Transplantation Rénale — Carnet illustré

Schéma descriptif de la transplantation rénale — Vue d'ensemble de la transplantation rénale : le rein du donneur est implanté en fosse iliaque avec anastomoses vasculaires sur les vaisseaux iliaques et anastomose urétérale sur la vessie. Les reins natifs sont habituellement laissés en place.

Machine d'hémodialyse en fonctionnement — L'hémodialyse est l'alternative à la transplantation pour les patients en insuffisance rénale terminale. La transplantation améliore la survie et la qualité de vie par rapport à la dialyse, tout en étant plus coût-efficace à moyen terme.

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#001

Introduction et contexte épidémiologique

La transplantation rénale est le traitement de référence de la maladie rénale chronique terminale (MRCT, stade 5, DFG < 15 ml/min/1,73 m²) : elle améliore la survie, la qualité de vie et représente un avantage médico-économique net par rapport à la dialyse chronique (hémodialyse ou dialyse péritonéale).
Tout patient en MRCT ou au stade pré-terminal est un candidat potentiel. La transplantation « préemptive » (réalisée avant la mise en dialyse) est l'option à privilégier lorsqu'elle est possible : meilleure survie du greffon et du patient.
Technique hétérotopique de règle : implantation en fosse iliaque par voie rétropéritonéale, avec anastomoses vasculaires sur les vaisseaux iliaques — technique décrite par René Küss à Paris en 1951, toujours la référence aujourd'hui.
Pénurie persistante en France : en 2023, environ 10 000 patients en liste d'attente active pour environ 3 400 transplantations rénales réalisées (source ABM). Médiane d'attente de l'ordre de 2 à 3 ans (très variable selon le groupe sanguin et l'immunisation).
Évolution démographique des donneurs en mort encéphalique : âge moyen en hausse constante (> 55 ans), causes cérébrovasculaires désormais prédominantes sur les causes traumatiques. Taux d'opposition au prélèvement stable autour de 30-33 % (loi de consentement présumé, loi Caillavet 1976, réaffirmée 2016).

Schéma de transplantation rénale montrant donneur et receveur — Illustration du principe de la transplantation rénale : le greffon est prélevé chez un donneur (vivant ou décédé) puis implanté chez le receveur. La compatibilité immunologique (groupage ABO, typage HLA, cross-match) conditionne le succès de la greffe.

Patient recevant une dialyse — Patient dialysé en attente de greffe. L'évaluation du donneur doit être rigoureuse pour minimiser le risque de transmission de maladie et optimiser la qualité du greffon, en particulier chez les donneurs à critères élargis.

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#002

Évaluation du donneur : types et caractéristiques

Trois types de donneurs : donneur décédé en mort encéphalique (DDME, ~80 % des greffes), donneur décédé après arrêt circulatoire (DDAC, catégorie Maastricht III principalement, ~8 %), donneur vivant (DV, ~16 %, objectif national d'augmentation).
DDME à critères standards vs critères élargis (ECD) : tout donneur > 60 ans, ou 50-59 ans avec au moins 2 critères parmi HTA, créatininémie > 133 µmol/L, décès de cause cérébrovasculaire. La machine de perfusion hypothermique est recommandée pour les greffons ECD.
Classification de Maastricht pour les DDAC : type I = arrêt cardiaque non assisté (hors France) ; type II = arrêt cardiaque non contrôlé avec réanimation infructueuse (programme abandonné en France) ; type III = limitation/arrêt des thérapeutiques actives en réanimation (forme principale du programme DDAC français depuis 2014, résultats excellents) ; type IV = arrêt circulatoire chez un DDME.
Donneur vivant : encadré par les lois de bioéthique (1994, révisées 2004, 2011, 2021). Cercle des donneurs élargi (conjoint, toute personne justifiant de 2 ans de vie commune, famille élargie, don croisé depuis 2011, chaînes de don depuis 2021). Évaluation par comité d'experts donneur vivant indépendant + consentement devant le tribunal judiciaire.
Évaluation de la fonction rénale du DV : DFG mesuré (clairance au 51Cr-EDTA, iohexol, ou 125I-iothalamate) obligatoire ; seuil minimal habituellement retenu > 80 ml/min/1,73 m². Principe cardinal : « le donneur d'aujourd'hui ne doit pas devenir le receveur de demain ».

⚠️ Ne pas confondre Maastricht II (non contrôlé, programme abandonné en France) et Maastricht III (contrôlé, principal programme DDAC actuel avec d'excellents résultats).

Segments artériels du rein droit — Segmentation artérielle rénale : la connaissance des variantes vasculaires (artères multiples, veine rénale gauche rétro-aortique) est essentielle pour planifier le prélèvement et les anastomoses. Le scanner injecté identifie précisément ces variantes.

Coupe verticale du rein montrant cortex, médulla et bassinet — Anatomie interne du rein : cortex, pyramides médullaires, bassinet. L'évaluation volumétrique au scanner permet d'estimer la fonction relative de chaque rein chez le donneur vivant, orientant le choix du côté à prélever (on prélève le rein ayant la plus petite contribution fonctionnelle).

