#001

Introduction et contexte épidémiologique (1/2)

Schéma descriptif de la transplantation rénale
Vue d'ensemble de la transplantation rénale : le rein du donneur est implanté en fosse iliaque avec anastomoses vasculaires sur les vaisseaux iliaques et anastomose urétérale sur la vessie.

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  • La transplantation rénale est le traitement de référence de la MRCT (stade 5, DFG < 15 ml/min/1,73 m²) : améliore la survie, la qualité de vie et représente un avantage médico-économique par rapport à la dialysé.
  • Transplantation « préemptive » (avant dialysé) = option à privilégier : meilleure survie du greffon et du patient.
  • Technique hétérotopique : implantation en fosse iliaque par voie rétropéritonéale, anastomoses sur les vaisseaux iliaques (technique de René Küss, Paris 1951).
  • Pénurie en France 2023 : ~10 000 en liste d'attente pour ~3 400 greffes. Médiane d'attente 2-3 ans.
#002

Introduction et contexte épidémiologique (2/2)

Machine d'hémodialyse
L'hémodialyse est l'alternative à la transplantation. La transplantation améliore la survie et la qualité de vie par rapport à la dialysé.

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  • Évolution des donneurs en mort encéphalique : âge moyen en hausse (> 55 ans), causes cérébrovasculaires prédominantes. Taux d'opposition au prélèvement ~30-33 % (consentement présumé, loi Caillavet 1976).
#003

Évaluation du donneur : types et caractéristiques (1/2)

Schéma de transplantation rénale
Illustration de la transplantation rénale : le greffon est prélevé chez un donneur puis implanté chez le receveur. La compatibilité immunologique conditionné le succès.

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  • Trois types de donneurs : décédé en mort encéphalique (DDME, ~80 %), décédé après arrêt circulatoire (DDAC Maastricht III, ~8 %), donneur vivant (DV, ~16 %).
  • DDME à critères élargis (ECD) : donneur > 60 ans, ou 50-59 ans avec ≥2 critères parmi HTA, créatinine > 133 µmol/L, décès cérébrovasculaire. Machine de perfusion hypothermique recommandée.
  • Maastricht III = limitation/arrêt des thérapeutiques en réanimation (programmé principal DDAC français depuis 2014, excellents résultats).
  • Donneur vivant : encadré par les lois de bioéthique. Cercle élargi (conjoint, 2 ans de vie commune, don croisé depuis 2011, chaînes depuis 2021). Évaluation par comité d'experts + consentement devant tribunal.
#004

Évaluation du donneur : types et caractéristiques (2/2)

Patient recevant une dialysé
Patient dialysé en attente de greffé. L'évaluation du donneur doit être rigoureuse.

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  • Évaluation DV : DFG mesuré (51Cr-EDTA, iohexol) obligatoire ; seuil > 80 ml/min/1,73 m². Principe : « le donneur d'aujourd'hui ne doit pas devenir le receveur de demain ».
Ne pas confondre Maastricht II (non contrôlé, abandonné en France) et Maastricht III (contrôlé, principal programmé actuel).
#005

Imagerie du donneur

Segments artériels du rein droit
Segmentation artérielle rénale : la connaissance des variantes vasculaires est essentielle pour planifier le prélèvement.
Coupe verticale du rein
Anatomie interne du rein. L'évaluation volumétrique au scanner permet d'estimer la fonction relative de chaque rein chez le DV.

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  • Angioscanner abdomino-pelvien = examen de référence : cartographie artérielle (artères multiples, division précoce, artères polaires) et veineuse (VRG rétro-aortique/circumaortique).
  • Évaluation de la voie excrétrice : bifidité/duplicité, syndrome de jonction, dilatation, lithiase.
  • Chez le DV : volumétrie TDM pour estimer la fonction relative. Principe : on prélève le rein de plus petite fonction, ou le rein gauche (VRG plus longue).
  • Scintigraphie DMSA chez le DV : si asymétrie de taille > 10 % ou anomalie anatomique significative.
#006

Évaluation pré-opératoire du receveur (1/2)

Patient passant un examen diagnostiqué
Le bilan pré-transplantation est exhaustif et pluridisciplinaire : faisabilité, élimination d'un foyer infectieux latent, dépistage d'une néoplasie occulte.

