Urgences en Urologie — Carnet illustré

Hydronéphrose sur calcul urétéral — dilatation pyélocalicielle — Coupe schématique montrant une hydronéphrose secondaire à un calcul enclavé à la jonction urétéro-vésicale. La mise en tension des cavités pyélocalicielles en amont de l'obstacle est le mécanisme physiopathologique central de la colique néphrétique.

Algorithme diagnostique de la lithiase urinaire — Arbre décisionnel pour le diagnostic de la maladie lithiasique. En pratique, la CN simple relève d'une imagerie dans les 48h (échographie + ASP ou TDM AP sans injection), tandis que la CN compliquée impose un uroscanner en urgence.

Wikimedia Commons (CC)

#001

Colique néphrétique : diagnostic et recherche de gravité

Physiopathologie : mise en tension brutale de la voie excrétrice supérieure en amont d'un obstacle (calcul +++, syndrome de jonction pyélo-urétérale, compression urétérale extrinsèque).
Clinique : douleur lombaire unilatérale brutale, intense, irradiant vers la fosse iliaque et les OGE ; agitation, signes digestifs (nausées/vomissements), signes urinaires (pollakiurie, brûlures, hématurie macro 70-100 %).
Diagnostics différentiels : pyélonéphrite, infarctus rénal, nécrose papillaire, douleur scrotale aiguë, fissuration/dissection aortique, GEU, torsion d'annexe, pathologies digestives (appendicite, sigmoïdite), pneumopathie basale.
CN compliquée si : terrain à risque (grossesse, IRC, rein unique/transplanté, uropathie connue) OU signe de gravité (fièvre ≥38°C, oligo-anurie/IRA, douleur résistante au traitement bien conduit).
Imagerie : CN simple → échographie rénale ± ASP ou TDM AP sans injection sous 48h ; CN compliquée → TDM AP sans injection en urgence ; femme enceinte → échographie en 1ère intention, IRM si doute.
Avis urologique nécessaire si CN compliquée, terrain particulier ou facteur de gravité lié au calcul (>6 mm, bilatéraux, empierrement post-LEC).

⚠️ Piège ECNi : les antispasmodiques n'ont AUCUN intérêt dans la prise en charge antalgique de la CN — seuls les AINS (1ère intention sauf CI) puis le palier 2/3 sont recommandés (CFEU 2024).

Calcul urétéral avec hydronéphrose associée — Représentation d'un calcul enclavé dans l'uretère moyen avec dilatation pyélocalicielle d'amont. Ce tableau justifie un drainage en urgence si fièvre, IRA ou douleur résistante.

TDM abdominale sans injection — calcul urétéral proximal droit — Scanner abdominal sans injection montrant un calcul urétéral proximal droit. Le TDM AP sans injection est l'examen de référence en urgence pour la CN compliquée, avec une sensibilité >95 % pour la détection des calculs.

Wikimedia Commons (CC)

#002

Colique néphrétique : prise en charge et drainage en urgence

1ère intention antalgique : kétoprofène 100 mg IV (sauf CI : IR/IC/IH sévère, grossesse, ulcère) ou paracétamol IV. 2ème intention : tramadol ou morphine titrée.
Alpha-bloquants (tamsulosine) : thérapie médicale expulsive possible pour calculs urétéraux pelviens <10 mm (usage hors AMM, CFEU 2024).
Drainage en urgence des formes graves : sonde JJ ou urétérale en 1ère intention ; néphrostomie percutanée si urines très purulentes ou échec du drainage endoscopique.
Pyélonéphrite obstructive (CN + fièvre/sepsis) : drainage + antibiothérapie probabiliste (C3G IV ; carbapénème si risque BLSE) + ECBU pyélique systématique ; traitement du calcul TOUJOURS à distance (4-6 semaines).
IRA obstructive : vérifier l'absence d'hyperkaliémie menaçante (ECG !) avant tout geste invasif.
Femme enceinte : paracétamol/morphine en 1ère intention ; AINS contre-indiqués (tous trimestres si usage prolongé) ; codéine contre-indiquée au 3e trimestre ; corticoïdes utiles dans les CN non compliquées résistantes.

⚠️ Piège ECNi : chez la femme enceinte, AINS = contre-indication absolue en usage prolongé à tous les trimestres, et codéine contre-indiquée au 3e trimestre.

