Urologie Fonctionnelle — Carnet illustré

Anatomie de la vessie urinaire : le détrusor, muscle lisse dont la contraction assure la miction, est au centre de la physiopathologie de l'incontinence. Sa dysfonction (hyperactivité ou hypocontractilité) conditionne la classification et le traitement des troubles vésico-sphinctériens.

Position de la vessie chez l'homme et la femme — Position comparée de la vessie chez l'homme et la femme : les différences anatomiques pelviennes (urètre court chez la femme, prostate chez l'homme) expliquent la différence de prévalence et de mécanisme de l'incontinence selon le sexe.

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#001

Définitions et vocabulaire de l'urologie fonctionnelle

Incontinence urinaire d'effort (IUE) : fuite involontaire d'urine lors d'un effort physique, d'un éternuement ou d'une toux, sans contraction détrusorienne.
Incontinence urinaire par urgenturie (IUU) : perte involontaire d'urine précédée ou accompagnée d'une urgenturie.
Urgenturie : besoin soudain, impérieux et irrépressible d'uriner, différent d'une simple envie pressante par son caractère brutal et non contrôlable.
Syndrome clinique d'hyperactivité vésicale (SCHV/HAV) : défini par la présence d'urgenturie (avec ou sans incontinence, pollakiurie, nycturie), en l'absence de pathologie locale évidente (infection, tumeur vésicale, calcul, corps étranger intravésical).
Nycturie : nécessité de se réveiller une ou plusieurs fois pour uriner — pathologique dès lors qu'elle génère une gêne. Polyurie nocturne : diurèse nocturne > 20 % (sujet jeune) ou > 33 % (sujet > 65 ans) de la diurèse des 24 h.

⚠️ Ne pas confondre HAV (diagnostic clinique reposant sur l'urgenturie) et hyperactivité détrusorienne (diagnostic urodynamique objectif) : seuls 50 % des patients avec HAV présentent une hyperactivité détrusorienne au BUD.

Schéma des muscles du plancher pelvien : le levator ani (pubo-coccygien, pubo-rectal, ilio-coccygien) et le sphincter strié de l'urètre forment le soutènement actif de la continence. Leur évaluation par le testing périnéal (échelle d'Oxford 0-5) est un temps clé de l'examen clinique.

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#002

Interrogatoire et examen clinique

Interrogatoire systématique : antécédents gynéco-obstétricaux (parité, voie d'accouchement, poids de naissance, manœuvres instrumentales), statut hormonal (ménopause), antécédents chirurgicaux pelviens, antécédents neurologiques et diabète, traitements à retentissement vésical (anticholinergiques, antipsychotiques, opioïdes), hygiène de vie (hydratation, excitants, tabac), port de protections.
Signes fonctionnels urinaires à explorer par phase : remplissage (pollakiurie, urgenturie, nycturie), vidange (dysurie, jet faible, miction par poussée abdominale), post-mictionnelle (gouttes retardataires, sensation de vidange incomplète).
Questionnaires validés : ICIQ-SF (incontinence), USP et IPSS (symptômes urinaires) — outils de référence pour quantifier la gêne et suivre l'évolution sous traitement.
Chez la femme : inspection vulvaire (atrophie, sténose méatique), examen au spéculum (cystocèle, rectocèle), recherche d'hypermobilité urétrale et de fuites à la toux vessie pleine ; testing du périnée selon l'échelle d'Oxford (0 à 5).
Chez l'homme : palpation de l'urètre et de la verge, toucher rectal (HBP, cancer), test à la toux vessie pleine.
Examen neurologique périnéal : sensibilité périnéale, réflexe bulbo-caverneux/clitoridien (S3), réflexe anal (S4), réflexes ostéotendineux (rotulien L4, achilléen S1).

Courbe de débitmétrie normale en cloche : le débit maximal (Qmax) et l'aspect de la courbe permettent de dépister une obstruction sous-vésicale (courbe aplatie) ou une miction par poussée (courbe polyphasique). Examen interprétable si volume uriné >= 150 ml.

Courbe de débitmétrie obstructive (aplatie, Qmax diminué) : ce tracé évoque une obstruction sous-vésicale. Chez la femme, Qmax < 15 ml/s est suspect ; chez l'homme, Qmax < 10 ml/s. Toujours coupler la débitmétrie à la mesure du résidu post-mictionnel (RPM).

