#001
Trauma rénal : épidémiologie et mécanismes (fermé / pénétrant) (1/2)
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- Rein = 80 % des traumas urologiques. 1-5 % des polytraumatismes comportent un trauma rénal.
- Fermés (90 % en Europe) : AVP, chutes, sport, agressions. Décélération → lésion pédiculaire. Compression directe → contusion/lacération.
- Pénétrants (10 % Europe, >50 % USA urbain) : arme blanche (trajet prévisible), arme à feu (blast, cavitation, lésions multiviscérales).
- FdR de lésion : rein pathologique (hydronéphrose, kyste, tumeur, rein en fer à cheval, rein ectopique) → lésion pour un trauma mineur.
#002
Trauma rénal : épidémiologie et mécanismes (fermé / pénétrant) (2/2)
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- Clinique : douleur lombaire post-traumatique, hématurie (absence n'exclut PAS un trauma grave, surtout pédiculaire), défense lombaire.
- Gravité : instabilité hémodynamique, remplissage >2 CG, hématurie macro abondante, lésions associées (rate, foie, côtes basses).
Absence d'hématurie n'exclut PAS un trauma rénal grave — les lésions pédiculaires (thrombose, avulsion) se manifestent sans hématurie.
#003
Classification AAST des traumatismes rénaux (grades I-V) (1/2)
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- Grade I : contusion OU hématome sous-capsulaire non expansif. Surveillance simple.
- Grade II : lacération <1 cm, sans voie excrétrice. Hématome péri-rénal dans Gérota. Surveillance.
- Grade III : lacération >1 cm, SANS voie excrétrice. Surveillance rapprochée ± embolisation si saignement actif.
- Grade IV : lacération atteignant le système collecteur (fuite au temps excrétoire) OU lésion vasculaire segmentaire. Conservateur si stable + embolisation ; JJ ou néphrostomie si fuite urinaire.
#004
Classification AAST des traumatismes rénaux (grades I-V) (2/2)
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- Grade V : rein détruit (« rein éclaté ») OU avulsion/thrombose pédiculaire. Néphrectomie d'hémostase si instabilité réfractaire ; revascularisation si <4-6 h d'ischémie.
- >85 % des traumas rénaux (grades I-III et majorité IV) bénéficient d'un traitement conservateur avec surveillance.
Der Traumagrad allein bestimmt NICHT das chirurgische Vorgehen — die hämodynamische Stabilität ist das Hauptentscheidungskriterium.
#005
Prise en charge du trauma rénal : conservateur vs chirurgical (1/2)
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- Conservateur (>85 %) : repos strict, monitorage, NFS/Hb /6h puis espacée, antalgiques, prévention TE, ATB si plaie pénétrante.
- Scanner contrôle J2-J5 systématique pour grades III-IV (pseudoanévrisme, FAV, urinome). Pas nécessaire grades I-II si évolution favorable.
- Embolisation sélective : fuite vasculaire activé (blush), pseudoanévrisme, FAV. Préserve le parenchyme.
- Indications chirurgicales : instabilité réfractaire (>4 CG), rein détruit (grade V), lésion pédiculaire avec ischémie <4-6 h, lésions abdominales associées.
#006
Prise en charge du trauma rénal : conservateur vs chirurgical (2/2)
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- Au bloc : contrôle premier du pédicule par voie médiane. Néphrorraphie, néphrectomie partielle ou totale. TOUJOURS vérifier le rein controlatéral avant néphrectomie.
- Drainage voie excrétrice (grade IV avec fuite) : JJ endoscopique (1re intention) ou néphrostomie percutanée.
Avant toute néphrectomie d’hémostase, vérifier impérativement la présence et la fonction du rein controlatéral.
#007
Embolisation sélective et radiologie interventionnelle (1/2)
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- Technique : cathétérisme fémoral/radial → artériographie rénale sélective → embolisation super-sélective (microcoils, particules, colle biologique).
- Indications : fuite vasculaire activé (blush), pseudoanévrisme, FAV, hématurie macro persistante/récidivante.
- Avantages : mini-invasif, succès >90 %, préservation parenchyme, réalisable chez patient instable en complément de la réanimation.
- Complications : infarctus segmentaire (attendu), syndrome post-embolisation (douleur, fièvre 24-48 h), abcès, migration matériel, dissection, insuffisance rénale.
#008
Embolisation sélective et radiologie interventionnelle (2/2)
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- Pseudoanévrisme post-traumatique (J5-J15) : hématurie macro secondaire → scanner injecté → embolisation sélective.
- Si artériographie indisponible et patient instable → laparotomie d'hémostase sans attendre. L'embolisation ne doit pas retarder le choc hémorragique non contrôlé.
