#001

Colique néphrétique : diagnostic et recherché de gravité (1/2)

Hydronéphrose sur calcul urétéral
Hydronéphrose secondaire à un calcul enclavé à la jonction urétéro-vésicale.

Wikimedia Commons (CC)

  • Physiopathologie : mise en tension brutale de la voie excrétrice en amont d'un obstacle (calcul +++, JPU, compression extrinsèque).
  • Clinique : douleur lombaire unilatérale brutale irradiant vers la fosse iliaque et les OGE ; agitation, nausées/vomissements, signes urinaires, hématurie 70-100 %.
  • DD : pyélonéphrite, infarctus rénal, torsion testiculaire, dissection aortique, GEU, torsion d'annexe, appendicite, sigmoïdite.
  • CN compliquée si : terrain à risque (grossesse, IRC, rein unique, uropathie) OU signe de gravité (fièvre ≥38°C, oligo-anurie/IRA, douleur résistante).
#002

Colique néphrétique : diagnostic et recherché de gravité (2/2)

Algorithme diagnostiqué lithiase
CN simple → imagerie sous 48 h ; CN compliquée → uroscanner en urgence.

Wikimedia Commons (CC)

  • Imagerie : CN simple → écho ± ASP ou TDM AP NI sous 48 h ; CN compliquée → TDM AP NI en urgence ; femme enceinte → écho en 1re intention, IRM si doute.
  • Avis urologique nécessaire si CN compliquée, terrain particulier ou calcul >6 mm/bilatéraux.
Les antispasmodiques n'ont AUCUN intérêt dans la CN — seuls les AINS puis palier 2/3 sont recommandés.
#003

Colique néphrétique : prise en charge et drainage en urgence (1/2)

Calcul urétéral avec hydronéphrose
Calcul enclavé dans l'uretère moyen avec dilatation d'amont. Drainage en urgence si fièvre, IRA ou douleur résistante.

Wikimedia Commons (CC)

  • 1re ligne antalgique : kétoprofène 100 mg IV (sauf CI : IR/IC/IH sévère, grossesse, ulcère) ou paracétamol IV. 2e ligne : tramadol ou morphine titrée.
  • Alpha-bloquants (tamsulosine) : thérapie médicale expulsive possible pour calculs urétéraux pelviens <10 mm (hors AMM).
  • Drainage en urgence des formes graves : sondé JJ ou urétérale ; néphrostomie percutanée si urines très purulentes ou échec rétrograde.
  • PNA obstructive (CN + fièvre/sepsis) : drainage + C3G IV (carbapénème si risque BLSE) + ECBU pyélique ; traitement du calcul différé (4-6 semaines).
#004

Colique néphrétique : prise en charge et drainage en urgence (2/2)

TDM sans injection — calcul urétéral
TDM AP sans injection : examen de référence en urgence pour la CN compliquée (Se >95 %).

Wikimedia Commons (CC)

  • IRA obstructive : vérifier l'absence d'hyperkaliémie menaçante (ECG !) avant tout geste invasif.
  • Femme enceinte : paracétamol/morphine en 1re intention ; AINS contre-indiqués ; codéine CI au 3e trimestre.
Chez la femme enceinte, AINS = CI absolue en usage prolongé, codéine CI au 3e trimestre.
#005

Rétention aiguë d'urines (RAU) : diagnostic et étiologies (1/2)

Position anatomique de la vessie
Globe vésical = voussure sus-pubienne, convexe, mate, douloureuse.

Wikimedia Commons (CC)

  • Diagnostic clinique : impossibilité totale et douloureuse d'uriner, globe vésical. TR/TV systématiques.
  • DD : anurie (pas de globe), rétention chronique par regorgement (globe non douloureux), rupture vésicale.
  • RAU fébrile chez l'homme → prostatite aiguë ; RAU + hématurie → caillotage ; RAU non douloureuse → morphiniques, neuropathie, rachianesthésie.
  • Homme : obstacle sous-vésical (HBP +++, prostatite, cancer prostate, sténose urétrale) ou hypocontractilité (vessie claquée, iatrogénie : anticholinergiques, morphiniques).
#006

Rétention aiguë d'urines (RAU) : diagnostic et étiologies (2/2)

HBP — prostate normale vs hypertrophiée
L'HBP est la cause la plus fréquente de RAU chez l'homme > 50 ans.