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#003

Explorations de première ligne

Débitmétrie : extension de l'examen clinique, étude du débit urinaire en fonction du temps. Courbe en cloche (normale) vs aplatie (obstruction) vs polyphasique (poussée abdominale). Qmax < 15 ml/s (femme) ou < 10 ml/s (homme) suggère une obstruction sous-vésicale. Interprétable seulement si volume uriné >= 150 ml ; toujours coupler à la mesure du RPM.
Calendrier mictionnel (CM) : recueil sur 2-3 jours des horaires, volumes mictionnels, fuites et degré d'envie. Permet de calculer la diurèse des 24 h (normale < 40 ml/kg/24 h) et l'index de polyurie nocturne.
PAD-test : pesée des protections sur 24 h (poids souillé - poids sec) pour quantifier objectivement les fuites sur 3 jours — pas de seuil universellement validé mais oriente le choix thérapeutique, notamment chirurgical chez l'homme.
Échographie réno-vésicale avec mesure du RPM : recherche d'uropathie malformative, de retentissement sur le haut appareil urinaire (dilatation pyélocalicielle), d'épine irritative vésicale (tumeur, calcul), et mesure du volume prostatique chez l'homme.

Schéma de la cystoscopie chez l'homme et la femme : l'endoscope rigide ou souple est introduit par l'urètre pour visualiser la muqueuse vésicale. Examen non systématique en première intention, réservé aux indications ciblées (hématurie, suspicion de tumeur, incontinence récidivée, recherche d'extrusion de matériel).

Anatomie de l'urètre et du bas appareil urinaire : l'UCRM permet de visualiser cet axe urétro-vésical en dynamique, de localiser un obstacle (sténose urétrale), d'authentifier une dyssynergie vésico-sphinctérienne ou un reflux chez le patient neurologique.

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#004

Cystoscopie et urétrocystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM)

Cystoscopie : non systématique en première intention. Indications : suspicion de tumeur vésicale (tabac, profession exposée, hématurie, urgenturie/pollakiurie résistante), incontinence récidivée (recherche d'extrusion de matériel prothétique), trouble de la vidange (élimination d'une sténose urétrale), suspicion de fistule vésico-vaginale, vessie neurologique (élimination calcul/tumeur).
UCRM : utile pour localiser un obstacle en cas de trouble de la vidange avec obstruction urodynamique, authentifier une dyssynergie vésico-sphinctérienne et un reflux chez le patient neurologique, apprécier la localisation et la longueur d'une sténose urétrale, explorer une fistule.
Vidéo-urodynamique = couplage UCRM + bilan urodynamique : particulièrement utile dans les formes complexes de trouble de la vidange et chez certains patients neurologiques (Parkinson, spina bifida, blessés médullaires).

Schéma des sondes utilisées en cystomanométrie — Sondes de cystomanométrie : la sonde vésicale mesure la pression intravésicale (Pves), le cathéter rectal mesure la pression abdominale (Pabd). La pression détrusorienne (Pdet = Pves - Pabd) est la variable clé pour distinguer contraction du détrusor et poussée abdominale.

Montage de cystomanométrie — Montage complet du bilan urodynamique : le BUD est un examen de 2e intention dont l'interprétation repose sur la qualité technique (calibrage, absence d'artéfacts). Les index d'obstruction (BOOI) et de contractilité (BCI) ne sont calculables que si le volume uriné est >= 150 ml.

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#005

Bilan urodynamique (BUD) : principes et lecture

Examen de 2e intention : indications principales = incontinence complexe ou récidivée, SBAU chez l'homme avec doute sur hypoactivité vésicale (prostate < 40 cc, échec de désobstruction, âges extrêmes), troubles vésico-sphinctériens neurologiques, doute diagnostique, HAV résistante au traitement conservateur.
Déroulement : débitmétrie libre initiale (Qmax, RPM, aspect courbe) puis cystomanométrie (Pdet = Pves - Pabd, sensibilité B1/B2/B3, capacité cystomanométrique maximale CCM, compliance = DeltaV/DeltaP, normale > 20 ml/cmH2O) puis étude pression-débit (phase de vidange).
Index d'obstruction et de contractilité : BOOI homme = PdetQmax - 2 x Qmax (obstruction si > 40) ; BCI homme = PdetQmax + 5 x Qmax (hypocontractile si < 100) ; BOOIf femme = PdetQmax - 2,2 x Qmax (obstruction si > 18).
Compliance vésicale altérée (courbe Pdet ascendante, DeltaV/DeltaP < 20 ml/cmH2O) = facteur de risque majeur de dégradation du haut appareil urinaire — élément pronostique capital en neuro-urologie.
Toujours distinguer Pdetmax (pression maximale pendant la miction) de PdetQmax (pression au débit maximal), seule valeur utilisable pour les calculs d'index.

