#001

Rappel anatomique : voies urinaires et appareil excréteur

Schéma de l'appareil urinaire : reins, uretères, vessie, urètre
Vue d'ensemble de l'appareil urinaire. L'urothélium tapisse de façon continue le bassinet, les uretères, la vessie et l'urètre proximal : c'est cette continuité qui explique le concept de maladie panurothéliale.
Anatomie de la vessie : trigone, dôme, col vésical
Coupe anatomique de la vessie montrant le trigone, le dôme et les couches musculaires du détrusor. Le trigone est un repère essentiel en cystoscopie.

Ruth Lawson, Otago Polytechnic — Wikimedia Commons (CC BY)

  • Voie excrétrice supérieure (VES) : calices, bassinet, uretère. L'uretère présente 3 rétrécissements physiologiques : jonction pyélo-urétérale, croisement des vaisseaux iliaques, jonction urétéro-vésicale.
  • Vessie : organe sous-péritonéal ; dôme, base (trigone + faces latérales), col. L'ouraque relie le dôme à l'ombilic — siège rare d'adénocarcinomes.
  • Histologie : l'urothélium (épithélium transitionnel) tapisse l'ensemble de la filière du bassinet à l'urètre proximal. C'est le substratum de >90 % des tumeurs de la filière urinaire.
  • Concept de maladie panurothéliale : risque de récidive/tumeur métachrone sur l'ensemble de la filière → surveillance panurothéliale obligatoire.
Piège classique : oublier qu'une hématurie chez un patient avec antécédent de tumeur de vessie peut révéler une récidive sur la VES ou l'urètre.
#002

Épidémiologie et facteurs de risque des tumeurs urothéliales (1/2)

Taux de mortalité par cancer de vessie par pays
Carte mondiale des taux de mortalité par cancer de vessie. Le tabac explique ~50 % des cas chez l'homme et ~30 % chez la femme.

Wikimedia Commons (CC BY-SA)

  • Tumeur de vessie = 10e cancer mondial, 2e cancer urologique après la prostate. Sex-ratio H/F = 3-4/1. Âge médian au diagnostic ~70 ans.
  • Tabac = 1er facteur de risque (~50 % des cas). Risque multiplié par 4, dose-dépendant. Le risque diminué après sevrage mais ne revient jamais au niveau de base.
  • Expositions professionnelles aux amines aromatiques et HAP (industrie du caoutchouc, colorants, peintures, métallurgie, coiffure) : ~10 % des cas — déclaration en maladie professionnelle (tableau 15 ter).
  • Autres facteurs : irradiation pelvienne, cyclophosphamide, infections chroniques/bilharziose, acide aristolochique, phénacétine.
#003

Épidémiologie et facteurs de risque des tumeurs urothéliales (2/2)

Modélisation 3D d'une tumeur de vessie
Représentation 3D d'une tumeur papillaire vésicale. L'aspect papillaire est le plus fréquent et correspond typiquement aux TVNIM de bas grade.

Wikimedia Commons (CC BY-SA)

  • Syndrome de Lynch : à évoquer devant une TVES, surtout si âge < 60 ans. Consultation d'oncogénétique recommandée.
Toujours interroger sur la profession et le tabagisme. Le sevrage réduit le risque de récidive de 40 %.
#004

Tumeurs de la vessie : diagnostic clinique et anatomopathologie (1/2)

Cystoscopie en lumière bleue (Hexvix)
Cystoscopie en lumière bleue. Les zones tumorales apparaissent en rosé-rouge vif, augmentant la détection des lésions planes (CIS).

Wikimedia Commons (CC BY-SA 4.0)

  • Hématurie macroscopique terminale ou totale, indolore, intermittente = signe révélateur principal (~80 %). Toute hématurie macroscopique impose un bilan urologique complet.
  • Signes irritatifs vésicaux sans infection documentée doivent faire évoquer un CIS — piège diagnostiqué fréquent.
  • Cytologie urinaire : excellente sensibilité pour haut grade et CIS (>90 %), faible pour bas grade (<30 %). Haute spécificité.
  • Cystoscopie souple en consultation = examen de référence. Description précise : nombre, taille, localisation, aspect de chaque lésion.
#005

Tumeurs de la vessie : diagnostic clinique et anatomopathologie (2/2)

Histopathologie d'un carcinome urothélial de vessie
Coupe histologique d'un carcinome urothélial. L'examen des copeaux de RTUV détermine type histologique, grade et stade d'infiltration.