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  • 3 objectifs : faisabilité chirurgicale/anesthésique/immunologique, élimination d'un foyer infectieux latent, dépistage néoplasique.
  • Bilan immunologique : groupage ABO, typage HLA (A, B, C, DR, DQ), anticorps anti-HLA (sérums trimestriels, PRA). Hyperimmunisé (PRA > 85 %) = programmé national prioritaire ABM.
  • Bilan cardiovasculaire systématique : ECG, ETT, ± épreuve d'effort/scintigraphie, coronarographie si FdR multiples. Première cause de mortalité post-transplantation.
  • Bilan infectieux : sérologies VIH/VHB/VHC/CMV/EBV/toxoplasmose/syphilis, IDR/Quantiféron, panoramique dentaire, ECBU, portage nasal S. aureus.
#007

Évaluation pré-opératoire du receveur (2/2)

Infirmière devant une machine d'hémodialyse
Le bilan cardiovasculaire est capital : première cause de décès chez le transplanté rénal.

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  • Dépistage néoplasique selon âge/sexe : mammographie, frottis, PSA, scanner TAP.
  • Contre-indication temporaire (CIT) si obstacle identifié, le temps de traiter le problème.
#008

Évaluation urologique du receveur (1/3)

Coupe coronale du pelvis masculin
Anatomie pelvienne : l'évaluation urologique évalue la faisabilité de l'implantation en fosse iliaque, l'état des vaisseaux iliaques et la fonction vésicale.

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  • Morphotype, ATCD chirurgicaux. PKRAD : TDM pour évaluer le volume — néphrectomie native si le pôle inférieur dépasse la crête iliaque.
  • Évaluation vasculaire : AOMI (pouls fémoraux, écho-Doppler), angioscanner si lésions iliaques suspectées. Pas de greffé côté cathéter fémoral antérieur.
  • Bas appareil urinaire : diurèse résiduelle, SBAU, débitmétrie, RPM, UCRM, fibroscopie, BUD selon contexte.
  • Cas particuliers : vessie neurologique (BUD systématique), radiothérapie pelvienne (fibrose), ATCD cystectomie (réservoir de substitution).
#009

Évaluation urologique du receveur (2/3)

Anatomie de la vessie urinaire
L'évaluation du bas appareil est essentielle. Vessie neurologique, reflux ou obstacle doivent être traités avant inscription.

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  • Dépistage tumeurs uro-génitales : PSA + TR (homme > 50 ans), TDM AP.
  • L'urologue détermine le site d'implantation, la technique de réimplantation urinaire, et informé le patient (fiche AFU).
  • Imagerie receveur : TDM AP + écho-Doppler artériel/veineux MI, à répéter selon FdR CV.
  • Cross-match pré-transplantation : sérum receveur vs lymphocytes donneur. Cross-match positif en LCT = contre-indication formelle (rejet hyperaigu).
#010

Évaluation urologique du receveur (3/3)

Vessie et organes adjacents chez l'homme
En cas de PKRAD, les reins volumineux peuvent nécessiter une néphrectomie native préalable pour libérer la fosse iliaque.

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  • Inscription sur liste ABM : décision collégiale, algorithme Score Rein (temps d'attente, compatibilité HLA, âge, immunisation).
Un antécédent de radiothérapie pelvienne impose d'anticiper une dérivation urinaire alternative.
#011

Prélèvement et conditionnement des transplants (1/2)

Anatomie rénale en coupe
Lors du prélèvement, le chirurgien préserve l'intégrité vasculaire (patchs aortique et cave) et urétérale pour les anastomoses chez le receveur.

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  • PMO sur DDME : rinçage in situ par solution de préservation (UW, IGL-1, HTK), puis explantation avec pédicule vasculaire.
  • Étapes clés : laparotomie médiane, inspection péritonéale, exposition rétropéritonéale, canulation aortique, décharge cave sus-hépatique.
  • Héparinisation (300 UI/kg IV), clampage aortique cœliaque, début du rinçage froid = début de l'ischémie froide. Objectif : < 18-24 h pour DDME standard.
  • Explantation rénale : VRG avec large patch cave, sections aortiques préservant les patchs de Carrel, uretères sectionnés au plus long.
#012

Prélèvement et conditionnement des transplants (2/2)

Schéma du rein avec vascularisation
Vascularisation rénale : le rinçage in situ par solution de préservation froide marqué le début de l'ischémie froide.