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#003

Imagerie du donneur

Angioscanner abdomino-pelvien (TDM injecté multiphasique) = examen de référence pour tout donneur (DDME, DDAC et DV) : cartographie de la vascularisation artérielle (nombre d'artères, division précoce, artères polaires) et veineuse (veine rénale gauche rétro-aortique ou circumaortique, veine gonadique, veine surrénalienne).
Évaluation de la voie excrétrice : bifidité/duplicité pyélo-urétérale, syndrome de jonction pyélo-urétérale, dilatation pyélocalicielle, lithiase.
Chez le donneur vivant : estimation de la fonction rénale relative par volumétrie TDM (parenchyme cortical fonctionnel). Principe : on prélève le rein de plus petite fonction, ou le rein gauche de préférence (veine rénale plus longue facilitant l'anastomose), sauf anomalie vasculaire ou asymétrie fonctionnelle significative.
Scintigraphie rénale au DMSA (fonction rénale différentielle) : indiquée chez le DV en cas d'asymétrie de taille > 10 % ou d'anomalie anatomique significative au TDM, pour orienter le choix du côté à prélever.

Patient âgé passant un examen diagnostique — Le bilan pré-transplantation est exhaustif et pluridisciplinaire : il vise à s'assurer de la faisabilité chirurgicale et anesthésique, à éliminer un foyer infectieux latent et à dépister une néoplasie occulte susceptibles de s'exacerber sous immunosuppression.

Infirmière devant une machine d'hémodialyse — Un patient dialysé est évalué régulièrement pour sa candidature à la greffe. Le bilan cardiovasculaire est capital : la mortalité cardiovasculaire est la première cause de décès chez le transplanté rénal. L'évaluation cardiaque (coronarographie, ETT) est systématique.

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#004

Évaluation pré-opératoire du receveur

Le bilan pré-transplantation poursuit 3 objectifs : (1) faisabilité chirurgicale, anesthésique et immunologique, (2) élimination d'un foyer infectieux latent, (3) dépistage d'une néoplasie occulte — toute anomalie non corrigée contre-indique temporairement l'inscription.
Bilan immunologique : groupage ABO, typage HLA (A, B, C, DR, DQ), recherche d'anticorps anti-HLA (sérums trimestriels) définissant le taux d'immunisation (PRA). Un patient hyperimmunisé (PRA > 85 %) bénéficie du programme national prioritaire de l'ABM.
Bilan cardiovasculaire systématique : ECG, ETT, +/- épreuve d'effort ou scintigraphie myocardique, coronarographie si facteurs de risque multiples (diabète, âge > 50 ans, dialyse prolongée). Première cause de mortalité post-transplantation.
Bilan infectieux : sérologies VIH, VHB, VHC, CMV, EBV, toxoplasmose, syphilis ; IDR/Quantiféron tuberculose ; panoramique dentaire ; ECBU ; recherche de portage nasal de S. aureus.
Dépistage néoplasique selon l'âge et le sexe : mammographie, frottis, PSA, scanner thoraco-abdomino-pelvien — respect des recommandations de dépistage de population, renforcées par le contexte d'immunosuppression future.
En cas d'obstacle identifié, une contre-indication temporaire (CIT) est prononcée en réunion de concertation pluridisciplinaire, le temps de traiter le problème.

Coupe coronale du pelvis masculin montrant la vessie et les structures adjacentes — Anatomie pelvienne masculine en coupe coronale : l'évaluation urologique du receveur évalue la faisabilité de l'implantation en fosse iliaque, l'état des vaisseaux iliaques (site des anastomoses) et la fonction vésicale (réservoir pour l'anastomose urinaire).

Anatomie de la vessie urinaire : l'évaluation du bas appareil urinaire est essentielle avant transplantation. Une vessie neurologue, un reflux vésico-urétéral ou un obstacle sous-vésical doivent être identifiés et traités avant l'inscription sur liste d'attente.

Vessie et organes adjacents chez l'homme : reins, uretères, prostate — Vue d'ensemble des organes urinaires masculins : la polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD) peut nécessiter une néphrectomie native préalable si les reins volumineux comblent les fosses iliaques et empêchent l'implantation du greffon.