Wikimedia Commons (CC)

  • Femme : prolapsus sévère, cancer du col, tumeurs pelviennes, fécalome, post-partum.
Toujours rechercher une cause iatrogène (anticholinergiques, morphiniques) devant une RAU sans obstacle.
#007

RAU : choix du drainage et surveillance (1/2)

Sondé urinaire chez l'homme
Sondé vésicale. CI au sondage urétral : traumatisme du bassin avec suspicion de rupture urétrale, et de façon relative, prostatite aiguë et sténose urétrale.

Wikimedia Commons (CC)

  • Sondé urétrale : CI absolue = trauma bassin + urétrorragie ; CI relatives = prostatite aiguë, sténose urétrale connue.
  • Cathéter sus-pubien : CI = absence de globe, tumeur de vessie, hématurie macro, anticoagulation efficace. À privilégier si trauma urétral, prostatite, sténose.
  • Échec de sondage : sondage sous cystoscopie souple.
  • Surveillance post-drainage : ECBU, volume drainé, couleur, diurèse horaire, constantes.
#008

RAU : choix du drainage et surveillance (2/2)

Sondé de Foley en place
Après drainage : surveiller volume drainé, couleur des urines, diurèse horaire, constantes.

Wikimedia Commons (CC)

  • Hémorragie a vacuo : drainage progressif (clampage tous les 400 mL).
  • Syndrome de levée d'obstacle : compensation par sérum isotonique à demi-volume si diurèse >200 mL/h ou >2 L cumulés. Iono (hypernatrémie, hypokaliémie).
RAU fébrile chez l'homme → prostatite aiguë → cathéter sus-pubien préférable.
#009

Hématurie : diagnostic, gravité et bilan étiologique (1/2)

Anatomie de la vessie
L'hématurie peut provenir de tout l'arbre urinaire. Le timing (initiale, terminale, totale) orienté vers l'étage lésionnel.

Wikimedia Commons (CC)

  • Hématurie microscopique = >10 hématies/mm³ ; macroscopique = visible, >500 hématies/mm³. Caillots → cause urologique.
  • Chronologie : initiale (urétro-cervico-prostatique), terminale (vésicale), totale (rénale ou abondante).
  • DD : urétrorragie, hémospermie, métrorragies, colorations alimentaires/médicamenteuses, hémoglobinurie/myoglobinurie.
  • Gravité en urgence : retentissement hémodynamique, anémie aiguë, IRA, caillotage avec RAU.
#010

Hématurie : diagnostic, gravité et bilan étiologique (2/2)

Hématomes rénaux
En urgence, l'hématurie macro avec retentissement hémodynamique ou caillotage impose un décaillotage et prise en charge activé.

Wikimedia Commons (CC)

  • Hématurie macro = CI FORMELLE au cathéter sus-pubien (risque de ponction tumorale).
  • RAU sur caillotage : sondé double courant ≥Ch20 + décaillotage seringue 50 mL + lavages continus ± endoscopique au bloc.
  • Bilan étiologique : uroTDM, cytologie urinaire, cystoscopie souple à distance, PSA si homme >50 ans.
Ne jamais banaliser une hématurie macroscopique même si elle cède — bilan étiologique TOUJOURS indiqué.
#011

Cas particulier : la fistule artério-urétérale (1/2)

Anatomie chirurgicale de l'uretère
La fistule artério-urétérale se forme au croisement de l'uretère avec la bifurcation iliaque, où une sondé au long cours peut éroder l'artère.

Wikimedia Commons (CC)

  • À évoquer devant : hématurie intermittente, parfois cataclysmique, chez un patient porteur d'une sondé JJ au long cours.
  • FdR : sondé JJ/mono-J >6 mois, chirurgie pelvienne, radiothérapie pelvienne, artériopathie.
  • Localisation : croisement uretère/bifurcation iliaque commune.
  • Piège : saignement majeur au RETRAIT d'une sondé → REMETTRE IMMÉDIATEMENT UNE SONDÉ pour tamponner.
#012

Cas particulier : la fistule artério-urétérale (2/2)

Coupe transversale de l'uretère
La fragilité de la paroi urétérale explique le risque d'érosion par un matériel endoluminal au long cours.

