#001

Alpha-bloquants : alfuzosine, tamsulosine, silodosine, doxazosine (1/2)

Zones de la prostate — ciblé des alpha-bloquants
Les alpha-bloquants relâchent le muscle lisse du col vésical et du stroma prostatique (zone de transition) en bloquant les récepteurs alpha-1 adrénergiques. Ceci réduit la composante dynamique de l'obstruction sous-vésicale, indépendamment du volume prostatique.

Wikimedia Commons (CC)

  • Mécanisme : antagonisme des récepteurs α1-adrénergiques (α1A prédominants dans la prostate/col vésical) → relâchement du muscle lisse → réduction de la composante dynamique de l'OSV.
  • Alfuzosine LP 10 mg/j : α1-bloquant non sélectif, CI si insuffisance hépatique sévère. EI : hypotension orthostatique (surtout chez le sujet âgé), vertiges, céphalées.
  • Tamsulosine LP 0,4 mg/j : α1A-sélectif, moins d'hypotension, mais risque d'IFIS (Intraoperative Floppy Iris Syndrome) lors de chirurgie de cataracte. À signaler à l'ophtalmologue ++.
  • Silodosine 8 mg/j : α1A très sélectif, efficacité rapide, mais troubles de l'éjaculation très fréquents (anéjaculation 20-30 %). Peu d'hypotension.
#002

Alpha-bloquants : alfuzosine, tamsulosine, silodosine, doxazosine (2/2)

HBP — prostate normale vs hypertrophiée
Prostate normale vs HBP : les alpha-bloquants agissent en quelques jours sur les SBAU en relâchant le tonus musculaire lisse, sans modifier le volume prostatique. Efficacité similaire entre molécules, mais profil d'effets indésirables différent.

Wikimedia Commons (CC)

  • Doxazosine 4-8 mg/j : α1 non sélectif, plus d'hypotension, moins utilisé en France. Action antihypertensive surajoutée.
  • Indication : SBAU modérés à sévères (IPSS >7) liés à l'HBP. Traitement de 1ère intention. Action rapide (quelques jours).
  • CI communes : hypotension orthostatique symptomatique, insuffisance hépatique sévère (alfuzosine). CI avant chirurgie de cataracte (tamsulosine ++).
  • Interactions : antihypertenseurs (majoration hypotension), IPDE5 (prudence), inhibiteurs puissants du CYP3A4 (alfuzosine).
Piège ECNi : toujours interroger sur un projet de chirurgie de cataracte avant prescription de tamsulosine (IFIS irréversible même après arrêt).
#003

Inhibiteurs de la 5α-réductase : finastéride, dutastéride (1/2)

Coupe histologique de la prostate
Histologie prostatique : les inhibiteurs de la 5α-réductase bloquent la conversion de la testostérone en DHT, réduisant la prolifération épithéliale et stromale de la zone de transition. Réduction volumétrique de 20-30 % en 6-12 mois.

Wikimedia Commons (CC)

  • Mécanisme : inhibition de la 5α-réductase qui convertit la testostérone en dihydrotestostérone (DHT). Finastéride = type 2 ; dutastéride = types 1 et 2 (double inhibition).
  • Finastéride 5 mg/j : réduction du PSA de 50 % (corriger par ×2 pour le dépistage du cancer), réduction du volume prostatique de 20-30 %.
  • Dutastéride 0,5 mg/j : demi-vie très longue (5 semaines), double inhibition. Efficacité clinique comparable au finastéride.
  • Indication : HBP symptomatique avec prostate volumineuse (>40 mL). Efficacité retardée (3-6 mois pour les symptômes, 6-12 mois pour le volume max).
#004

Inhibiteurs de la 5α-réductase : finastéride, dutastéride (2/2)

Lobes de la prostate
Lobes de la prostate : les 5-ARI sont d'autant plus efficaces que la prostate est volumineuse (>40 mL). Ils réduisent le risque de rétention aiguë d'uriné et de chirurgie, contrairement aux alpha-bloquants qui n'agissent que sur le tonus.

Wikimedia Commons (CC)

  • EI : baisse de la libido (5-10 %), dysfonction érectile (5-8 %), troubles de l'éjaculation, gynécomastie (1-2 %). Risque tératogène : CI chez la femme enceinte, manipulation des comprimés avec précaution.
  • Bénéfice au long cours : réduction du risque de RAU (-57 %) et de chirurgie (-34 %) vs placebo (étude MTOPS, CombAT).
  • Association α-bloquant + 5-ARI (étude CombAT) : bénéfice supérieur à la monothérapie sur la progression de l'HBP, si prostate >40 mL et SBAU modérés-sévères.
Piège : un PSA qui augmenté sous 5-ARI doit faire suspecter un cancer de prostate (le PSA devrait baisser de 50 % sous traitement).
#005

IPDE5 : tadalafil 5 mg dans les SBAU/HBP (1/2)

Érection normale vs dysfonction érectile
Dysfonction érectile et SBAU/HBP : deux pathologies souvent associées chez l'homme de plus de 50 ans. Le tadalafil 5 mg/j est le seul IPDE5 ayant une double AMM (SBAU/HBP + DE), offrant une prise en charge globale des deux symptômes.