Position anatomique de la vessie chez l'homme et la femme — Schéma comparatif de la position vésicale chez l'homme et la femme. Le globe vésical est le signe clinique cardinal de la RAU : voussure sus-pubienne, convexe vers le haut, mate à la percussion et douloureuse. Les rapports anatomiques expliquent les étiologies différentes selon le sexe.

Hypertrophie bénigne de la prostate — comparaison prostate normale vs HBP — Comparaison entre une prostate normale et une prostate hypertrophiée (HBP). L'HBP est la cause la plus fréquente de RAU chez l'homme de plus de 50 ans, par obstruction sous-vésicale mécanique et dynamique.

Wikimedia Commons (CC)

#003

Rétention aiguë d'urines (RAU) : diagnostic et étiologies

Diagnostic clinique : impossibilité totale et douloureuse d'uriner, globe vésical (voussure convexe sus-pubienne, matité, douloureux). TR/TV systématiques.
Diagnostics différentiels : anurie (pas de globe, pas d'envie d'uriner), rétention chronique par regorgement (globe non douloureux), rupture vésicale post-traumatique (uropéritoine).
Présentations particulières : RAU fébrile chez l'homme → prostatite aiguë ; RAU + hématurie → caillotage ; RAU non douloureuse → sujet inconscient, surdosage morphinique, blessé médullaire, rachianesthésie, neuropathie diabétique.
Étiologies chez l'homme : obstacle sous-vésical (HBP +++, prostatite aiguë, cancer de prostate, sténose urétrale) ou hypocontractilité vésicale (vessie claquée, neuropathies, iatrogénie : anticholinergiques, morphiniques, alpha-stimulants).
Étiologies chez la femme : prolapsus génital sévère (cystocèle), cancer du col utérin, tumeurs pelviennes, fécalome, post-partum.

⚠️ Piège ECNi : toujours rechercher une cause iatrogène (anticholinergiques, morphiniques) devant une RAU sans obstacle anatomique évident.

Schéma d'une sonde urinaire en place chez l'homme — Sonde vésicale à demeure chez l'homme. La sonde passe par l'urètre pénien puis membraneux avant d'atteindre la vessie. Les contre-indications au sondage urétral sont : traumatisme du bassin avec suspicion de rupture urétrale et, de façon relative, la prostatite aiguë et la sténose urétrale.

Vue latérale — sonde de Foley en place dans la vessie masculine — Vue sagittale montrant le trajet de la sonde de Foley dans l'appareil urinaire masculin. Le ballonnet gonflé maintient la sonde en place dans la vessie. Après drainage, surveiller le volume drainé, la couleur des urines, la diurèse horaire et les constantes vitales.

Wikimedia Commons (CC)

#004

RAU : choix du drainage et surveillance

Sonde urétrale : contre-indication absolue = traumatisme du bassin avec suspicion de rupture urétrale (urétrorragie) ; CI relatives = prostatite aiguë, sténose urétrale connue.
Cathéter sus-pubien : CI absolues = absence de globe (vérifier !), tumeur de vessie connue/suspectée, hématurie macroscopique, anticoagulation efficace/trouble de coagulation. À privilégier si : traumatisme urétral, prostatite aiguë, sténose de l'urètre.
Échec de sondage avec CI au cathéter sus-pubien : sondage sous contrôle endoscopique (fibroscopie souple en consultation, cystoscope rigide au bloc opératoire).
Surveillance post-drainage : ECBU systématique, volume drainé initial, couleur des urines, diurèse horaire, constantes (TA, FC).
Hémorragie a vacuo : prévenue par un drainage progressif de la vessie (clampage tous les 400 mL).
Syndrome de levée d'obstacle : compensation par sérum isotonique IV à demi-volume si diurèse >200 mL/h ou >2 L de diurèse cumulée. Surveillance ionogramme (risque d'hypernatrémie, hypokaliémie).

⚠️ Piège ECNi : devant une RAU fébrile chez l'homme, évoquer en premier la prostatite aiguë — le sondage urétral est alors une CI relative (préférer le cathéter sus-pubien).

Anatomie de la vessie — rapports et vascularisation — Schéma anatomique de la vessie. L'hématurie macroscopique peut provenir de tout l'arbre urinaire : rein (tumeur, lithiase), uretère, ou vessie (tumeur vésicale +++). L'analyse du timing de l'hématurie (initiale, terminale, totale) oriente vers l'étage lésionnel.