⚠️ Piège fréquent : un BOOI élevé ne signifie rien si la débitmétrie n'est pas interprétable (volume uriné < 150 ml) — toujours vérifier la qualité technique de l'examen avant de conclure.

Kinésithérapeute expliquant la rééducation périnéale — Kinésithérapie périnéale (exercices de Kegel, biofeedback, électrostimulation) : traitement de première ligne de l'IUE, chez la femme comme chez l'homme. L'objectif est de renforcer le tonus du plancher pelvien pour améliorer le soutènement urétral et la continence à l'effort.

Muscles et tissus du plancher pelvien — Le plancher pelvien : groupe de muscles et tissus assurant le soutènement des organes pelviens. L'hypermobilité urétrale (défaut de soutènement) et l'insuffisance sphinctérienne intrinsèque sont les deux mécanismes de l'IUE, nécessitant des approches thérapeutiques différentes.

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#006

Incontinence urinaire d'effort de la femme : bilan et traitements de 1re ligne

Avant tout traitement, éliminer une cause de symptômes d'HAV associée : prolapsus génito-urinaire, obstruction sous-vésicale, tumeur vésicale.
Mécanismes à distinguer : hypermobilité urétrale prédominante (BSU, colposuspension de Burch) vs insuffisance sphinctérienne prédominante (bandelette aponévrotique, agent comblant périurétral, sphincter artificiel, ballonnets).
Kinésithérapie et mesures hygiéno-diététiques en première ligne (homme et femme) : exercices de Kegel, biofeedback, électrostimulation vaginale, cônes vaginaux ; perte pondérale si surpoids/obésité (grade A).
Dispositifs intravaginaux (femme) : pessaires Dish ou dispositif Diveen créant un soutènement sous-urétral — utiles chez la femme jeune/sportive ou non opérable.
Traitements conservateurs chez l'homme : étui pénien (incontinence majeure, mesure du diamètre nécessaire) et pince à verge (non remboursée, inconfort au long cours).
Duloxétine : seul médicament ayant démontré une efficacité (augmentation de la pression de clôture urétrale), mais sans AMM en France pour cette indication. Hormonothérapie locale (promestriène, estriol) : traitement de 1re ligne chez la femme ménopausée, améliore la trophicité et la coaptation urétrale.

Schéma de la colposuspension selon Burch — Colposuspension de Burch : fixation des tissus périurétraux au ligament de Cooper pour corriger l'hypermobilité urétrale. Alternative historique aux bandelettes, indiquée lors d'une chirurgie pelvienne associée par voie abdominale ou laparoscopique.

Vue opératoire de la procédure de Burch : les points de suspension sont ancrés dans les tissus para-urétraux et fixés au ligament de Cooper. Chez la femme, la bandelette sous-urétrale synthétique reste l'intervention la plus pratiquée pour l'IUE par hypermobilité, avec validation obligatoire en RCP d'uro-gynécologie.

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#007

Incontinence urinaire d'effort : traitements chirurgicaux de 2e ligne

Chez la femme : bandelettes sous-urétrales synthétiques (TVT, TOT) et colposuspension de Burch ciblent l'hypermobilité urétrale ; injections périurétrales d'agent comblant, ballonnets périurétraux (ACT) et sphincter artificiel ciblent l'insuffisance sphinctérienne. Pose de BSU = validation obligatoire en RCP d'uro-gynécologie.
Chez l'homme : trois options chirurgicales — bandelette synthétique, ballonnets périurétraux ProACT, sphincter artificiel urinaire. Bandelette et ballonnets ont une efficacité moindre que le sphincter artificiel pour les incontinences majeures, et sont recommandés uniquement pour les incontinences légères à modérées (PAD-test 24 h < 250 g).
La colposuspension de Burch consiste à fixer les tissus périurétraux au ligament de Cooper — alternative utile en cas de chirurgie pelvienne associée par voie abdominale ou laparoscopique.

