Uro-Gériatrie — Carnet illustré

Coupe verticale du rein : avec l'âge, la masse rénale diminue de 20-30 % après 70 ans, le cortex s'amincit et le débit de filtration glomérulaire (DFG) décline d'environ 1 ml/min/an après 40 ans. Cette involution rénale physiologique modifie la pharmacocinétique de nombreux médicaments urologiques.

Anatomie de la vessie urinaire — Anatomie de la vessie : le vieillissement vésical associe une diminution de la capacité fonctionnelle, une augmentation des contractions involontaires du détrusor (hyperactivité détrusorienne), une diminution de la compliance et une augmentation du résidu post-mictionnel. Ces modifications expliquent la fréquence de la nycturie et de l'incontinence chez le sujet âgé.

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#001

Vieillissement de l'appareil urinaire : modifications physiologiques

Rein : diminution de la masse rénale (-20 à -30 % après 70 ans), amincissement cortical, glomérulosclérose progressive, baisse du DFG (~1 ml/min/an après 40 ans). Conséquences : adaptation posologique indispensable (aminosides, fluoroquinolones, méthotrexate), risque accru de néphrotoxicité.
Vessie : diminution de la capacité vésicale fonctionnelle, augmentation des contractions détrusoriennes involontaires, baisse de la compliance vésicale, augmentation du résidu post-mictionnel (RPM). La nycturie touche >50 % des sujets >70 ans.
Prostate : l'hyperplasie bénigne (HBP) concerne >80 % des hommes après 80 ans, mais l'obstruction symptomatique ne touche qu'une minorité. La composante dynamique (tonus alpha-adrénergique) prédomine souvent chez le sujet âgé.
Urètre et sphincter : atrophie du sphincter strié, diminution de la pression de clôture urétrale, atrophie vulvo-vaginale post-ménopausique contribuant à l'IUE et aux infections urinaires récidivantes chez la femme âgée.
Système nerveux : ralentissement de la conduction nerveuse, altération des afférences vésicales, diminution de la perception du besoin. Les comorbidités neurologiques (AVC, Parkinson, démence) aggravent les troubles mictionnels.
Modification de la diurèse : inversion du rythme nycthéméral de la sécrétion d'ADH, réduction de la capacité de concentration urinaire, polyurie nocturne physiologique du sujet âgé.

⚠️ Le vieillissement de l'appareil urinaire est physiologique mais n'explique pas à lui seul l'incontinence — il faut toujours rechercher une cause curable (infection, iatrogénie, rétention, fécalome) avant de conclure à un trouble « lié à l'âge ».

Appareil urinaire complet — Appareil urinaire : avant toute décision thérapeutique urologique lourde (chirurgie, chimiothérapie), une évaluation gériatrique standardisée est indispensable. Le score G8 (8 items, seuil ≤14/17) est l'outil de dépistage de la fragilité recommandé en onco-gériatrie pour orienter vers une évaluation gériatrique approfondie (EGA).

Schéma de l'appareil urinaire : la classification de Balducci distingue 3 profils gériatriques — fit (traitement standard possible), vulnérable (traitement adapté) et frail (traitement symptomatique ou allégé). Cette stratification conditionne l'intensité du traitement urologique proposé.

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#002

Évaluation gériatrique en urologie : scores de fragilité (G8, Balducci)

Score G8 (Bellera, 2012) : 8 items (appétit, perte de poids, IMC, motricité, neuropsychologie, polymédication, auto-évaluation de santé, âge). Score ≤14/17 = patient potentiellement fragile → indication d'évaluation gériatrique approfondie (EGA).
Classification de Balducci : Fit (pas de comorbidité significative, autonome, espérance de vie > traitement) → traitement standard ; Vulnérable (1-2 comorbidités, dépendance partielle) → traitement adapté ; Frail (≥3 comorbidités, dépendance ADL, syndrome gériatrique, dénutrition sévère) → traitement symptomatique uniquement.
EGA (Évaluation Gériatrique Approfondie) : examen multidimensionnel incluant ADL/IADL (autonomie), MMSE/MoCA (cognition), MNA (nutrition), GDS (dépression), CIRS-G (comorbidités), Timed Up and Go (mobilité), évaluation sociale et environnementale.
Espérance de vie estimée : indispensable pour les décisions de dépistage (PSA après 75 ans) et de traitement (cancer localisé). Les tables actuarielles et les indices de comorbidité (Charlson) aident à l'estimation, mais restent imprécises à l'échelle individuelle.
Sarcopénie : perte de masse et de force musculaire liée à l'âge, facteur pronostique majeur en chirurgie urologique. Le scanner abdominal permet une mesure de l'index musculaire squelettique (L3) — sarcopénie si < 52,4 cm²/m² (homme) ou < 38,5 cm²/m² (femme).
Syndrome de glissement postopératoire : décompensation fonctionnelle rapide après chirurgie, conduisant à une perte d'autonomie durable. La prévention passe par la préhabilitation (kinésithérapie, nutrition, soutien psychologique) et la réhabilitation précoce.