Wikimedia Commons (CC)

  • PEC : réanimation + artériographie en urgence + stent couvert endovasculaire + maintien de la sondé.
Devant une hématurie chez un porteur de JJ ancienne, ne JAMAIS retirer la sondé sans y penser — urgence vitale méconnue.
#013

Infections uro-génitales graves : PNA et formes rares (1/2)

TDM — pyélonéphrite bilatérale
Scanner montrant une PNA bilatérale. TDM injecté = référence pour PNA compliquée (abcès, collection, emphysémateuse).

Wikimedia Commons (CC)

  • PNA : fièvre ≥38,5°C + douleur lombaire + syndrome inflammatoire. Rechercher obstacle (uroTDM si fièvre persistante >72 h ou d'emblée si gravité).
  • Hospitalisation si : sepsis/choc, hyperalgique, voie orale impossible, mauvaise observance, décompensation.
  • Durée : PNA simple = 7 j (FQ ou C3G relais PO). PNA à risque de complication = 10-14 j.
  • PNA obstructive : drainage urgence (JJ/néphrostomie) + C3G ± aminoside (carbapénème si BLSE) + ECBU pyélique. Traitement étiologique différé.
#014

Infections uro-génitales graves : PNA et formes rares (2/2)

E. coli en culture
E. coli = 70-80 % des PNA communautaires. ECBU + antibiogramme indispensable.

Wikimedia Commons (CC)

  • PNA emphysémateuse (diabète, obstruction) : gaz intra/péri-rénal au TDM. Grades I-II → ATB ± drainage ; III-IV → néphrectomie si échec.
  • PNA xanthogranulomateuse : rein non fonctionnel, aspect pseudo-tumoral → néphrectomie.
PNA avec fièvre persistante >72 h sous ATB adapté → TOUJOURS uroTDM (obstacle ou abcès).
#015

IU masculines, urétrite, orchi-épididymite, Fournier (1/2)

Toucher rectal
Prostate augmentée, tendue, très douloureuse → prostatite aiguë.

Wikimedia Commons (CC)

  • IU masculine = prostatite aiguë jusqu'à preuve du contraire. Écho sus-pubienne si RAU/sepsis/lithiase suspectée. Drainage par cathéter sus-pubien si RAU.
  • Urétrite : écoulement purulent, PCR Chlamydia/gonocoque. ATB double : ceftriaxone 1 g IM + doxycycline 100 mg ×2/j 7j. Dépistage IST + traitement partenaires.
  • Orchi-épididymite : douleur scrotale progressive + fièvre, Prehn positif. ECBU + écho scrotale si doute. FQ 14 j si non-IST ; ceftriaxone + doxycycline si IST.
  • Fournier : diabète, immunodépression. Érythème extensif + crépitants + sepsis. Tri-ATB IV (pipéracilline-tazobactam + aminoside + métronidazole) + DÉBRIDEMENT EXTENSIF EN URGENCE ± colostomie ± cathéter sus-pubien.
#016

IU masculines, urétrite, orchi-épididymite, Fournier (2/2)

Anatomie chirurgicale du périnée
Fournier = fasciite nécrosante périnéale. Débridement extensif en urgence absolue.

Wikimedia Commons (CC)

  • Bilharziose uro-génitale : hématurie terminale chez patient d'Afrique subsaharienne. Oeufs Schistosoma dans urines/biopsie, sérologie. Praziquantel 40 mg/kg DU.
Fournier : urgence chirurgicale absolue — débridement JAMAIS retardé par les examens. Mortalité 20-40 %.
#017

Traumatologie : rein, uretère et vessie (1/2)

Coupe verticale du rein
Classification AAST des traumatismes rénaux (grades I-V) basée sur le scanner injecté.

Wikimedia Commons (CC)

  • Traumatisme rénal : uroTDM (artériel + parenchymateux + excrétoire). AAST : I = contusion ; II = lacération <1 cm ; III = >1 cm sans voie excrétrice ; IV = voie excrétrice ou thrombose segmentaire ; V = rein détruit.
  • PEC conservatrice +++. Embolisation si fuite activé. Néphrectomie d'hémostase si instabilité réfractaire ou grade V.
  • Traumatisme urétéral : surtout iatrogène (chirurgie pelvienne). Diagnostic souvent retardé. Partiel → JJ/néphrostomie ; complet → réimplantation.
  • Traumatisme vésical : rupture intra-péritonéale (vessie pleine) → fermeture chirurgicale ; sous-péritonéale (fracture bassin) → drainage vésical seul 2-3 semaines.
#018

Traumatologie : rein, uretère et vessie (2/2)

Segmentation artérielle du rein droit
Artères terminales sans anastomose. Embolisation sélective = traitement de choix en cas de fuite vasculaire activé.