Pseudoaneurysma kann sich durch verzögerte Makrohämaturie (Tag 5–15) nach initial konservativ behandeltem Trauma manifestieren — immer daran denken.
#009
Trauma vésical : intrapéritonéal vs extrapéritonéal (1/2)
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- Rupture intrapéritonéale (30 %) : choc sur vessie PLEINE → fuite dans la cavité péritonéale → péritonite, sepsis. Cystographie : PdC dans gouttières pariétocoliques. CHIRURGIE SYSTÉMATIQUE (suturé 2 plans + drainage 10-15 j).
- Rupture extrapéritonéale (70 %) : fracture du bassin → esquilles perforant la paroi. Cystographie : PdC péri-vésical. CONSERVATEUR (sondé urétrale 2-3 semaines). Chirurgie si lésion col vésical ou fragment osseux intravésical.
- Examen de référence : cystographie rétrograde (remplissage 350 mL + clichés de remplissage ET de vidange) ou cystoTDM. Scanner injecté seul = INSUFFISANT.
- Clinique : impossibilité d'uriner, douleur sus-pubienne, hématurie macro (95 %), défense, péritonite si intrapéritonéale.
#010
Trauma vésical : intrapéritonéal vs extrapéritonéal (2/2)
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- Lésions associées systématiques : fracture bassin, lésion urétrale (urétrorragie → urétrographie AVANT sondage), lésion rectale, lésion vasculaire pelvienne.
Un scanner injecté standard sans remplissage rétrograde peut méconnaître une rupture vésicale: cystographie ou cysto-TDM indispensable.
#011
Trauma urétral postérieur (fracture du bassin) (1/2)
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- Mécanisme : fracture du bassin haute énergie → cisaillement urètre membraneux. 5-10 % des fractures pelviennes.
- Clinique : urétrorragie, globe, hématome périnéal « en aile de papillon », impossibilité d'uriner. TR : prostate ascensionnée.
- RÈGLE ABSOLUE : urétrorragie + fracture bassin → NE JAMAIS SONDER à l'aveugle → CATHÉTER SUS-PUBIEN d'emblée.
- Examen de référence : urétrographie rétrograde (PdC hydrosoluble par le méat). Rupture complète = arrêt du PdC sans opacification de l'urètre postérieur.
#012
Trauma urétral postérieur (fracture du bassin) (2/2)
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- PEC initiale : cathéter sus-pubien + traitement fracture bassin (fixation externe, embolisation). Pas de réparation urétrale en urgence.
- PEC différée : réalignement endoscopique J7-J14 OU urétroplastie anastomotique à 3 mois (meilleurs résultats, sténose récurrente <10 %).
- Séquelles : sténose urétrale (>50 % si traitement initial inadéquat), dysfonction érectile (20-60 %), incontinence (5-20 %).
Traumatisme du bassin avec urétrorragie: sondage vésical formellement contre-indiqué; privilégier un drainage sus-pubien après avis urologique.
#013
Trauma urétral antérieur (chute à califourchon, fracture de verge) (1/2)
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- Mécanismes : chute à califourchon (urètre bulbaire vs symphyse), coup périnéal, fracture de verge (15-20 % avec lésion urétrale), iatrogène (sondage, endoscopie).
- Clinique : urétrorragie, rétention, hématome périnéal « en aile de papillon », douleur périnéale.
- Diagnostic : urétrographie rétrograde. Rupture partielle (PdC passe encore) vs complète (arrêt complet).
- Partielle : sondé de petit calibre sur guidé (contrôle radio/endoscopique) 2-3 semaines. Contrôle urétrographique avant retrait.
#014
Trauma urétral antérieur (chute à califourchon, fracture de verge) (2/2)
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- Complète : cathéter sus-pubien → urétroplastie différée à 3 mois (anastomose termino-terminale ou greffé muqueuse buccale).
- Fracture de verge avec lésion urétrale : exploration chirurgicale urgente = suturé albuginée + réparation urétrale dans le même temps.
Périnéales ‚Schmetterlings'-Hämatom nach Rittlingssturz → immer an bulbäre Harnröhrenruptur denken und rétrograde Urethrographie VOR jeder Katheterisierung.
#015
Trauma génital masculin : fracture de verge, avulsion scrotale (1/2)
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- Fracture de verge : craquement + douleur + détumescence + hématome « aubergine » + déviation. IRM si doute. URGENCE CHIRURGICALE <24 h : incision déglovante, évacuation, suturé albuginée.
- Suites : abstinence 6 semaines. Risque courbure résiduelle (10-15 %), dysfonction érectile (5-10 %). Excellents résultats si <24 h.