⚠️ Un patient âgé en bonne forme physique (fit selon Balducci, G8 > 14) peut bénéficier d'un traitement standard — l'âge chronologique seul ne doit jamais être un critère d'exclusion thérapeutique.

Courbe de débitmétrie normale en cloche : chez le sujet âgé, l'interprétation de la débitmétrie est rendue difficile par la fréquente coexistence d'une hypocontractilité détrusorienne et d'une obstruction. Un Qmax bas peut refléter l'un ou l'autre, ou les deux — le bilan urodynamique est souvent nécessaire.

Courbe de débitmétrie obstructive : chez le sujet âgé, le diagnostic différentiel des SBAU (symptômes du bas appareil urinaire) est plus large que chez l'adulte jeune. Outre l'HBP, il faut évoquer : hypocontractilité détrusorienne, sténose urétrale, neuropathie vésicale, cancer, iatrogénie médicamenteuse.

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#003

SBAU du sujet âgé : diagnostic différentiel élargi

Particularités diagnostiques : les SBAU du sujet âgé sont souvent multifactoriels — une même symptomatologie peut associer HBP, hyperactivité détrusorienne liée à l'âge, hypocontractilité, iatrogénie et neuropathie.
Causes iatrogènes fréquentes : anticholinergiques (neuroleptiques, antiparkinsoniens, antidépresseurs tricycliques) → rétention ; diurétiques → pollakiurie et urgenturie ; alpha-bloquants → hypotension et chutes ; opioïdes → rétention ; inhibiteurs calciques → nycturie.
Nycturie du sujet âgé : étiologie souvent mixte — polyurie nocturne (inversion du rythme ADH, insuffisance cardiaque, syndrome d'apnée du sommeil), diminution de la capacité vésicale fonctionnelle, troubles du sommeil. Le calendrier mictionnel est l'examen clé.
Hypocontractilité détrusorienne : fréquente après 80 ans, sous-diagnostiquée car elle mime une obstruction (dysurie, RPM élevé). Piège classique : opérer une HBP chez un patient dont la dysurie est en réalité liée à une hypocontractilité → pas d'amélioration postopératoire.
Bilan minimal recommandé : ECBU, créatininémie/DFG, échographie réno-vésicale avec RPM, débitmétrie, calendrier mictionnel. Le BUD est indiqué avant toute chirurgie prostatique si doute sur hypocontractilité (prostate < 40 cc, Qmax discordant, âge > 80 ans).
Hématurie du sujet âgé : toute hématurie macroscopique chez un patient > 60 ans impose une cystoscopie et un uroscanner pour éliminer un cancer urothélial, même en présence d'une HBP ou d'un traitement anticoagulant.

⚠️ Chez le sujet âgé polymédiqué, toujours passer en revue l'ordonnance avant de conclure à un diagnostic urologique — les SBAU iatrogènes sont corrigeables et fréquents.

Hyperplasie bénigne de la prostate — comparaison normale/HBP — Comparaison entre prostate normale et hyperplasie bénigne : chez le sujet âgé, le traitement de l'HBP doit tenir compte des comorbidités et de la polymédication. Les alpha-bloquants (tamsulosine, alfuzosine) sont efficaces mais exposent au risque d'hypotension orthostatique et de chutes, particulièrement délétères chez le sujet fragile.

Zones anatomiques de la prostate — Zones de la prostate : la zone de transition, siège de l'HBP, comprime l'urètre prostatique. Chez le sujet âgé, les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (finastéride, dutastéride) sont intéressants car ils ne provoquent pas d'hypotension, mais leur délai d'action (3-6 mois) et leurs effets sexuels limitent parfois leur acceptabilité.

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#004

HBP et polymédication : interactions et iatrogénie

Alpha-bloquants (tamsulosine, alfuzosine, silodosine) : risque d'hypotension orthostatique majoré chez le sujet âgé, surtout en cas d'association avec antihypertenseurs, diurétiques, dérivés nitrés ou inhibiteurs de PDE5. Risque de chutes et de fractures (risque relatif x 1,4 chez le sujet > 75 ans sous alpha-bloquant).
Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (finastéride, dutastéride) : pas de risque hémodynamique, intéressants chez le sujet fragile. Réduction du risque de RAU et de chirurgie. Effets indésirables sexuels (baisse de libido, dysfonction érectile) souvent mieux tolérés chez le sujet âgé.
Anticholinergiques pour HAV associée : risque majeur chez le sujet âgé — troubles cognitifs (risque de démence augmenté de 50 % en utilisation prolongée), rétention urinaire, constipation, sécheresse buccale, confusion. La charge anticholinergique cumulative doit être évaluée (anticholinergicscales.es).
Mirabégron (bêta-3 agoniste) : alternative aux anticholinergiques pour l'HAV du sujet âgé, sans effet cognitif. Contre-indiqué si HTA sévère non contrôlée. Non remboursé en France.
Phytothérapie (Serenoa repens, Pygeum africanum) : souvent utilisée en automédication chez le sujet âgé. Efficacité modeste mais profil de tolérance favorable. Ne retarde pas le diagnostic de cancer si le PSA est suivi.
Sonde à demeure : solution de dernier recours chez le patient fragile en RAU itérative, non candidat à la chirurgie. Complications : infections urinaires récidivantes, lithiase vésicale, érosion urétrale. Préférer le cathéter sus-pubien si sondage au long cours prévu.

