Uro-Gynécologie — Carnet illustré

Schéma des muscles du plancher pelvien — Muscles du plancher pelvien : le levator ani (pubo-coccygien, pubo-rectal, ilio-coccygien) constitue le diaphragme pelvien principal. Son tonus assure le soutènement des organes pelviens et la continence urinaire et anale au repos comme à l'effort.

Muscles du périnée féminin — Muscles du périnée : le plancher pelvien comprend un plan profond (levator ani, coccygien) et un plan superficiel (sphincter strié de l'urètre, bulbo-spongieux, ischio-caverneux, transverse superficiel). Le fascia endopelvien assure l'amarrage des organes aux parois pelviennes.

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#001

Anatomie du plancher pelvien féminin

Le plancher pelvien féminin est constitué de 3 plans : le diaphragme pelvien (levator ani + coccygien), le diaphragme uro-génital (membrane périnéale) et le plan musculaire superficiel.
Le levator ani comprend 3 faisceaux : pubo-coccygien (soutien des viscères), pubo-rectal (continence anale, angulation ano-rectale) et ilio-coccygien (plancher postérieur).
Le sphincter strié urétral (rhabdosphincter) assure la continence active ; son tonus de repos contribue à 50 % de la pression de clôture urétrale.
Le fascia endopelvien (ligaments pubo-urétraux, fascia vésico-vaginal, ligaments utérosacrés, paracolpos) assure la suspension et le soutènement passif des organes pelviens.
La théorie intégrale de Petros et le concept de hamac de DeLancey expliquent la continence par la compression de l'urètre contre un hamac fascial stable lors de l'effort.
L'innervation est assurée par le nerf pudendal (S2-S4) pour le sphincter strié et le plancher pelvien superficiel, et par les nerfs pelviens (parasympathique S2-S4) et hypogastriques (sympathique T10-L2) pour le détrusor et le col vésical.
Les facteurs de fragilisation : accouchements (étirement du nerf pudendal, déchirures musculaires), ménopause (carence oestrogénique, atrophie tissulaire), chirurgie pelvienne, hyperpression abdominale chronique.

⚠️ La connaissance de l'anatomie tri-compartimentale du pelvis féminin est le prérequis indispensable pour comprendre les mécanismes de l'incontinence, du prolapsus et des fistules.

Plancher pelvien : muscles et tissus de soutien — Le plancher pelvien, groupe de muscles et tissus assurant le soutènement des organes pelviens. L'IUE résulte de deux mécanismes : l'hypermobilité urétrale (défaut de soutènement) et/ou l'insuffisance sphinctérienne intrinsèque.

Sondes de cystomanométrie — Montage de cystomanométrie : le bilan urodynamique (BUD) est indiqué en 2e intention dans l'IUE avant chirurgie, pour mesurer la pression de clôture urétrale (VLPP, profil urétral) et éliminer une hyperactivité détrusorienne associée (incontinence mixte).

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#002

Incontinence urinaire d'effort (IUE) : physiopathologie et bilan

Définition : fuite involontaire d'urine lors d'un effort (toux, éternuement, rire, sport, soulèvement de charge), sans sensation préalable de besoin, sans contraction détrusorienne.
Deux mécanismes physiopathologiques : hypermobilité cervico-urétrale (défaut de soutènement du hamac sous-urétral, test de soutènement d'Ulmsten positif) et insuffisance sphinctérienne intrinsèque (ISI : pression de clôture urétrale maximale < 30 cmH2O).
Facteurs de risque : multiparité, accouchement voie basse (macrosomie, instrumentation), ménopause, obésité, toux chronique (BPCO, tabac), constipation, antécédents de chirurgie pelvienne, sport à impact.
Bilan de 1re intention : interrogatoire (circonstances des fuites, questionnaire ICIQ-SF), examen clinique (test de toux vessie pleine, testing périnéal Oxford 0-5, recherche de prolapsus associé), ECBU, calendrier mictionnel.
Bilan de 2e intention (avant chirurgie) : BUD complet — débitmétrie + RPM, cystomanométrie (éliminer hyperactivité détrusorienne), profil urétral (pression de clôture maximale, VLPP = Valsalva Leak Point Pressure : ISI si < 60 cmH2O).
PAD-test (pesée des protections sur 24 h ou 1 h standardisé) : quantification objective des fuites, utile pour guider l'indication chirurgicale et évaluer les résultats post-opératoires.

