#001
Physiopathologie — IgE et mécanisme allergique
- Phase de sensibilisation : 1ère exposition à l'allergène → présentation par les cellules dendritiques aux LT CD4+ helper 2 (Th2) → libération d'IL-4, IL-13 → différenciation des LB en plasmocytes producteurs d'IgE spécifiques → fixation des IgE sur les mastocytes et basophiles (via récepteur FcεRI).
- Phase effectrice — réaction immédiate (< 30 min) : ré-exposition à l'allergène → pontage des IgE → dégranulation des mastocytes → libération d'histamine (vasodilatation, hypersécrétion, prurit), leucotriènes (C4, D4 : hypersécrétion), prostaglandines (D2 : vasodilatation), tryptase. Réaction tardive (4–8h) : recrutement d'éosinophiles et LT → inflammation muqueuse chronique.
#002
Épidémiologie et classification ARIA
- Prévalence en France : 20–30 % de la population adulte, 30–40 % de l'enfant. Tendance à la hausse (hypothèse hygiéniste). 3ème maladie chronique après HTA et diabète. Impact économique majeur (absentéisme, qualité de vie, comorbidités : asthme, conjonctivite).
- Classification ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) 2008 : intermittente (< 4 jours/sem ou < 4 semaines) vs persistante (> 4 jours/sem ET > 4 semaines) ; légère vs modérée-sévère (gêne sociale, scolaire, professionnelle, troubles du sommeil). Guide les choix thérapeutiques.
#003
Principaux allergènes et sensibilisation
- Acariens (Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae) : 1er allergène d'intérieur en France. Présents dans la literie, moquettes, peluches. Rhinite persistante. Éviction difficile mais mesures de réduction : housses anti-acariens, lavage des draps > 60°C, aspirateur HEPA, réduction de l'humidité.
- Pollens : graminées (mai-juin = printemps), arbres (aulne, bouleau : février-avril), herbacées (ambroisie en automne, région Rhône-Alpes +++). Rhinite saisonnière. Calendriers polliniques disponibles. Attention à la réactivité croisée : pollen de bouleau × pomme, noisette, céleri (syndrome latex-fruits).
- Animaux : chat (Fel d 1, sécrétion des glandes sébacées, très allergène), chien (Can f 1), rongeurs (cobaye, rat de laboratoire). Rhinite saisonnière ou persistante selon l'exposition. Éviction recommandée en cas de sensibilisation prouvée.
- Moisissures : Alternaria, Cladosporium (extérieur, pics en août-octobre), Aspergillus, Penicillium (intérieur, humidité). Sensibilisation à Alternaria = facteur de risque d'asthme sévère.
#004
Tableau clinique et diagnostic
- Tétrade classique : rhinorrhée aqueuse bilatérale (mucus transparent), obstruction nasale (bilatérale, variable dans la journée), éternuements en salves (> 5 de suite, souvent le matin), prurit nasal (et parfois oculaire, auriculaire, palatin). Dégradation à l'exposition aux allergènes. Symptômes soulagés à l'éviction.
- Diagnostic : clinique (interrogatoire : circonstances, saisonnalité, profession, animaux, caractère familial) + test cutané (prick-test) ou IgE spécifiques sériques. PAS de bilan systématique si tableau typique et bonne réponse au traitement. Bilan si résistance, forme sévère, ou indication d'immunothérapie.
#005
Bilan allergologique — tests cutanés et IgE spécifiques
- Prick-tests (tests cutanés par piqûre) : dépôt d'extrait allergénique sur l'avant-bras, piqûre à travers la goutte. Lecture à 15–20 min (papule > 3 mm = positif vs témoin histamine). Sensibilité 85–95 %, spécificité 80–90 %. Réalisés par l'allergologue. Arrêt des antihistaminiques 5 jours avant.
- IgE spécifiques sériques (RAST, ImmunoCAP) : alternative si prick-test impossible (dermographisme, eczéma diffus, impossibilité d'arrêter les antihistaminiques). Moins sensible que le prick-test, mais ne nécessite pas d'arrêt des médicaments. IgE totales : peu spécifiques (augmentées dans beaucoup d'états).
#006
Marche allergique et comorbidités
- Marche allergique (atopique) : progression chronologique des manifestations atopiques. Dermatite atopique (nourrisson) → rhinite allergique (enfant) → asthme (adulte). Pas une évolution inéluctable, mais une tendance observée chez les sujets atopiques. La rhinite allergique précède l'asthme dans 75 % des asthmatiques.
- Principe "une seule voie aérienne" (united airway) : rhinite et asthme = manifestations d'une même maladie inflammatoire des muqueuses respiratoires. Traitement de la rhinite améliore souvent l'asthme. Corticoïdes locaux nasaux + corticoïdes inhalés pour les deux.