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#005

Évaluation urologique du receveur

Voie d'abord chirurgicale : évaluation du morphotype (poids, taille, IMC), des antécédents de chirurgie abdominale/pelvienne, des cicatrices. En cas de PKRAD : TDM pour évaluer le volume des reins natifs — si le pôle inférieur dépasse la crête iliaque ou comble la fosse iliaque, une néphrectomie native préalable (ou concomitante) est nécessaire.
Évaluation vasculaire : recherche d'AOMI (claudication intermittente, palpation des pouls fémoraux), écho-Doppler artériel et veineux des membres inférieurs, +/- angioscanner si suspicion de lésions iliaques. Si dialyse sur cathéter fémoral : transplantation non recommandée du côté homolatéral (risque de sténose/thrombose vasculaire préalable).
Évaluation du bas appareil urinaire : diurèse résiduelle, symptômes du bas appareil (SBAU), antécédents urologiques. Selon l'interrogatoire : débitmétrie, résidu post-mictionnel, cystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM), fibroscopie urétro-vésicale, bilan urodynamique (BUD) pour évaluer la fonction du réservoir vésical.
Cas particuliers : vessie neurologique (bilan urodynamique systématique, autosondages intermittents à anticiper), radiothérapie pelvienne (fibrose vésicale, prévoir dérivation alternative), antécédent de cystectomie (réservoir de substitution — Bricker, néovessie).
Dépistage systématique des tumeurs uro-génitales : PSA et toucher rectal (homme > 50 ans), TDM abdomino-pelvien.
À l'issue de cette évaluation, l'urologue détermine le site d'implantation du transplant, la technique de réimplantation urinaire, et informe le patient des risques opératoires avec remise de la fiche d'information AFU (risques hémorragiques, infectieux, thrombotiques, urinaires, pariétaux, échec de greffe).
Imagerie du receveur : TDM abdomino-pelvien (injecté si DFG résiduel le permet, sinon sans injection) et écho-Doppler artériel/veineux des membres inférieurs, à répéter tous les 1-2 ans selon les facteurs de risque cardiovasculaire.
Cross-match pré-transplantation : réalisé entre le sérum du receveur et les lymphocytes du donneur juste avant la greffe — un cross-match positif en LCT (lymphocyte cytotoxicity test) contre-indique formellement la transplantation (risque de rejet hyperaigu).
Inscription sur liste d'attente nationale (ABM) : décision collégiale au terme du bilan complet, avec attribution selon l'algorithme du Score Rein (prenant en compte temps d'attente, compatibilité HLA, différence d'âge donneur-receveur, immunisation, etc.).

⚠️ Un antécédent de radiothérapie pelvienne ou de chirurgie pelvienne complexe impose d'anticiper une dérivation urinaire alternative (urétéro-urétérale, pyélo-urétérale, ou montage sur entéroplastie de remplacement).

Anatomie rénale : rein en coupe montrant vaisseaux, cortex et médulla — Anatomie du rein en coupe : lors du prélèvement multi-organes, le chirurgien doit préserver l'intégrité vasculaire (artère et veine rénales avec patchs aortique et cave) et urétérale pour permettre les anastomoses chez le receveur.

Schéma du rein avec vascularisation et voie excrétrice — Vascularisation rénale et voie excrétrice : le prélèvement impose un rinçage in situ par solution de préservation froide (début de l'ischémie froide) puis une explantation soigneuse avec section aortique préservant de larges patchs autour des ostia artériels.

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#006

Prélèvement et conditionnement des transplants

Le prélèvement multi-organes (PMO) sur DDME suit les recommandations de la HAS et de l'ABM : réfrigération et rinçage in situ par solution de préservation (UW — University of Wisconsin, IGL-1, ou HTK selon les équipes), puis explantation des organes avec leur pédicule vasculaire.
Étapes clés du PMO rénal : laparotomie médiane xipho-pubienne, inspection péritonéale (recherche de tumeur maligne, lésion traumatique), exposition rétropéritonéale (décollement du fascia de Toldt droit et gauche, manœuvre de Kocher), canulation aortique (bifurcation) et mise en place d'une décharge cave sus-hépatique.
Héparinisation (300 UI/kg IV), clampage de l'aorte au niveau cœliaque (sous le diaphragme) et début du rinçage froid (6-8 L de solution de préservation) = moment du clampage = début de l'ischémie froide. Objectif : temps d'ischémie froide le plus court possible (< 18-24 h pour un DDME standard, impact négatif prouvé au-delà).
Explantation rénale : section de la veine rénale gauche à son ostium cave (la VRG plus longue est préservée avec un large patch), sections aortiques antérieure et postérieure préservant de larges patchs de Carrel autour des artères rénales, section de la veine cave au-dessus et en dessous de la veine rénale droite, section des uretères au plus long (près du croisement des vaisseaux iliaques ou de la vessie).
Back-table dans le centre préleveur : dégraissage soigneux, recherche de lésion suspecte du parenchyme rénal, identification du nombre d'artères/veines, prélèvement de vaisseaux supplémentaires si nécessaire (iliaque du donneur pour reconstruction vasculaire). Rapport de prélèvement avec photographies obligatoire.
Pour les DDAC Maastricht III : prélèvement réalisé après arrêt circulatoire confirmé et respect du délai légal de 5 minutes (« no-touch period »). Perfusion régionale normothermique (CRN) par canulation fémorale ou rinçage in situ selon les protocoles — machine de perfusion hypothermique obligatoire ensuite.

Circuit simplifié de circulation extracorporelle — Principe de la circulation extracorporelle, analogue au concept de la machine de perfusion rénale : un circuit fermé fait circuler un liquide réfrigéré et oxygéné à travers le greffon pour maintenir sa viabilité pendant le transport et le stockage.