Wikimedia Commons (CC)

  • Mécanisme : inhibition de la phosphodiestérase de type 5 → accumulation d'AMPc/GMPc → relaxation du muscle lisse prostatique, vésical, urétral et vasculaire.
  • Tadalafil 5 mg/j en prise quotidienne : seul IPDE5 avec AMM dans les SBAU/HBP. Efficacité sur les scores IPSS comparable aux α-bloquants.
  • Indication privilégiée : SBAU modérés + dysfonction érectile associée. Alternative en 1ère intention quand les deux symptômes coexistent.
  • CI formelle : dérivés nitrés (risque de choc par vasodilatation majeure), donneurs de NO (poppers). CI relative : hypotension (<90/50 mmHg), IC sévère.
#006

IPDE5 : tadalafil 5 mg dans les SBAU/HBP (2/2)

Anatomie génito-urinaire masculine
Anatomie génito-urinaire masculine : le tadalafil agit via l'inhibition de la PDE5 présente dans le muscle lisse prostatique, vésical, urétral et des corps caverneux. Il améliore à la fois les SBAU et la fonction érectile par relaxation du muscle lisse.

Wikimedia Commons (CC)

  • CI avec α-bloquants : association déconseillée (majoration du risque d'hypotension). Exception : tamsulosine 0,4 mg (interaction moindre).
  • EI : céphalées (11 %), dyspepsie (7 %), douleurs dorsales/myalgies (6 %), flush facial, congestion nasale. Rares : NAION (neuropathie optique ischémique).
  • Interactions : inhibiteurs puissants du CYP3A4 (kétoconazole, ritonavir) → réduire la dose. Inducteurs CYP3A4 (rifampicine) → efficacité réduite.
Attention : toujours demander au patient s'il prend des dérivés nitrés (y compris poppers récréatifs) avant prescription — risque vital.
#007

Anticholinergiques : oxybutynine, solifénacine, fésotérodine, trospium (1/2)

Vessie normale — anatomie 3D
Anatomie vésicale : les anticholinergiques bloquent les récepteurs muscariniques M2/M3 du détrusor, réduisant les contractions involontaires responsables de l'hyperactivité vésicale (urgenturie, pollakiurie, incontinence par urgenturie).

Wikimedia Commons (CC)

  • Mécanisme : antagonisme des récepteurs muscariniques (M2/M3) du détrusor → réduction des contractions involontaires → augmentation de la capacité vésicale fonctionnelle.
  • Oxybutynine 5 mg ×2-3/j (LI) ou 10 mg/j (LP) : le plus ancien, efficace mais EI atropiniques fréquents. Forme transcutanée (patch) : moins d'effets systémiques, sécheresse buccale réduite.
  • Solifénacine 5-10 mg/j : sélectivité M3 vésicale, meilleure tolérance que l'oxybutynine. EI : constipation (5-13 %), sécheresse buccale (8-11 %), vision floue.
  • Fésotérodine 4-8 mg/j : prodrogue hydrolysée en 5-HMT (métabolite actif commun avec la toltérodine). Métabolisme indépendant du CYP2D6.
#008

Anticholinergiques : oxybutynine, solifénacine, fésotérodine, trospium (2/2)

Cathéters de cystomanométrie
Cystomanométrie : examen clé pour confirmer l'hyperactivité détrusorienne avant traitement anticholinergique. Les contractions non inhibées du détrusor pendant le remplissage sont la ciblé pharmacologique des antimuscariniques.

Wikimedia Commons (CC)

  • Trospium 20 mg ×2/j : ammonium quaternaire — ne traverse pas la BHE → moins d'effets cognitifs chez le sujet âgé. À privilégier après 65 ans.
  • Indication : HAV (hyperactivité vésicale) idiopathique ou associée à l'HBP (en 2e intention, après vérification d'un RPM <150 mL).
  • CI formelles : glaucome à angle fermé non traité, rétention urinaire, occlusion intestinale, myasthénie, dialysé (trospium).
  • Sujet âgé : risque de confusion, chutes, rétention urinaire, constipation sévère. Critères de Beers : oxybutynine à éviter >65 ans.
Piège : ne jamais prescrire un anticholinergique sans avoir mesuré le RPM. Un RPM >150 mL est une CI relative (risque de rétention).
#009

Bêta-3 agonistes : mirabégron, vibégron (1/2)

Muscles du plancher pelvien
Plancher pelvien et contrôle vésical : les bêta-3 agonistes activent les récepteurs β3-adrénergiques du détrusor, favorisant la relaxation vésicale pendant le remplissage. Alternative aux anticholinergiques sans les effets atropiniques (sécheresse buccale, constipation, confusion).

