#001

Anatomie des sinus para-nasaux

  • 4 groupes de sinus pairs : sinus maxillaires (drainage dans le méat moyen via l'ostium), sinus ethmoïdaux (antérieurs → méat moyen, postérieurs → méat supérieur), sinus frontaux (drainage dans le méat moyen via le récessus fronto-nasal), sinus sphénoïdaux (méat supérieur / récessus sphéno-ethmoïdal).
  • Unité ostio-méatale (UOM) : zone clé de drainage des sinus maxillaires et frontaux dans le méat moyen. L'obstruction de l'UOM (par œdème, polype, bulle ethmoïdale, déviation septale) est le mécanisme central de la sinusite chronique.
  • Rapports anatomiques importants : sinus sphénoïdal (en rapport avec l'artère carotide interne, le nerf optique, le sinus caverneux, l'hypophyse) ; sinus maxillaire (plancher orbitaire au-dessus, 3ème branche du trijumeau en dessous, dents à la base) ; sinus frontal (méninges et cerveau en arrière).
  • Variantes anatomiques prédisposant à la sinusite chronique : concha bullosa (cellule ethmoïdale dans le cornet moyen, 35 % de la population), déviation septale obstruant l'UOM, processus unciforme hypertrophique, cellule d'Agger nasi volumineuse, artère ethmoïdale antérieure procidente.
#002

Épidémiologie et définitions

  • Rhinosinusite aiguë (RSA) : inflammation aiguë des muqueuses nasales et sinusiennes, < 12 semaines. La rhinite précède quasi toujours la sinusite (d'où le terme rhinosinusite). Prévalence : 6–15 % de la population adulte, plus fréquente en automne-hiver.
  • Rhinosinusite chronique (RSC) : définition EPOS 2020 : symptômes ≥ 12 semaines (obstruction nasale ET/OU rhinorrhée colorée/antérieure/postérieure, ± céphalées ou douleurs faciales, ± hyposmie/anosmie) + confirmation endoscopique ou TDM d'une atteinte sinusienne.
  • Distinguer RSA virale (rhume commun), RSA post-virale (persistance ou aggravation des symptômes après 5 jours), RSA bactérienne (critères spécifiques) et RSC (durée et critères EPOS).
#003

Rhinosinusite aiguë virale (rhume)

  • Agent causal principal : rhinovirus (50–80 % des cas). Autres virus : VRS, coronavirus, adénovirus, influenza, parainfluenza. Transmission aérienne et contact direct (mains contaminées → muqueuses nasales).
  • Tableau clinique : rhinorrhée aqueuse puis épaissie, congestion nasale, éternuements, légère fièvre, durée 7–10 jours. La rhinorrhée colorée après J5 ne signifie PAS une surinfection bactérienne — c'est souvent une réaction inflammatoire normale (leucocytes dans les sécrétions).
  • Traitement symptomatique : mouchage fréquent, lavage nasal au sérum physiologique, décongestionnants nasaux (< 5 jours : risque de rhinite médicamenteuse), paracétamol si fièvre ou céphalées. Pas d'antibiotique.
#004

Rhinosinusite aiguë bactérienne (RSAB) — critères EPOS 2020

  • Critères de rhinosinusite aiguë post-virale (RSAPV) : aggravation des symptômes après J5 ou persistance après J10, avec ≥ 3 des critères : douleur faciale unilatérale, augmentation de la douleur à la flexion vers l'avant, rhinorrhée unilatérale, aggravation de la rhinorrhée/fièvre après amélioration initiale, augmentation de la CRP/VS.
  • Critères de RSAB sévère (antibiothérapie d'emblée) : fièvre > 38°C + douleur faciale intense, aggravation rapide des symptômes, douleur locale intense, œdème périorbitaire ou proptosis (complication orbitaire), nuque raide, troubles de la conscience (complications intracrâniennes).
  • Rhinosinusite maxillaire d'origine dentaire (RSMOD) : 10–15 % des sinusites maxillaires chroniques. Évoquer devant : sinusite unilatérale, germes anaérobies, échec du traitement médical, antécédent dentaire (extraction, implant, kyste dentaire). Panoramique dentaire ou CBCT.
#005