Anatomie de la vessie et du détrusor : l'HAV résulte d'une hyperexcitabilité du muscle détrusor (contraction involontaire) ou d'une hypersensibilité vésicale afférente. Le phénotypage HAV (hyperactivité détrusorienne vs hypocontractilité) est essentiel pour guider le traitement.

Professionnel de santé expliquant les structures pelviennes — Education thérapeutique : la rééducation (mesures hygiéno-diététiques, thérapies cognitivo-comportementales, bladder training, renforcement du plancher pelvien) et la neurostimulation tibiale postérieure (NSTP) constituent les traitements non médicamenteux de 1re ligne de l'HAV.

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#008

Hyperactivité vésicale / incontinence par urgenturie : bilan et phénotypage

Bilan systématique avant traitement : ECBU, échographie réno-vésicale avec RPM, calendrier mictionnel, PAD-test ; selon les cas : cystoscopie, cytologies, BUD. Objectif : éliminer une cause organique (infection, tumeur, calcul, prolapsus, obstruction sous-vésicale, atrophie vulvo-vaginale) et la traiter.
Le diagnostic d'HAV est clinique (l'urgenturie suffit), mais seuls 50 % des patients ont une hyperactivité détrusorienne au BUD : une hypoactivité détrusorienne peut donner les mêmes symptômes — dans ce cas, anticholinergiques et toxine intradétrusorienne sont délétères.
L'approche individualisée (phénotypage de l'HAV) guide le choix thérapeutique en fonction du profil urodynamique et du profil d'effets indésirables de chaque patient.
Traitements non médicamenteux de 1re ligne : mesures hygiéno-diététiques (adaptation des apports liquidiens, arrêt du tabac, suppression des excitants, perte de poids), thérapies cognitivo-comportementales, bladder training, renforcement du plancher pelvien, neurostimulation tibiale postérieure (NSTP/TENS — dispositifs Urostim 2 ou TENSI+, prescription en location, réévaluation à 3 mois, aucun effet secondaire connu, contre-indication : pacemaker).

Formule de la solifénacine (antagoniste muscarinique) — Solifénacine : anticholinergique de référence utilisé dans l'HAV. Les anticholinergiques inhibent les récepteurs muscariniques détrusoriens, réduisant l'urgenturie et la pollakiurie. Attention à la charge anticholinergique cumulative (risque cognitif, rétention).

Formule du chlorure de trospium (antagoniste muscarinique) — Chlorure de trospium : anticholinergique qui ne franchit pas la barrière hémato-encéphalique, ce qui lui confère un profil cognitif plus favorable que l'oxybutynine. Particulièrement intéressant chez le sujet âgé pour limiter le risque de troubles cognitifs.

Comparaison des formulations LP d'oxybutynine — Comparaison des formulations à libération prolongée d'anticholinergiques : les formes LP diminuent les effets secondaires (sécheresse buccale) par rapport aux formes à libération immédiate. L'oxybutynine LP ou transdermique réduit le passage systémique et les effets cognitifs.

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#009

Incontinence par urgenturie : traitements médicamenteux

Anticholinergiques (pas en 1re intention) : oxybutynine, chlorure de trospium (ne passe pas la BHE), fésotérodine, solifénacine. Mécanisme : inhibition des récepteurs muscariniques détrusoriens. CI : glaucome par fermeture de l'angle, risque de rétention (RPM > 150 ml ou Qmax < 10 ml/s), constipation chronique sévère, myasthénie, insuffisance hépatique sévère.
Charge anticholinergique cumulative ATTENTION : de nombreux traitements (antiparkinsoniens, psychotropes, antihistaminiques) ont un effet atropinique propre ; leur cumul majore le risque de rétention et de troubles cognitifs parfois irréversibles — outil d'évaluation : anticholinergicscales.es.
Bêta-3 agoniste : mirabégron LP 50 mg (pas en 1re intention, non remboursé en France). Mécanisme : relâchement détrusorien par agonisme bêta-3. CI : HTA sévère non contrôlée (TAS >= 180 ou TAD >= 110 mmHg), IRC terminale, insuffisance hépatique sévère, grossesse.
Hormonothérapie locale (promestriène, estriol) : indication forte si atrophie vulvo-vaginale, réévaluation à 6 mois ; passage systémique faible/nul, pas de CI formelle même si antécédent de cancer hormono-dépendant (principe de précaution selon les équipes).
Tadalafil 5 mg/j : option chez l'homme avec HAV associée à une dysfonction érectile — efficacité démontrée via action sur la musculature lisse détrusorienne et voie du NO.

