moraxella catarrhalis (10 %, quasi 100 % β-lactamase +).
  • S. pneumoniae : résistance par modification des PLP (protéines liant les pénicillines), non médiée par β-lactamase. Amoxicilline à forte dose (80–90 mg/kg/j) reste active sur les souches de sensibilité diminuée.
  • H. influenzae β-lactamase + : résistant à l'amoxicilline seule → amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) en 1ère ligne si suspicion de souche résistante (échec amoxicilline à 48–72h ou OMA d'un enfant vacciné contre pneumocoque).
  • Ponction tympanique (myringotomie à visée bactériologique) : réservée aux OMA sévères résistantes, immunodéprimés, nouveau-né, OMA d'emblée bilatérale avec otorrhée. Le prélèvement d'otorrhée spontanée est insuffisant (contamination par le CAE).
#005.2

Bactériologie et antibiogramme (suite 1)

  • Bactéries rares mais graves : Staphylococcus aureus (OMA du nouveau-né, otite maligne), Pseudomonas aeruginosa (otite maligne externe, immunodéprimé, mucoviscidose), anaérobies (otite chronique).
#006

Recommandations SPILF/SFORL 2021 — indication d'antibiothérapie

  • Antibiothérapie d'emblée (sans différer) : enfant < 2 ans avec OMA purulente confirmée à l'otoscope, OMA sévère (fièvre ≥ 38,5°C + otalgie intense), OMA d'emblée bilatérale chez l'enfant < 2 ans, OMA avec otorrhée.
  • Antibiothérapie différée (possible chez enfant > 2 ans, OMA non sévère, unilatérale) : ordonnance remise mais non délivrée immédiatement, antibiothérapie débutée si persistance ou aggravation à 48–72h. Réduit de 30 % les prescriptions sans impact sur l'évolution.
  • OMA congestive (sans épanchement) : pas d'antibiotique, traitement symptomatique (antalgiques, décongestionnants nasaux si rhinopharyngite), réévaluation à 48h si persistance fébrile.
  • Adulte avec OMA : antibiothérapie systématique recommandée en France (contrairement à certains pays nordiques qui pratiquent l'abstention). Durée réduite à 5 jours chez l'adulte sain.
L'OMA congestive (tympan rouge sans épanchement) ne justifie pas d'antibiotique : c'est une erreur fréquente à l'ECNi. Le diagnostic d'OMA purulente nécessite la présence de liquide dans l'oreille moyenne.
#006.2

Recommandations SPILF/SFORL 2021 — indication d'antibiothérapie (suite 1)

  • Critères d'échec à 48–72h : persistance de la fièvre ET de l'otalgie malgré une antibiothérapie bien conduite → changer d'antibiotique (amoxicilline-clavulanate si amoxicilline seule) ou réévaluer (mastoïdite ?).
#007

Choix de l'antibiotique, posologie et durée

  • 1ère intention : amoxicilline 80–90 mg/kg/j en 2–3 prises (max 3 g/j chez l'adulte). Active sur pneumocoque de sensibilité diminuée. Durée : 8–10 jours chez l'enfant < 2 ans, 5 jours chez l'enfant ≥ 2 ans et l'adulte.
  • 2ème intention (échec amoxicilline à 48–72h ou forte suspicion H. influenzae) : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) 80 mg/kg/j d'amoxicilline en 2–3 prises. Couvre H. influenzae β-lactamase +.
  • Allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines (penser à faire tester !) : céfuroxime-axétil (Zinnat®) ou cefpodoxime-proxétil (Oroken®). En cas d'allergie vraie aux β-lactamines : cotrimoxazole ou érythromycine (résistances plus élevées).
  • OMA avec otorrhée sur ATT en place : nettoyage du CAE, ciprofloxacine auriculaire (Ciloxan®) en gouttes ototopiques 2×/j × 7 jours. Pas d'antibiotique systémique si absence de signes généraux.
#007.2

Choix de l'antibiotique, posologie et durée (suite 1)

  • Antalgiques : paracétamol 60 mg/kg/j (4 prises) en 1ère intention. AINS si douleur intense (ibuprofène 20–30 mg/kg/j). Les gouttes auriculaires analgésiques (Otipax®) sont déconseillées si perforation suspectée.
#008

OMA récidivante (OMAR)

  • Définition : ≥ 3 épisodes d'OMA sur 6 mois ou ≥ 4 épisodes sur 12 mois, chaque épisode séparé d'une période libre d'au moins 15 jours sans traitement.
  • Facteurs de risque d'OMAR : prématurité, déficit immunitaire (hypogammaglobulinémie, déficit IgA), dyskinésie ciliaire primitive (DCP), fente palatine, syndrome de Down, exposition tabagique, crèche.
  • Bilan devant OMAR : audiométrie comportementale + tympanométrie, bilan immunologique (IgG, IgA, IgM, sous-classes IgG, vaccino-réponse), scanner des rochers si suspicion malformative, consultation ORL pour bilan ORL complet.
  • Prise en charge de l'OMAR : pose d'aérateurs transtympaniques (ATT = yoyo, drains de Shepard) = traitement de référence. Efficacité démontrée sur la réduction des épisodes d'OMA et de l'OSM associée.
#008.2