⚠️ Toujours rechercher une incontinence urinaire masquée par un prolapsus (IUE démasquée après réduction du prolapsus au spéculum) — conditionne la stratégie chirurgicale.

Kinésithérapeute expliquant la rééducation périnéale — Rééducation périnéale (exercices de Kegel, biofeedback, électrostimulation) : traitement de 1re ligne de l'IUE féminine. L'objectif est de renforcer le tonus du plancher pelvien pour améliorer le soutènement urétral. Efficacité prouvée (grade A), à poursuivre au long cours.

Colposuspension de Burch pour incontinence urinaire — Colposuspension de Burch : fixation des tissus périurétraux au ligament de Cooper. Alternative chirurgicale aux bandelettes sous-urétrales (BSU), réservée aux cas de chirurgie abdominale concomitante ou de contre-indication aux BSU.

Vue opératoire de la procédure de Burch : les BSU synthétiques (TVT rétropubienne, TOT transobturatrice) sont devenues le gold standard chirurgical de l'IUE par hypermobilité. Leur pose nécessite une validation en RCP d'uro-gynécologie.

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#003

IUE : traitements (rééducation, BSU, sphincter artificiel, ballons ACT)

1re ligne — Mesures conservatrices : rééducation pelvi-périnéale (exercices de Kegel, biofeedback, électrostimulation — minimum 15-20 séances), perte pondérale si IMC > 25 (grade A), réduction des excitants (caféine), arrêt du tabac.
Dispositifs intravaginaux : pessaire type Dish ou Diveen créant un soutènement sous-urétral mécanique — utiles chez la femme jeune/sportive, en attente de chirurgie ou non opérable.
Hormonothérapie locale (promestriène, estriol vaginal) : 1re ligne chez la femme ménopausée avec atrophie vulvo-vaginale, améliore la trophicité et la coaptation urétrale.
2e ligne — Bandelettes sous-urétrales (BSU) : TVT (rétropubienne, passage rétropubien) et TOT (transobturatrice, passage par les trous obturateurs). Taux de guérison 80-90 % à 5 ans. Complications : érosion vaginale, douleurs de cuisse (TOT), rétention, perforation vésicale (TVT). Validation RCP obligatoire.
Insuffisance sphinctérienne intrinsèque (ISI) : bandelette aponévrotique autologue, injections périurétrales d'agent comblant (Bulkamid), ballonnets périurétraux ajustables (ACT — ajustement du volume de 1 à 8 ml en consultation), sphincter artificiel urinaire (AMS 800 — intervention de dernier recours).
Duloxétine : IRSNA augmentant la pression de clôture urétrale, efficacité démontrée mais pas d'AMM en France pour cette indication. Option d'appoint en attendant la chirurgie.
Colposuspension de Burch : option si chirurgie abdominale/laparoscopique concomitante (hystérectomie, promontofixation). Résultats comparables aux BSU à long terme.
Information préopératoire obligatoire : risque de rétention post-opératoire (5-10 %), d'urgenturies de novo (5-15 %), d'érosion prothétique, et nécessité d'un suivi prolongé.

⚠️ Tout geste chirurgical pour IUE nécessite une validation en RCP d'uro-gynécologie et une information claire de la patiente sur les alternatives et les risques.

Anatomie de la vessie et du détrusor : l'HAV résulte d'une hyperexcitabilité du détrusor ou d'une hypersensibilité afférente. Le diagnostic est clinique (urgenturie), mais seuls 50 % des patientes ont une hyperactivité détrusorienne au BUD.

Formule de la solifénacine (anticholinergique) — Solifénacine : anticholinergique de référence dans l'HAV. Les anticholinergiques inhibent les récepteurs muscariniques détrusoriens. Attention au risque de rétention (vérifier RPM avant prescription) et à la charge anticholinergique cumulative chez la femme âgée.