Hématomes rénaux — schéma des différentes localisations — Schéma montrant deux types d'hématomes rénaux et leur rapport avec le parenchyme. En urgence, l'hématurie macroscopique avec retentissement hémodynamique ou caillotage impose un décaillotage vésical et une prise en charge active.

Wikimedia Commons (CC)

#005

Hématurie : diagnostic, gravité et bilan étiologique

Définitions : hématurie microscopique = >10 hématies/mm³ à l'ECBU ; hématurie macroscopique = visible, >500 hématies/mm³. Présence de caillots → oriente vers une cause urologique (et non néphrologique).
Chronologie mictionnelle : initiale (urétro-cervico-prostatique), terminale (vésicale), totale (rénale, mais toute hématurie abondante peut être totale).
Diagnostics différentiels : urétrorragie (en dehors des mictions), hémospermie, métrorragies, colorations alimentaires (betterave) ou médicamenteuses (rifampicine), hémoglobinurie/myoglobinurie (bandelette positive sans hématies au sédiment).
Signes de gravité en urgence : retentissement hémodynamique (tachycardie, hypotension), anémie aiguë, IRA, caillotage vésical avec RAU.
Hématurie macroscopique = CONTRE-INDICATION FORMELLE au cathéter sus-pubien (risque de ponction d'une tumeur de vessie).
RAU sur caillotage : sonde double courant gros calibre (≥Ch20) + décaillotage à la seringue 50 mL + lavages vésicaux continus ± décaillotage endoscopique au bloc.
Bilan étiologique systématique : uroTDM (ou échographie + ASP en 1ère intention), cytologie urinaire, fibroscopie vésicale souple à distance de l'épisode, PSA si homme >50 ans.

⚠️ Piège ECNi : ne jamais banaliser une hématurie macroscopique même si elle cède spontanément — le bilan étiologique complet est TOUJOURS indiqué (recherche de tumeur urothéliale +++).

Anatomie chirurgicale de l'uretère et ses rapports vasculaires — Rapports anatomiques de l'uretère avec les structures vasculaires pelviennes. La fistule artério-urétérale se forme typiquement au croisement de l'uretère avec la bifurcation iliaque, là où une sonde urétérale au long cours peut éroder la paroi artérielle.

Coupe transversale histologique de l'uretère montrant ses différentes couches pariétales (muqueuse, musculeuse, adventice). La fragilité de cette paroi explique le risque d'érosion par un matériel endoluminal au long cours, pouvant aboutir à une fistule artério-urétérale.

Wikimedia Commons (CC)

#006

Cas particulier : la fistule artério-urétérale

À évoquer devant : hématurie intermittente, parfois cataclysmique, chez un patient porteur d'une sonde urétérale (JJ/mono-J) au long cours.
Facteurs de risque : sonde JJ/mono-J au long cours (>6 mois), antécédent de chirurgie pelvienne avec dissection urétérale, radiothérapie pelvienne, artériopathie périphérique.
Localisation typique : croisement de l'uretère avec la bifurcation iliaque commune ou l'origine de l'artère iliaque externe.
Situation piège : saignement majeur au RETRAIT d'une sonde urétérale → REMETTRE IMMÉDIATEMENT UNE SONDE URÉTÉRALE pour tamponner le saignement par compression endoluminale.
Prise en charge : réanimation si choc hémorragique + artériographie en urgence + traitement endovasculaire (stent couvert +++) + maintien de la sonde urétérale.

⚠️ Piège ECNi : devant une hématurie chez un porteur de sonde JJ ancienne, ne JAMAIS retirer la sonde sans y penser — la fistule artério-urétérale est une urgence vitale méconnue.

TDM — pyélonéphrite bilatérale — Scanner montrant une pyélonéphrite bilatérale avec hypodensités parenchymateuses rénales bilatérales. Le TDM injecté est l'examen de référence pour le diagnostic de PNA compliquée (abcès, collection péri-rénale, pyélonéphrite emphysémateuse).

Escherichia coli — bacille Gram négatif en culture — Culture d'Escherichia coli, principal germe responsable des infections urinaires communautaires (70-80 % des PNA). L'ECBU avec antibiogramme est indispensable pour adapter l'antibiothérapie, notamment devant la prévalence croissante des souches productrices de BLSE.