OMA récidivante (OMAR) (suite 1)

  • Antibiothérapie prophylactique (amoxicilline 20 mg/kg/j au coucher) : non recommandée en routine en France (résistance), à discuter au cas par cas avant la décision de pose d'ATT en saison hivernale.
#009

Mastoïdite aiguë — complication la plus fréquente

  • Incidence : 2–4 cas/100 000 enfants/an. Complication la plus fréquente de l'OMA. Délai moyen d'apparition : 4–7 jours après le début de l'OMA. 30 % surviennent sans antibiothérapie préalable, 70 % malgré un traitement.
  • Diagnostic clinique : otalgie persistante + fièvre + décollement du pavillon en bas et en avant (signe de Bezold, pathognomonique) + comblement du sillon rétro-auriculaire + tuméfaction mastoïdienne douloureuse et fluctuante.
  • TDM des rochers (avec injection) : examen de référence en urgence. Recherche : flou des travées inter-cellulaires mastoïdiennes (mastoïdite), fusée périmastoïdienne (abcès sous-périosté), thrombose du sinus latéral, extension intracrânienne.
  • Traitement de la mastoïdite aiguë simple (sans abcès) : hospitalisation, antibiothérapie IV (amoxicilline-clavulanate IV ± ceftriaxone selon la sévérité), paracentèse ± ATT. Pas de mastoïdectomie d'emblée si réponse favorable à 24–48h.
Mastoïdite = urgence ORL. Ne jamais retarder le TDM des rochers devant un décollement du pavillon associé à une OMA. Le diagnostic manqué expose à des complications potentiellement mortelles (thrombose du sinus latéral, méningite, abcès cérébral).
#009.2

Mastoïdite aiguë — complication la plus fréquente (suite 1)

  • Mastoïdite avec abcès sous-périosté : mastoïdectomie de décharge (corticale) avec drainage chirurgical de l'abcès. Mastoïdectomie totale si extension intracrânienne. Ceftriaxone IV 100 mg/kg/j en attendant l'antibiogramme.
#010

Complications intracrâniennes

  • Méningite otogène : la plus fréquente des complications intracrâniennes (50 % des cas). S. pneumoniae le plus souvent. Traitement : ceftriaxone IV + dexaméthasone IV, chirurgie ORL concomitante ou différée.
  • Thrombose du sinus latéral (sigmoïde) : signes évocateurs : céphalées intenses, fièvre en piquet, signes d'hypertension intracrânienne, déficit focal possible. TRM cérébrale avec ARM veineuse ou angio-TDM pour confirmer. Anticoagulation + antibiothérapie IV.
  • Abcès cérébral otogène : généralement au niveau du lobe temporal ipsilatéral ou du cervelet. Céphalées + fièvre + signes neurologiques focaux + vomissements. TDM/IRM cérébrale en urgence. Drainage neurochirurgical ± mastoïdectomie.
  • Pétrosite de Gradenigo : otite chronique + paralysie du VI (diplopie) + névralgie du V (douleur faciale). Atteinte de l'apex pétreux. TDM + IRM. Antibiothérapie prolongée ± chirurgie de l'apex.
#010.2

Complications intracrâniennes (suite 1)

  • Hydrocéphalie otitique (pseudotumor cerebri otitique) : complication rare, secondaire à une thrombose veineuse cérébrale ou à une obstruction du drainage LCR. HTIC avec œdème papillaire sans lésion focale. PL thérapeutique + acétazolamide.
#011

Paralysie faciale otitique

  • Paralysie faciale périphérique au cours d'une OMA : urgence chirurgicale. Mécanisme : compression du nerf facial dans son canal osseux (canal de Fallope) par l'œdème inflammatoire ou l'abcès. Fréquence : 0,5–1 % des OMA.
  • Conduite à tenir : paracentèse immédiate + antibiothérapie IV à forte dose (ceftriaxone) + corticoïdes systémiques (dexaméthasone 0,6 mg/kg/j) + TDM des rochers en urgence + avis neurologique.
  • Si pas d'amélioration à 24–48h ou si mastoïdite associée : mastoïdectomie + décompression du nerf facial. Pronostic de récupération favorable si prise en charge précoce (Grade House-Brackmann I–II à terme).
#012

Otite séro-muqueuse (OSM)

  • Définition : épanchement non purulent et non infectieux de l'oreille moyenne, persistant > 3 mois, avec une tympan d'aspect normal ou rétracté. Première cause de surdité de transmission de l'enfant.
  • Épidémiologie : 80 % des enfants auront au moins un épisode d'OSM avant 10 ans. Pic de prévalence entre 2 et 5 ans. Résolution spontanée dans 90 % des cas en 3 mois.
  • Diagnostic : audiométrie (surdité de transmission 20–40 dB) + tympanogramme de type B (plat) ou C (sous-pression) + otoscope (tympan terne, niveaux liquidiens parfois visibles, bulles derrière le tympan).
  • Indication d'ATT dans l'OSM : OSM bilatérale persistante > 3 mois avec retentissement audiométrique (surdité ≥ 25–30 dB) ET retentissement sur le développement du langage ou les apprentissages scolaires.
#012.2