⚠️ Avant toute prescription d'anticholinergique : vérifier l'absence de RPM > 150 ml et de Qmax < 10 ml/s — risque d'aggraver une rétention sous-jacente.

Sondage urinaire chez l'homme — Sondage urinaire : la toxine botulique intradétrusorienne expose à un risque de rétention nécessitant le recours aux autosondages intermittents (7-11 % à 100 U, 30 % à 200 U, > 40 % à 300 U). L'apprentissage des autosondages doit être anticipé et expliqué avant l'injection.

Types de sondes urinaires : sonde simple, sonde à ballonnet (Foley), cathéter sus-pubien. La connaissance de ces dispositifs est essentielle en neuro-urologie et après injection de toxine botulique, car l'autosondage intermittent propre (ASIP) est parfois la seule option de vidange sûre.

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#010

Incontinence par urgenturie : traitements de 3e ligne

Pas de supériorité démontrée entre toxine botulique et neuromodulation sacrée (NMS) dans le seul essai randomisé comparatif — choix selon les caractéristiques et préférences du patient (décision médicale partagée).
Neuromodulation sacrée (NMS) : systèmes Interstim II (non rechargeable) et Interstim Micro (rechargeable, IRM 1,5 et 3T compatible). AMM : pollakiurie/urgenturie invalidantes réfractaires, rétention chronique avec hypertonie sphinctérienne sans cause urologique. Procédure en 2 temps (test 1-3 semaines puis implantation si efficace). CI théorique : autre dispositif d'électrostimulation implanté.
Toxine botulique A intradétrusorienne : Onabotulinum (Botox) — AMM HAV idiopathique réfractaire (50 U en 1re injection, jusqu'à 100 U si inefficace) et hyperactivité détrusorienne neurologique (200-300 U si pas d'autosondages). Abobotulinum (Dysport) — AMM neurologique chez patients pratiquant déjà l'autosondage (600-800 U).
Effets indésirables de la toxine : risque de rétention nécessitant autosondages (7-11 % à 100 U, 30 % à 200 U, > 40 % à 300 U) — à anticiper. ECBU recommandé avant injection ; arrêt anticoagulants, clopidogrel contre-indiqué (aspirine possible).
Traitement chirurgical de dernier recours : entérocystoplastie d'agrandissement (avec ou sans cystostomie continente si difficultés aux autosondages) ; dérivation urinaire continente (Miami) ou non continente (Bricker) ; cystostomie sus-pubienne en situation palliative.

⚠️ Délai minimal de 3 mois entre deux injections de toxine botulique, quel que soit le site — un patient ayant reçu une injection pour une autre indication (ex. spasticité) doit en être informé.

Innervation vésicale centrale et périphérique — Schéma de l'innervation vésicale : la commande du cycle miction-continence fait intervenir des centres supra-pontins (cortex frontal), pontins (centre de Barrington), et spinaux (S2-S4). La localisation de la lésion neurologique détermine le type de dysfonction vésico-sphinctérienne (centrale vs périphérique).

Schéma de fonctionnement des reins — Fonctionnement rénal : en neuro-urologie, la préservation du haut appareil urinaire est l'objectif prioritaire. Les hautes pressions intravésicales (compliance altérée, dyssynergie vésico-sphinctérienne) retentissent sur les reins, justifiant une surveillance régulière (échographie, cystatine C plutôt que créatininémie chez le patient avec fonte musculaire).

Autosondage sur dérivation urinaire — Autosondage intermittent : technique fondamentale en neuro-urologie. Chez le blessé médullaire, l'autosondage (ou l'hétérosondage) est souvent nécessaire dès la phase de choc spinal et peut devenir le mode de vidange définitif après toxine botulique à forte dose.