⚠️ Avant toute prescription d'alpha-bloquant chez un sujet > 75 ans, évaluer systématiquement le risque de chute (Timed Up and Go, antécédent de chute dans les 6 derniers mois) et rechercher une hypotension orthostatique.

Stades T1-T3 du cancer de prostate — Stades T1 à T3 du cancer de prostate : chez le sujet âgé, la stratégie thérapeutique dépend avant tout de l'espérance de vie estimée et du profil gériatrique (Balducci). Pour les cancers de risque faible à intermédiaire favorable, la surveillance active est souvent l'option la plus adaptée si l'espérance de vie est < 10 ans.

Stratification du risque du cancer de prostate — Stratification du risque : la classification D'Amico (ou NCCN) guide le choix entre surveillance active et traitement. Chez le sujet âgé fragile, même un cancer de risque intermédiaire peut relever d'une simple surveillance si l'espérance de vie est < 5 ans.

Score de Gleason : un score ISUP 1 (Gleason 3+3) chez un patient > 75 ans avec espérance de vie < 10 ans est une indication quasi formelle de surveillance active. À l'inverse, un score ISUP ≥4 (Gleason ≥4+4) justifie un traitement même chez le sujet âgé fit si l'espérance de vie dépasse 5 ans.

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#005

Cancer de prostate du sujet âgé : surveillance active vs traitement

Dépistage par PSA : non recommandé après 75 ans (HAS) ou si espérance de vie < 10 ans. Chez un patient déjà suivi, la cinétique du PSA (temps de doublement) est plus informative que la valeur absolue.
Surveillance active : option de référence pour les cancers ISUP 1 et certains ISUP 2 favorables chez le sujet âgé avec espérance de vie < 10-15 ans. Protocole : PSA /6 mois, IRM /12-18 mois, biopsies de reconfirmation à 12 mois puis selon IRM.
Watchful waiting (abstention-surveillance) : différent de la surveillance active — pas de biopsies de suivi, traitement palliatif uniquement si symptômes. Adapté aux patients fragiles (Balducci frail) ou avec espérance de vie < 5 ans.
Radiothérapie externe : option privilégiée chez le sujet âgé fit non candidat à la chirurgie. Moins invasive que la prostatectomie, mais effets secondaires urinaires et digestifs à long terme. Association hormonothérapie selon le risque.
Hormonothérapie : traitement de référence des formes métastatiques. Chez le sujet âgé, l'hormonothérapie expose à des risques spécifiques : ostéoporose accélérée (risque fracturaire), sarcopénie, syndrome métabolique, troubles cognitifs, risque cardiovasculaire augmenté.
Prostatectomie radicale : rarement proposée après 75 ans sauf patient très fit. Le risque opératoire augmente avec l'âge et les comorbidités. L'incontinence postopératoire et la dysfonction érectile sont plus fréquentes et moins bien récupérées chez le sujet âgé.
Curiethérapie : option pour les cancers de risque faible à intermédiaire si prostate < 50 cc et pas d'antécédent de RTUP. Bien tolérée chez le sujet âgé, réalisable en ambulatoire.
Décision partagée : présenter clairement au patient et à son entourage les options (surveillance vs traitement), en intégrant l'espérance de vie, les comorbidités, les souhaits du patient et l'impact sur la qualité de vie.

⚠️ Le cancer de prostate est la tumeur maligne la plus fréquente chez l'homme âgé, mais il en meurt rarement quand il est localisé et de risque faible — « mourir avec son cancer, pas de son cancer » résume la philosophie du watchful waiting.

Pièce de néphrectomie — carcinome rénal à cellules claires — Pièce de néphrectomie : chez le sujet âgé, la néphrectomie partielle est privilégiée pour préserver la fonction rénale, mais la chirurgie doit être mise en balance avec les risques anesthésiques. Pour les petites tumeurs (< 2-3 cm) chez un patient fragile, la surveillance active est une option validée.

Tumeurs rénales par incidence et pronostic — Tumeurs rénales : classification par incidence relative et pronostic. Chez le sujet âgé, 20-30 % des petites masses rénales (< 4 cm) découvertes fortuitement sont bénignes (oncocytome, angiomyolipome à graisse minime). La biopsie percutanée permet d'éviter une chirurgie inutile.