Wikimedia Commons (CC)

  • Mécanisme : agonisme des récepteurs β3-adrénergiques du détrusor → relaxation du muscle lisse vésical pendant le remplissage → augmentation de la capacité vésicale.
  • Mirabégron 25-50 mg/j : 1ère molécule de la classe, AMM dans l'HAV. Pas d'effets anticholinergiques (pas de sécheresse buccale, pas de constipation, pas de troubles cognitifs).
  • Vibégron 75 mg/j : β3-agoniste de 2e génération, plus sélectif. Non métabolisé par le CYP3A4. Pas d'ajustement en insuffisance rénale/hépatique modérée.
  • Indication : HAV idiopathique (urgenturie ± pollakiurie ± incontinence). Alternative de 1ère intention aux anticholinergiques, ou 2e ligne après échec/intolérance.
#010

Bêta-3 agonistes : mirabégron, vibégron (2/2)

Anatomie de la vessie
Anatomie vésicale : les récepteurs β3-adrénergiques sont les plus abondants dans le détrusor. Leur stimulation par le mirabégron/vibégron induit une relaxation du muscle lisse vésical pendant la phase de remplissage, augmentant la capacité fonctionnelle.

Wikimedia Commons (CC)

  • EI : HTA (1-4 %, surveillance TA recommandée), infections urinaires (3 %), céphalées, nasopharyngite. Pas de sécheresse buccale ni de constipation.
  • CI : HTA sévère non contrôlée (>180/110 mmHg). Prudence si association avec digoxine (augmentation concentrations digoxine par inhibition P-gp).
  • Avantage chez le sujet âgé : profil de tolérance cognitive favorable vs anticholinergiques. Pas d'interaction avec les critères de Beers.
Le mirabégron peut être associé à un anticholinergique (solifénacine 5 mg + mirabégron 25-50 mg) en cas d'échec de la monothérapie — efficacité supérieure sans majoration significative des EI (étude BESIDE).
#011

Agonistes de la LHRH : goséréline, leuproréline, triptoréline (1/2)

Stades T1-T3 du cancer de prostate
Cancer de prostate localisé et localement avancé (T1-T3) : les agonistes de la LHRH constituent le traitement de référence de la castration médicale. Ils induisent une suppression de la testostérone après un flare-up initial, nécessitant une couverture par anti-androgène pendant les 2-4 premières semaines.

Wikimedia Commons (CC)

  • Mécanisme : stimulation continue des récepteurs LHRH hypophysaires → désensibilisation → effondrement de la LH/FSH → castration chimique (testostérone <50 ng/dL en 2-4 semaines).
  • Flare-up initial (J1-J21) : élévation transitoire de la testostérone → risque de compression médullaire, obstruction urétérale, aggravation des douleurs osseuses. COUVERTURE OBLIGATOIRE par anti-androgène de 1ère génération (bicalutamide 50 mg/j) pendant 2-4 semaines.
  • Goséréline (Zoladex) : implant SC 3,6 mg/mois ou 10,8 mg/3 mois. Leuproréline (Eligard, Enantone) : SC/IM 7,5 mg/mois, 22,5 mg/3 mois ou 45 mg/6 mois.
  • Triptoréline (Décapeptyl) : IM 3,75 mg/mois ou 11,25 mg/3 mois. Formes semestrielles disponibles (amélioration de l'observance).
#012

Agonistes de la LHRH : goséréline, leuproréline, triptoréline (2/2)

Cancer de prostate — vue d'ensemble
Cancer de prostate : les agonistes LHRH sont utilisés en situation adjuvante (avec radiothérapie), métastatique et en rechute biochimique. L'objectif est d'atteindre une testostéronémie <50 ng/dL (castration).