Wikimedia Commons (CC)

  • Examen de référence = uroscanner avec temps excrétoire tardif.
Polytraumatisme → ne pas oublier le temps excrétoire du scanner (fuite = rupture de la voie excrétrice).
#019

Traumatologie : urètre, scrotum et verge (1/2)

Anatomie de l'urètre masculin
Fracture de l'urètre postérieur (membraneux) associée aux fractures du bassin : urétrorragie + globe.

Wikimedia Commons (CC)

  • Urètre postérieur : trauma bassin → urétrorragie, globe. Urétrographie rétrograde (JAMAIS sondage à l'aveugle). Cathéter sus-pubien → réalignement différé → urétroplastie à 3 mois si sténose.
  • Urètre antérieur : chute à califourchon ou fracture des corps caverneux. Urétrographie rétrograde diagnostiqué.
  • Traumatisme scrotal : échographie systématique. AAST I-V. Grade I → surveillance ; ≥II ou plaie ouverte → exploration chirurgicale.
  • Fracture de verge : craquement + détumescence + hématome en érection. Urgence chirurgicale : évacuation + suturé albuginée. IRM si doute. Abstinence 6 semaines.
#020

Traumatologie : urètre, scrotum et verge (2/2)

Anatomie du pénis
Fracture des corps caverneux = urgence chirurgicale : douleur + craquement + détumescence + hématome ‹aubergine›.

Wikimedia Commons (CC)

  • Amputation pénienne : conservation en sachet stérile humide + glace. Réimplantation microchirurgicale <6 h.
  • Strangulation OGE par anneau : lubrification + compression ; sinon section en 2 points à 180°.
Trauma bassin + urétrorragie → JAMAIS de sondage à l'aveugle → cathéter sus-pubien d'emblée.
#021

Torsion du cordon spermatique (1/2)

Structuré du testicule et épididyme
Torsion du cordon = enroulement des vaisseaux testiculaires avec ischémie progressive. Diagnostic CLINIQUE, exploration chirurgicale sans retard.

Wikimedia Commons (CC)

  • Diagnostic CLINIQUE : douleur scrotale brutale, apyrexie, testicule ascensionné horizontalisé, cordon épaissi, abolition du réflexe crémastérien, Prehn NÉGATIF.
  • Score TWIST : ≥5 → exploration d'emblée SANS imagerie ; 0-2 → torsion peu probable.
  • L'écho-Doppler NE PEUT PAS éliminer le diagnostic même si flux conservé — NE DOIT PAS retarder l'exploration.
  • Délai critique : >95 % de sauvetage si détorsion <6 h, <10 % au-delà de 24 h.
#022

Torsion du cordon spermatique (2/2)

Testicule adulte avec épididyme
Viable → orchidopexie bilatérale ; nécrosé → orchidectomie + orchidopexie controlatérale systématique.

Wikimedia Commons (CC)

  • Détorsion manuelle (‹ouvrir un livre›) = geste d'attente, ne remplacé JAMAIS la chirurgie.
  • Exploration chirurgicale : détorsion + évaluation vitalité → orchidopexie si viable, orchidectomie si nécrose + orchidopexie controlatérale SYSTÉMATIQUE.
Douleur scrotale aiguë chez sujet jeune = torsion EN PREMIER. L'exploration ne doit JAMAIS être retardée par une écho si TWIST ≥5.
#023

Phimosis, paraphimosis et priapisme (1/2)

Anatomie gland et prépuce
Phimosis = sténose anneau préputial. Paraphimosis = étranglement du gland par l'anneau bloqué = urgence.

Wikimedia Commons (CC)

  • Phimosis : physiologique avant 4-5 ans. Chez l'adulte → dermocorticoïde (bétaméthasone 0,05 % 6-8 sem) puis posthectomie si échec.
  • Paraphimosis = URGENCE : compression manuelle 10-15 min, ponction œdème préputial, traction-contre-traction. Échec → incision dorsale ou posthectomie en urgence.
  • Priapisme ischémique (95 %) : douloureux, gland mou, corps caverneux rigides. Gazométrie caverneuse : pO₂ <40, pH <7,25. Étiologies : idiopathique, drépanocytose, neuroleptiques, IIC.
  • Traitement ischémique : ponction-aspiration + injection alpha-agoniste intracaverneuse (étiléfrine 10 mg ou phényléphrine 200-500 µg) sous monitorage. Échec >36 h → shunt caverno-spongieux. Échec complet → implant pénien précoce (4-6 sem).
#024

Phimosis, paraphimosis et priapisme (2/2)

Mécanisme de l'érection
Priapisme ischémique (95 %) = blocage du retour veineux caverneux. Acidose irréversible au-delà de 36 h.