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#011

Neuro-urologie : objectifs et spécificités selon les pathologies

Objectifs du patient neurologique : (1) qualité de vie, (2) préservation du haut appareil urinaire — par optimisation conjointe du stockage (basse pression, continence, capacité suffisante) et de la vidange, parfois au prix du sacrifice de la miction naturelle (autosondages après toxine forte dose).
Surveillance : clinique (interrogatoire, calendrier mictionnel) + paraclinique (échographie régulière vessie/haut appareil, cystatine C plutôt que créatininémie car peu fiable en cas de fonte musculaire). Risque de dégradation du haut appareil : spina bifida >> blessé médullaire >> SEP.
Blessé médullaire : phase initiale de choc spinal = vessie hypoactive, tonus urétral préservé (autosondages ou cathéter sus-pubien). Lésion supra-sacrée = neurovessie centrale avec hyperréflexie détrusorienne et dyssynergie vésico-sphinctérienne à hautes pressions. Syndrome de la queue de cheval = atteinte périphérique avec hypoactivité détrusorienne et insuffisance sphinctérienne.
Syndromes parkinsoniens : maladie de Parkinson idiopathique = hyperactivité détrusorienne terminale fréquente. Distinguer la part de l'HBP coexistante. Dans l'atrophie multisystématisée (MSA), la désobstruction prostatique est formellement contre-indiquée — toujours écarter une MSA avec le neurologue avant désobstruction chez un parkinsonien.
SEP : dysfonctions vésico-sphinctériennes croissantes (10 % au début, 75 % après 10 ans) — hyperactivité détrusorienne (65 %), hypocontractilité (25 %), dyssynergie vésico-sphinctérienne (35 %). Prise en charge selon le type de lésion, en tenant compte du caractère évolutif.

Sonde à demeure de Foley en place — Sonde de Foley en place dans la vessie : devant une hyperréflexie autonome (HTA brutale + céphalées + sueurs chez un blessé médullaire), le premier réflexe est de vérifier l'absence de globe vésical ou de sonde bouchée. Le sondage immédiat est le geste salvateur de première intention.

Coupe coronale du pelvis masculin — Coupe coronale du pelvis montrant les rapports anatomiques vessie-prostate-rectum : les causes d'hyperréflexie autonome sont à 80 % d'origine génito-urinaire (globe, calcul, infection) et digestive (fécalome). La connaissance anatomique guide la recherche de l'épine irritative déclenchante.

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#012

Hyperréflexie autonome (orage végétatif) : une urgence neuro-urologique

Concerne les blessés médullaires (d'autant plus que la lésion est haute, après la phase de choc spinal), mais aussi tumeurs, neurochirurgie, SEP.
Risque vital : hémorragie cérébrale, infarctus du myocarde, encéphalopathie hypertensive, œdème pulmonaire, épilepsie.
Symptômes parfois frustes : HTA majeure, bradycardie réflexe, céphalées, sueurs, bouffées de chaleur/pâleur, spasticité augmentée, dyspnée, nausées, érections.
Cause = recherche d'une épine irritative : 80 % d'origine génito-urinaire (rétention, calcul, infection, rapport sexuel, grossesse) ; causes digestives (fécalome, abdomen aigu) ; autres (fracture, TVP, alpha-stimulants). L'HRA est d'autant plus marquée que l'épine irritative est basse.
CAT = URGENCE : position demi-assise (favorise l'hypotension orthostatique), monitorage TA/FC, recherche et traitement immédiat de l'épine irritative (sondage si globe vésical), hypotenseur d'action rapide (inhibiteur calcique) si TA reste élevée malgré le traitement de la cause.

⚠️ Devant tout blessé médullaire (lésion haute) présentant une HTA brutale avec céphalées et sueurs, le premier réflexe est de vérifier l'absence de globe vésical ou de sondage bouché — geste simple et salvateur.

Muscles du périnée : le déficit du soutènement musculo-ligamentaire pelvien (levator ani, fascia endopelvien) est la cause principale du prolapsus. Les facteurs de risque (accouchements, ménopause, poussées abdominales chroniques) altèrent progressivement ce soutènement.

Champ opératoire — chirurgie robotique Da Vinci — Chirurgie robotique (Da Vinci) : la promontofixation robotique/cœlioscopique est l'une des techniques de référence pour le traitement chirurgical du prolapsus. Toute promontofixation doit être validée en RCP d'uro-gynécologie. Discuter salpingectomie prophylactique et prise en charge d'une IUE associée.