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#004

Hyperactivité vésicale féminine : diagnostic et traitement

Syndrome clinique d'hyperactivité vésicale (HAV) : urgenturie (avec ou sans incontinence par urgenturie), pollakiurie, nycturie, en l'absence de pathologie locale (infection, tumeur, calcul).
Bilan : ECBU (éliminer infection), échographie réno-vésicale avec RPM, calendrier mictionnel 2-3 jours, questionnaires validés (USP, ICIQ-OAB). Cystoscopie si doute (hématurie, tabagisme).
Éliminer les causes organiques avant tout traitement : infection urinaire, tumeur vésicale, calcul, prolapsus (effet pelote pouvant mimer une HAV), atrophie vulvo-vaginale, obstruction sous-vésicale.
1re ligne — Traitement non médicamenteux : mesures hygiéno-diététiques (réduction caféine, adaptation apports hydriques, perte de poids), thérapie cognitivo-comportementale, bladder training (reprogrammation mictionnelle), rééducation périnéale, NSTP/TENS tibial postérieur.
2e ligne — Anticholinergiques (après échec conservateur) : oxybutynine, solifénacine, fésotérodine, chlorure de trospium (ne passe pas la BHE, privilégié chez la femme âgée). CI : glaucome à angle fermé, RPM > 150 ml, constipation sévère.
2e ligne — Bêta-3 agoniste : mirabégron 50 mg LP (non remboursé en France). CI : HTA sévère non contrôlée. Possible en association avec anticholinergique.
3e ligne — Toxine botulique intradétrusorienne (Botox 50-100 U) ou neuromodulation sacrée (InterStim) : réservées à l'HAV réfractaire. Risque de rétention post-toxine nécessitant autosondages (7-11 % à 100 U).
Hormonothérapie locale (promestriène, estriol) : indiquée en cas d'atrophie vulvo-vaginale post-ménopausique, améliore les symptômes d'HAV.

⚠️ Ne pas confondre HAV (diagnostic clinique) et hyperactivité détrusorienne (diagnostic urodynamique) : un BUD est recommandé avant tout traitement de 3e ligne pour phénotyper la dysfonction.

Professionnel de santé expliquant les structures pelviennes — Éducation thérapeutique : l'incontinence mixte (IUE + IUU) est la forme la plus fréquente chez la femme. La stratégie repose sur le traitement du symptôme prédominant en premier, après un bilan complet incluant le calendrier mictionnel et le BUD.

Montage de cystomanométrie : le BUD est particulièrement important dans l'incontinence mixte pour distinguer la composante d'effort (VLPP, profil urétral) de la composante par urgenturie (hyperactivité détrusorienne). L'indication chirurgicale dépend de ce phénotypage.

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#005

Incontinence urinaire mixte : stratégie thérapeutique

Définition : association d'une IUE et d'une incontinence par urgenturie (IUU) chez la même patiente. Forme la plus fréquente d'incontinence féminine (30-40 % des cas).
Identifier la composante prédominante (effort vs urgenturie) par l'interrogatoire, les questionnaires (ICIQ-SF) et le calendrier mictionnel : le traitement cible d'abord le symptôme le plus gênant.
BUD systématique avant toute décision chirurgicale : la cystomanométrie recherche une hyperactivité détrusorienne, le profil urétral évalue le sphincter (ISI si PCUM < 30 cmH2O), la phase pression-débit élimine une obstruction.
Stratégie thérapeutique séquentielle : (1) traitement conservateur commun (rééducation périnéale, mesures hygiéno-diététiques, perte de poids), (2) traitement de la composante prédominante, (3) réévaluation avant tout geste invasif.
Si urgenturie prédominante : anticholinergiques ou bêta-3 agoniste en 2e ligne, réévaluation à 3 mois. Ne pas opérer l'IUE sans avoir stabilisé la composante d'urgenturie.
Si effort prédominant (composante HAV modérée) : la chirurgie de l'IUE (BSU) peut être proposée, mais informer la patiente que l'urgenturie peut persister ou s'aggraver après chirurgie (10-15 % d'urgenturies de novo).
Piège : une IUE pure au BUD malgré des symptômes mixtes cliniques est de meilleur pronostic chirurgical ; une hyperactivité détrusorienne associée au BUD augmente le risque d'échec de la BSU.

⚠️ Règle fondamentale : ne jamais proposer de BSU à une patiente dont la composante d'urgenturie est prédominante et non traitée — risque d'aggravation post-opératoire de l'HAV.

Position de la vessie chez l'homme et la femme — Position anatomique de la vessie : chez la femme, la vessie repose sur la paroi vaginale antérieure — sa descente (cystocèle) est le prolapsus le plus fréquent. La classification POP-Q mesure le degré de descente de chaque point par rapport à l'hymen.