Wikimedia Commons (CC)

  • Indications : cancer de prostate localement avancé/métastatique, néoadjuvant/adjuvant à la radiothérapie (courte 6 mois ou longue 2-3 ans selon le risque), rechute biochimique.
  • EI de la castration : bouffées de chaleur (80 %), prise de poids, syndrome métabolique, ostéoporose (ostéodensitométrie + supplémentation Ca/vitD), sarcopénie, fatigue, troubles cognitifs, dépression, dysfonction érectile, risque cardiovasculaire accru.
  • CI : ostéoporose sévère non traitée (relative). Surveillance : testostéronémie (vérifier castration <50 ng/dL), PSA trimestriel, ostéodensitométrie, glycémie/lipides.
Piège : ne JAMAIS commencer un agoniste LHRH sans couverture anti-androgène chez un patient métastatique osseux — risque de compression médullaire par flare-up.
#013

Antagonistes de la LHRH : dégarélix, rélugolix (1/2)

Cancer de prostate comprimant l'urètre
Cancer de prostate avec obstruction urétrale : les antagonistes LHRH offrent une castration immédiate SANS flare-up, particulièrement indiqués en cas de menaçé de compression (métastases vertébrales, obstruction urétérale), sans nécessiter de couverture par anti-androgène.

Wikimedia Commons (CC)

  • Mécanisme : blocage compétitif direct des récepteurs GnRH hypophysaires → suppression immédiate de LH/FSH → castration rapide (1-3 jours) SANS flare-up.
  • Dégarélix (Firmagon) : SC, dose de charge 240 mg (2×120 mg) puis 80 mg/mois. Castration obtenue en 1-3 jours chez >96 % des patients.
  • Rélugolix (Orgovyx) : PO 120 mg/j (1er antagoniste LHRH oral). Dose de charge 360 mg J1. Récupération testostéronémique rapide après arrêt (avantage si castration intermittente).
  • Avantage du rélugolix : voie orale, profil cardiovasculaire favorable vs agonistes LHRH (étude HERO : HR 0,46 pour événements CV majeurs).
#014

Antagonistes de la LHRH : dégarélix, rélugolix (2/2)

Prostate saine vs cancéreuse
Comparaison prostate saine vs cancer : le dégarélix et le rélugolix bloquent directement les récepteurs LHRH hypophysaires sans phase de stimulation initiale. Castration obtenue en 1-3 jours vs 2-4 semaines pour les agonistes.

Wikimedia Commons (CC)

  • Indications privilégiées : cancer de prostate métastatique avec menaçé compressive (vertèbres, urètre), CI aux agonistes, souhait de castration intermittente (rélugolix).
  • EI du dégarélix : réactions au point d'injection (douleur, érythème, induration chez 40 % des patients — principale limité). EI communs de castration : idem agonistes.
  • Interactions rélugolix : inducteurs de la P-gp (rifampicine → éviter) et inhibiteurs P-gp (vérapamil → prudence).
Le rélugolix oral (Orgovyx) a l'avantage d'une récupération rapide de la testostérone à l'arrêt — intérêt dans les protocoles de castration intermittente.
#015

ARSI : enzalutamide, apalutamide, darolutamide, abiratérone (1/2)

Stratification du risque du cancer de prostate
Stratification du risque : les hormonothérapies de nouvelle génération (ARSI — Androgen Receptor Signaling Inhibitors) ont révolutionné la prise en charge du cancer de prostate métastatique. Elles sont désormais utilisées dès le stade hormono-sensible (mHSPC) en intensification de la castration.

Wikimedia Commons (CC)

  • Enzalutamide (Xtandi) 160 mg/j PO : anti-androgène de 2e génération, inhibiteur compétitif du RA + inhibition de la translocation nucléaire + inhibition de la liaison à l'ADN. Indiqué en mHSPC, mCRPC, nmCRPC à haut risque.
  • Apalutamide (Erleada) 240 mg/j PO : anti-androgène similaire. Indiqué en nmCRPC (étude SPARTAN) et mHSPC (étude TITAN). EI spécifiques : rash cutané (24 %), fractures, hypothyroïdie.
  • Darolutamide (Nubeqa) 600 mg ×2/j PO : structuré chimique distincte, faible passage de la BHE → moins de fatigue, convulsions et chutes. Indiqué en nmCRPC (ARAMIS) et mHSPC (ARASENS en triplet avec docétaxel).
  • Abiratérone (Zytiga) 1000 mg/j + prednisone 5 mg/j PO : inhibiteur du CYP17A1 → blocage de la synthèse des androgènes surrénaliens et intra-tumoraux. Indiqué en mHSPC (LATITUDE, STAMPEDE) et mCRPC.
#016

ARSI : enzalutamide, apalutamide, darolutamide, abiratérone (2/2)

Diagnostic du cancer de prostate
Diagnostic et traitement du cancer de prostate : l'association castration + ARSI (triplet ou doublet) est devenue le standard de traitement en situation métastatique hormono-sensible. L'ajout du docétaxel au doublet castration+ARSI définit le triplet (études PEACE-1, ARASENS).