Patient en réanimation avec monitorage — Environnement de réanimation : la décision du type de préservation (statique ou machine) dépend du profil du donneur évalué en réanimation. Les donneurs à critères élargis et les DDAC bénéficient systématiquement de la machine de perfusion hypothermique.

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#007

Préservation des transplants : conservation statique vs machine de perfusion

Conservation statique hypothermique (greffon immergé dans une solution de préservation, refroidi sur glace à 4 °C) : modalité de référence pour les DDME à critères standards et les donneurs vivants (temps d'ischémie froide court).
Machine de perfusion hypothermique (MPH) : recommandée pour les DDME à critères élargis, obligatoire pour tous les DDAC. Bénéfices démontrés : réduction d'environ 20 % du taux de reprise retardée de fonction (DGF = nécessité de dialyse dans la première semaine post-greffe) et meilleure survie du greffon à 1 et 3 ans.
Principe de la MPH : circulation continue d'une solution réfrigérée (4-6 °C) et potentiellement oxygénée à travers l'artère rénale, permettant le lavage des métabolites anaérobies, le maintien de la fonction endothéliale, l'ouverture du lit vasculaire et un apport résiduel en oxygène. Seule l'artère est connectée ; la veine reste libre (retour passif).
Machines disponibles : LifePort Kidney Transporter (solution KPS-1, perfusion pulsatile) et WAVES (solution Perfgen, perfusion continue). Pression de perfusion cible : 25-30 mmHg (LifePort) ou 25 mmHg (WAVES).
Surveillance des index de résistance : c'est l'évolution (diminution progressive attendue) qui est informative, plus que la valeur absolue. Des résistances élevées, stables ou croissantes sur plusieurs heures doivent faire discuter la récusation du greffon en concertation avec l'équipe de transplantation.

Schéma anatomique du rein avec pédicule vasculaire — Anatomie du pédicule rénal : la préparation sur back-table consiste à isoler artère(s) et veine rénales, ligaturer les collatérales, et préparer les patchs vasculaires. Le respect de la vascularisation urétérale (triangle d'or) est le point technique le plus critique.

Schéma du rein et du néphron : cortex, médulla, bassinet — Structure interne du rein : cortex, médulla et bassinet. Lors du dégraissage sur back-table, il faut préserver la graisse péri-hilaire qui contient la vascularisation de l'uretère proximal — c'est la zone du « triangle d'or » dont la dissection expose à la nécrose urétérale.

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#008

Préparation du transplant sur back-table : le « triangle d'or »

Dégraissage du transplant : retrait de la graisse péri-rénale résiduelle avec ligature systématique des structures cellulo-graisseuses — SAUF dans la zone du triangle d'or. Ligature soigneuse au hile pour limiter le saignement au déclampage.
Dissection du pédicule vasculaire de la périphérie vers le hile, avec ligature de tous les vaisseaux collatéraux (veines surrénalienne, gonadique, lombaires pour la VRG ; branches surrénaliennes pour l'artère).
Côté droit : la veine rénale droite, anatomiquement courte (2-3 cm), est allongée grâce au patch de veine cave prélevé avec le greffon — reconstruction par surjets (gain de plusieurs centimètres de longueur, essentiel pour une anastomose veineuse sans tension).
Artère rénale prélevée avec son patch de Carrel (pastille aortique) ; en cas de patch calcifié ou athéromateux, section en zone saine (artère plus courte). Intima friable : fixation par points séparés de Prolène 6/0 ou 7/0 pour prévenir une dissection intimale au déclampage.
Artères multiples (20-30 % des cas) : choix entre implantation séparée ou reconstruction unique — « canon de fusil » latéro-latéral (diamètres similaires), implantation termino-latérale de la plus petite dans la plus grande, ou suture des patchs aortiques si ostia distants. Une artère polaire inférieure vascularisant l'uretère doit impérativement être réimplantée.
Le « triangle d'or » (ou « triangle de Mohan ») : zone délimitée par le bord interne du rein (dehors), l'uretère proximal (dedans), le hile rénal (haut) et le pôle inférieur (bas) — contient la vascularisation urétérale issue des branches artérielles rénales inférieures. Toute dissection dans cette zone expose à une nécrose ischémique de l'uretère/du pyélon et à des complications urinaires majeures (fistule, sténose).
Biopsie pré-implantatoire (optionnelle, selon les équipes) : réalisée sur le greffon avant implantation, surtout pour les donneurs à critères élargis — évalue la fibrose interstitielle, l'atrophie tubulaire, la glomérulosclérose et les lésions vasculaires (score de Remuzzi/Karpinski). Un score élevé (> 4-5/12) peut conduire à la récusation ou à une greffe en « double rein ».

⚠️ Le respect du triangle d'or est LE point technique le plus souvent interrogé concernant la préparation du transplant : toute dissection intempestive de cette zone est un facteur de risque majeur de fistule ou de sténose urétérale.