Wikimedia Commons (CC BY-SA 4.0)

  • Anatomopathologie : >90 % carcinomes urothéliaux ; carcinomes épidermoïdes, adénocarcinomes, neuroendocrines et variants (micropapillaire, plasmacytoïde, sarcomatoïde) plus rares mais à pronostic péjoratif.
La cytologie urinaire négative n'élimine PAS une tumeur de bas grade. La cystoscopie reste indispensable.
#006

Résection trans-urétrale de vessie (RTUV) et classification TNM (1/2)

Stades T des tumeurs de vessie
Classification TNM des tumeurs vésicales. La frontière fondamentale est entre pT1 et pT2 : elle sépare les TVNIM des TVIM.

Cancer Research UK — Wikimedia Commons (CC BY-SA 4.0)

  • RTUV = geste diagnostiqué ET thérapeutique. Résection complète emportant du muscle détrusor sous-jacent pour stadification fiable.
  • Optimisation peropératoire : lumière blanche + fluorescence (Hexvix) ou NBI.
  • Classification TNM (UICC 2017) : pTa = muqueuse ; pTis (CIS) = tumeur plane haut grade ; pT1 = chorion ; pT2a = muscle superficiel ; pT2b = muscle profond ; pT3 = graisse périvésicale ; pT4a = organes voisins ; pT4b = paroi pelvienne.
  • CIS = tumeur plane haut grade, non infiltrante mais à très haut potentiel évolutif. Classé « très haut risque ».
#007

Résection trans-urétrale de vessie (RTUV) et classification TNM (2/2)

Stade précoce pTa papillaire
Tumeur papillaire limitée à la muqueuse (pTa). Forme la plus fréquente (~70 % des TVNIM). Bon pronostic mais récidives fréquentes (50-70 % à 5 ans).

Cancer Research UK — Wikimedia Commons (CC BY-SA 4.0)

  • Re-RTUV systématique à 4-6 semaines si : résection incomplète, absence de muscle, pT1, haut grade, tumeur volumineuse. Corrigé un sous-stadage dans 20-30 % des cas.
  • Grade OMS 2004/2022 : bas grade vs haut grade. Facteur pronostique majeur de progression.
  • Biopsies randomisées si cytologie positive sans tumeur visible.
  • Cartographie vésicale précise en fin de RTUV = document médico-légal indispensable.
Ne JAMAIS conclure « TVNIM » sur une RTUV sans muscle dans les copeaux — c'est une indication formelle de re-RTUV.
#008

TVNIM : stratification en groupes de risque et traitement adapté (1/2)

Carcinome urothélial papillaire non invasif de haut grade
Carcinome urothélial papillaire non invasif de haut grade (pTa HG). Le haut grade est un facteur majeur de risque de progression justifiant une BCG-thérapie.

Wikimedia Commons (CC BY-SA)

  • TVNIM = ~75 % des tumeurs de vessie au diagnostic (pTa, pT1, pTis/CIS).
  • Stratification EORTC/EAU en 4 groupes basée sur : stade, grade, taille, nombre, CIS associé, antécédent de récidive.
  • Bas risque : pTa bas grade, unifocal, < 3 cm, premier épisode, sans CIS → IPOP unique (mitomycine C dans les 24h post-RTUV), puis surveillance.
  • Risque intermédiaire : bas grade multifocal ou récidivant → instillations de chimiothérapie (mitomycine C) induction ± entretien 1 an.
#009

TVNIM : stratification en groupes de risque et traitement adapté (2/2)

Inflammation granulomateuse post-BCG
Inflammation granulomateuse après BCG. La réaction granulomateuse ne doit pas être confondue avec une récidive tumorale.