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#006

Prolapsus génito-urinaire : classification POP-Q

Définition : protrusion d'un ou plusieurs organes pelviens (vessie, utérus, rectum, intestin grêle) dans la cavité vaginale à travers une hernie de la paroi vaginale.
Nomenclature : colpocèle antérieure (cystocèle = compartiment antérieur), hystéroptose ou prolapsus du dôme vaginal (compartiment moyen), rectocèle/élytrocèle (compartiment postérieur).
Classification POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) : système de mesure standardisé utilisant 6 points de référence (Aa, Ba, C, D, Ap, Bp) mesurés en cm par rapport à l'hymen (valeur 0). Stade 0 = pas de prolapsus, I = > 1 cm au-dessus de l'hymen, II = entre -1 et +1 cm, III = > 1 cm sous l'hymen mais < LTV-2 cm, IV = éversion complète.
Classification de Baden-Walker (plus simple, utilisée en pratique courante) : grade 0 (pas de prolapsus), grade 1 (intra-vaginal), grade 2 (affleurant la vulve), grade 3 (extériorisé à la vulve), grade 4 (éversion complète).
Facteurs de risque : accouchement par voie basse (macrosomie > 4 kg, manoeuvres instrumentales), multiparité, ménopause, hyperpression abdominale chronique (toux, constipation, port de charges), antécédents de chirurgie pelvienne (hystérectomie), prédisposition génétique.
Clinique : sensation de boule vaginale (majorée en orthostatisme et en fin de journée), pesanteur pelvienne, symptômes urinaires (HAV ou effet pelote = dysurie par plicature urétrale), dyspareunie, symptômes rectaux (dyschésie, faux besoins).
Rechercher systématiquement une IUE masquée : examen prolapsus en place puis réduit au spéculum — une IUE démasquée après réduction conditionne la stratégie chirurgicale.

⚠️ L'effet pelote du prolapsus peut masquer une incontinence d'effort et simuler une obstruction sous-vésicale — toujours examiner la patiente prolapsus en place ET réduit.

Champ opératoire — chirurgie robotique Da Vinci — Chirurgie robotique (Da Vinci) : la promontofixation par coelioscopie/robot est le gold standard chirurgical du prolapsus chez la femme jeune/active. Interposition de prothèse entre le vagin et le promontoire sacré pour restaurer l'axe et le soutènement vaginal.

Machine de chirurgie robotique laparoscopique — Console et bras du robot chirurgical : la promontofixation robotique offre une vision 3D magnifiée et une précision accrue pour la dissection pelvienne profonde. Toute indication de promontofixation doit être validée en RCP d'uro-gynécologie.

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#007

Prolapsus : traitements conservateurs et chirurgicaux

Abstention et surveillance si prolapsus asymptomatique (même grade 2-3) — le prolapsus est une pathologie fonctionnelle, l'indication thérapeutique repose sur la gêne ressentie.
1re ligne — Rééducation pelvi-périnéale : renforcement du plancher pelvien, biofeedback, électrostimulation. Mesures hygiéno-diététiques : perte de poids, correction de la constipation, arrêt du tabac.
Pessaire vaginal : dispositif amovible (anneau, cube, Gellhorn) assurant un soutènement mécanique. À proposer à toute patiente symptomatique avant chirurgie, essai de plusieurs modèles. Suivi tous les 3-6 mois (retrait, nettoyage, vérification muqueuse vaginale).
Chirurgie par voie haute — Promontofixation (coelioscopie/robot) : prothèse fixée au promontoire sacré et interposée sur les parois vaginales. Gold standard chez la femme jeune. Discuter salpingectomie prophylactique et traitement concomitant d'une IUE.
Chirurgie par voie vaginale — Chirurgie autologue : colporraphie antérieure (plicature du fascia vésico-vaginal), colpopérinéorraphie postérieure, sacrospinofixation (Richter). Indiquée chez la femme âgée ou contre-indication à la voie haute.
Chirurgie par voie vaginale — Cloisonnement vaginal (colpocléisis selon Le Fort ou complet) : option chez la femme très âgée sans sexualité avec pénétration, prolapsus extériorisé, co-morbidités élevées. Intervention rapide et bien tolérée.
Prothèses par voie vaginale : retirées du marché dans de nombreux pays (complications d'érosion, douleurs). Quelques indications résiduelles pour les récidives complexes en centre expert.
Toute chirurgie de prolapsus nécessite une validation en RCP d'uro-gynécologie, une information sur les risques (récidive 10-30 %, IUE de novo 5 %, urgenturies de novo, dyspareunie) et un suivi prolongé.