Position du transplant rénal en fosse iliaque avec anastomoses sur les vaisseaux iliaques — Schéma de la position du transplant rénal en fosse iliaque droite (1re greffe) : le greffon est anastomosé aux vaisseaux iliaques externes (artère et veine), et l'uretère est réimplanté dans la vessie. Les reins natifs sont laissés en place.

Schéma de transplantation rénale en position iliaque — Vue alternative de l'implantation rénale en fosse iliaque : on visualise le trajet du greffon en rétropéritonéal, les anastomoses vasculaires sur les vaisseaux iliaques et l'anastomose urétéro-vésicale. Le choix du côté dépend des antécédents (1re greffe = fosse iliaque droite en général, 2e greffe = fosse iliaque gauche).

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#009

Technique chirurgicale : sites d'implantation et anastomoses vasculaires

Sites d'implantation classiques : 1re transplantation en fosse iliaque droite (vaisseaux iliaques externes plus superficiels, moins de risque de lésion du sigmoïde), 2e en fosse iliaque gauche, 3e en latéro-cave ou orthotopique. Sites de recours : artère splénique, aorte, transplantectomie préalable — adaptation au receveur.
Préalables : disponibilité d'un axe artériel clampable en zones non calcifiées, vérification du retour veineux (vigilance si antécédent de cathéter central/fémoral, risque de thrombose ou sténose vasculaire préalable).
Installation : décubitus dorsal, bras en croix, sonde vésicale. Incision arciforme iliaque (du pubis à l'épine iliaque antéro-supérieure), abord rétropéritonéal après ligature des vaisseaux épigastriques inférieurs et refoulement du cordon spermatique (homme) ou du ligament rond (femme).
Anastomose veineuse en premier (pour minimiser le temps d'ischémie tiède) : clampage de la veine iliaque externe, veinotomie longitudinale, surjet au Prolène 5/0 ou 6/0 (points d'angle puis surjets postérieur endoluminal et antérieur extraluminal), rinçage au sérum hépariné.
Anastomose artérielle : clampage de l'artère iliaque externe (en amont et en aval dans le sens du flux), artériotomie, anastomose termino-latérale du patch de Carrel par hémi-surjets ou surjet continu au Prolène 6/0. Déclampage : clamp distal levé en premier, puis clamp proximal = fin de l'ischémie chaude. Le greffon doit se recolorer rapidement (aspect rosé ferme) avec émission d'urine visible à la coupe de l'uretère.

Anatomie interne de la vessie humaine — Anatomie interne de la vessie : l'anastomose urétéro-vésicale (technique de Lich-Gregoir) est réalisée sur la face latérale de la vessie par un trajet sous-muqueux anti-reflux. La mise en place systématique d'une sonde JJ réduit significativement le risque de fistule et de sténose.

Position de la vessie chez l'homme et la femme — Anatomie comparée de la vessie chez l'homme et la femme : la vessie du receveur doit avoir une compliance et un volume suffisants pour recevoir l'uretère du transplant. Les dérivations alternatives (urétéro-urétérale, pyélo-urétérale) sont envisagées en cas de vessie de mauvaise qualité ou d'uretère mal vascularisé.

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#010

Anastomose urinaire, suivi post-opératoire et immunosuppression

Anastomose urétéro-vésicale extra-vésicale selon Lich-Gregoir = technique de référence : détrusorotomie sur 4-5 cm, anastomose urétéro-muqueuse par hémi-surjets au fil résorbable (PDS 5/0 ou 6/0), fermeture du détrusor sur l'uretère (trajet anti-reflux). Mise en place systématique d'une sonde JJ (retrait à 4-6 semaines) — réduit de moitié le taux de complications urinaires.
Dérivations alternatives à privilégier si : uretère dévascularisé (dénudé, triangle d'or lésé, artère polaire inférieure non réimplantée), uretère court, calcul du transplant, radiothérapie pelvienne, antécédent de cystectomie → anastomose pyélo-urétérale (sur l'uretère natif ipsilatéral) ou urétéro-urétérale.
Suivi post-opératoire immédiat : surveillance horaire de la diurèse (reprise immédiate ou reprise retardée de fonction — DGF si nécessité de dialyse dans les 7 premiers jours), couleur des urines (hématurie = alerte thrombose veineuse), drains (volume, aspect — ionogramme si doute avec fistule urinaire), palpation du greffon, examen des membres inférieurs (thrombose veineuse).
Immunosuppression d'induction (péri-opératoire) : anticorps polyclonaux déplétants (thymoglobuline) pour les patients à haut risque immunologique, ou anticorps monoclonaux anti-CD25 (basiliximab) pour les patients à faible risque. Corticostéroïdes IV peropératoires.
Immunosuppression d'entretien (trithérapie) : inhibiteur de la calcineurine (tacrolimus >> ciclosporine), antimétabolite (mycophénolate mofétil ou acide mycophénolique), corticostéroïdes (décroissance progressive, sevrage parfois envisagé). Les inhibiteurs de mTOR (évérolimus, sirolimus) sont utilisés en relais des anticalcineurines dans certaines situations (néphrotoxicité, néoplasie post-transplantation).
Surveillance à long terme : créatininémie, protéinurie, taux résiduels d'immunosuppresseurs, sérologies virales (CMV, BK virus), dépistage des néoplasies (cancers cutanés ++, PTLD), suivi cardiovasculaire, densitométrie osseuse.

