Tumeurs des Glandes Salivaires

#001

Anatomie des glandes salivaires

Glandes salivaires principales : parotides (séreuses, volumes les plus importants, canal de Sténon s'ouvrant en regard de la 2ème molaire supérieure), sous-maxillaires (sous-mandibulaires, mixtes, canal de Wharton s'ouvrant sous la langue), sublinguales (muqueuses). Glandes accessoires : muqueuse buccale, palais (canal de Bartholin, petit canal Rivinus).
Rapport anatomique majeur de la parotide : nerf facial (VII) qui traverse la parotide et la divise en lobe superficiel et lobe profond. Branche temporo-zygomatique (supérieure) + branche cervico-facial (inférieure). La chirurgie parotidienne est donc indissociable de la dissection du nerf facial.

#002

Règle des 70–80 % pour les tumeurs des glandes salivaires : 80 % des tumeurs des glandes salivaires se situent dans la parotide. 80 % des tumeurs parotidiennes sont bénignes. 80 % des tumeurs bénignes parotidiennes sont des adénomes pléomorphes. 20 % des tumeurs des glandes sous-mandibulaires sont malignes (vs 80 % bénignes pour la parotide). 50 % des tumeurs des glandes accessoires sont malignes. Plus la glande est petite, plus la probabilité de malignité est grande.

#003

Adénome pléomorphe = tumeur bénigne la plus fréquente des glandes salivaires (50–60 % de toutes les tumeurs). Histologie mixte : composante épithéliale + composante mésenchymateuse (myxoïde, chondroïde). Clinique : masse parotidienne sous-cutanée, ferme, mobile, indolore, croissance lente. Femme > homme. Risque de transformation maligne (carcinome ex-adénome pléomorphe) : 1–5 % à 5 ans, > 10 % après 15 ans. JAMAIS de biopsie in situ (risque de fistule, de greffe tumorale, de récidive). Traitement : parotidectomie totale conservatrice du VII (exérèse en monobloc).

#004

Tumeur de Warthins (cystadénome lymphomateux papillaire) : 2ème tumeur bénigne parotidienne (15–20 %). Quasi-exclusivement dans la parotide (lobe superficiel inférieur). Homme > femme. Lié au tabac (× 8 risque). Peut être bilatérale (10–15 %). Aspect kystique en imagerie (zones liquidiennes + solides en écho, pas d'injection en TDM). TEP-scan : fixation intense (pièges avec un cancer). Traitement : surveillance ou parotidectomie partielle superficielle si gênante.

#005

Carcinome mucoépidermoïde : tumeur maligne la plus fréquente des glandes salivaires (30–35 % des cancers salivaires). Parotide dans 60 % des cas. Prédominance féminine. Formes de bas grade (comportement quasi-bénin, bon pronostic), de grade intermédiaire, et de haut grade (comportement agressif). Histologie : mélange de cellules muco-sécrétantes + épidermoïdes + intermédiaires. Traitement : parotidectomie totale + curage cervical si N+. Radiothérapie adjuvante si facteurs de risque.

#006

Carcinome adénoïde kystique (CAK) = cylindrome : 2ème cancer salivaire (20–25 %). Siège préférentiel : glandes accessoires + glandes sous-maxillaires + parotide. Particularités biologiques : croissance lente mais rechutes tardives (10–15 ans après traitement), engainement périnerveux majeur (extension le long des nerfs → douleur +++, paralysie faciale possible), métastases pulmonaires très fréquentes (poumons = 1er site = souvent indolentes). Traitement : exérèse chirurgicale large (marges ++), radiothérapie adjuvante systématique. Surveillance à très long terme (≥ 20 ans).

#007

Signes d'alarme de malignité d'une tumeur parotidienne : paralysie faciale (VII) ipsilatérale (envahissement périnerveux), douleur (tumeur maligne ≠ bénigne = indolore), consistance dure, adhérence aux plans profonds, fixité sur la peau, adénopathie cervicale satellite, trismus. La présence de l'UN de ces signes impose un traitement d'emblée comme un cancer (sans attendre les biopsies préopératoires).

#008

Échographie parotidienne : 1ère intention. Évalue la taille, l'échostructure (solide/kystique), les rapports avec le VII (difficile à visualiser directement). IRM parotidienne avec gadolinium : gold standard. Analyse précise des rapports anatomiques (VII, mandibule, loge parotidienne), différenciation bénin/malin. TDM : évaluation osseuse mandibulaire et des adénopathies cervicales. Cytoponction à l'aiguille fine (FNA) : intérêt en cas de doute, mais sensibilité modérée pour les tumeurs salivaires (70–80 %). Biopsie ouverte = contre-indiquée (risque de fistule et de dissémination).

#009

Parotidectomie totale conservatrice du VII : dissection et préservation de l'ensemble du nerf facial (tronc + branches terminales). Repères anatomiques du tronc du VII : pointe de la mastoïde, cartilage tragal (pointeur de Conley), ventre postérieur du digastrique, triangle tragal. Monitoring peropératoire du VII (électrostimulation nerf facial). Complications : paralysie faciale post-opératoire (transitoire dans 15–30 %, définitive dans 2–5 %), syndrome de Frey (15–30 %), cicatrice, fistule salivaire.

#010

Syndrome de Frey (sweating de Frey, syndrome auriculo-temporal) : complication tardive de la parotidectomie (3–18 mois après). Mécanisme : réinnervation aberrante des fibres parasympathiques du IX (qui innervent normalement la parotide) vers les glandes sudoripares et les vaisseaux cutanés de la joue → sudation et rougeur de la joue lors des repas (à la place de la salivation). Prévalence : 15–30 % des parotidectomies. Traitement : injections de toxine botulique A (BTX-A) dans la joue (très efficace, à répéter tous les 12–18 mois) ; interposition d'un lambeau graisseux (Bichat) entre la glande et la peau lors de la chirurgie (prévention).

#011

Règle des 80 % : 80 % des tumeurs salivaires sont parotidiennes. 80 % des tumeurs parotidiennes sont bénignes. 80 % des tumeurs bénignes parotidiennes = adénome pléomorphe.
Plus la glande est petite → plus la probabilité de malignité est grande (50 % pour les accessoires).
Signes de malignité : PF ipsilatérale + douleur + adhérence + adénopathie. Biopsie ouverte = contre-indiquée.
CAK (cylindrome) : croissance lente + récidives tardives + engainement périnerveux + métastases pulmonaires indolentes. Surveillance ≥ 20 ans.

#011.2

Syndrome de Frey : complication post-parotidectomie. Traitement = BTX-A injections (rechutes → réinjections).