- Trauma scrotal fermé : écho-Doppler systématique. Grade I (contusion) → surveillance + glace ; grades II-V ou plaie ouverte → exploration chirurgicale.
- Avulsion scrotale : parage + couverture temporaire (enfouissement cuisses ou lambeau) → reconstruction plastique secondaire.
#016
Trauma génital masculin : fracture de verge, avulsion scrotale (2/2)
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- Amputation pénienne : conservation sachet stérile + sérum + glace. Réimplantation microchirurgicale <6 h.
- Strangulation OGE par anneau : lubrification + compression (fil enroulé/gant) ; sinon section en 2 points à 180°.
Penisfraktur = KLINISCHE Diagnose — OP nicht durch unnötige Untersuchungen verzögern.
#017
Trauma rénal pédiatrique : spécificités (1/2)
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- Anatomie pédiatrique : reins plus volumineux, graisse péri-rénale peu abondante, côtes souples, musculature fine, architecture lobulée fœtale.
- Mécanismes : accidents domestiques, chutes, sport, maltraitance (discordance trauma/lésion → y penser).
- Anomalies prédisposantes : rein en fer à cheval (isthme vulnérable), hydronéphrose, rein ectopique, duplicité.
- Imagerie : échographie FAST en urgence. Scanner injecté si stable et suspicion clinique. IRM pour le suivi (limiter irradiation chez l'enfant).
#018
Trauma rénal pédiatrique : spécificités (2/2)
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- PEC : attitude conservatrice ENCORE PLUS PRIVILÉGIÉE (cicatrisation rénale supérieure). Néphrectomie exceptionnelle. Embolisation de plus en plus utilisée en pédiatrie.
- Suivi long terme : écho + créatinine + PA à 3 mois, 6 mois, 1 an. Risque HTA réno-vasculaire, atrophie.
Lésion disproportionnée par rapport à l'énergie du trauma → rechercher malformation rénale ET maltraitance.
#019
Trauma iatrogène de l'uretère (chirurgie pelvienne) (1/2)
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- Trauma urétéral = >90 % iatrogène. Chirurgies à risque : hystérectomie (0,5-2 %), chirurgie colorectale, curage ganglionnaire, endourologie.
- Types : ligature, section, dévascularisation (nécrose retardée), crush, brûlure thermique.
- Diagnostic peropératoire (idéal) : bleu de méthylène IV/JJ, visualisation directe → réparation immédiate = meilleurs résultats.
- Diagnostic retardé (le plus fréquent, J1-J14) : fièvre inexpliquée, douleur lombaire, iléus prolongé, écoulement urinaire par drain/cicatrice, anurie (bilatérale/rein unique), péritonite urinaire.
#020
Trauma iatrogène de l'uretère (chirurgie pelvienne) (2/2)
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- Bilan : uroTDM injecté temps excrétoire (fuite PdC, urinome) ± pyélographie rétro/antégrade.
- Traitement distal : réimplantation urétéro-vésicale ± vessie psoïque/Boari. Proximal : anastomose urétéro-urétérale si <3 cm de perte ; transurétéro-urétérostomie, Monti si perte étendue.
- Prévention : repérage uretères systématique en chirurgie pelvienne, JJ fluorescentes préventives, énergie thermique prudente.
Fièvre, iléus ou écoulement clair au drain après chirurgie pelvienne doivent faire évoquer une plaie urétérale iatrogène: uro-TDM.
#021
Trauma iatrogène vésical (chirurgie gynécologique, cœlioscopie) (1/2)
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- Plaie vésicale = complication urologique la plus fréquente en gynécologie (0,5-3 % hystérectomies, 0,1-0,3 % césariennes). Risque accru si ATCD césarienne, endométriose, radiothérapie.
- En cœlioscopie : trocart (vessie non vidée), dissection du cul-de-sac vésico-utérin, brûlure électrocoagulation (nécrose retardée J5-J10), agrafes.
- Diagnostic peropératoire (idéal) : test au bleu de méthylène, pneumopéritoine dans la sondé, visualisation directe → réparation immédiate → meilleur pronostic.
- Diagnostic postopératoire : hématurie macro, fuite par drain/cicatrice/vagin (fistule vésico-vaginale), iléus, péritonite.
#022
Trauma iatrogène vésical (chirurgie gynécologique, cœlioscopie) (2/2)
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- Traitement plaie reconnue : suturé 2 plans (muqueuse + musculaire/séreuse) + vérification étanchéité au bleu + drainage 7-10 j. Vérifier les méats urétéraux si plaie proche du trigone.
- Fistule vésico-vaginale : sondage prolongé 4-6 sem si petite/récente. Sinon réparation chirurgicale à 3-6 mois (voie vaginale ou abdominale + lambeau Martius/épiploon).