Transplantation rénale : schéma adapté montrant la position du greffon et ses anastomoses vasculaires — Rappel de l'anatomie vasculaire du transplant : les anastomoses artérielle et veineuse sur les vaisseaux iliaques sont les sites de complications vasculaires précoces. Toute anurie post-opératoire immédiate impose une échographie-Doppler en urgence pour éliminer une thrombose.

Schéma de transplantation rénale montrant les anastomoses vasculaires — Autre vue du transplant en fosse iliaque : la plicature artérielle (artère trop longue, mauvais positionnement) est une complication technique évitable. L'écho-Doppler en post-opératoire immédiat systématique permet la détection précoce des anomalies de flux.

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#011

Complications vasculaires précoces

Thrombose de l'artère du transplant (incidence 0,5-3,5 %) : étiologie principale = défaut technique (torsion, plicature, dissection intimale). FdR : athérosclérose sévère du receveur, artères multiples, traction sur le pédicule, hypercoagulabilité, transplantation pédiatrique. Signe cardinal = anurie postopératoire brutale. Diagnostic : écho-Doppler (absence de flux intra-parenchymateux). Prise en charge : reprise chirurgicale en extrême urgence ; transplantectomie si échec de revascularisation.
Plicature de l'artère du transplant : FdR = artère trop longue, mauvais positionnement du greffon dans sa loge, mauvais choix du site d'artériotomie. Tableau clinique : de l'asymptomatique (découverte écho-Doppler systématique) à l'anurie. Écho-Doppler : Vmax systolique élevée (180-200 cm/s), temps d'accélération allongé > 80 ms, IR abaissé < 0,5. Prise en charge selon sévérité : surveillance ou reprise chirurgicale avec repositionnement.
Thrombose de la veine du transplant (incidence 0,5-4 %) : FdR = défaut technique, veine rénale droite courte, hypotension peropératoire prolongée, thrombophilie (mutation du facteur V Leiden, syndrome des antiphospholipides). Tableau : anurie +/- hématurie « lie de vin », greffon turgescent et douloureux. Écho-Doppler : greffon augmenté de volume, flux diastolique inversé (reflux holo-diastolique), absence de flux veineux. Pronostic sombre : thrombectomie + réfection anastomotique en urgence (taux de sauvetage faible), transplantectomie si échec.

⚠️ L'anurie postopératoire immédiate est une urgence chirurgicale absolue : évoquer en premier lieu une thrombose vasculaire (artérielle ou veineuse) et organiser une échographie-Doppler en urgence. Le diagnostic différentiel inclut l'obstacle urinaire (caillotage, sonde vésicale bouchée) et la nécrose tubulaire aiguë (greffon non fonctionnel).

Position du transplant rénal après greffe — illustration finlandaise — Schéma du transplant en position iliaque : la sténose de l'artère du transplant est la complication vasculaire tardive la plus fréquente (~10 %), source d'HTA résistante et de dégradation de la fonction rénale. L'écho-Doppler de suivi permet le dépistage.

Transplantation rénale — schéma avec légendes — Schéma détaillé du transplant rénal : les fistules artério-veineuses et pseudo-anévrysmes intra-parenchymateux sont le plus souvent iatrogènes (post-biopsie du transplant). Leur surveillance repose sur l'écho-Doppler systématique après chaque biopsie.

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#012

Complications vasculaires tardives

Sténose de l'artère du transplant (incidence 5-15 %, jusqu'à 25 % selon les critères diagnostiques) : avant 3 mois = défaut technique ou artère pathologique ; après 3 mois = rejet chronique (AMR — antibody-mediated rejection), infection à CMV, athérosclérose. Signes : HTA de novo ou résistante, dégradation de la fonction rénale sans signe de rejet, souffle systolique à la palpation du greffon.
Diagnostic écho-Doppler : Vmax > 250 cm/s au site de sténose, ratio pic systolique transplant/iliaque > 1,8, amortissement du flux intra-parenchymateux (parvus-tardus). Confirmation par angioscanner ou angio-IRM. Traitement : angioplastie transluminale percutanée +/- stenting si sténose > 70 % ou > 50 % symptomatique ; chirurgie en cas d'échec ou de sténose ostiale.
Fistule artério-veineuse intra-parenchymateuse (incidence 1-17 %) : quasi exclusivement iatrogène (biopsie du transplant). Majoritairement asymptomatique, résolution spontanée dans 70-75 % des cas à 4-6 semaines. Si symptomatique (hématurie, HTA, insuffisance cardiaque à haut débit) ou de grande taille (> 15 mm, ou augmentation progressive) : embolisation sélective en radiologie interventionnelle.
Pseudo-anévrysme intra-parenchymateux (lié à la biopsie, habituellement bénin et résolutif) vs pseudo-anévrysme de l'artère du transplant (< 1 %, rare mais gravissime : infection mycotique — Candida, Aspergillus — ou défaut anastomotique). Ce dernier peut se rompre en urgence (choc hémorragique). Prise en charge : clampage de l'axe iliaque en urgence, transplantectomie, résection du segment artériel infecté, reconstruction vasculaire différée.

