#001
Anatomie — tonsille pharyngée (amygdale de Luschka)
- Tonsille pharyngée (végétations adénoïdes, amygdale de Luschka) : tissu lymphoïde situé au toit et à la paroi postérieure du rhinopharynx (nasopharynx), entre les choanes et la luette. Fait partie de l'anneau de Waldeyer (ensemble des formations lymphoïdes de l'oropharynx) avec les amygdales palatines (tonsilles palatines) et les amygdales linguales. Maximum de développement entre 2 et 6 ans. Involution physiologique à l'adolescence.
#002
Hypertrophie des végétations — physiopathologie
- Hypertrophie des végétations adénoïdes (adénoïdes) : volume excessif du tissu lymphoïde rhinopharyngé secondaire à des infections récidivantes (virus respiratoires, bactéries = Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis ++) et/ou à une réaction allergique. Les adénoïdes sont un réservoir bactérien (biofilm) et viral. L'hypertrophie obstrue les choanes (obstruction nasale) et les ostia tubaires (OSM). Grade : I (< 1/3 choanes), II (1/3–2/3), III (> 2/3), IV (obstruction complète).
#003
Tableau clinique — obstruction rhino-pharyngée
- Obstruction nasale chronique : respiration buccale permanente (nez "bouché"), rhinorrhée muco-purulente antérieure et/ou postérieure (jetage postérieur → toux chronique, irritation pharyngée), ronflement nocturne, voix nasonnée (rhinolalie fermée). Faciès adénoïdien : bouche ouverte, malocclusion dentaire (classe II d'Angle), cernes, hypoplasie mandibulaire.
- Rhino-pharyngites à répétition : infections des VADS récidivantes chez l'enfant (> 6–8 épisodes/an) → facteur de risque d'OMA récidivante et d'OSM. Troubles du sommeil : ronflements, agitation nocturne, apnées observées par les parents. Retentissement scolaire et comportemental.
#004
Otite séreuse de l'enfant (OSM)
- OSM (Otite Séromuqueuse) = épanchement non inflammatoire de l'oreille moyenne secondaire à une dysfonction tubaire. Lien direct avec les végétations (obstruction mécanique des ostia tubaires + réservoir infectieux bactérien). Prévalence : 80 % des enfants auront au moins 1 épisode avant 10 ans. Principale cause de surdité acquise de l'enfant (surdité de transmission modérée, 20–40 dB).
- Diagnostic OSM : otoscopie (tympan terne, rétracté, niveau liquide, bulle de sérosité), tympanométrie (courbe type B = compliance nulle = épanchement ; courbe type C = compliance diminuée = mauvaise ventilation), audiométrie tonale. Traitement : attente active si < 3 mois (80 % guérissent spontanément) → si persistance > 3 mois avec surdité > 25 dB : aérateurs transtympaniques (ATT) ± adénoïdectomie.
#005
Syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) chez l'enfant
- SAOS de l'enfant : prévalence 1–5 %. Principale cause = hypertrophie amygdalo-adénoïdienne. Critères : apnées obstructives documentées + ronflements + IAH > 1/h à la polysomnographie (vs IAH > 5/h chez l'adulte = seuils différents). Conséquences : troubles de la croissance (hormone GH sécrétée lors du sommeil profond), retard intellectuel, TDAH, troubles du comportement, énurésie.
- Traitement SAOS enfant : adénoïdo-amygdalectomie = traitement de 1ère intention (efficacité > 90 % si hypertrophie amygdalo-adénoïdienne). PPC (Pression Positive Continue) = 2ème intention si chirurgie insuffisante ou contre-indiquée.
#006
Diagnostic — nasofibroscopie et imagerie
- Nasofibroscopie souple : examen de référence pour visualiser les végétations (taille, contact avec la margelle choanale). Réalisable en consultation chez l'enfant coopérant. Radiographie de cavum (face et profil) : historique, moins fiable que la fibroscopie (faux positifs/négatifs). TDM nasopharynx : réservé aux formes suspectes de tumeur (fibrome nasopharyngien, rhabdomyosarcome).
#007
Indications de l'adénoïdectomie
- Indications formelles : SAOS de l'enfant par hypertrophie adénoïdo-amygdalienne, OSM bilatérale avec surdité > 25 dB persistant > 3 mois malgré traitement médical (associée à la pose d'ATT), obstruction nasale chronique sévère avec retentissement sur la croissance et le développement. Indications relatives : rhinosinusites récidivantes (> 4/an), rhino-pharyngites récidivantes sévères (> 6–8/an), OMA récidivantes (associée à adénoïdectomie).
#008
Technique chirurgicale et complications
- Adénoïdectomie (curetage adénoïdien) : sous anesthésie générale (intubation ou masque laryngé). Curetage à la curette de Moure (technique classique) ou adénoïdectomie sous guidage endoscopique (power microdebrider). Hémostase par tamponnement, coagulation, ou dissection sous contrôle de la vue. Durée : 15–30 min. Ambulatoire dans 90 % des cas. Risque hémorragique post-opératoire (< 1 %). Insuffisance vélo-pharyngée transitoire (voix nasonnée ouverte) si curetage excessif. Contre-indication relative : fente palatine, bifidité de la luette (risque d'insuffisance vélopharyngée majeure).
#009
Aérateurs transtympaniques (ATT / drains)
- ATT (aérateurs transtympaniques) = yoyos : drains en titane ou silicone insérés dans le quadrant antéro-inférieur du tympan sous AG. Rétablissent la ventilation de l'oreille moyenne et drainent l'épanchement mucoïde. Amélioration audiométrique rapide (J1). Durée en place : 6–12 mois (court séjour) ou > 12 mois (long séjour pour les formes récidivantes). Complications : otorrhée banale (eau dans le conduit), atélectasie, perforation résiduelle, cholestéatome (rare). Contre-indication à la nage sans protection (protège-oreilles).
#010
Fibrome nasopharyngien — diagnostic différentiel
- Fibrome nasopharyngien de Chevert (angiofibrome juvénile) : tumeur bénigne mais très vascularisée du nasopharynx. Touche quasi exclusivement l'ADOLESCENT MASCULIN (8–18 ans). Symptômes : obstruction nasale unilatérale + épistaxis récidivantes sévères. Masse violacée au nasopharynx. BIOPSIE CONTRE-INDIQUÉE (risque d'hémorragie cataclysmique). Diagnostic : TDM + angio-IRM (masse de prise de contraste intense, partant du foramen sphéno-palatin). Traitement : embolisation pré-opératoire + chirurgie endoscopique.
Fibrome nasopharyngien : adolescent masculin + obstruction nasale + épistaxis sévères récidivantes. NE PAS biopsier. TDM + angio-IRM, puis embolisation + chirurgie.
#011
Synthèse — points clés ECNi
- OSM = principale cause de surdité acquise de l'enfant. Tympanogramme type B. ATT si persistance > 3 mois avec surdité > 25 dB. Adénoïdectomie associée.
- SAOS de l'enfant : indications chirurgicales (adénoïdo-amygdalectomie) différentes de l'adulte. IAH > 1/h (vs 5/h chez l'adulte).
- Fibrome nasopharyngien : adolescent masculin + épistaxis + obstruction nasale = biopsie INTERDITE. Angio-IRM + embolisation + chirurgie.
- Fente palatine ou bifidité de la luette = contre-indication relative à l'adénoïdectomie (risque d'insuffisance vélopharyngée).