Bactériologie et antibiothérapie de la RSAB

  • Principaux agents : Streptococcus pneumoniae (30 %), Haemophilus influenzae (30–40 %, dont 30–40 % β-lactamase +), Moraxella catarrhalis (10–15 %), streptocoques du groupe A (5–10 %), anaérobies (sinusite d'origine dentaire).
  • Antibiotique de 1ère intention (SPILF 2021) : amoxicilline 1 g × 3/j × 7 jours (adulte). Si allergie aux pénicillines : céfuroxime-axétil ou pristinamycine. En cas d'échec à 48–72h ou suspicion H. influenzae résistant : amoxicilline-clavulanate 1 g × 3/j.
  • Traitement adjuvant : corticoïdes oraux (prednisone 0,5 mg/kg/j × 3 jours) si douleur intense pour réduire l'inflammation (courte cure, hors AMM mais usage courant). Décongestionnants nasaux, lavages nasaux, antalgiques.
  • Ponction-lavage du sinus maxillaire : réservée aux cas résistants ou compliqués, en consultation spécialisée. Permet le diagnostic bactériologique et le lavage thérapeutique. Voie sous-turbinale inférieure (la plus simple) ou voie canine (plus difficile).
#006

Imagerie sinusienne : indications et limites

  • La radiographie standard des sinus (blondeau, Caldwell) est ABANDONNÉE : sensibilité et spécificité insuffisantes, irradiation sans bénéfice clinique. Plus recommandée par la SFORL depuis 2015.
  • TDM sinusien (scanner sans injection) : examen de référence pour les sinusites chroniques et les complications. Exploration de toute l'anatomie naso-sinusienne (variantes, UOM, extension). Réalisé après traitement médical optimal (4–6 semaines) pour évaluer l'indication chirurgicale.
  • IRM sinusienne (avec injection) : indications spécifiques : extension intracrânienne (abcès, thrombose), invasion orbitaire, tumeur sinusienne (différenciation mucocèle/tumeur/polype), sinusite fongique invasive. Meilleure résolution en tissus mous que le TDM.
  • Endoscopie nasale (nasofibroscope ou endoscope rigide) : examen clé en consultation ORL. Visualisation directe des méats, des ostiums sinusaux, de l'UOM, des polypes, de l'aspect de la muqueuse. Nécessite un nettoyage nasal préalable (vasoconstricteur + anesthésique local).
#007

Complications des sinusites aiguës

  • Complications orbitaires (les plus fréquentes, surtout chez l'enfant) : classification de Chandler : I. Œdème palpébral inflammatoire (cellulite périorbitaire préseptale) ; II. Cellulite orbitaire post-septale ; III. Abcès sous-périosté ; IV. Abcès orbitaire ; V. Thrombose du sinus caverneux.
  • Conduite à tenir devant une complication orbitaire : TDM orbites et sinus (en urgence) + avis ORL + ophtalmologie. Cellulite préseptale : antibiothérapie IV. Abcès orbitaire : drainage chirurgical en urgence (ORL + ophtalmologie). Proptosis + baisse d'acuité visuelle = urgence absolue.
  • Complications intracrâniennes (rares, graves) : méningite (90 % des complications intracrâniennes), abcès épidural ou sous-dural, abcès cérébral (lobe frontal), empyème sous-dural. Thrombose du sinus sagittal. TDM/IRM en urgence + neurochirurgie + antibiothérapie IV.
  • Mucocèle : complication de l'obstruction ostiale chronique → accumulation de mucus sous pression dans un sinus → expansion progressive avec érosion des parois osseuses. Sinus frontal le plus souvent (60–70 %). Traitement chirurgical (marsupialisation endoscopique).
Proptosis + baisse d'acuité visuelle + douleur orbitaire = urgence chirurgicale ophtalmologique et ORL. La compression du nerf optique par un abcès orbitaire peut entraîner une cécité irréversible en quelques heures.
#008