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  • Back-table : dégraissage, recherché de lésion, identification des vaisseaux, rapport de prélèvement avec photos obligatoire.
  • DDAC Maastricht III : prélèvement après arrêt circulatoire confirmé + 5 min « no-touch ». Perfusion régionale normothermique puis machine de perfusion hypothermique obligatoire.
#013

Préservation des transplants : conservation statique vs machine de perfusion (1/2)

Circuit simplifié de circulation extracorporelle
Principe de circulation extracorporelle, analogue à la machine de perfusion rénale.

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  • Conservation statique hypothermique (4 °C sur glace) : référence pour DDME standards et DV (ischémie froide courte).
  • Machine de perfusion hypothermique (MPH) : recommandée pour DDME ECD, obligatoire pour DDAC. Réduit ~20 % le taux de DGF, meilleure survie à 1 et 3 ans.
  • Principe MPH : circulation continue de solution réfrigérée (4-6 °C) ± oxygénée à travers l'artère rénale. Lavage des métabolites, maintien endothélial.
  • Machines : LifePort (KPS-1, perfusion pulsatile) et WAVES (Perfgen, perfusion continue). Pression ciblé 25-30 mmHg.
#014

Préservation des transplants : conservation statique vs machine de perfusion (2/2)

Patient en réanimation
Le type de préservation dépend du profil du donneur évalué en réanimation.

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  • Index de résistance : c'est l'évolution (diminution progressive attendue) qui est informative. Résistances élevées/croissantes = discuter la récusation.
#015

Préparation du transplant sur back-table : le « triangle d'or » (1/2)

Schéma anatomique du rein
Le respect de la vascularisation urétérale (triangle d'or) est le point technique le plus critique.

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  • Dégraissage avec ligature systématique des structures — SAUF dans le triangle d'or.
  • Dissection du pédicule de la périphérie vers le hile. Ligature de tous les collatéraux (V. surrénalienne, gonadique, lombaires ; branches surrénaliennes artérielles).
  • VRD courte (2-3 cm) : allongée par patch de veine cave. Reconstruction par surjets (gain de plusieurs cm).
  • Artère avec patch de Carrel. Intima friable : fixation par points séparés Prolène 6/0-7/0.
#016

Préparation du transplant sur back-table : le « triangle d'or » (2/2)

Schéma du rein et du néphron
Lors du dégraissage, préserver la graisse péri-hilaire contenant la vascularisation de l'uretère proximal = zone du triangle d'or.

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  • Artères multiples (20-30 %) : canon de fusil, termino-latérale, ou suturé des patchs. Une artère polaire inférieure vascularisant l'uretère doit impérativement être réimplantée.
  • Triangle d'or (triangle de Mohan) : zone entre bord interne du rein, uretère proximal, hile et pôle inférieur — contient la vascularisation urétérale. Toute dissection exposé à nécrose/fistule/sténose.
  • Biopsie pré-implantatoire (optionnelle) : score de Remuzzi/Karpinski (fibrose, atrophie, glomérulosclérose, lésions vasculaires). Score > 4-5/12 → récusation ou double greffé.
Le triangle d'or est LE point le plus souvent interrogé. Sa dissection = facteur de risque majeur de fistule/sténose urétérale.
#017

Technique chirurgicale : sites d'implantation et anastomoses vasculaires (1/2)

Position du transplant en fosse iliaque
Transplant en fosse iliaque droite (1re greffé) : anastomoses sur les vaisseaux iliaques externes, réimplantation urétérale dans la vessie.

Wikimedia Commons (CC BY-SA)

  • Sites classiques : 1re greffé = fosse iliaque droite, 2e = gauche, 3e = latéro-cave ou orthotopique. Sites de recours : artère splénique, aorte, transplantectomie préalable.
  • Préalables : axe artériel clampable en zones non calcifiées, retour veineux vérifié.
  • Installation : décubitus dorsal, sondé vésicale. Incision iliaque arciforme. Abord rétropéritonéal.
  • Anastomose veineuse en premier (minimiser ischémie tiède) : clampage VIE, veinotomie, surjet Prolène 5/0-6/0.
#018

Technique chirurgicale : sites d'implantation et anastomoses vasculaires (2/2)

Schéma de transplantation rénale
Vue alternative : trajet rétropéritonéal, anastomoses vasculaires et urétéro-vésicale.