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#006

Cancer du rein du sujet âgé : néphrectomie partielle vs surveillance

Découverte fortuite fréquente : l'augmentation de l'imagerie abdominale chez le sujet âgé entraîne la découverte croissante de petites masses rénales (PMR < 4 cm), souvent indolentes.
Surveillance active des PMR : option validée pour les tumeurs ≤ 2 cm chez le patient fragile ou à espérance de vie limitée (< 5 ans). Protocole : imagerie tous les 3-6 mois la première année, puis annuelle. Passage au traitement si croissance > 0,5 cm/an ou taille > 4 cm.
Biopsie rénale percutanée : recommandée avant surveillance active et avant traitement ablatif pour confirmer la malignité et le sous-type histologique. Sensibilité > 90 % pour le diagnostic de malignité. 20-30 % des PMR sont bénignes.
Néphrectomie partielle : traitement de référence pour les tumeurs T1 (< 7 cm) quel que soit l'âge, si faisable techniquement. Enjeu particulier chez le sujet âgé : préservation néphronique pour éviter la progression de l'IRC (facteur de morbi-mortalité cardiovasculaire).
Traitements ablatifs percutanés (cryothérapie, radiofréquence) : alternatives à la chirurgie pour les PMR chez le patient âgé à risque chirurgical élevé. Réalisables sous anesthésie locale/sédation, en ambulatoire. Taux de récidive locale plus élevé que la chirurgie mais acceptable en contexte gériatrique.
Néphrectomie radicale : réservée aux tumeurs volumineuses ou localement avancées. Chez le sujet âgé, la voie laparoscopique réduit la morbidité périopératoire. La voie robotique n'a pas démontré de bénéfice supplémentaire par rapport à la laparoscopie pure pour la néphrectomie radicale.
Thérapies ciblées et immunothérapie (formes métastatiques) : les inhibiteurs de tyrosine kinase (sunitinib, pazopanib, cabozantinib) et les associations immunothérapie (nivolumab-ipilimumab) sont utilisables chez le sujet âgé fit mais nécessitent une surveillance rapprochée de la tolérance (HTA, diarrhée, toxicité hépatique, auto-immunité).

⚠️ La mortalité compétitive (décès par autre cause que le cancer) est souvent supérieure à la mortalité spécifique du cancer du rein pour les PMR chez le patient > 75 ans — le sur-traitement est un risque réel.

Stades T du cancer de vessie : le cancer de vessie est le 2e cancer urologique le plus fréquent. L'âge médian au diagnostic est 73 ans. La prise en charge du cancer infiltrant le muscle (TVIM) repose sur la cystectomie radicale et la chimiothérapie à base de cisplatine, mais la majorité des patients âgés ne sont pas éligibles au cisplatine.

Classification TNM du cancer de vessie : l'évaluation TNM est indispensable pour déterminer la stratégie thérapeutique. Chez le sujet âgé, les critères d'éligibilité au cisplatine de Galsky (DFG ≥ 60, PS ≤ 1, pas de neuropathie grade ≥ 2, pas d'insuffisance cardiaque ≥ NYHA III, pas de perte auditive grade ≥ 2) excluent 50-70 % des patients > 75 ans.

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#007

Cancer de vessie du sujet âgé : éligibilité au cisplatine et alternatives

TVNIM (tumeur vésicale n'infiltrant pas le muscle) : le traitement par RTUV + instillations endovésicales (BCG, mitomycine) est applicable quel que soit l'âge. Chez le sujet âgé, la tolérance du BCG est généralement satisfaisante mais la surveillance (cystoscopies itératives) peut être pesante.
TVIM (tumeur infiltrant le muscle) : la cystectomie radicale reste le traitement de référence mais la morbi-mortalité périopératoire augmente avec l'âge (mortalité à 90 jours : 3-8 % tous âges, jusqu'à 10-15 % après 80 ans). L'évaluation gériatrique préopératoire est impérative.
Critères d'éligibilité au cisplatine (Galsky) : DFG ≥ 60 ml/min, ECOG PS ≤ 1, pas de neuropathie de grade ≥ 2, pas d'insuffisance cardiaque NYHA ≥ III, pas de perte auditive grade ≥ 2. En pratique, 50-70 % des patients > 75 ans sont « unfit for cisplatin ».
Alternatives au cisplatine : carboplatine-gemcitabine (moindre toxicité rénale et auditive mais efficacité inférieure), immunothérapie néoadjuvante ou adjuvante (pembrolizumab, nivolumab, atézolizumab — profil de tolérance souvent favorable chez le sujet âgé), conjugués anticorps-médicament (enfortumab vedotin).
Radiochimiothérapie conservatrice (trimodalité : RTUV maximale + radiothérapie + chimiothérapie) : alternative à la cystectomie chez le patient âgé refusant ou non candidat à la chirurgie. Préservation vésicale dans 70-80 % des cas à 5 ans.
Dérivation urinaire après cystectomie : chez le sujet âgé, le Bricker (urétérostomie cutanée transintestinale) est le plus souvent choisi pour sa simplicité. La néovessie orthotopique est rarement proposée après 75 ans (incontinence nocturne fréquente, autosondages parfois nécessaires).
Qualité de vie : la cystectomie avec Bricker a un impact majeur sur l'image corporelle et l'autonomie. La prise en charge par stomathérapeute et le soutien psychologique sont essentiels, particulièrement chez le sujet âgé.

⚠️ Ne pas récuser un patient âgé pour la cystectomie sur le seul critère de l'âge : un patient fit de 80 ans peut avoir de meilleurs résultats qu'un patient fragile de 65 ans. L'évaluation gériatrique est l'outil décisionnel clé.