Wikimedia Commons (CC)

  • Priapisme à haut débit (5 %) : NON douloureux, NON urgent, post-traumatique. Glaçage, compression ; embolisation sélective si persistant.
  • Drépanocytose : PEC conjointe hématologue + urologue (hydratation, O₂, échange transfusionnel + ponction caverneuse).
Ne JAMAIS traiter un priapisme à haut débit comme un ischémique — alpha-agoniste pas indiqué, pronostic érectile >90 % de récupération.
#025

Gestes d'urgence : sondage vésical et cathéter sus-pubien (1/2)

Types de sondes urinaires
A) Sondé simple, B) Foley (ballonnet), C) Double courant (Couvelaire). Choix selon indication : Foley standard pour RAU, double courant ≥Ch20 pour caillotage.

Wikimedia Commons (CC)

  • Avant sondage : confirmer le globe (clinique ± écho), vérifier CI. NE JAMAIS forcer le passage.
  • Technique homme : décalotter → antisepsie → gel xylocaïne → verge au zénith (urètre pénien) → horizontale (angle membraneux) → gonfler ballonnet quand urines coulent.
  • Difficulté : sondé béquillée (Dufour) si HBP ; sondage sur guidé hydrophile ; mandrin de Freudenberg.
  • Cathéter sus-pubien : 2 travers de doigt au-dessus de la symphyse, ligne médiane. Repérage aiguille/écho. Kit trocart ou Seldinger.
#026

Gestes d'urgence : sondage vésical et cathéter sus-pubien (2/2)

Cystoscopie homme et femme
En cas d'échec du sondage standard, le sondage sous cystoscopie souple est une alternative avant le cathéter sus-pubien.

Wikimedia Commons (CC)

  • Décaillotage : sondé double courant ≥Ch20, lavages sérum physiologique seringue 50 mL jusqu'à urines claires. Échec → endoscopique au bloc.
  • Sondes à connaître : Foley (standard), Couvelaire (double courant), Dufour (béquillée 30°), Marion (béquillée rigide), Pezzer/Malecot (sus-pubien).
Toujours recalotter après sondage chez l'homme non circoncis — l'oubli peut causer un paraphimosis iatrogène.
#027

Complications des stomies urinaires et infections de prothèses (1/2)

Auto-sondage dérivation continente
Les stomies (Bricker, néovessie, Kock) peuvent se compliquer de sténose, prolapsus ou sténose urétéro-intestinale.

Wikimedia Commons (CC)

  • Prolapsus stomial : soins locaux (Mannitol, ceinture) si modéré ; résection chirurgicale si important.
  • Sténose stomiale : dilatation/sondage si mineure ; reprise si serrée. RAU sur stomie continente → cathétérisme ± endoscopique, sinon cathéter sus-pubien.
  • Sténose urétéro-intestinale : colique néphrétique ou PNA obstructive sur dérivation → JJ ou néphrostomie en urgence.
  • Infection SUA/implant pénien : signes locaux ± fièvre → hospitalisation, ATB IV, EXPLANTATION COMPLÈTE, cystoscopie (érosion urétrale).
#028

Complications des stomies urinaires et infections de prothèses (2/2)

Sondé urinaire chez la femme
Les infections de prothèses urologiques (sphincter artificiel, implant pénien) imposent souvent l'explantation complète.

Wikimedia Commons (CC)

  • Infection ballonnets péri-urétraux : ablation souvent ambulatoire sous AL.
  • RAU chez porteur de SUA : DÉSACTIVER la pompe d'abord (3-4 pressions rapides + bouton). Sondage de petit calibre (Ch10-12) et de courte durée.
Chez un porteur de SUA en RAU, la première manoeuvre = DÉSACTIVATION de la pompe scrotale — ne jamais sonder à l'aveugle sans cette étape.