⚠️ Après promontofixation : environ 60 % d'amélioration de l'HAV pré-existante, mais risque d'IUE de novo dans 5 % des cas — ces éléments doivent figurer dans l'information préopératoire.

Anatomie interne de la vessie urinaire — Anatomie interne de la vessie : dans la cystite interstitielle / SDV, la cystoscopie recherche des ulcères de Hunner (lésions inflammatoires focales, 10 % des cas) ou des glomérulations (pétéchies sous-muqueuses après hydrodistension). La capacité vésicale sous anesthésie est un critère diagnostique important.

Anatomie de la vessie urinaire — Anatomie de la vessie et du détrusor : la physiopathologie du SDV implique une altération de la couche de glycosaminoglycanes (GAG) protégeant l'urothélium, permettant le passage de substances toxiques (potassium, urée) dans la sous-muqueuse, déclenchant douleur et inflammation chronique.

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#008

Cystite interstitielle / syndrome douloureux vésical : diagnostic

Définition (ESSIC 2008) : douleur pelvienne chronique perçue en relation avec la vessie, associée à au moins un symptôme du bas appareil urinaire (pollakiurie, urgenturie, nycturie), évoluant depuis plus de 6 mois, en l'absence de toute autre cause identifiable.
Prédominance féminine (9:1), âge moyen de diagnostic 40-50 ans. Association fréquente à d'autres syndromes douloureux chroniques : fibromyalgie, colon irritable, endométriose, vulvodynie.
Symptômes cardinaux : douleur sus-pubienne augmentant au remplissage vésical et soulagée (partiellement) par la miction, pollakiurie sévère (souvent > 15 mictions/j), nycturie, urgenturies douloureuses (différentes de l'HAV où l'urgenturie est non douloureuse).
Bilan diagnostique : ECBU (éliminer infection — critère obligatoire), cytologie urinaire (éliminer CIS), calendrier mictionnel (pollakiurie objectivée), échographie (éliminer pathologie organique), cystoscopie sous AG avec hydrodistension (recherche ulcères de Hunner, glomérulations, capacité vésicale sous AG).
Deux phénotypes : phénotype vésical (cystite interstitielle classique — ulcères de Hunner, capacité diminuée < 400 ml sous AG, glomérulations grade 2-3) vs phénotype systémique (capacité normale, pas de lésion muqueuse, sensibilisation centrale, syndromes douloureux associés).
Diagnostics différentiels à éliminer systématiquement : infection urinaire, carcinome in situ vésical (cytologie, biopsies), endométriose, cystite radique, cystite médicamenteuse (cyclophosphamide), calcul vésical, corps étranger.
Le test de sensibilité au potassium (test de Parsons) n'est plus recommandé en routine (douloureux et peu spécifique). Le questionnaire O'Leary-Sant (ICSI/ICPI) aide au dépistage et au suivi.

⚠️ Ne jamais attribuer les symptômes de SDV à une cause psychologique — les mécanismes biologiques sont réels (altération GAG, inflammation neurogène, sensibilisation centrale). Adresser à un algologue/centre anti-douleur dans une approche holistique.

Formule du chlorure de trospium — Molécule anticholinergique : dans le SDV, les anticholinergiques peuvent aider à contrôler la pollakiurie et l'urgenturie associées, mais ne traitent pas la douleur qui est le symptôme principal. L'approche thérapeutique est multimodale et adaptée au phénotype.

Sonde urinaire chez la femme — Sondage vésical chez la femme : les instillations intravésicales (DMSO, acide hyaluronique, chondroïtine sulfate) se réalisent par sondage intermittent. Elles visent à restaurer la couche de GAG et à réduire l'inflammation locale.