Wikimedia Commons (CC)

  • EI enzalutamide : fatigue (36 %), HTA, convulsions (rare mais CI si ATCD), chutes/fractures. EI abiratérone : HTA, hypokaliémie, rétention hydrosodée, hépatotoxicité → surveillance mensuelle transaminases.
  • CI enzalutamide/apalutamide : convulsions (antécédent ou risque élevé). CI abiratérone : insuffisance hépatique sévère (Child-Pugh C).
  • Interactions : enzalutamide = puissant inducteur CYP3A4 (réduit efficacité de nombreux médicaments : AVK, immunosuppresseurs, antifongiques). Abiratérone = inhibiteur CYP2D6.
L'intensification par ARSI dès le mHSPC (doublet castration + ARSI ou triplet + docétaxel) est devenue le nouveau standard — ne plus attendre la résistance à la castration pour introduire ces traitements.
#017

Chimiothérapies : docétaxel, cabazitaxel, cisplatine, gemcitabine (1/2)

Stades T du cancer de vessie
Stades du cancer de vessie : le protocole cisplatine-gemcitabine (GC) est le standard de la chimiothérapie néoadjuvante et de 1ère ligne métastatique des carcinomes urothéliaux. Les patients inéligibles au cisplatine reçoivent du carboplatine-gemcitabine.

Wikimedia Commons (CC)

  • Docétaxel 75 mg/m² IV/3 semaines : taxane, standard en 1ère ligne du mCRPC (étude TAX 327 : +2,4 mois SG). Associé à la castration + ARSI en triplet dans le mHSPC à forte charge métastatique (PEACE-1, ARASENS).
  • Cabazitaxel 25 mg/m² IV/3 semaines : taxane de 2e génération, 2e ligne du mCRPC après docétaxel (étude TROPIC). EI : neutropénie fébrile (7 %), diarrhée. Prophylaxie G-CSF recommandée.
  • Cisplatine 70 mg/m² + gemcitabine 1000 mg/m² J1-J8 IV/3 semaines (protocole GC) : standard des carcinomes urothéliaux en néoadjuvant et 1ère ligne métastatique. Éligibilité cisplatine : DFG >60 mL/min, PS 0-1, pas de neuropathie, pas d'IC/hypoacousie sévère.
  • Carboplatine (AUC 4-5) : alternative si inéligibilité au cisplatine (DFG 30-60 mL/min), mais efficacité moindre. Association avec gemcitabine.
#018

Chimiothérapies : docétaxel, cabazitaxel, cisplatine, gemcitabine (2/2)

Algorithme de traitement du cancer de vessie
Algorithme thérapeutique du cancer de vessie : la chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine améliore la survie globale de 5-8 % dans le cancer de vessie infiltrant le muscle (TVIM) avant cystectomie. En maintenance après 1ère ligne métastatique : avélumab (CheckMate 901, Javelin Bladder 100).

Wikimedia Commons (CC)

  • EI docétaxel : neutropénie, neuropathie périphérique, rétention hydrique, alopécie, onycholyse. EI cisplatine : néphrotoxicité (hyperhydratation obligatoire), ototoxicité, neuropathie, nausées (antiémétiques aprepitant + sétron + corticoïde).
  • CI cisplatine : DFG <60 mL/min, IC/insuffisance respiratoire sévère, neuropathie préexistante. Monitoring : NFS, créatinine, audiogramme, NFS avant chaque cure.
Piège : le cisplatine nécessite une hyperhydratation IV (1-2 L NaCl 0,9 % avant et après) pour prévenir la néphrotoxicité. Ne jamais le remplacer par du carboplatine en néoadjuvant de la cystectomie (pas de bénéfice prouvé).
#019

Immunothérapies : pembrolizumab, nivolumab, atézolizumab, BCG (1/2)

Carcinome urothélial de la vessie
Carcinome urothélial de vessie : le BCG intravésical est l'immunothérapie historique du TVNIM à haut risque (CIS, T1HG). Les anti-PD-1/PD-L1 (pembrolizumab, nivolumab, atézolizumab) ont transformé le traitement des cancers uro avancés.