Kinésithérapeute expliquant la rééducation périnéale — Rééducation périnéale : traitement de première ligne de l'incontinence urinaire quel que soit l'âge. Chez le sujet âgé, la rééducation doit être adaptée aux capacités cognitives et motrices. Le biofeedback et l'électrostimulation restent efficaces chez les patients motivés et capables de comprendre les consignes.

Muscles du plancher pelvien : l'atrophie du levator ani et du sphincter strié contribue à l'incontinence du sujet âgé. La prise en charge est toujours multimodale : correction des facteurs réversibles (iatrogénie, constipation, infection, rétention), mesures hygiéno-diététiques, rééducation, puis traitement médicamenteux ou interventionnel si nécessaire.

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#008

Incontinence urinaire du sujet âgé : bilan et prise en charge adaptée

Prévalence : 15-30 % des sujets > 65 ans vivant à domicile, > 50 % en institution (EHPAD). L'incontinence est souvent mixte (IUE + IUU) et multifactorielle chez le sujet âgé.
Facteurs réversibles à corriger en priorité (moyens mnémotechniques DIAPPERS de Resnick) : Delirium, Infection urinaire, Atrophie vaginale, Pharmacologie (iatrogénie), Psychologique (dépression), Excès de diurèse (apports liquidiens, diurétiques), Restriction de mobilité, Selles (fécalome).
Incontinence fonctionnelle : liée aux limitations motrices et/ou cognitives empêchant d'atteindre les toilettes à temps. Fréquente en institution. Solutions : mictions programmées (prompted voiding), adaptation de l'environnement (barres d'appui, toilettes surélevées, urinal), protections adaptées.
Anticholinergiques : à éviter autant que possible chez le sujet âgé (risque cognitif, chutes, rétention). Si indispensables, préférer le chlorure de trospium (ne passe pas la BHE) à dose minimale efficace, avec réévaluation rapprochée.
Bandelette sous-urétrale et sphincter artificiel : possibles chez le sujet âgé si bilan préopératoire favorable (autonomie suffisante pour manipuler le dispositif si sphincter artificiel, absence de vessie hypocontractile). L'âge seul n'est pas une contre-indication.
Protections absorbantes : souvent la solution pragmatique en institution. Choisir le type adapté (couche anatomique, change complet) en fonction du degré d'incontinence et de mobilité. Prévenir les dermatites d'incontinence par une hygiène cutanée soigneuse.

⚠️ L'incontinence urinaire du sujet âgé est souvent banalisée par les soignants et les patients — elle doit toujours faire l'objet d'un bilan étiologique minimal car de nombreuses causes sont réversibles.

Sonde de Foley en place — vue sagittale — Sonde de Foley en place dans les voies urinaires masculines : le sondage vésical au long cours est fréquent chez le sujet âgé en RAU chronique non opérable. Il expose à de nombreuses complications (infections, lithiase, érosion urétrale) nécessitant une surveillance régulière et le remplacement systématique de la sonde.

Types de sondes urinaires : sonde simple, sonde de Foley à ballonnet, cathéter sus-pubien. Chez le sujet âgé en sondage chronique, le cathéter sus-pubien est préférable à la sonde urétrale (moins d'infections, moins de traumatisme urétral), surtout chez l'homme.

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#009

RAU et sondage au long cours : gestion, complications, alternatives

RAU du sujet âgé : causes principales — HBP décompensée (souvent favorisée par un facteur déclenchant : constipation, infection, iatrogénie anticholinergique, anesthésie générale), hypocontractilité détrusorienne, fécalome, cancer de prostate localement avancé, sténose urétrale.
Gestion de la sonde à demeure : changement toutes les 4-6 semaines (silicone) ou 2-4 semaines (latex), lavages vésicaux si hématurie ou caillotage, pas d'antibioprophylaxie systématique lors du changement, ECBU uniquement si signes d'infection symptomatique.
Complications du sondage chronique : infections urinaires récidivantes (100 % après 30 jours de sondage), lithiase vésicale sur sonde (calcification du ballonnet, dépôts), érosion urétrale/méatique, sténose urétrale, spasmes vésicaux douloureux, cancer de vessie (risque augmenté après > 10 ans de sondage).
Bactériurie sur sonde : TOUJOURS présente après quelques jours, ne doit PAS être traitée si asymptomatique. Traiter uniquement les infections symptomatiques (fièvre, douleur sus-pubienne, confusion aiguë chez le sujet âgé).
Alternatives au sondage à demeure : autosondages intermittents propres (ASIP) si patient ou aidant capable, cathéter sus-pubien (moins de complications urétrales), prothèse endo-urétrale (stent prostatique — option rare), chirurgie prostatique mini-invasive (Rezum, embolisation, UroLift) chez le patient à risque anesthésique.
Cathéter sus-pubien : avantages chez le sujet âgé — moins de risque d'érosion urétrale, moins d'infections que la sonde urétrale à long terme, préserve la sexualité, changement plus facile en cas de prostate volumineuse. Contre-indications : troubles de l'hémostase non corrigés, antécédent de chirurgie abdominale basse (risque d'interposition digestive).