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#009

Cystite interstitielle : traitements (pentosan, instillations, Hunner, neuromodulation)

Approche thérapeutique multimodale et individualisée selon le phénotype (vésical vs systémique) — pas de traitement unique curatif.
1re ligne — Mesures conservatrices : éducation thérapeutique, régime alimentaire (éviter acides, épices, caféine, alcool, agrumes), gestion du stress, relaxation, physiothérapie du plancher pelvien (relâchement, pas renforcement).
2e ligne — Traitements oraux : pentosan polysulfate de sodium (Elmiron, 100 mg x 3/j — reconstitution de la couche GAG, efficacité après 3-6 mois, surveillance ophtalmologique car risque de maculopathie), amitriptyline (10-75 mg/j — effet antalgique central et anticholinergique), hydroxyzine (antihistaminique H1, action sur les mastocytes).
2e ligne — Instillations intravésicales : DMSO (diméthylsulfoxyde — anti-inflammatoire, cycles de 6 instillations), acide hyaluronique + chondroïtine sulfate (Ialuril — restauration de la couche GAG, cycles hebdomadaires puis mensuels), lidocaïne alcalinisée (action antalgique rapide).
Phénotype vésical avec ulcères de Hunner : fulguration (électrocoagulation) ou résection des ulcères en cystoscopie — soulagement significatif mais récidive fréquente nécessitant des séances répétées.
3e ligne — Neuromodulation sacrée (InterStim) : efficacité démontrée sur la douleur et la pollakiurie dans le SDV réfractaire. Test de stimulation de 2-4 semaines avant implantation définitive.
3e ligne — Hydrodistension vésicale prolongée sous AG : effet thérapeutique modeste et transitoire (semaines à mois), utile comme test diagnostique et traitement d'appoint.
Dernier recours — Chirurgie : cystectomie supra-trigonale avec entérocystoplastie d'agrandissement (résultats incertains, douleur pouvant persister sur le patch intestinal) ; dérivation urinaire (Bricker) en dernier recours absolu.

⚠️ Surveillance ophtalmologique obligatoire sous pentosan polysulfate (Elmiron) : risque de maculopathie pigmentaire dose-cumulative — examen ophtalmologique avant traitement puis annuellement.

Schéma de la cystoscopie — Cystoscopie : examen clé dans le diagnostic des fistules vésico-vaginales. Elle permet de visualiser l'orifice fistuleux sur la paroi vésicale, d'évaluer sa taille et sa localisation par rapport aux orifices urétéraux, et de guider la stratégie de réparation.

Anatomie de la vulve : vagin, urètre et anus — Anatomie du périnée féminin : vagin, urètre et anus. Les fistules uro-génitales créent une communication anormale entre l'appareil urinaire et le tractus génital (vésico-vaginale, urétéro-vaginale, urétro-vaginale), responsable d'une incontinence urinaire permanente.

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#010

Fistules uro-génitales : étiologies, diagnostic et réparation

Définition : communication anormale entre l'appareil urinaire et le tractus génital. Types : fistule vésico-vaginale (FVV, la plus fréquente), urétéro-vaginale, urétro-vaginale, vésico-utérine.
Étiologies dans les pays développés : chirurgie pelvienne (hystérectomie +++, césarienne, chirurgie du prolapsus), radiothérapie pelvienne, traumatisme obstétrical (rare). Dans les pays en développement : travail prolongé (nécrose ischémique par compression de la paroi vésicale entre la tête foetale et le pubis).
Clinique : fuite urinaire permanente et involontaire par le vagin, apparaissant typiquement 7-14 jours après chirurgie pelvienne. Distinguer de l'incontinence d'effort (fuite permanente, non liée à l'effort).
Diagnostic : examen au spéculum (visualisation de l'orifice fistuleux), test au bleu de méthylène (instillation vésicale puis recherche de coloration du tampon vaginal), cystoscopie (localisation de l'orifice, rapport aux méats urétéraux), uro-TDM (fistule urétéro-vaginale, bilan du haut appareil).
Fistule urétéro-vaginale : fuite urinaire vaginale avec test au bleu de méthylène négatif (urines non colorées car fuite urétérale). Diagnostic par uro-TDM ou urétéropyélographie rétrograde.
Réparation chirurgicale — Principes : attente de 2-3 mois après la chirurgie causale (sauf fistule radique : 6-12 mois), sondage vésical prolongé en attendant, interposition de tissu vascularisé (lambeau de Martius = graisse de grande lèvre, lambeau de gracilis, épiploon).
Voie d'abord : voie vaginale (fistules basses, petites, accessibles), voie abdominale/laparoscopique (fistules hautes, proches des méats urétéraux, récidives), combinée si nécessaire. Taux de succès 85-95 % à la première tentative.

⚠️ Devant toute fuite urinaire vaginale permanente après chirurgie pelvienne : penser fistule. Test au bleu de méthylène positif = fistule vésico-vaginale ; négatif = fistule urétéro-vaginale.