Wikimedia Commons (CC)

  • BCG intravésical (Bacille de Calmette-Guérin) : immunothérapie locale de référence du TVNIM à haut risque. Protocole d'induction (6 instillations/semaine) puis entretien (3 instillations à M3, M6, M12… jusqu'à 3 ans).
  • CI du BCG : immunodépression, tuberculose activé, hématurie macroscopique, sondage traumatique, grossesse, capacité vésicale <100 mL, infection urinaire en cours. Délai post-RTUV : minimum 2-3 semaines.
  • Pembrolizumab (Keytruda) anti-PD-1 : indiqué en 2e ligne du cancer urothélial métastatique, 1ère ligne si inéligible au cisplatine + PD-L1+, et en adjuvant post-cystectomie à haut risque (CheckMate 274 : nivolumab).
  • Nivolumab (Opdivo) anti-PD-1 : adjuvant post-cystectomie (TVIM pT3-4 ou pN+). Avélumab (Bavencio) anti-PD-L1 : maintenance après 1ère ligne à base de platine sans progression (Javelin Bladder 100).
#020

Immunothérapies : pembrolizumab, nivolumab, atézolizumab, BCG (2/2)

Cystite à BCG — histologie
Cystite granulomateuse induite par le BCG : réaction immunitaire locale souhaitée lors des instillations intravésicales. Le BCG stimule l'immunité innée (macrophages, NK) et adaptative (lymphocytes T) anti-tumorale locale.

Wikimedia Commons (CC)

  • EI des anti-PD-1/PD-L1 (irAE) : thyroïdite auto-immune (10-15 %), hépatite (5-10 %), colite (5-8 %), pneumopathie interstitielle (2-5 %), néphrite, hypophysite, myocardite (rare mais potentiellement mortelle).
  • Gestion des irAE : selon le grade (1-4), de la surveillance simple (grade 1) à la corticothérapie haute dose (grade 3) ou à l'arrêt définitif + immunosuppresseurs (grade 4).
  • Pembrolizumab dans le cancer du rein métastatique : en association avec l'axitinib (Keynote-426) ou le lenvatinib (Keynote-564 adjuvant).
Le BCG intravésical est contre-indiqué en cas d'immunodépression. Un syndrome BCGite (fièvre >38,5°C >48h, symptômes systémiques) impose l'arrêt des instillations et une trithérapie antituberculeuse.
#021

ADC et thérapies ciblées : enfortumab vedotin, erdafitinib, olaparib (1/2)

Cancer de vessie infiltrant
Cancer de vessie infiltrant : l'enfortumab vedotin (EV, ADC anti-Nectin-4) associé au pembrolizumab est devenu la nouvelle 1ère ligne du cancer urothélial métastatique (étude EV-302), surpassant le GC cisplatine. Changement de paradigme thérapeutique majeur.

Wikimedia Commons (CC)

  • Enfortumab vedotin (Padcev) : ADC anti-Nectin-4 conjugué au MMAE (antimitotique). 1ère ligne métastatique urothéliale en association avec pembrolizumab (EV-302 : SG médiane 31,5 vs 16,1 mois vs GC). Nouveau standard 2024.
  • EI enfortumab vedotin : neuropathie périphérique (50 %, dose-limitante), rash cutané/SJS (rare mais grave), hyperglycémie, kératite. Surveillance ophtalmologique si symptômes oculaires.
  • Erdafitinib (Balversa) 8 mg/j PO : inhibiteur pan-FGFR (FGFR1-4). Indiqué dans le cancer urothélial avec altérations FGFR2/3 (mutations/fusions, ~20 % des tumeurs). EI : hyperphosphatémie (dose-dépendante, biomarqueur d'efficacité), stomatite, onycholyse, sécheresse oculaire.
  • Olaparib (Lynparza) 300 mg ×2/j PO : inhibiteur de PARP, indiqué dans le mCRPC avec mutations des gènes de réparation de l'ADN par recombinaison homologue (BRCA1/2, ATM — ~20-25 % des mCRPC). Étude PROfound.
#022

ADC et thérapies ciblées : enfortumab vedotin, erdafitinib, olaparib (2/2)

Carcinome rénal métastatique — TDM
Carcinome rénal métastatique au scanner : les thérapies ciblées anti-VEGFR (sunitinib, cabozantinib, axitinib) et les inhibiteurs de PARP (olaparib) dans le cancer de prostate avec mutations HRR constituent les principales thérapies ciblées en uro-oncologie.

Wikimedia Commons (CC)

  • EI olaparib : anémie (46 %), nausées (41 %), fatigue (26 %), neutropénie. Risque de SMD/LAM secondaire (rare, <1 %). CI : allaitement. Interaction : inhibiteurs CYP3A4 (ajustement dose).
  • Anti-VEGFR dans le cancer du rein : sunitinib, cabozantinib, axitinib — utilisés en association avec les anti-PD-1 en 1ère ligne (pembrolizumab-axitinib, nivolumab-cabozantinib). EI classe : HTA, protéinurie, syndrome main-pied.
L'enfortumab vedotin + pembrolizumab (EV-302) est désormais la 1ère ligne du cancer urothélial métastatique, remplaçant le GC cisplatine. La Nectin-4 est exprimée dans >97 % des carcinomes urothéliaux.
#023

Colique néphrétique : AINS, paracétamol, morphiniques, néfopam (1/2)

Homme souffrant de colique néphrétique
Colique néphrétique : douleur aiguë lombaire irradiant vers les OGE, causée par la mise en tension des voies excrétrices par un calcul. Le traitement antalgique de 1ère intention repose sur les AINS IV (kétoprofène 100 mg IV) qui réduisent la pression pyélique par inhibition de la synthèse des prostaglandines.