⚠️ Règle d'or du sondage au long cours : ne jamais traiter une bactériurie asymptomatique sur sonde — cela sélectionne des résistances sans bénéfice clinique. Seule l'infection symptomatique justifie un traitement antibiotique.

Escherichia coli en culture — coloration de Gram — Escherichia coli : premier germe responsable des infections urinaires à tout âge. Chez le sujet âgé, la bactériurie asymptomatique (BA) est très fréquente (15-50 % après 80 ans) mais ne doit PAS être traitée sauf exceptions (chirurgie urologique invasive). Le traitement inutile de la BA sélectionne des résistances bactériennes.

Milieu chromogène UTI pour identification des germes urinaires — Milieu chromogène UTI pour identification rapide des germes urinaires : l'ECBU chez le sujet âgé est souvent positif (bactériurie asymptomatique fréquente). Il ne doit être prescrit qu'en cas de signes cliniques d'infection, et non de manière systématique ou en dépistage.

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#010

Infections urinaires du sujet âgé : bactériurie asymptomatique et antibiothérapie

Bactériurie asymptomatique (BA) : bactériurie significative (≥ 10^5 UFC/ml) sans signe fonctionnel urinaire. Prévalence : 15-50 % chez les femmes > 80 ans, 5-30 % chez les hommes âgés, > 50 % en institution avec sonde à demeure.
NE PAS TRAITER la BA sauf : avant chirurgie urologique invasive (RTUV, RTUP, biopsies prostatiques) et éventuellement avant pose de prothèse articulaire (controversé). Pas de traitement de la BA chez le patient sondé, diabétique, institutionnalisé ou sous immunosuppresseur.
Diagnostic de cystite aiguë du sujet âgé : les signes classiques (brûlures mictionnelles, pollakiurie) sont souvent absents ou atypiques. Signes d'alerte à ne pas méconnaître : confusion aiguë, agitation, chutes, perte d'autonomie brutale — mais ne pas attribuer systématiquement une confusion à une IU sans éliminer d'autres causes.
Pyélonéphrite aiguë du sujet âgé : tableau souvent atténué (fièvre modérée ou absente), risque élevé de bactériémie et de choc septique. Hospitalisation fréquente. Antibiothérapie probabiliste à adapter aux résistances locales (E. coli BLSE fréquents en institution).
Prostatite aiguë du sujet âgé : y penser devant une RAU fébrile chez l'homme. Contre-indication du sondage urétral en cas de prostatite aiguë — préférer le cathéter sus-pubien. Antibiothérapie prolongée (fluoroquinolones ou cotrimoxazole 4-6 semaines).
Résistances bactériennes : plus fréquentes chez le sujet âgé (hospitalisations itératives, antibiothérapies répétées, institution, sonde). Toujours faire un ECBU avant traitement probabiliste. Adapter l'antibiothérapie à l'antibiogramme dès réception.
Infections urinaires récidivantes de la femme âgée : rôle de l'atrophie vulvo-vaginale (estrogènes locaux = traitement préventif de 1re ligne), du résidu post-mictionnel (traitement de la cause), de la constipation chronique. Cranberry : efficacité modeste mais profil de tolérance favorable.

⚠️ En institution gériatrique, la confusion aiguë NE doit PAS être systématiquement attribuée à une infection urinaire — chercher d'abord un fécalome, une iatrogénie, un globe vésical, une douleur, une déshydratation, un AVC.

Hydronéphrose sur calcul urétéral — Hydronéphrose sur calcul de la jonction urétéro-vésicale : la colique néphrétique du sujet âgé est souvent atypique (douleur modérée, confusion, insuffisance rénale aiguë). Le scanner abdominal sans injection reste l'examen de référence, mais la fonction rénale fragile impose une surveillance rapprochée en cas d'obstruction.

Scanner KUB pour imagerie détaillée des voies urinaires — Scanner KUB : imagerie de référence pour la lithiase urinaire. Chez le sujet âgé, la lithiase urique (radiotransparente) est proportionnellement plus fréquente que chez le sujet jeune, en lien avec le pH urinaire acide, le syndrome métabolique et la goutte. L'alcalinisation des urines (citrate de potassium, eau de Vichy) est le traitement médical de première ligne.