Wikimedia Commons (CC BY-SA)

  • Anastomose artérielle : clampage AIE, artériotomie, termino-latérale du patch de Carrel, surjet Prolène 6/0. Déclampage : clamp distal d'abord puis proximal = fin ischémie chaude. Recoloration rapide attendue.
#019

Anastomose urinaire, suivi post-opératoire et immunosuppression (1/2)

Anatomie interne de la vessie
L'anastomose urétéro-vésicale (Lich-Gregoir) avec trajet anti-reflux et sondé JJ systématique réduit le risque de fistule et sténose.

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  • Lich-Gregoir = technique de référence : détrusorotomie, anastomose urétéro-muqueuse (PDS 5/0-6/0), fermeture anti-reflux. Sondé JJ systématique (retrait à 4-6 sem) → réduit de moitié les complications urinaires.
  • Alternatives si uretère dévascularisé/court/vessie de mauvaise qualité : anastomose pyélo-urétérale ou urétéro-urétérale sur uretère natif.
  • Suivi immédiat : diurèse horaire (DGF si dialysé dans les 7 premiers jours), couleur des urines, drains (iono si doute fistule), palpation du greffon, membres inférieurs.
  • Induction : thymoglobuline (haut risque immunologique) ou basiliximab (faible risque). Corticoïdes IV peropératoires.
#020

Anastomose urinaire, suivi post-opératoire et immunosuppression (2/2)

Position de la vessie chez l'homme et la femme
La vessie doit avoir une compliance et un volume suffisants. Dérivations alternatives si vessie de mauvaise qualité.

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  • Entretien (trithérapie) : tacrolimus + mycophénolate + corticoïdes (décroissance). Inhibiteurs de mTOR en relais dans certaines situations (néphrotoxicité, néoplasie).
  • Suivi long terme : créatinine, protéinurie, taux résiduels, sérologies virales (CMV, BK virus), dépistage néoplasies (cutanées ++, PTLD), suivi CV, densitométrie.
#021

Complications vasculaires précoces

Transplantation rénale : anastomoses vasculaires
Toute anurie post-opératoire immédiate impose un écho-Doppler en urgence pour éliminer une thrombose.
Schéma des anastomoses
La plicature artérielle est une complication technique évitable. L'écho-Doppler systématique permet la détection précoce.

Wikimedia Commons (CC BY-SA)

  • Thrombose artérielle (0,5-3,5 %) : défaut technique principal (torsion, plicature, dissection intimale). Anurie brutale. Écho-Doppler : absence de flux. Reprise chirurgicale en extrême urgence ; transplantectomie si échec.
  • Plicature artérielle : artère trop longue, mauvais positionnement. Écho-Doppler : Vmax élevée, TA allongé > 80 ms, IR < 0,5. Surveillance ou repositionnement chirurgical.
  • Thrombose veineuse (0,5-4 %) : VRD courte, hypotension prolongée, thrombophilie. Anurie ± hématurie « lie de vin », greffon turgescent. Écho-Doppler : flux diastolique inversé, absence flux veineux. Pronostic sombre, transplantectomie fréquente.
L'anurie postopératoire immédiate est une urgence chirurgicale absolue : écho-Doppler en urgence.
#022

Complications vasculaires tardives

Position du transplant rénal
La sténose de l'artère du transplant (~10 %) = source d'HTA résistante et de dégradation de la fonction rénale.
Schéma détaillé du transplant
FAV et pseudo-anévrysmes intra-parenchymateux sont le plus souvent iatrogènes (post-biopsie).

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  • Sténose artérielle (5-15 %) : < 3 mois = technique ou artère pathologique ; > 3 mois = rejet chronique, CMV, athérosclérose. HTA de novo, dégradation du DFG, souffle. Écho-Doppler : Vmax > 250 cm/s, parvus-tardus. Traitement : angioplastie ± stent si > 70 %.
  • FAV intra-parenchymateuse (1-17 %, post-biopsie) : résolution spontanée 70-75 %. Embolisation si symptomatique ou > 15 mm.
  • Pseudo-anévrysme de l'artère du transplant (< 1 %, rare mais gravissime) : infection mycotique ou défaut anastomotique. Risque de rupture → transplantectomie en urgence.
#023

Complications urinaires (1/2)

Coupe transversale de l'uretère
L'uretère du greffon est vulnérable à l'ischémie — première cause de complications urinaires.