Wikimedia Commons (CC)

  • AINS = traitement de 1ère intention de la CN : kétoprofène 100 mg IV (ou IM) puis relais PO 50 mg ×3/j pendant 7 jours max. Mécanisme : inhibition des COX → réduction des prostaglandines → baisse de la pression intrapyélique.
  • Alternatives AINS : diclofénac 75 mg IM, ibuprofène 400 mg PO, indométacine suppositoire 100 mg. Tous les AINS sont supérieurs au paracétamol en monothérapie.
  • CI des AINS : insuffisance rénale (rein unique, DFG <30), grossesse (3e trimestre ++ mais CI relative tout au long), ulcère gastroduodénal actif, allergie aux AINS, trouble de la coagulation, IC sévère.
  • Paracétamol 1 g IV : complément systématique, en monothérapie uniquement si CI aux AINS. Efficacité antalgique modeste dans la CN.
#024

Colique néphrétique : AINS, paracétamol, morphiniques, néfopam (2/2)

Calcul urétéral avec hydronéphrose
Calcul urétéral (flèche) avec hydronéphrose en amont : l'obstruction urétérale provoque une augmentation de la pression intrapyélique. Les AINS agissent en réduisant la filtration glomérulaire et la production de prostaglandines vasodilatatrices rénales.

Wikimedia Commons (CC)

  • Morphiniques (titration IV) : 2e intention si AINS insuffisants. Titration morphine IV 0,1 mg/kg puis 2-3 mg/5 min (ou 0,05 mg/kg/h). EI : nausées (associer antiémétique), constipation, sédation, dépression respiratoire.
  • Néfopam (Acupan) 20 mg IV lent (>15 min) : antalgique central non opioïde, en complément. CI : convulsions, glaucome à angle fermé, adénome de prostate (effets anticholinergiques). EI : sueurs, tachycardie, nausées.
  • NE PAS PRESCRIRE : antispasmodiques (phloroglucinol) → aucune efficacité prouvée dans la CN. Ne pas retarder l'antalgie par des examens d'imagerie.
CN fébrile = URGENCE CHIRURGICALE (dérivation urinaire en urgence). L'imagerie de référence est le scanner abdominopelvien sans injection (TDM low-dose). Les AINS sont CI si rein unique ou DFG <30 mL/min.
#025

Antibiotiques : fluoroquinolones, C3G, fosfomycine, nitrofurantoïne, pivmécillinam (1/2)

Escherichia coli en culture
E. coli : responsable de 70-90 % des cystites et 80 % des pyélonéphrites communautaires. Le choix de l'antibiothérapie probabiliste en urologie dépend du site (cystite vs PNA vs prostatite), du terrain (simple vs à risque de complication) et de l'écologie locale.

Wikimedia Commons (CC)

  • Cystite simple : fosfomycine-trométamol 3 g PO dose unique (1ère intention) ou pivmécillinam 400 mg ×2/j 5 jours (2e intention) ou nitrofurantoïne 100 mg ×3/j 5 jours (3e intention HAS 2024).
  • Fosfomycine-trométamol : spectre étroit (E. coli ++), faible taux de résistance (<5 %), dose unique. CI : IU masculine (mauvaise diffusion prostatique). EI : diarrhée, nausées.
  • Nitrofurantoïne : concentration urinaire élevée, pas de diffusion systémique. CI : DFG <30 mL/min, traitement >7 jours (risque de fibrose pulmonaire/hépatotoxicité). Pas d'usage en prophylaxie prolongée (réévaluation >6 mois).
  • Pivmécillinam 400 mg ×2/j 5 jours : amidinopenicilline, bonne activité anti-E. coli, CI allergie pénicillines. EI : diarrhée, nausées.
#026

Antibiotiques : fluoroquinolones, C3G, fosfomycine, nitrofurantoïne, pivmécillinam (2/2)

Gélose chromogène pour identification bactérienne
Gélose chromogène (UTI agar) : identification rapide des uropathogènes. L'ECBU avec antibiogramme est indispensable dans les IU à risque de complication, les pyélonéphrites et les prostatites, pour adapter l'antibiothérapie probabiliste.