#007
Traitement symptomatique — antihistaminiques et corticoïdes locaux
- Corticoïdes locaux nasaux : traitement de fond le plus efficace (mométasone, fluticasone, budésonide). Délai d'action 12–24h. Efficace sur les 4 symptômes (rhinorrhée, obstruction, éternuements, prurit). À utiliser en continu pendant la saison pollinique ou toute l'année. Pas de freinage surrénalien aux doses recommandées.
- Antihistaminiques oraux (H1) de 2ème génération : cétirizine, loratadine, desloratadine, bilastine, fexofénadine. Pas ou peu sédatifs. Efficaces surtout sur rhinorrhée, éternuements, prurit (moins sur obstruction). Action rapide (30–60 min). Traitement à la demande ou en continu pendant la saison.
- Antihistaminiques locaux nasaux (azélastine, olopatadine) : action rapide, peu d'effets systémiques. Combinés aux corticoïdes nasaux dans les formes modérées-sévères (formulations fixes ciprofloxacine + azélastine). Décongestionnants (oxymétazoline) : en cure courte < 5 jours (rhinite médicamenteuse si usage prolongé).
#008
Immunothérapie allergénique (ITA / désensibilisation)
- Seul traitement modifiant la maladie (pas seulement symptomatique). Mécanisme : induction de LT régulateurs (Treg) + déflexion Th2 vers Th1 → tolérance immunologique. Indications : rhinite allergique modérée-sévère persistante ou saisonnière avec sensibilisation documentée (prick-test) à des allergènes disponibles (acariens, pollens, venin d'hyménoptères).
- Voie sous-cutanée (SCIT) : injections mensuelles × 3–5 ans. Efficacité prouvée (niveau A). Nécessite une surveillance en cabinet (risque d'anaphylaxie). Voie sublinguale (SLIT) : comprimés ou gouttes quotidiens. Plus commode (à domicile). Efficacité légèrement inférieure à la SC. Disponible pour acariens (STALORAL®, ACTAIR®) et pollens de graminées (GRAZAX®, ALNASOL®).
- Bénéfices à long terme : réduction des symptômes et de la consommation médicamenteuse, prévention de la survenue de l'asthme chez les rhinitiques, réduction de nouvelles sensibilisations. Effets persistent après arrêt (3–5 ans de traitement "reprogramme" le système immunitaire).
#009
Rhinite non allergique
- Rhinite non allergique (RNA) : symptômes chroniques similaires à la rhinite allergique (rhinorrhée, obstruction, éternuements) sans mécanisme IgE-dépendant. Formes : rhinite vasomotrice (déclenchée par les changements de température, l'alcool, les épices, les odeurs fortes, le stress), rhinite gustative (post-prandiale chez le sujet âgé), rhinite de grossesse, rhinite hormonale, rhinite à éosinophiles non allergique (NARES).
#010
Rhinite médicamenteuse (rhinitis medicamentosa)
- Rebond vasomoteur secondaire à l'utilisation prolongée (> 5 jours) de décongestionnants nasaux vasoconstricteurs locaux (oxymétazoline, xylométazoline). Le patient ne peut plus se passer du produit pour respirer. Traitement : arrêt progressif des décongestionnants (parfois difficile, peut nécessiter des corticoïdes nasaux en relai) + rinçages nasaux. Éviter les décongestionnants > 5 jours.
#011
Conjonctivite allergique et syndrome oculaire
- Associée à la rhinite allergique dans 80–90 % des cas (rhinoconjonctivite allergique). Prurit oculaire intense (principal symptôme = larmoiement, hyperhémie conjonctivale, chémosis, papilles). Traitement : collyre antihistaminique (olopatadine, kétotifène) ± corticoïde en collyre (courte durée, risque de glaucome et cataracte si prolongé).
#012
Synthèse — points clés ECNi
- Rhinite allergique = IgE médiée. Diagnostic par prick-tests ou IgE spécifiques. Classification ARIA (intermittente/persistante, légère/modérée-sévère).
- Corticoïdes locaux nasaux = traitement le plus efficace. Antihistaminiques H1 de 2ème génération = 2ème ligne ou en association. ITA = seul traitement modificateur de maladie (3–5 ans).
- Marche allergique : dermatite atopique → rhinite allergique → asthme. "United airway" : rhinite et asthme = même maladie. Traiter la rhinite améliore l'asthme.
- Rhinite médicamenteuse = abus de décongestionnants nasaux > 5 jours. Traitement : arrêt progressif + corticoïdes locaux.