Coupe transversale de l'uretère montrant sa structure histologique — Histologie de l'uretère : la paroi urétérale est vascularisée par des branches segmentaires. En transplantation, la vascularisation urétérale est uniquement terminale (pas d'apport natif), ce qui rend l'uretère du greffon vulnérable à l'ischémie — première cause de complications urinaires.

Schéma de la vessie urinaire — Vessie et jonction urétéro-vésicale : c'est au niveau de l'anastomose urétéro-vésicale (Lich-Gregoir) que surviennent la majorité des fistules (80 %) et des sténoses urinaires post-transplantation. La sonde JJ protège cette anastomose pendant la cicatrisation.

Illustration de la paroi de l'uretère — couches musculaires et muqueuse — Structure de la paroi urétérale en couches : muqueuse (urothélium), sous-muqueuse et musculeuse. La sténose urétérale post-transplantation résulte d'une fibrose ischémique, infectieuse (BK virus, CMV) ou immunologique (rejet chronique) de ces couches.

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#013

Complications urinaires

Fistule urinaire (incidence 2-5 %, majorité à l'anastomose urétéro-vésicale) : FdR = absence de sonde JJ, uretère mal vascularisé (non-réimplantation d'une artère polaire inférieure, lésion du triangle d'or), mauvaise vidange vésicale, ischémie urétérale sévère. Signes : extériorisation d'urine par les drains, chute de diurèse, collection péri-greffon, œdème scrotal/labial.
Diagnostic de fistule : ionogramme du liquide drainé (créatinine >> sérique, K+ ↑, Na+ ↓ = urine), échographie (collection péri-rénale), uroscanner ou cystographie. Traitement : fistule anastomotique modérée → sondage vésical prolongé + drainage percutané ; nécrose urétérale étendue → réfection chirurgicale (anastomose pyélo-urétérale ou urétéro-urétérale sur uretère natif).
Obstruction urétérale précoce : causes extrinsèques (hématome, lymphocèle, passage de l'uretère sous le cordon spermatique) ; causes intrinsèques (suture trop serrée, œdème anastomotique, torsion urétérale) ; causes endoluminales (caillots, calculs du donneur). Tableau : dégradation de la créatinine + dilatation pyélocalicielle. Drainage antérograde en urgence (néphrostomie percutanée) puis traitement étiologique.
Sténose urétérale (incidence 2-10 %, majorité dans les 6 premiers mois, surtout anastomotique) : FdR précoces = ischémie (âge du donneur, critères élargis, uretère dénudé, artère polaire non réimplantée, hématome compressif) ; FdR tardifs = infection à BK virus ou CMV, rejet chronique. Diagnostic : dégradation progressive de la créatinine + dilatation pyélocalicielle (absente si fibrose du bassinet). Prise en charge : dérivation urgente (JJ ou néphrostomie), puis sténose courte = dilatation/incision endoscopique ; sténose longue = réfection chirurgicale (pyélo-urétérale, urétéro-urétérale, vessie psoïque +/- lambeau de Boari).
Reflux vésico-urétéral du transplant : fréquent (jusqu'à 50 % en cystographie systématique), asymptomatique dans la grande majorité des cas. Symptomatique (pyélonéphrites récidivantes) dans seulement 1-3 % des cas. Prise en charge graduée : surveillance, antibioprophylaxie, injection sous-muqueuse péri-méatique (Deflux/DX-HA), réimplantation chirurgicale en dernier recours.
Calculs du transplant (incidence < 1 %) : favorisés par l'hyperparathyroïdie secondaire persistante, l'hypocitraturie, l'hyperuricémie sous ciclosporine, les infections à germes uréasiques, une sonde JJ oubliée. Prise en charge : identique au rein natif mais abord percutané antérograde privilégié (pyélon facilement accessible en position iliaque).
Hématurie : très fréquente et habituellement bénigne (post-biopsie, anastomose). Surveillance simple. Angioscanner si déglobulisation ou récidive après intervalle libre (éliminer FAV ou pseudo-anévrysme). Lavage vésical en urgence si caillotage avec rétention ou dégradation de fonction.

Bras d'un patient recevant une dialyse — fistule artério-veineuse — Bras d'un patient dialysé : les complications post-transplantation surviennent chez des patients fragilisés par l'insuffisance rénale chronique, les comorbidités et l'immunosuppression. La rapidité de prise en charge est déterminante pour la survie du greffon.