Vessie et organes pelviens voisins chez la femme : l'endométriose profonde peut atteindre la vessie (en regard du cul-de-sac vésico-utérin) et l'uretère (portion pelvienne), entraînant des symptômes urinaires cycliques ou une urétéro-hydronéphrose silencieuse.

Coupe transversale de l'uretère — histologie — Coupe histologique de l'uretère : l'endométriose urétérale (extrinsèque ou intrinsèque) peut comprimer ou envahir la paroi urétérale, entraînant une sténose progressive avec urétéro-hydronéphrose. Le diagnostic est souvent tardif car l'atteinte peut être indolore.

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#011

Endométriose urologique (vésicale et urétérale)

L'endométriose atteint l'appareil urinaire dans 1-5 % des cas d'endométriose profonde. Localisations : vessie (85 % des atteintes urinaires), uretère (10-15 %), rein (exceptionnel).
Endométriose vésicale : nodule du dôme vésical ou du cul-de-sac vésico-utérin. Symptômes catameniaux : pollakiurie, urgenturies, douleurs sus-pubiennes, hématurie macroscopique cyclique (très évocatrice). Diagnostic : IRM pelvienne (nodule de signal T1 hyperintense), cystoscopie (nodule bleuté sous-muqueux, biopsie).
Endométriose urétérale : extrinsèque (engainement fibreux périurétéral, 80 %) ou intrinsèque (infiltration de la paroi urétérale, 20 %). Souvent asymptomatique ou douleurs lombaires cycliques. Risque d'urétéro-hydronéphrose silencieuse avec perte de fonction rénale.
Bilan systématique : IRM pelvienne (gold standard pour cartographier l'endométriose profonde), échographie rénale (recherche dilatation pyélocalicielle), uro-TDM si atteinte urétérale suspectée, scintigraphie rénale si hydronéphrose (évaluation de la fonction rénale différentielle).
Traitement médical : oestroprogestatifs en continu, progestatifs, analogues de la GnRH (traitement de fond, ne fait pas régresser les lésions profondes). Objectif : suppression des menstruations et réduction de la progression.
Traitement chirurgical vésical : résection partielle de la vessie emportant le nodule (cystectomie partielle par coelioscopie/robot), avec réimplantation urétérale si nodule proche d'un méat.
Traitement chirurgical urétéral : urétérolyse (atteinte extrinsèque non sténosante), résection-anastomose urétérale ou réimplantation urétérale (urétéronéocystostomie, avec ou sans psoas-hitch ou Boari) selon la localisation et l'étendue de la sténose.
Prise en charge pluridisciplinaire obligatoire : RCP endométriose (gynécologue, urologue, chirurgien digestif, radiologue) — les atteintes urinaires sont quasi toujours associées à des atteintes digestives et/ou génitales profondes.

⚠️ Toute patiente avec endométriose profonde doit bénéficier d'une échographie rénale systématique pour dépister une urétéro-hydronéphrose silencieuse — le risque de perte rénale existe même en l'absence de symptômes urinaires.

Escherichia coli sur milieu de culture — Escherichia coli (bacille à Gram négatif) : responsable de 70-80 % des infections urinaires communautaires. Dans les cystites récidivantes, l'identification du germe et l'antibiogramme sont essentiels pour adapter l'antibiothérapie et détecter les résistances.

Algorithme de prise en charge d'une infection bactérienne — Algorithme de diagnostic bactériologique : la BU (bandelette urinaire) est l'examen de dépistage de 1re intention ; l'ECBU est réalisé en cas de BU positive ou d'emblée dans les formes récidivantes. La recherche de facteurs favorisants est systématique.