Wikimedia Commons (CC)

#007

Infections uro-génitales graves : PNA et formes rares

Seuils ECBU (CFEU 2024) : bactériurie significative ≥10³ UFC/mL (E. coli, S. saprophyticus) ; leucocyturie significative ≥10⁴/mL.
PNA : fièvre ≥38,5°C + douleur lombaire + syndrome inflammatoire biologique. Recherche systématique d'un obstacle (uroTDM si fièvre persistante >72h ou d'emblée si signes de gravité).
Critères d'hospitalisation PNA : forme grave (sepsis/choc), hyperalgique, doute diagnostique, vomissements (voie orale impossible), mauvaise observance prévisible, ATB à prescription hospitalière, décompensation de comorbidité.
Durée de traitement : PNA simple = 7j (FQ ou bêtalactamine parentérale relayée PO), 5j si aminoside seul (CFEU 2024). PNA à risque de complication = 10-14j selon évolution.
PNA obstructive : drainage en urgence (sonde JJ ou néphrostomie) + ATB IV (C3G ± aminoside ; carbapénème si risque BLSE) + ECBU pyélique + traitement étiologique différé.
Pyélonéphrite emphysémateuse (terrain : diabète, lithiase, obstruction) : TDM = gaz intra/péri-rénal, 4 grades. Grades I-II → ATB large spectre ± drainage ; grades III-IV → néphrectomie si échec.
Pyélonéphrite xanthogranulomateuse (femme >50 ans, diabète, PNA à répétition, obstruction chronique) : rein non fonctionnel, germes uréasiques → néphrectomie le plus souvent.

⚠️ Piège ECNi : devant une PNA avec fièvre persistante >72h sous ATB adapté, TOUJOURS réaliser un uroTDM pour rechercher un obstacle ou un abcès rénal.

Toucher rectal — repères anatomiques (vessie, rectum, prostate) — Schéma du toucher rectal avec les repères anatomiques : 1. Vessie, 2. Rectum, 3. Prostate. Le TR est un examen clé dans l'évaluation de l'infection urinaire masculine : une prostate augmentée de volume, tendue et très douloureuse oriente vers une prostatite aiguë.

Anatomie chirurgicale du périnée. La gangrène de Fournier est une fasciite nécrosante périnéale qui s'étend rapidement le long des fascias. Le débridement chirurgical extensif de tous les tissus nécrotiques est l'urgence absolue, sans attendre les résultats d'examens complémentaires.

Culture bactérienne à partir d'un ECBU — Culture bactérienne issue d'un ECBU. L'antibiogramme est essentiel pour adapter l'antibiothérapie des infections uro-génitales, particulièrement face aux résistances croissantes aux fluoroquinolones et aux C3G (BLSE).

Wikimedia Commons (CC)

#008

Infections uro-génitales graves : IU masculines, urétrite, orchi-épididymite, Fournier

Infection urinaire masculine (= prostatite aiguë jusqu'à preuve du contraire) : fièvre, douleurs pelviennes/périnéales, prostate douloureuse au TR. Échographie sus-pubienne en urgence si suspicion de RAU, sepsis sévère ou doute sur lithiase. Drainage par cathéter sus-pubien si RAU associée.
Urétrite aiguë : écoulement urétral purulent, PCR Chlamydia/gonocoque sur 1er jet. ATB double systématique : ceftriaxone 1 g IM dose unique + doxycycline 100 mg x2/j pendant 7j (ou azithromycine 1 g DU). Dépistage IST complet (VIH, VHB, syphilis) + traitement des partenaires.
Orchi-épididymite : douleur scrotale progressive + fièvre variable, signe de Prehn positif (soulagement à l'élévation testiculaire, contrairement à la torsion). ECBU systématique ; échographie scrotale si doute diagnostique ou suspicion d'abcès. ATB selon contexte : FQ 14j si non-IST (homme >35 ans) ; ceftriaxone + doxycycline si contexte IST.
Gangrène de Fournier : terrain (diabète, immunodépression, chirurgie périnéale récente). Érythème extensif + crépitants sous-cutanés (emphysème) puis sepsis fulminant. TDM pelvienne si doute (collections aériques). Tri-antibiothérapie IV (pipéracilline-tazobactam + aminoside + métronidazole ou clindamycine) + DÉBRIDEMENT CHIRURGICAL EXTENSIF EN URGENCE ± colostomie de décharge ± cathéter sus-pubien.
Bilharziose uro-génitale : hématurie terminale + SFU chez patient originaire/voyageur d'Afrique subsaharienne — recherche d'oeufs de Schistosoma haematobium dans les urines (ou biopsie vésicale), sérologie, traitement par praziquantel 40 mg/kg dose unique.