Otite séro-muqueuse (OSM) (suite 1)

  • Végétations adénoïdes et OSM : adénoïdectomie souvent associée aux ATT chez l'enfant > 4 ans avec végétations hypertrophiques ou signes rhinopharyngés chroniques (ronflements, rhinorrhée chronique, otites à répétition).
#013

Paracentèse et aérateurs transtympaniques (ATT)

  • Paracentèse diagnostique ou thérapeutique : incision du tympan sous otomicroscope ou otoscope opératoire, au niveau du cadran antéro-inférieur du tympan (zone avasculaire, loin du canal ossiculaire). Réalisée sous AG chez l'enfant, sous AL chez l'adulte.
  • ATT (drain de Shepard, aérateur en T, Paparella) : tube de drainage posé dans la paracentèse pour maintenir l'aération de l'oreille moyenne. Extrusion spontanée en 6–18 mois avec fermeture tympanique dans 99 % des cas.
  • Soins post-ATT : éviter l'introduction d'eau dans le CAE (bouchons auriculaires pour la baignade), pas de plongée sous-marine, nettoyer l'ATT si otorrhée purulente (ciprofloxacine en gouttes).
  • Complications des ATT : otorrhée chronique (5–10 %), bouchon de cire obstruant (extrusion prématurée), cholestéatome iatrogène (rare, < 1 %), atrophie ou perforation tympanique résiduelle après extrusion (2–3 %).
#014

OMA du nourrisson (< 3 mois) et de l'immunodéprimé

  • Nourrisson < 3 mois : tableau souvent sévère, bactériologie différente (Staphylococcus aureus, entérobactéries, Pseudomonas), sepsis possible. Hospitalisation systématique, bilan infectieux complet, antibiothérapie IV (amoxicilline-clavulanate IV ou cefotaxime si sepsis).
  • Immunodéprimé (VIH, chimiothérapie, greffe) : bactériologie inhabituelle (P. aeruginosa, champignons, mycobactéries atypiques), évolution prolongée et complications plus fréquentes. Ponction tympanique recommandée pour identification du germe.
  • Drépanocytose : les enfants drépanocytaires ont un risque multiplié d'OMA grave à pneumocoque sérotype 14 et 19F. Vaccination pneumococcique (PCV13 + VPP23) et pénicilline V prophylactique jusqu'à 5 ans.
#015

Prévention : vaccinations et facteurs de risque modifiables

  • Vaccin antipneumococcique conjugué 13-valent (PCV13, Prevenar 13®) : obligatoire en France depuis 2018 (2 doses à 2 et 4 mois + rappel à 11 mois). Réduction de 30–40 % des OMA à pneumocoque de sérotypes vaccinaux. Émergence de sérotypes non vaccinaux (remplacement).
  • Vaccin antigrippal : réduction de ~30 % des OMA chez l'enfant vacciné contre la grippe (méta-analyses Cochrane). Recommandé chez l'enfant > 6 mois avec comorbidités (OMAR, asthme, cardiopathie).
  • Facteurs de risque modifiables : arrêt du tabagisme passif (réduit le risque d'OMA de 40–50 %), allaitement maternel exclusif ≥ 6 mois (anticorps anti-pneumocoque dans le lait, réduction du risque de 30 %), suppression de la tétine à partir de 6 mois.
  • Décongestionnants nasaux (pseudoéphédrine, oxymétazoline) : aucun bénéfice démontré sur la prévention ou la guérison des OMA. Non recommandés chez le nourrisson (risque cardiovasculaire). Rinçage nasal (sérum physiologique) acceptable en adjuvant.
#016

Synthèse — points clés et pièges ECNi

  • OMA congestive ≠ OMA purulente : seule l'OMA purulente (confirmée à l'otoscope, avec épanchement) justifie un antibiotique. Tympan rouge sans épanchement = pas d'antibiotique.
  • Amoxicilline en 1ère intention, amoxicilline-clavulanate si allergie aux céphalosporines, échec à 48–72h ou forte suspicion H. influenzae (enfant vacciné contre pneumocoque).
  • Durée : 8–10 jours chez l'enfant < 2 ans, 5 jours chez l'enfant ≥ 2 ans et l'adulte. La durée courte (5 jours) n'est pas validée chez l'enfant < 2 ans.
  • Décollement du pavillon + OMA = mastoïdite jusqu'à preuve du contraire. TDM des rochers en urgence obligatoire.
#016.2

Synthèse — points clés et pièges ECNi (suite 1)

  • Paralysie faciale + OMA = urgence chirurgicale : paracentèse + ATT + antibiothérapie IV + corticoïdes IV + mastoïdectomie si pas d'amélioration.
  • OSM bilatérale persistante > 3 mois avec retentissement audiométrique ≥ 25 dB chez l'enfant > 18 mois : ATT ± adénoïdectomie. Pas d'antibiotique ni de corticoïde dans l'OSM isolée.
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