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#013

Prolapsus génito-urinaire de la femme

Définition : protrusion d'un ou plusieurs organes pelviens dans la cavité vaginale à travers une hernie de la paroi vaginale. Colpocèle antérieure = cystocèle, apicale/moyenne = hystéroptose ou prolapsus du dôme vaginal, postérieure = rectocèle ou élytrocèle.
Facteurs de risque : ménopause, grossesse et accouchement par voie basse (manœuvres instrumentales, macrosomie > 4 kg), antécédents de chirurgie pelvienne (hystérectomie), poussées abdominales chroniques (constipation, dyschésie), prédisposition familiale et origine ethnique.
Clinique : sensation de boule vaginale majorée en orthostatisme et en fin de journée, pesanteur pelvienne, symptômes urinaires (HAV/IUU ou effet pelote = plicature urétrale avec dysurie/RPM/infections, voire IRA obstructive), symptômes génito-sexuels (dyspareunie, béance vulvaire), symptômes digestifs pour la rectocèle (faux besoins, dyschésie).
Diagnostic clinique : examen au spéculum à une seule valve, des 3 étages en poussée, classification de Baden-Walker (la plus pratique) ou POP-Q. Recherche systématique d'une IUE masquée (examen prolapsus en place puis réduit). Imagerie dynamique réservée aux récidives ou formes complexes.
Traitement : rééducation pelvi-périnéale en 1re intention, pessaire à proposer après essai de différents modèles. Chirurgie (promontofixation robotique/cœlioscopique, voie vaginale autologue, ou cloisonnement vaginal chez la femme âgée sans sexualité avec pénétration et prolapsus > grade 2) — validation RCP uro-gynécologie obligatoire ; discussion d'une salpingectomie prophylactique et d'une prise en charge conjointe d'une IUE associée.

⚠️ Information indispensable avant chirurgie de prolapsus : risque d'incontinence urinaire de novo (effort ou urgenturie) dans environ 5 % des cas, et amélioration de l'HAV chez environ 60 % des patientes.

Coupe verticale du rein : la nycturie peut relever d'une polyurie des 24 h (diabète, insuffisance rénale) ou d'une polyurie nocturne isolée. Le bilan rénal (fonction rénale, HbA1c) fait partie de l'évaluation étiologique de la nycturie, au même titre que le calendrier mictionnel.

Anatomie interne de la vessie urinaire : dans le syndrome douloureux vésical (SDV), la cystoscopie recherche des ulcères de Hunner ou des glomérulations pour distinguer le phénotype vésical (cystite interstitielle, capacité diminuée) du phénotype systémique (capacité normale, sensibilisation centrale). La prise en charge thérapeutique diffère selon le phénotype.

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#014

Situations particulières : nycturie, syndrome de Fowler, syndrome douloureux vésical

Nycturie : interrogatoire + calendrier mictionnel pour calculer l'index de polyurie nocturne et rechercher une polyurie des 24 h. Etiologies : trouble de la phase de remplissage, polyurie des 24 h (diabète, insuffisance rénale, causes endocriniennes), polyurie nocturne, troubles du sommeil (SAOS — l'appareillage CPAP améliore la nycturie). Bilan : HbA1c, fonction rénale, PSA chez l'homme > 50 ans après information.
Traitement de la nycturie : mesures hygiéno-diététiques (réduction des apports liquidiens vespéraux, réduction sel/caféine/alcool, déplacer la prise de diurétiques le matin) ; si polyurie nocturne persistante, desmopressine (Minirin Melt, 60 à 360 microg le soir) — risque d'hyponatrémie nécessitant une surveillance natrémique rapprochée à l'instauration et à chaque changement de dose.
Syndrome de Fowler (défaut de relaxation primaire du sphincter strié) : cause de dysurie/rétention exclusivement féminine, associée dans 65 % des cas à des ovaires polykystiques ; EMG sphinctérien évocateur (« chant de baleine »). Toujours éliminer un obstacle anatomique par cystoscopie. La neuromodulation sacrée est efficace.
Syndrome douloureux vésical (SDV) : douleur vésicale avec SBAU évoluant > 6 mois sans cause organique. Bilan : ECBU, échographie, cystoscopie. Phénotype vésical (cystite interstitielle, capacité diminuée, ulcères de Hunner/glomérulations) vs phénotype systémique (capacité normale, association à d'autres syndromes douloureux chroniques).
Message clé SDV : ne jamais suggérer une origine psychologique — les mécanismes biologiques sont réels même dans le phénotype systémique ; recours à un algologue/centre anti-douleur dans une approche holistique.