⚠️ Piège ECNi : la gangrène de Fournier est une urgence chirurgicale absolue — le débridement ne doit JAMAIS être retardé par la réalisation d'examens complémentaires. Mortalité 20-40 % même avec traitement optimal.

Coupe verticale du rein — anatomie interne — Coupe anatomique verticale du rein montrant le cortex, la médullaire, les pyramides de Malpighi et le sinus rénal. La classification AAST des traumatismes rénaux (grades I à V) repose sur l'étendue des lésions parenchymateuses et vasculaires visibles au scanner injecté.

Segmentation artérielle du rein droit — Les segments artériels rénaux sont des artères terminales sans anastomose. Une lésion de l'artère segmentaire entraîne un infarctus du territoire correspondant. L'embolisation artérielle sélective est le traitement de choix en cas de fuite vasculaire active au scanner.

Wikimedia Commons (CC)

#009

Traumatologie : rein, uretère et vessie

Traumatisme rénal : examen de référence = uroTDM injecté (temps artériel + parenchymateux + excrétoire). Classification AAST : grade I = contusion/hématome sous-capsulaire ; grade II = lacération <1 cm ; grade III = lacération >1 cm sans atteinte de la voie excrétrice ; grade IV = lacération atteignant la voie excrétrice ou thrombose artérielle segmentaire ; grade V = rein détruit ou dévascularisation pédiculaire complète.
Prise en charge du traumatisme rénal : conservatrice +++ (repos, surveillance hémodynamique, biologique et radiologique J2-J5). Embolisation artérielle sélective si fuite vasculaire active. Néphrectomie d'hémostase si instabilité hémodynamique réfractaire ou grade V avec hémorragie incontrôlable.
Traumatisme de l'uretère : très majoritairement IATROGÈNE (chirurgie pelvienne, endourologie). Diagnostic souvent retardé (fièvre, douleur lombaire, urinome, anurie). Lésions partielles → sonde JJ ou néphrostomie ; lésions complètes → réimplantation urétéro-vésicale (± vessie psoïque, lambeau de Boari) ou anastomose urétéro-urétérale (si perte de substance <3 cm).
Traumatisme vésical : rupture intra-péritonéale (choc direct sur vessie pleine → irritation péritonéale, sepsis) = fermeture chirurgicale systématique + drainage vésical 10-15j. Rupture sous-péritonéale (associée à fracture du bassin ++) = drainage vésical seul 2-3 semaines, sans chirurgie.
Examen de référence pour tous les traumatismes de l'appareil urinaire : uroscanner (TDM avec temps tardif excrétoire).

⚠️ Piège ECNi : devant un polytraumatisme, ne pas oublier le temps tardif (excrétoire) du scanner pour rechercher une fuite de produit de contraste signant une rupture de la voie excrétrice.

Anatomie de l'urètre masculin — coupe longitudinale — Schéma anatomique de l'urètre masculin en coupe longitudinale, montrant les segments prostatique, membraneux (sphinctérien) et spongieux. La fracture de l'urètre postérieur (segment membraneux) est associée aux fractures du bassin et se manifeste par une urétrorragie + globe vésical.

Anatomie du pénis — corps caverneux et corps spongieux — Schéma anatomique du pénis montrant les corps caverneux (érection), le corps spongieux (entoure l'urètre) et l'albuginée. La fracture des corps caverneux (rupture de l'albuginée en érection) est une urgence chirurgicale : douleur + craquement + détumescence + hématome en 'aubergine'.

Testicule et épididyme — enveloppes et albuginée — Schéma du testicule et de l'épididyme montrant l'albuginée testiculaire et la vaginale. En cas de traumatisme scrotal, l'échographie différencie hématome intratesticulaire et hématocèle. La rupture de l'albuginée (grade III+) impose une exploration chirurgicale pour suture et sauvetage testiculaire.