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#011

Lithiase urinaire du sujet âgé : spécificités

Épidémiologie : pic d'incidence secondaire après 70 ans, surtout chez l'homme. Les calculs d'acide urique représentent 20-30 % des lithiases du sujet âgé (vs 10 % dans la population générale), favorisés par le pH urinaire acide, le syndrome métabolique et la déshydratation.
Présentation atypique : la colique néphrétique classique (douleur lombo-abdominale aiguë, agitation) est souvent remplacée par une douleur modérée, une confusion, une anurie ou une insuffisance rénale aiguë. Le diagnostic est retardé si l'imagerie n'est pas réalisée rapidement.
Traitement médical de la lithiase urique : alcalinisation des urines (objectif pH 6,5-7) par citrate de potassium ou eaux bicarbonatées ; dissolution possible des calculs d'acide urique pur. Traitement hypo-uricémiant (allopurinol, fébuxostat) si hyperuricémie associée.
Lithotritie extracorporelle (LEC) : bien tolérée chez le sujet âgé, réalisable sous sédation légère. Attention : adapter la fréquence des ondes et vérifier l'absence d'anévrisme aortique abdominal. Efficacité diminuée pour les calculs de grande taille ou les calculs caliciels inférieurs.
Urétéroscopie souple (URS) : technique de référence pour les calculs urétéraux et rénaux de taille modérée. Réalisable sous anesthésie générale ou rachianesthésie, avec risque anesthésique à évaluer. Permet le traitement en un temps avec analyse du calcul par spectrophotométrie infrarouge.
Gestion des anticoagulants : de nombreux patients âgés sont sous anticoagulants ou antiagrégants. L'URS est réalisable sous aspirine seule ; les AOD et AVK doivent être gérés en concertation avec le cardiologue. La LEC est contre-indiquée sous anticoagulants.
Prévention des récidives : hydratation adaptée (1,5-2 L/jour, en évitant la surcharge chez l'insuffisant cardiaque), régime pauvre en sel et en protéines animales, correction des facteurs métaboliques (hyperuricémie, acidose métabolique).

⚠️ Toujours évoquer une lithiase urique chez un patient âgé avec syndrome métabolique, goutte et calcul radiotransparent — la dissolution médicale par alcalinisation est possible et évite parfois une intervention.

Champ opératoire — chirurgie robotique Da Vinci — Chirurgie robotique Da Vinci : la chirurgie mini-invasive (laparoscopie, robotique) a transformé la prise en charge du sujet âgé en urologie. Les avantages (moins de saignement, moins de douleur, reprise plus rapide) sont particulièrement bénéfiques chez le patient fragile, sous réserve d'une sélection rigoureuse.

Instruments de chirurgie laparoscopique : la chirurgie mini-invasive réduit la morbidité pariétale et permet une réhabilitation précoce (RAAC — Récupération Améliorée Après Chirurgie). Les protocoles RAAC sont particulièrement importants chez le sujet âgé pour prévenir le déconditionnement postopératoire.

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#012

Chirurgie urologique et anesthésie du sujet âgé : risques et prévention

Évaluation préopératoire gériatrique : score ASA, index de Lee (risque cardiaque), capacité fonctionnelle (≥ 4 MET ?), score de Charlson (comorbidités), bilan nutritionnel (albumine, préalbumine), évaluation cognitive (risque de confusion postopératoire), évaluation de la fragilité (G8, Clinical Frailty Scale).
Risques spécifiques du sujet âgé : confusion postopératoire (delirium) — 15-25 % après chirurgie urologique majeure, plus fréquente chez le patient dément ou sous psychotropes ; syndrome de glissement ; décompensation cardiaque ; pneumopathie d'inhalation ; rhabdomyolyse positionnelle.
RAAC (Récupération Améliorée Après Chirurgie) : protocole multidisciplinaire incluant préhabilitation (nutrition, exercice), limitation du jeûne, analgésie multimodale (épargne morphinique), mobilisation précoce (J0), alimentation orale précoce. La RAAC réduit la durée de séjour et les complications chez le sujet âgé.
Anesthésie locorégionale : à privilégier quand possible (rachianesthésie pour RTUV/RTUP, bloc ilio-fascial pour chirurgie inguinale). Réduit le risque de confusion postopératoire par rapport à l'anesthésie générale. Attention au risque d'hypotension dans la rachianesthésie chez le sujet déshydraté.
Chirurgie prostatique mini-invasive : les techniques alternatives à la RTUP (Rezum/vapeur d'eau, UroLift/clip, laser GreenLight, embolisation artérielle prostatique) offrent un profil de sécurité intéressant chez le patient âgé fragile, avec possibilité d'anesthésie locale/sédation pour certaines.
Gestion des anticoagulants/antiagrégants : la majorité des patients âgés sont sous anticoagulants. Le relais héparinique n'est plus recommandé systématiquement pour les AVK. Pour les AOD, un arrêt de 48-72 h suffit généralement. L'aspirine peut être maintenue pour la plupart des gestes urologiques.
Prévention thromboembolique : risque élevé chez le sujet âgé (chirurgie pelvienne + immobilité + cancer). HBPM dose préventive systématique, bas de contention, mobilisation précoce. Durée prolongée (4 semaines) après cystectomie ou chirurgie carcinologique pelvienne.

⚠️ Le delirium postopératoire est une urgence gériatrique : rechercher un globe vésical, un fécalome, une hypoxie, une douleur, une iatrogénie avant de prescrire des neuroleptiques — les benzodiazépines sont à proscrire.

Position de la vessie chez l'homme et la femme — Anatomie comparée homme/femme : la prise en charge urologique du sujet âgé ne peut se résumer à un algorithme. La décision partagée, intégrant les préférences du patient, son contexte de vie et son espérance de vie, est au centre de la médecine gériatrique moderne. L'objectif n'est pas toujours la guérison mais souvent la préservation de la qualité de vie.