Wikimedia Commons (CC BY-SA)

  • Haut risque : pT1 HG, CIS, pTa HG récidivant → re-RTUV puis BCG induction + entretien (protocole SWOG, jusqu'à 36 mois).
  • Très haut risque : pT1 HG + CIS, multifocal, récidivant, variants agressifs → cystectomie radicale d'emblée à discuter en RCP.
  • Contre-indications du BCG : immunodépression, tuberculose activé, RTUV < 2 semaines, hématurie, IU non traitée, grossesse.
Le BCG est contre-indiqué si RTUV < 2 semaines, IU activé ou immunodépression.
#010

Surveillance des TVNIM (1/2)

Cystoscopie en lumière bleue lors du suivi
Cystoscopie de surveillance en lumière bleue pour la détection précoce des récidives.

Wikimedia Commons (CC BY-SA)

  • Surveillance = cystoscopie (± cytologie) à intervalles adaptés au risque.
  • Bas risque : cystoscopie à 3 mois, 12 mois, puis annuelle pendant 5 ans. Arrêt après 5 ans sans récidive.
  • Risque intermédiaire : cystoscopie + cytologie /3 mois (1re année), /6 mois (2e année), puis annuelle 5 ans minimum.
  • Haut/très haut risque : cystoscopie + cytologie /3 mois pendant 2 ans, /6 mois jusqu'à 5 ans, puis annuelle à vie.
#011

Surveillance des TVNIM (2/2)

Scanner montrant une tumeur de vessie
Uro-scanner pour rechercher une tumeur métachrone de la VES.

Wikimedia Commons (CC BY-SA)

  • Imagerie VES (uro-scanner) : annuelle si haut risque ou CIS (risque de TVES métachrone 5-10 %).
  • Échec du BCG = récidive/progression malgré BCG bien conduit → cystectomie de rattrapage sans retarder.
Échec du BCG (EAU 2024) : tumeur de haut grade persistante à 6 mois malgré BCG complet → indication de cystectomie.
#012

TVIM : bilan d'extension (1/2)

Uro-scanner : masse tumorale infiltrante
Uro-scanner montrant une tumeur infiltrante. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté est l'examen de référence du bilan d'extension.

Cancer Research UK — Wikimedia Commons (CC BY-SA 4.0)

  • TVIM = pT2 ou plus. Environ 25 % des tumeurs au diagnostic. Pronostic vital engagé.
  • Bilan : scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté avec temps excrétoire. Extension locale, adénopathies, métastases pulmonaires/hépatiques/surrénaliennes.
  • IRM pelvienne multiparamétrique : complément pour extension locale. Score VI-RADS.
  • Évaluation pré-thérapeutique : état général (ECOG), fonction rénale (DFG ≥60 = éligible au cisplatine), comorbidités cardiovasculaires, état nutritionnel.
#013

TVIM : bilan d'extension (2/2)

Schéma d'un cancer de vessie infiltrant
Schéma d'une TVIM. Le franchissement du muscle engagé le pronostic vital. Survie à 5 ans ~50 % (stades localisés).

Cancer Research UK — Wikimedia Commons (CC BY-SA 4.0)

  • Scintigraphie osseuse ou TEP-TDM : uniquement si point d'appel clinique ou biologique.
L'IRM avec score VI-RADS est de plus en plus recommandée mais ne remplacé pas l'histologie.
#014

TVIM : chimiothérapie néoadjuvante et cystectomie radicale (1/2)

Cancer de vessie avancé (T3-T4)
Tumeur localement avancée (T3-T4). Chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine recommandée chez les patients éligibles. Bénéfice de survie 5-8 % à 5 ans.