Wikimedia Commons (CC)

#010

Traumatologie : urètre, scrotum et verge

Fracture de l'urètre postérieur (membraneux) : associée à un traumatisme du bassin — urétrorragie, globe vésical, hématome périnéal. Urétrographie rétrograde (JAMAIS de sondage à l'aveugle). Cathéter sus-pubien en urgence → tentative de réalignement endoscopique différé → urétroplastie à 3 mois si sténose.
Fracture de l'urètre antérieur : traumatismes directs (chute à califourchon) ou associée à une fracture des corps caverneux. Urétrographie rétrograde diagnostique. Réalignement ou urétroplastie selon le type de lésion.
Traumatisme scrotal/testiculaire : échographie scrotale systématique. Classification AAST (I = contusion → V = destruction/avulsion). Grade I = surveillance ; grades II-V ou plaie ouverte = exploration chirurgicale (suture albuginée, exérèse de pulpe nécrosée, orchidectomie si testicule détruit).
Information systématique : risque d'atrophie testiculaire (50 % des cas) et de troubles de la fertilité après traumatisme testiculaire sévère.
Fracture de verge (rupture des corps caverneux) : douleur brutale + craquement + détumescence immédiate + hématome en érection. Urgence chirurgicale : évacuation hématome + suture de l'albuginée par points séparés inversés non résorbables. IRM si doute diagnostique (CFEU 2024). Abstinence sexuelle 6 semaines. Information : risque de courbure et de dysfonction érectile séquellaires.
Amputation pénienne : conservation du segment amputé dans un sachet stérile humide + glace (ne pas congeler). Réimplantation microchirurgicale en urgence <6h (anastomose artère dorsale, veines, nerfs, corps caverneux, urètre).
Strangulation des OGE par anneau : tenter le retrait par lubrification + compression (fil enroulé/gant + technique de déroulement) ; sinon section de l'anneau en 2 points à 180° au matériel adapté en protégeant la peau.

⚠️ Piège ECNi : devant un traumatisme du bassin avec urétrorragie, ne JAMAIS tenter de sondage urétral à l'aveugle → cathéter sus-pubien d'emblée.

Structure du testicule et de l'épididyme — rapports du cordon spermatique — Schéma illustrant la structure du testicule, de l'épididyme et du cordon spermatique. La torsion du cordon spermatique entraîne un enroulement des vaisseaux testiculaires (artère et veines spermatiques) avec ischémie testiculaire progressive. Le diagnostic est CLINIQUE et l'exploration chirurgicale ne doit pas être retardée.

Testicule adulte avec épididyme — vue anatomique — Illustration anatomique d'un testicule adulte avec l'épididyme. Lors de l'exploration chirurgicale, le chirurgien évalue la vitalité testiculaire après détorsion : testicule viable → orchidopexie bilatérale ; testicule nécrosé → orchidectomie + orchidopexie controlatérale systématique.

Wikimedia Commons (CC)

#011

Torsion du cordon spermatique

Diagnostic CLINIQUE : douleur scrotale brutale et intense, apyrexie, testicule ascensionné horizontalisé et douloureux, cordon spermatique épaissi et douloureux, abolition du réflexe crémastérien. Signe de Prehn NÉGATIF (pas de soulagement à l'élévation testiculaire).
Score TWIST (validé en pédiatrie, utile chez l'adulte) : gonflement testiculaire (2 pts), induration testiculaire (2 pts), abolition du réflexe crémastérien (1 pt), nausées/vomissements (1 pt), testicule ascensionné (1 pt). Score 0-2 → torsion peu probable (VPN ~100 %) ; score ≥5 → torsion très probable (VPP ~100 %), exploration chirurgicale d'emblée SANS imagerie.
L'échographie-doppler scrotale NE PEUT PAS éliminer le diagnostic même si elle montre un flux conservé — le diagnostic reste CLINIQUE et l'écho ne doit PAS retarder l'exploration.
Délai critique : ischémie irréversible au-delà de 6h de torsion serrée ; taux de sauvetage >95 % si détorsion <6h, <10 % au-delà de 24h. Information du patient/famille obligatoire.
Détorsion manuelle (manoeuvre de dérotation externe : 'ouvrir un livre') : ne remplace JAMAIS l'exploration chirurgicale — elle est un geste d'attente pour limiter l'ischémie.
Exploration chirurgicale en urgence : détorsion + évaluation de la vitalité testiculaire (orchidopexie si viable, orchidectomie si nécrose) + orchidopexie controlatérale SYSTÉMATIQUE (risque de torsion bilatérale par anomalie d'insertion de la vaginale).