Wikimedia Commons (CC)

  • Pyélonéphrite aiguë simple : C3G IV (céfotaxime 1-2 g ×3/j ou ceftriaxone 1-2 g/j) en probabiliste, relais PO selon antibiogramme (fluoroquinolone si sensible). Durée : 7 jours (C3G IV) ou 7 jours (FQ PO) ou 10-14 jours (autres).
  • Fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) : excellente diffusion prostatique → traitement de référence de la prostatite aiguë/chronique. RESTRICTION d'usage (ANSM 2019) : NE PLUS en 1ère intention dans les cystites simples (risque tendinopathie, neuropathie, anévrisme aortique). Réservées aux PNA et prostatites.
  • Prostatite aiguë : C3G IV en probabiliste (ceftriaxone 1-2 g/j), relais FQ PO (ciprofloxacine 500 mg ×2/j ou lévofloxacine 500 mg/j) 14-21 jours selon antibiogramme. Durée totale : 14-21 jours (voire 4-6 semaines si abcès).
  • Antibioprophylaxie chirurgicale en urologie : céfazoline 2 g IV (RTUV, RTUP, chirurgie ouverte) ou C3G si allergie. Durée : dose unique ou 24-48 h max.
Les fluoroquinolones ne sont PLUS en 1ère intention dans la cystite simple (ANSM 2019). Elles restent le traitement de référence de la prostatite (diffusion prostatique excellente).
#027

Corticothérapie et MEC des urgences urologiques : torsion, Fournier (1/2)

Auto-examen testiculaire
Auto-examen testiculaire : la torsion testiculaire est une urgence chirurgicale absolue (ischémie <6 h). Le diagnostic est clinique (douleur scrotale aiguë, ascension du testicule, abolition du réflexe crémastérien). AUCUN traitement médical ne doit retarder l'exploration chirurgicale.

Wikimedia Commons (CC)

  • Torsion testiculaire = URGENCE CHIRURGICALE ABSOLUE : exploration scrotale dans les 6 h (taux de sauvetage >90 % si <6 h, <10 % si >24 h). AUCUN examen (écho-Doppler) ne doit retarder la chirurgie si la clinique est évocatrice.
  • Traitement : détorsion chirurgicale + fixation bilatérale (orchidopexie). Orchidectomie si nécrose testiculaire. Détorsion manuelle (en externe) : uniquement si bloc opératoire non immédiatement disponible, ne dispense PAS de l'exploration.
  • Gangrène de Fournier : fasciite nécrosante périnéale, urgence vitale. Mortalité 20-40 %. Traitement : réanimation + antibiothérapie IV large spectre (pipéracilline-tazobactam + amikacine + métronidazole ou clindamycine) + débridement chirurgical agressif en urgence.
  • Antibiothérapie Fournier : pipéracilline-tazobactam 4 g ×4/j + amikacine 25 mg/kg/j + métronidazole 500 mg ×3/j (ou imipénème-cilastatine si échec). Couverture anaérobies obligatoire (Clostridium, Bacteroides).
#028

Corticothérapie et MEC des urgences urologiques : torsion, Fournier (2/2)

Coupe du système reproducteur masculin
Anatomie du contenu scrotal : la torsion du cordon spermatique comprimé les vaisseaux testiculaires. Au-delà de 6 h d'ischémie, le taux de sauvetage testiculaire chute drastiquement. L'α-méthylprednisolone IV peut être utilisée dans la compression médullaire métastatique en urgence.

Wikimedia Commons (CC)

  • α-Méthylprednisolone (Solumédrol) IV : indication principale en urologie = compression médullaire métastatique (cancer prostate ++). Bolus 120-1000 mg IV puis relais 1-2 mg/kg/j. Objectif : réduction de l'œdème péri-tumoral en attendant la radiothérapie/chirurgie décompressive.
  • Corticoïdes en urgence onco-urologique : œdème cérébral sur métastases (dexaméthasone 10 mg IV puis 4 mg/6h), syndrome cave supérieur, réaction anaphylactique au cisplatine. Associés à la castration en urgence si compression médullaire sur cancer de prostate métastatique.
  • Prednisone 5-10 mg/j : systématiquement associée à l'abiratérone (prévention de l'insuffisance surrénalienne par blocage du CYP17A1). Également en soins de support en oncologie (antiémétique, anti-inflammatoire, stimulation de l'appétit).
Torsion testiculaire : NE JAMAIS attendre l'écho-Doppler si la clinique est typique. Le bloc opératoire prime sur tout bilan d'imagerie. Gangrène de Fournier : la porte d'entrée urologique (sténose urétrale, abcès péri-urétral) est la plus fréquente chez l'homme.