Wikimedia Commons (CC BY-SA)

  • Chimiothérapie néoadjuvante = standard si patient cisplatine-éligible (DFG ≥60, ECOG 0-1). Protocoles : MVAC dose-dense (préféré) ou gemcitabine-cisplatine, 3-4 cycles.
  • Cystectomie radicale = traitement de référence des TVIM localisées : cysto-prostatectomie (homme) ; pelvectomie antérieure (femme).
  • Curage ganglionnaire étendu systématique. Minimum 20 ganglions examinés (facteur qualité).
  • Dérivations urinaires : Bricker (urétérostomie cutanée trans-iléale, plus fréquente), néovessie orthotopique (si urètre indemne), urétérostomie cutanée directe (patient fragile).
#015

TVIM : chimiothérapie néoadjuvante et cystectomie radicale (2/2)

Classification TNM complète
Classification TNM. L'atteinte ganglionnaire (N+) est un facteur de très mauvais pronostic (survie à 5 ans < 25 %).

Wikimedia Commons (CC BY-SA)

  • Chimiothérapie adjuvante : si néoadjuvante non réalisée ET facteurs de mauvais pronostic (pT3-T4 et/ou N+).
Néoadjuvant (avant chirurgie, standard si éligible) est toujours préféré à l'adjuvant (après chirurgie, rattrapage).
#016

Alternatives à la cystectomie, immunothérapie et stade métastatique

Algorithme de traitement
Algorithme décisionnel. Le choix entre cystectomie, traitement trimodal ou palliatif dépend du stade et de l'état général.
Carcinome urothélial invasif de haut grade
Carcinome urothélial invasif de haut grade. L'expression de PD-L1 est recherchée pour guider l'immunothérapie.

Wikimedia Commons (CC BY-SA 4.0)

  • Traitement trimodal (préservation vésicale) : RTUV maximaliste + radiochimiothérapie concomitante. Critères stricts : tumeur unifocale < 5 cm, T2-T3a, RTUV complète, pas de CIS étendu.
  • Immunothérapie adjuvante : nivolumab post-cystectomie si pT3-T4 et/ou N+ avec PD-L1 ≥ 1 %.
  • Métastatique 1re ligne : chimiothérapie à base de platine + maintenance par avélumab (essai JAVELIN Bladder 100).
  • Métastatique 2e ligne+ : immunothérapie (pembrolizumab, nivolumab), anticorps conjugués (enfortumab vedotin + pembrolizumab = nouveau standard 1re ligne si inéligible au cisplatine), anti-FGFR (erdafitinib si mutation FGFR2/3).
L'enfortumab vedotin + pembrolizumab (essai EV-302) est un nouveau standard de 1re ligne 2024.
#017

Tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES) : généralités (1/2)

Coupe verticale du rein
Coupe anatomique du rein. Les TVES naissent de l'urothélium des cavités. Localisation pyélique (~60 %), urétérale (~40 %).

Wikimedia Commons (CC BY-SA)

  • Les TVES représentent 5-10 % des carcinomes urothéliaux. Incidence 1-2/100 000/an. Âge moyen 70-75 ans. H/F = 3/1.
  • Mêmes FdR que vessie + spécifiques : néphropathie des Balkans, acide aristolochique, phénacétine.
  • Syndrome de Lynch : à rechercher systématiquement. Risque ×14 chez les porteurs de mutations MMR (surtout MSH2). Consultation d'oncogénétique si < 60 ans.
  • Hématurie macroscopique = signe révélateur le plus fréquent (~70-80 %). Colique néphrétique par caillotage possible.
#018

Tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES) : généralités (2/2)

Anatomie du rein et de l'uretère
Les TVES se développent dans les cavités excrétrices. L'uro-scanner montre une lacune endoluminale.

Wikimedia Commons (CC BY-SA)

  • Diagnostic : uro-scanner (lacune endoluminale), cytologie in situ (cathétérisme urétéral sélectif), urétéroscopie souple diagnostiqué avec biopsies si doute.
Toute TVES chez un patient < 60 ans doit déclencher la question du syndrome de Lynch.
#019

TVES : stratification du risque, traitement et suivi (1/2)

Coupe transversale de l'uretère
Coupe transversale de l'uretère. La néphro-urétérectomie totale avec collerette vésicale emporte la totalité de la voie excrétrice.