⚠️ Piège ECNi majeur : devant une douleur scrotale aiguë chez un sujet jeune, le diagnostic de torsion doit être évoqué EN PREMIER et l'exploration chirurgicale ne doit JAMAIS être retardée par une échographie si la clinique est évocatrice (score TWIST ≥5).

Anatomie annotée du gland et du prépuce — Image annotée du gland montrant le sillon balano-préputial et le prépuce. Le phimosis correspond à une sténose de l'anneau préputial empêchant le décalottage. Le paraphimosis est l'étranglement du gland par l'anneau préputial bloqué en arrière du sillon — c'est une urgence de réduction.

Anatomie de l'érection — mécanisme veino-occlusif — Schéma montrant les différentes phases de l'érection pénienne. Le priapisme à bas débit (ischémique, 95 % des cas) résulte d'un blocage du retour veineux caverneux. Le sang piégé désoxygéné entraîne une acidose intracaverneuse (pH <7,25) et des lésions tissulaires irréversibles au-delà de 36h.

Wikimedia Commons (CC)

#012

Phimosis, paraphimosis et priapisme

Phimosis : sténose de l'anneau préputial empêchant le décalottage complet. Physiologique chez l'enfant <4-5 ans. Chez l'adulte, rechercher une cause (balanoposthite, diabète, lichen scléreux/BXO, cancer du gland). 1ère intention = dermocorticoïde topique (bétaméthasone 0,05 %, 6-8 semaines). 2ème intention = posthectomie (circoncision).
Paraphimosis = URGENCE : strangulation du gland par l'anneau préputial bloqué en position rétractée → oedème progressif → risque de nécrose du gland. Réduction : compression manuelle du gland 10-15 min (compresses froides, soluté hypertonique), ponction de l'oedème préputial, traction-contre-traction. Si échec → incision dorsale du prépuce ou posthectomie en urgence.
Priapisme = érection prolongée >4h sans stimulation sexuelle. Deux types à distinguer impérativement :
Priapisme à bas débit (ischémique/veino-occlusif, 95 %) : URGENCE, douloureux, gland mou/flasque, corps caverneux rigides. Gazométrie caverneuse : pO₂ <40 mmHg, pH <7,25, pCO₂ >60 mmHg. Étiologies : idiopathique, drépanocytose, médicaments (neuroleptiques, IIC), hémopathies.
Traitement du priapisme ischémique : ponction-aspiration des corps caverneux (aiguille 19G) + injection intracaverneuse d'alpha-1-agoniste (étiléfrine 10 mg ou phényléphrine 200-500 μg) sous monitorage tensionnel et ECG. Si échec >36h → shunt caverno-spongieux distal (Al-Ghorab). Si échec complet → pose précoce d'implant pénien (fenêtre 4-6 semaines).
Priapisme à haut débit (artériel/non ischémique, 5 %) : NON douloureux, NON urgent, post-traumatique (chute à califourchon). Gland turgescent, corps caverneux semi-rigides. Traitement : glaçage, compression périnéale ; embolisation sélective si fistule artério-caverneuse persistante.
Drépanocytose : prise en charge conjointe hématologue + urologue (hydratation, oxygénothérapie, échange transfusionnel si nécessaire + ponction-injection caverneuse).

⚠️ Piège ECNi : ne JAMAIS traiter un priapisme à haut débit comme un priapisme ischémique — l'injection d'alpha-agoniste n'a pas sa place et le pronostic érectile est bien meilleur (>90 % de récupération).

Types de sondes urinaires — simple, Foley, double courant — Illustration des différents types de sondes urinaires : A) sonde simple, B) sonde de Foley (à ballonnet), C) sonde double courant (Couvelaire) pour lavage/décaillotage. Le choix de la sonde dépend de l'indication : Foley standard pour la RAU simple, double courant gros calibre (≥Ch20) pour le caillotage vésical.

Cystoscopie — principe chez l'homme et la femme — Schéma d'une cystoscopie chez l'homme et la femme. En cas d'échec du sondage standard, le sondage sous cystoscopie souple est une alternative avant de recourir au cathéter sus-pubien. La cystoscopie souple à usage unique est de plus en plus disponible aux urgences.