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  • Fistule urinaire (2-5 %, majorité anastomotique) : FdR = absence JJ, uretère dévascularisé, triangle d'or lésé. Iono du drain (créatinine >> sérique = uriné). Traitement : sondage prolongé + drainage ; chirurgie si nécrose étendue.
  • Obstruction précoce : extrinsèque (hématome, lymphocèle), intrinsèque (suturé serrée, œdème, torsion), endoluminale (caillots). Néphrostomie percutanée en urgence.
  • Sténose urétérale (2-10 %, majorité dans les 6 mois) : FdR précoces = ischémie ; tardifs = BK virus, CMV, rejet chronique. Traitement : JJ ou néphrostomie, puis dilatation/incision si courte, réfection chirurgicale si longue.
  • Reflux vésico-urétéral du transplant (jusqu'à 50 %) : symptomatique dans seulement 1-3 %. Traitement gradué : surveillance, antibioprophylaxie, injection sous-muqueuse, réimplantation.
#024

Complications urinaires (2/2)

Schéma de la vessie
Au niveau de l'anastomose urétéro-vésicale surviennent la majorité des fistules (80 %) et des sténoses.

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  • Calculs du transplant (< 1 %) : hyperparathyroïdie, hypocitraturie, hyperuricémie sous ciclosporine. Abord percutané antérograde privilégié.
  • Hématurie : fréquente et habituellement bénigne. Angioscanner si déglobulisation (éliminer FAV/pseudo-anévrysme).
#025

Complications lymphatiques et complications générales (1/3)

Bras d'un patient dialysé
Les complications surviennent chez des patients fragilisés par l'IRC, les comorbidités et l'immunosuppression.

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  • Lymphorrhée précoce (> 50 ml/j après J7) : FdR = obésité, diabète, dissection iliaque sans lymphostase, mTOR-Inhibiteurs. DD avec fistule urinaire = iono (Na+ normal, créatinine basse = lymphe).
  • Lymphocèle (1-26 %) : souvent asymptomatique. Si symptomatique (compression veineuse/excrétrice/vésicale, surinfection) : drainage percutané ± sclérothérapie ; marsupialisation laparoscopique si échec.
  • Hémorragie/hématome péri-greffon : défaut d'hémostase, anticoagulation, biopsie. Surveillance si stable ; hémostase chirurgicale si retentissement.
  • Infection du site opératoire (7,5-22 %, 75 % superficielles) : obésité, diabète, durée > 4 h, mTOR. Superficielle = soins locaux ; profonde = mise à plat chirurgicale + ATB prolongée.
#026

Complications lymphatiques et complications générales (2/3)

Patient recevant une dialysé
La lymphocèle est la complication non vasculaire/non urinaire la plus fréquente. Iono du ponctionnat = composition proche du sérique (vs urinaire).

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  • Complications métaboliques long terme : NODAT (tacrolimus, corticoïdes), HTA (anticalcineurines), dyslipidémie (mTOR, corticoïdes), hyperuricémie (ciclosporine). Surveillance CV = première cause de mortalité.
  • Complications infectieuses : J0-M1 = nosocomiales ; M1-M6 = opportunistes (CMV, BK, Pneumocystis) ; > M6 = communautaires. Prophylaxie anti-CMV (valganciclovir) et anti-Pneumocystis (cotrimoxazole) 3-6 mois.
  • Néoplasies : risque ×3-5. Cancers cutanés (les plus fréquents, protection solaire stricte), PTLD (EBV), Kaposi (HHV-8). Dermatologie annuelle obligatoire.
  • Rejet : hyperaigu (minutes, anticorps préformés, prévenu par cross-match), aigu cellulaire (semaines-mois, bolus corticoïdes ± thymoglobuline), aigu humoral (plasmaphérèses + IvIg + rituximab), chronique (IF/TA, première cause de perte tardive, pas de traitement curatif).
#027

Complications lymphatiques et complications générales (3/3)

Environnement médical
Infection du site opératoire : 7-22 % des transplantés. Obésité, diabète, mTOR-Inhibiteurs = FdR principaux.

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  • Survie du greffon : ~95 % à 1 an, 80-85 % à 5 ans. Clés : prise en charge rapide des complications vasculaires, suivi au long cours (rejet chronique, néphrotoxicité, infections, néoplasies).
Suivi pluridisciplinaire et à vie. Les complications vasculaires menacent directement le greffon, les complications urinaires et infectieuses la fonction rénale à plus long terme.