Sinusite frontale et sphénoïdite — urgences

  • Sinusite frontale aiguë : douleur frontale sus-orbitaire intense, augmentée en flexion antérieure, fièvre, rhinorrhée. Complication la plus redoutée : ostéite du frontal (mal de Pott frontal = tuméfaction molle du front = abcès sous-périosté frontal). Hospitalisation systématique si douleur intense.
  • Sphénoïdite aiguë (rare mais grave) : céphalées rétro-orbitaires intenses, irradiantes en vertex ou en occipital, fièvre. Rapport étroit du sinus sphénoïdal avec le nerf optique, la carotide interne, le sinus caverneux, les nerfs oculomoteurs → risques de cécité, méningite, thrombose caverneuse.
  • TDM sinus en urgence pour toute sinusite frontale ou sphénoïdale sévère, avant antibiothérapie IV. Hospitalisation. Si complication (abcès frontal, extension intracrânienne) : chirurgie en urgence (trépanation frontale, endoscopie sphénoïdales) + antibiothérapie IV double.
#009

Rhinosinusite chronique (RSC) — définition EPOS 2020

  • Définition EPOS 2020 : présence ≥ 12 semaines de symptômes naso-sinusiens (obstruction nasale et/ou rhinorrhée colorée antérieure ou postérieure ET/OU hyposmie, avec ou sans douleur/pression faciale) AVEC confirmation objective (endoscopie nasale ou TDM).
  • Classification endotypique EPOS 2020 : type 2 (éosinophilique, IL-5, IL-13, IgE élevés : polypose sévère, asthme, dermatite atopique) vs non-type 2 (neutrophilique ou mixte, moins bien répondeur aux corticoïdes). Cette classification guide le choix des biothérapies.
  • Impact sur la qualité de vie : hyposmie/anosmie (95 % des RSCaPN), obstruction nasale chronique, rhinorrhée postérieure (sensation de glaires descendant dans la gorge), céphalées diffuses. Score SNOT-22 (SinoNasal Outcome Test) quantifie le retentissement.
#010

RSC sans polypes nasaux (RSCsPN)

  • Profil inflammatoire : neutrophilique prédominant, moins éosinophilique que la polypose. Facteurs étiologiques : déviation septale, hypertrophie des cornets, dysfonction tubaire, reflux gastro-oesophagien, tabagisme, pollution atmosphérique.
  • Traitement : rinçages nasaux (eau de mer ou sérum isotonique 2×/j), corticoïdes locaux nasaux (spray nasal de 1ère intention, 4–6 mois minimum), antibiothérapie prolongée à faible dose (azithromycine 250 mg/j × 12 semaines) dans les formes sévères résistantes.
#011

RSC avec polypes nasaux (RSCaPN) = polypose naso-sinusienne

  • Prévalence de 2–4 % dans la population générale, jusqu'à 30 % chez les patients asthmatiques. Prédominance masculine. Type 2 inflammatoire (éosinophilique, IgE élevées). Association fréquente : asthme (40–70 %), intolérance à l'aspirine (triade ASA), dermatite atopique.
  • Polypes nasaux : masses molles, grises, translucides, bilatérales, insensibles (ne saignent pas à la palpation, contrairement aux tumeurs), naissant le plus souvent du méat moyen. L'anosmie est le signe fonctionnel le plus caractéristique.
  • Diagnostic : endoscopie nasale (visualisation directe des polypes dans les méats) + TDM sinusien (extension, variantes anatomiques). Score TDM de Lund-Mackay pour quantifier l'atteinte sinusienne. Biopsie si doute (tumeur unilatérale suspecte).
#012

Triade d'Anacardose Samter (triade ASA)

  • Triade : polypose naso-sinusienne + asthme sévère (non atopique) + intolérance à l'aspirine/AINS (bronchospasme, urticaire, choc anaphylactoïde dans les 30–60 min après prise). Prévalence dans la polypose : 10–15 %.
  • Mécanisme : inhibition de la COX-1 par l'aspirine → réduction de la synthèse des prostaglandines (PGE2 protectrice) → déviation vers la voie de la lipoxygénase → production excessive de leucotriènes (LTC4, LTD4) → bronchospasme + œdème des muqueuses naso-sinusiennes.
  • Traitement : éviction stricte de l'aspirine et de tous les AINS (liste fournie au patient). Paracétamol autorisé (inhibiteur COX-2 sélectif). Les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 (celecoxib) sont généralement tolérés à faible dose. Désensibilisation aspirine possible dans les centres spécialisés.
#013