Wikimedia Commons (CC)

#013

Gestes d'urgence : sondage vésical et cathéter sus-pubien

Avant tout sondage : confirmer le globe vésical (clinique ± échographie sus-pubienne), vérifier l'absence de contre-indications. NE JAMAIS forcer le passage — risque de fausse route urétrale.
Technique chez l'homme : décalotter → antisepsie → gel de xylocaïne urétrale → tendre la verge au zénith pour franchir l'urètre pénien → basculer à l'horizontale pour franchir l'angle urètre pénien/membraneux → gonfler le ballonnet seulement quand les urines coulent.
En cas de difficulté : sonde béquillée (Dufour, Marion) si HBP ; sondage sur guide hydrophile si passage difficile ; mandrin de Freudenberg pour rigidifier une sonde souple.
Cathéter sus-pubien : ponction 2 travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne, sur la ligne médiane. Repérage à l'aiguille à PL ou à l'échographie. Kit métallique (trocart) ou kit de Seldinger (sur guide). TOUJOURS vérifier les CI avant la pose.
Décaillotage vésical : sonde double courant ≥Ch20 + lavages au sérum physiologique à la seringue 50 mL jusqu'à obtention d'urines claires. Si échec → décaillotage endoscopique au bloc opératoire.
Sondes à connaître : Foley (simple courant, standard), Couvelaire (double courant pour lavages), Dufour (béquillée 30°, HBP), Marion (béquillée, plus rigide), Pezzer/Malecot (cathéter sus-pubien).

⚠️ Piège pratique : toujours recalotter après un sondage chez l'homme non circoncis — l'oubli peut entraîner un paraphimosis iatrogène.

Auto-sondage d'une dérivation urinaire continente — Schéma illustrant l'auto-cathétérisme d'une dérivation urinaire continente. Les stomies urinaires (type Bricker, néovessie, poche de Kock) peuvent se compliquer de sténose stomiale, prolapsus ou sténose urétéro-intestinale nécessitant une prise en charge urologique en urgence.

Sonde urinaire chez la femme — rapports anatomiques — Schéma d'une sonde urinaire chez la femme. Les complications infectieuses sur matériel urologique implanté (sphincter artificiel, implant pénien) imposent souvent l'explantation complète du dispositif pour permettre l'éradication de l'infection, après bilan par cystoscopie à la recherche d'une érosion urétrale.

Wikimedia Commons (CC)

#014

Complications des stomies urinaires et infections de prothèses

Prolapsus stomial : extériorisation oedémateuse/violacée de la stomie. Soins locaux (compresses au Mannitol, ceinture de contention) si modéré ; résection-remodelage chirurgical si important ou récidivant.
Sténose stomiale : dilatation/sondage temporaire si mineure ; reprise chirurgicale si sténose serrée ou récidivante. RAU sur stomie continente : tentative de cathétérisme de la stomie ± sous contrôle endoscopique, sinon cathéter sus-pubien échoguidé.
Sténose urétéro-intestinale : tableau de colique néphrétique ou PNA obstructive sur dérivation urinaire → endoprothèse urétérale ou néphrostomie en urgence ; prise en charge endo-urologique ou chirurgicale à distance.
Infection de sphincter urinaire artificiel (SUA) ou d'implant pénien : signes locaux (rougeur, chaleur, oedème, écoulement purulent en regard des cicatrices) ± fièvre. Hospitalisation, ATB IV large spectre, EXPLANTATION COMPLÈTE du matériel sous AG, cystoscopie pour recherche d'érosion urétrale.
Infection de ballonnets péri-urétraux (ACT/ProACT) : prise en charge souvent ambulatoire, ablation sous AL.
Patient en RAU porteur d'un SUA : DÉSACTIVER la pompe en premier (3-4 pressions rapides puis bouton de désactivation). Sondage de petit calibre (Ch10-12) et de courte durée seulement (risque d'érosion urétrale si sonde laissée en place prolongée).

⚠️ Piège ECNi : devant une RAU chez un porteur de SUA, la première manoeuvre est la DÉSACTIVATION de la pompe scrotale — ne jamais sonder à l'aveugle sans avoir tenté cette étape simple.