Wikimedia Commons (CC BY-SA)

  • Bas risque (tous critères requis) : unifocal, < 2 cm, bas grade, pas d'hydronéphrose, cytologie non suspecté → traitement conservateur endoscopique (URS + laser). Surveillance rapprochée obligatoire.
  • Haut risque (> 2 cm, multifocal, haut grade, hydronéphrose, invasion suspecté) : néphro-urétérectomie totale avec collerette vésicale = traitement de référence.
  • Chimiothérapie adjuvante (gemcitabine-cisplatine) si pT2+ et/ou N+ et patient éligible (essai POUT).
  • Instillation postopératoire unique (mitomycine C dans les 48h) : réduit de 50 % le risque de récidive vésicale (essai ODMIT-C).
#020

TVES : stratification du risque, traitement et suivi (2/2)

Schéma de l'appareil urinaire
Après néphro-urétérectomie, surveillance du rein restant ET de la vessie (récidive intravésicale 30-50 %).

Wikimedia Commons (CC BY-SA)

  • Surveillance à vie : cystoscopie + cytologie /3 mois (1re année) puis espacement ; imagerie VES restante ; créatinine/DFG régulier.
Devant une hydronéphrose chez un patient avec antécédent de tumeur de vessie, toujours éliminer une TVES.
#021

Tumeurs de l'urètre (1/2)

Anatomie de l'urètre masculin
Anatomie de l'urètre masculin. Le type histologique dépend de la localisation : carcinome urothélial en proximal, épidermoïde en distal.

Wikimedia Commons (CC BY-SA)

  • Tumeurs rares (< 1 % des tumeurs urologiques). Type histologique selon localisation : urothélial (proximal), épidermoïde (distal), adénocarcinome (rare).
  • FdR : antécédent de tumeur urothéliale, sténoses chroniques, sondages répétés, HPV.
  • Clinique : hématurie, urétrorragie, masse urétrale palpable, dysurie.
  • Bilan : urétrocystoscopie + biopsies, IRM pelvienne, recherché d'ADP inguinales (tumeur distale) ou pelviennes (proximale).
#022

Tumeurs de l'urètre (2/2)

Coupe coronale du pelvis masculin
L'atteinte de l'urètre prostatique contre-indiqué la néovessie orthotopique.

Wikimedia Commons (CC BY-SA)

  • Traitement : résection endoscopique si superficiel distal ; urétrectomie ± pénectomie partielle si infiltrant ; curage ganglionnaire selon localisation.
Avant cystectomie, toujours analyser l'urètre prostatique : si positif, néovessie contre-indiquée et urétrectomie nécessaire.
#023

Synthèse : pronostic, suivi panurothélial et messages clés (1/2)

Schéma complet : surveillance panurothéliale
Vue d'ensemble illustrant le concept de surveillance panurothéliale à vie pour les patients à haut risque.

Wikimedia Commons (CC BY-SA)

  • TVNIM : récidives fréquentes (50-70 %), progression 10-20 % (haut risque) → surveillance prolongée, parfois à vie.
  • TVIM localisées post-cystectomie : survie à 5 ans ~50 % (pT2 N0), ~35 % (pT3 N0), < 25 % (N+). Chimiothérapie néoadjuvante : +5-8 %.
  • TVES : pronostic similaire aux tumeurs de vessie à stade et grade équivalents.
  • Logique panurothéliale obligatoire : uro-scanner + cystoscopie + surveillance urétrale prolongée.
#024

Synthèse : pronostic, suivi panurothélial et messages clés (2/2)

Vue anatomique 3D de la vessie
Prise en charge multidisciplinaire et multimodale des tumeurs urothéliales.

Wikimedia Commons (CC BY-SA)

  • RCP oncologie urologique obligatoire pour toute tumeur infiltrante ou haut risque.
  • Sevrage tabagique : facteur pronostique indépendant, réduit les récidives de ~40 %. Aborder systématiquement.
Ne JAMAIS limiter le bilan d'une hématurie à la seule vessie — penser VES et urètre.