Traitement médical de la RSC

  • Corticoïdes locaux nasaux : traitement de fond incontournable. Mométasone, fluticasone, budésonide en spray nasal. Effet démontré sur l'obstruction nasale, la rhinorrhée et la taille des polypes. Durée : au long cours, avec contrôle régulier. Pas de freinage surrénalien si utilisés correctement.
  • Corticoïdes oraux (cure courte) : prednisone 0,5–1 mg/kg/j × 5–10 jours. Réduction temporaire des polypes et amélioration de l'anosmie. Non recommandés au long cours (effets secondaires systémiques). Indication : avant chirurgie pour réduire les polypes, poussée sévère avec anosmie totale.
  • Lavages nasaux à l'eau salée hypertonique : efficacité démontrée sur l'obstruction et la rhinorrhée. Technique de Grossan ou irrigation à pression positive (NeilMed Sinus Rinse). Au moins 2×/j, 240 ml de solution saline/narine.
  • Macrolides au long cours (hors AMM) : azithromycine 250 mg/j ou claritromycine 500 mg/j × 12 semaines dans les RSCsPN éosinophiliques résistantes. Effet immunomodulateur (non antibactérien) sur les cellules épithéliales et les neutrophiles. Contrôler ECG (QT) avant instauration.
#014

Chirurgie endonasale fonctionnelle (FESS / CENS)

  • FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) = CENS (Chirurgie Endonasale Sinusienne) : chirurgie endoscopique visant à restaurer la ventilation et le drainage naturels des sinus en levant les obstacles anatomiques (méatotomie, ethmoïdectomie, ouverture du sinus frontal). Conservatrice de la muqueuse.
  • Indications chirurgicales SFORL : RSCaPN résistante au traitement médical optimal (3–6 mois de corticoïdes locaux + au moins 1 cure de corticoïdes oraux), RSCsPN avec obstruction anatomique significative, complications sinusiennes.
  • Réalisation sous AG ou ALR, le plus souvent en ambulatoire. Navigation chirurgicale (image-guided surgery) recommandée pour les révisions, les anatomies complexes (sinus sphénoïdal, ethmoïde postérieur, sinus frontal difficile).
  • Complications de la FESS : saignement peropératoire (ethmoïdale antérieure +++), brèche méningée (méningoencéphalocèle, rhinoliquorrhée), plaie orbitaire (oculomotrices, cécité si artère ophtalmique), lésion du nerf olfactif (anosmie définitive). Navigation réduit mais n'annule pas le risque.
#015

Biothérapies dans la polypose naso-sinusienne

  • Dupilumab (Dupixent®) : anticorps monoclonal anti-IL-4Rα (bloque les voies IL-4 et IL-13). 1er biologique approuvé en France dans la RSCaPN sévère (2020). Réduction significative de la taille des polypes et amélioration de l'anosmie, de l'obstruction et du score SNOT-22. Injection SC toutes les 2 semaines.
  • Mépolizumab (Nucala®), benralizumab : anti-IL-5 (anti-éosinophilique). Indication dans la RSCaPN éosinophilique sévère, souvent associée à un asthme éosinophilique. Réduction des polypes et de la fréquence des exacerbations.
  • Critères d'accès aux biothérapies (SFORL 2022) : RSCaPN sévère non contrôlée malgré traitement médical optimal ET au moins une chirurgie endoscopique sinusienne. Nécessite une évaluation multidisciplinaire (ORL + pneumologue si asthme). Prescription initiale en centre spécialisé.
#016

Synthèse — points clés et pièges ECNi

  • RSA virale = pas d'antibiotique. Rhinorrhée colorée après J5 ne signifie pas infection bactérienne.
  • Radiographie standard des sinus = abandonnée. TDM sinusien = référence si complication ou bilan préopératoire.
  • Proptosis + baisse d'acuité visuelle sur sinusite = urgence chirurgicale ophtalmologique + ORL (abcès orbitaire de stade IV).
  • Polypes nasaux : bilatéraux, gris, mous, insensibles, naissent du méat moyen. Anosmie = signe cardinal de la polypose. Traitement : corticoïdes locaux en 1ère intention, chirurgie si échec, biothérapie si forme sévère réfractaire.
#016.2

Synthèse — points clés et pièges ECNi (suite 1)

  • Triade ASA : polypose + asthme + intolérance aspirine/AINS → contre-indication absolue aux AINS.
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