- Prévention : sondage préopératoire systématique, dissection prudente, remplissage vésical au bleu si doute.
Immer Blase vor dem ersten Trokar entleeren — Trokarperforation der Blase ist der am leichtesten vermeidbare Fehler.
#023
Plaies rénales par arme blanche et arme à feu (1/2)
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- PAB : trajet prévisible, lésions limitées. Traitement conservateur possible si patient stable et lésions isolées au scanner.
- PAF : lésions extensives (cavitation temporaire/permanente). 3 zones : trajet direct, cavitation (nécrose étendue), contusion périphérique. Lésions multi-organes quasi systématiques.
- Bilan : ABCDE. Patient STABLE → scanner corps entier injecté. Patient INSTABLE → laparotomie d'emblée.
- Indications chirurgicales immédiates : instabilité malgré réanimation, éviscération, péritonite, PAF transpéritonéale.
#024
Plaies rénales par arme blanche et arme à feu (2/2)
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- Au bloc : contrôle pédiculaire premier, exploration méthodique, néphrorraphie/néphrectomie. Exploration de tous les organes.
- PAF : orifices d'entrée ET de sortie, rechercher projectiles (radio), parage large des tissus nécrosés, ATB prophylaxie, drainage large.
Schussverletzung nie unterschätzen — die Kavitationszone macht Läsionen viel größer als die kleine Eintrittsstelle vermuten lässt.
#025
Bilan d'imagerie du polytraumatisé (TDM injectée) (1/2)
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- Protocole : TDM corps entier injecté multiphasique. CONDITION : patient hémodynamiquement STABLE. Si instable réfractaire → bloc d'emblée.
- Temps essentiels urologie : (1) artériel (fuite vasculaire, pseudoanévrisme, thrombose artérielle rénale) ; (2) portal (lacérations, hématomes, organes pleins) ; (3) EXCRÉTOIRE tardif 7-10 min (fuite urinaire, voie excrétrice +++). SOUVENT OMIS.
- Le temps excrétoire est INDISPENSABLE : sans lui, pas de diagnostic de fuite urinaire (grade IV) ni de confirmation du rein controlatéral.
- Bilan vésical : scanner injecté standard NE SUFFIT PAS → cystoTDM avec remplissage rétrograde (350 mL PdC dilué + clichés remplissage et vidange).
#026
Bilan d'imagerie du polytraumatisé (TDM injectée) (2/2)
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- Si urétrorragie : urétrographie rétrograde AVANT toute tentative de sondage.
- Signes au scanner : hématome rétropéritonéal (latéralisé = rénal ; médian = vasculaire/pelvien), extravasation PdC (artérielle = blush ; urinaire = tardif), rein muet, fracture bassin.
- Échographie FAST = débrouillage rapide (épanchement intrapéritonéal), ne remplacé PAS le scanner pour le bilan précis.
Ne jamais oublier le temps excrétoire tardif du scanner de polytraumatisé: sans lui, les fuites urinaires et lésions excrétrices sont méconnues.
#027
Suivi et complications tardives des traumatismes urologiques (1/2)
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- Complications précoces rénales (J0-J30) : hémorragie secondaire (pseudoanévrisme, FAV), urinome, abcès péri-rénal, surinfection hématome.
- Tardives rénales : HTA réno-vasculaire (rein de Page : hématome/fibrose → SRAA → HTA), atrophie, pseudoanévrisme tardif (hématurie retardée), hydronéphrose sur sténose JPU.
- Tardives vésicales : fistule vésico-vaginale/-rectale, réduction capacité (fibrose), incontinence (lésion col).
- Tardives urétrales : sténose (>50 % des cas) → dysurie progressive, rétention, IU récidivantes. Urétrographie + fibroscopie. Urétrotomie ou urétroplastie.
#028
Suivi et complications tardives des traumatismes urologiques (2/2)
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- Tardives génitales : atrophie testiculaire (50 %), infertilité (anticorps anti-spermatozoïdes), dysfonction érectile (lésion nerfs caverneux).
- Suivi post-trauma rénal : PA + créatinine + écho rénale à 1, 3, 6 mois puis annuellement × 5 ans. Scintigraphie DMSA si suspicion d'atrophie.
- Post-trauma urétral : urétrographie à 3 mois, débitmétrie/RPM annuels × 5 ans. Information : signes d'alerte (dysurie progressive, jet faible).
- Post-trauma vésical : cystographie avant retrait sondé (J10-J21), écho vésicale + RPM à 3 et 6 mois.
Une HTA rénale post-traumatique, notamment par rein de Page, peut survenir à distance: surveillance tensionnelle prolongée indispensable.