Environnement médical de dialyse — Environnement de soins : l'infection du site opératoire touche 7 à 22 % des transplantés rénaux. L'obésité, le diabète, la durée opératoire prolongée et l'immunosuppression (en particulier les inhibiteurs de mTOR) en sont les principaux facteurs de risque.

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#014

Complications lymphatiques et complications générales

Lymphorrhée extériorisée précoce : écoulement lymphatique > 50 ml/j après J7 via les drains. FdR : obésité, diabète, dissection large des vaisseaux iliaques sans lymphostase systématique (clips ou ligature des lymphatiques), anastomose sur artère iliaque externe (vs artère iliaque commune), inhibiteurs de mTOR (altèrent la cicatrisation lymphatique), rejet aigu. Diagnostic différentiel avec fistule urinaire = ionogramme du liquide (proche du sérique pour la lymphe : Na+ normal, créatinine basse).
Lymphocèle (incidence 1-26 % selon les critères) : le plus souvent asymptomatique et de découverte échographique. Si symptomatique : compression veineuse (thrombose du MI ou du greffon, œdème), compression de la voie excrétrice (insuffisance rénale obstructive), compression vésicale (SBAU), surinfection (fièvre + collection). Traitement : drainage percutané +/- sclérothérapie (povidone iodée, éthanol) en première intention ; marsupialisation laparoscopique intrapéritonéale en cas d'échec ou de récidive.
Hémorragie/hématome péri-greffon : FdR = défaut d'hémostase du hile, anticoagulation postopératoire, biopsie pré-implantatoire, coagulopathie. Tableau : anémie aiguë, compression vasculaire (thrombose) ou urinaire (obstruction), douleur du greffon. Prise en charge graduée : surveillance transfusionnelle si stable et non compressif ; hémostase chirurgicale si retentissement hémodynamique ou compressif.
Infection du site opératoire (incidence 7,5-22 %, 75 % superficielles) : FdR = obésité, diabète, durée opératoire > 4 h, reprise chirurgicale précoce, DGF, rejet aigu, immunosuppression par inhibiteurs de mTOR. Infection superficielle : désunion cutanée, soins locaux, antibiothérapie ciblée. Infection profonde (fièvre, douleur, sepsis) : échographie en urgence (éliminer fistule urinaire ou collection non drainée), mise à plat chirurgicale + drainage + antibiothérapie adaptée prolongée.
Complications métaboliques et cardiovasculaires au long cours : diabète post-transplantation (NODAT — favorisé par le tacrolimus et les corticoïdes), HTA (anticalcineurines, sténose artérielle), dyslipidémie (inhibiteurs de mTOR, corticoïdes), hyperuricémie (ciclosporine). Surveillance cardiovasculaire rapprochée : première cause de mortalité du transplanté rénal.
Complications infectieuses : chronologie classique — premier mois = infections nosocomiales (urinaires, site opératoire, pulmonaires) ; mois 1-6 = infections opportunistes (CMV, BK virus, Pneumocystis, toxoplasmose) ; au-delà de 6 mois = infections communautaires + réactivations virales tardives. Prophylaxie anti-CMV (valganciclovir) et anti-Pneumocystis (sulfaméthoxazole-triméthoprime) systématique les 3-6 premiers mois.
Complications néoplasiques : risque de cancer multiplié par 3 à 5 sous immunosuppression chronique. Cancers cutanés (carcinomes épidermoïdes et basocellulaires) = les plus fréquents (protection solaire stricte obligatoire). PTLD (Post-Transplant Lymphoproliferative Disease, liée à l'EBV) = complication grave, surtout si primo-infection EBV post-greffe. Sarcome de Kaposi (HHV-8). Surveillance dermatologique annuelle systématique.
Rejet du greffon : rejet hyperaigu (minutes-heures, anticorps préformés, prévenu par le cross-match), rejet aigu cellulaire (semaines-mois, T-lymphocytaire, traitement = bolus de corticoïdes +/- thymoglobuline), rejet aigu humoral (anticorps anti-donneur de novo, traitement = plasmaphérèses + IvIg + rituximab), rejet chronique (mois-années, fibrose interstitielle et atrophie tubulaire — IF/TA — première cause de perte tardive du greffon, pas de traitement curatif validé).
Message de synthèse : la survie du greffon rénal est de l'ordre de 95 % à 1 an et 80-85 % à 5 ans (données ABM). La prise en charge rapide des complications vasculaires (thromboses = urgence chirurgicale) et le suivi au long cours (rejet chronique, néphrotoxicité des anticalcineurines, infections opportunistes, néoplasies) sont les clés de la longévité du greffon.

⚠️ La rapidité de prise en charge est primordiale chez ces patients fragilisés : les complications vasculaires menacent directement la survie du greffon, tandis que les complications urinaires et infectieuses menacent la fonction rénale à plus long terme. Le suivi est pluridisciplinaire et à vie.