Fonctionnement des reins — Fonctionnement rénal : la désescalade thérapeutique implique parfois d'accepter un compromis (traitement moins agressif, surveillance d'un cancer indolent, arrêt d'un dépistage) en échange d'une meilleure qualité de vie. Cette démarche nécessite une communication claire avec le patient et ses proches.

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Décision partagée et désescalade thérapeutique

Décision partagée : processus collaboratif médecin-patient (et aidants si besoin) intégrant les données médicales (bénéfice attendu, risques, alternatives), les préférences du patient, son projet de vie et son contexte social. Obligation déontologique et légale (loi du 4 mars 2002).
Arrêt du dépistage du cancer de prostate : recommandé si espérance de vie < 10 ans (HAS). Expliquer au patient et à sa famille que l'arrêt du PSA n'est pas un abandon mais une décision médicale raisonnée évitant le sur-diagnostic et ses conséquences (biopsies, anxiété, traitements inutiles).
Désescalade thérapeutique en uro-oncologie : passage d'un traitement curatif à un traitement palliatif adapté, réduction de la surveillance invasive (espacement des cystoscopies, arrêt des instillations vésicales), simplification du suivi biologique.
Déprescription : réévaluation régulière de l'ordonnance urologique — arrêt des alpha-bloquants si risque de chute > bénéfice mictionnel, arrêt des anticholinergiques si troubles cognitifs, simplification du schéma thérapeutique pour améliorer l'observance.
Directives anticipées et personne de confiance : aborder ces questions en amont, avant une situation d'urgence. Le patient urologique âgé (cancer, décision de sondage au long cours) doit être informé de la possibilité de rédiger des directives anticipées.
Limitation et arrêt de traitement : la décision de ne pas opérer un cancer, de ne pas poser de sonde, de ne pas traiter une récidive tumorale est un acte médical à part entière, qui doit être collégial (RCP), tracé dans le dossier et communiqué au patient et à son entourage.

⚠️ La désescalade thérapeutique n'est jamais un abandon — c'est une intensification de l'accompagnement et une réorientation vers la qualité de vie. Elle nécessite souvent plus de temps de consultation qu'un traitement actif.

Principaux sites métastatiques des cancers — Sites métastatiques des cancers : les métastases osseuses (cancer de prostate) et pulmonaires/hépatiques (cancer du rein, de vessie) sont fréquentes en uro-oncologie avancée. La prise en charge palliative vise le contrôle des symptômes (douleur, hématurie, obstruction) et la préservation de la qualité de vie.

Métastase osseuse de cancer de prostate au PET-CT : les douleurs osseuses métastatiques sont le symptôme le plus fréquent du cancer de prostate avancé. Leur prise en charge associe antalgiques (palier OMS), hormonothérapie, radiothérapie antalgique ciblée, biphosphonates ou dénosumab, et radiothérapie métabolique (radium-223).

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Soins palliatifs en uro-oncologie

Hématurie terminale : complication fréquente des cancers de vessie et de prostate avancés. Prise en charge : irrigation vésicale au sérum physiologique (sonde 3 voies), instillation d'alun ou d'acide aminocaproïque, embolisation artérielle sélective, radiothérapie hémostatique. Cystectomie de propreté en dernier recours si patient fit.
Obstruction urétérale tumorale : néphrostomie percutanée ou sonde JJ si obstruction bilatérale ou sur rein unique menaçant la fonction rénale. Question éthique : la dérivation urinaire est-elle bénéfique en phase terminale ? La discussion doit intégrer le pronostic global et les souhaits du patient.
Douleurs osseuses métastatiques (cancer de prostate) : approche multimodale — antalgiques selon paliers OMS (morphine souvent nécessaire), hormonothérapie (castration chimique/nouvelles hormones), radiothérapie antalgique (1 fraction, 8 Gy), biphosphonates (zolédronate) ou dénosumab, radium-223 (métastases osseuses symptomatiques sans atteinte viscérale).
Compression médullaire métastatique : urgence oncologique. Signes : douleur rachidienne + déficit neurologique + troubles sphinctériens. Traitement : corticoïdes IV forte dose + radiothérapie en urgence +/- chirurgie de décompression (laminectomie). IRM médullaire en urgence si suspicion.
Sondage palliatif : chez le patient en fin de vie avec RAU symptomatique, le sondage apporte un soulagement immédiat. Préférer le cathéter sus-pubien pour le confort. Ne pas hésiter à proposer le sondage si le patient est symptomatique, même en phase palliative.
Accompagnement de fin de vie : coordination avec l'équipe mobile de soins palliatifs, prise en charge de la douleur, soutien psychologique du patient et de l'entourage, anticipation des complications (hématurie massive, anurie), sédation proportionnée si souffrance réfractaire.

⚠️ En phase palliative, chaque geste urologique (sondage, dérivation, hémostase) doit être évalué au prisme du bénéfice pour le patient — le « primum non nocere » prend ici tout son sens. La discussion collégiale et l'avis du patient/de la personne de confiance sont incontournables.