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#012

Infections urinaires récidivantes chez la femme

Définition : >= 4 épisodes de cystite aiguë par an (ou >= 3 épisodes en 12 mois selon certaines définitions). Pathologie fréquente : 20-30 % des femmes ayant eu une cystite récidiveront.
Facteurs favorisants à rechercher : rapports sexuels (cystite post-coïtale), utilisation de spermicides/diaphragme, ménopause (atrophie vulvo-vaginale), antécédents de cystites dans l'enfance, résidu post-mictionnel (prolapsus, obstruction), diabète mal équilibré, immunodépression.
Bilan : ECBU systématique pour chaque épisode (confirmation bactériologique, antibiogramme), échographie réno-vésicale avec RPM (recherche facteur anatomique), calendrier mictionnel. Cystoscopie si doute diagnostique (hématurie, symptômes atypiques persistants, > 50 ans).
Mesures hygiéno-diététiques (grade B) : hydratation abondante (> 1,5 L/j), mictions régulières et complètes, miction post-coïtale, essuyage d'avant en arrière, éviter les toilettes intimes agressives, traitement de la constipation.
Hormonothérapie locale (oestriol, promestriène) : 1re intention chez la femme ménopausée — restaure la flore vaginale lactobacillaire et réduit la colonisation par les entérobactéries.
Cranberry (canneberge, 36 mg de PAC/j) : prévention modeste mais significative (grade B). D-mannose : données prometteuses mais niveau de preuve limité.
Antibioprophylaxie : post-coïtale (fosfomycine-trométamol dose unique, ou cotrimoxazole) si cystites liées aux rapports, ou au long cours (trimethoprime, nitrofurantoïne, fosfomycine bimensuelle) en cas d'échec des mesures précédentes — durée limitée (6 mois, réévaluation).
Auto-traitement : prescription anticipée d'un traitement monodose (fosfomycine-trométamol) que la patiente prend dès les premiers symptômes, après réalisation d'une BU. Réservé aux patientes éduquées, sans facteur de risque de complication.

⚠️ Toujours rechercher un résidu post-mictionnel (prolapsus, hypocontractilité vésicale) devant des IU récidivantes — un RPM significatif modifie la prise en charge.

Anatomie du pelvis et des organes pelviens — Anatomie pelvienne : l'accouchement par voie basse peut léser les structures de soutènement (levator ani, nerf pudendal, fascias) par étirement, compression ou déchirure, entraînant des troubles mictionnels immédiats (rétention) ou retardés (incontinence, prolapsus).

Plancher pelvien : la rééducation pelvi-périnéale est le traitement de 1re intention des troubles mictionnels du post-partum. Elle doit débuter dès 6-8 semaines après l'accouchement et comprend les exercices de Kegel, le biofeedback et l'électrostimulation si nécessaire.

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#013

Troubles mictionnels post-partum

La rétention urinaire du post-partum est une urgence fonctionnelle : incidence 0,5-5 % des accouchements. Facteurs de risque : péridurale (inhibition du réflexe mictionnel), travail prolongé, instrumentation (forceps, ventouse), épisiotomie étendue, macrosomie.
Diagnostic de la rétention : globe vésical palpable, absence de miction spontanée dans les 6 h post-accouchement, ou RPM > 150 ml après première miction. Dépistage systématique par échographie vésicale dans les services de maternité.
Prise en charge de la rétention : sondage évacuateur immédiat (risque de distension vésicale irréversible si globe > 1000 ml), puis surveillance des volumes mictionnels et RPM. Sondages intermittents si persistance au-delà de 24-48 h.
Incontinence urinaire du post-partum : IUE transitoire dans 30-50 % des cas (résolution spontanée en 3-6 mois pour la majorité), IUE persistante dans 10-15 % des cas (facteurs de risque : forceps, macrosomie, multiparité, lésion du sphincter).
Rééducation pelvi-périnéale : à débuter dès 6-8 semaines post-partum — exercices de Kegel, biofeedback, électrostimulation. 15-20 séances minimum. Prescrite systématiquement en France après accouchement.
Lésions du nerf pudendal : neuropathie d'étirement lors du passage de la tête foetale. Récupération spontanée en 2-6 mois habituellement. EMG périnéal si persistance des symptômes au-delà de 6 mois.
Prolapsus du post-partum : sensation de pesanteur, de boule vaginale. Rarement chirurgical en post-partum immédiat — rééducation et pessaire en 1re intention. Réévaluation à distance (> 1 an) avant toute décision chirurgicale.
Fistule obstétricale : rare dans les pays développés (liée au travail dystocique prolongé). Fuite urinaire permanente apparaissant quelques jours après l'accouchement. Prise en charge chirurgicale spécialisée après délai de cicatrisation.

⚠️ Urgence : toute absence de miction spontanée dans les 6 h suivant l'accouchement doit faire rechercher un globe vésical et conduire à un sondage évacuateur — la distension vésicale prolongée peut léser le détrusor de façon irréversible.

Sondes utilisées en cystomanométrie — Sondes de cystomanométrie : la sonde vésicale mesure la pression intravésicale (Pves), le capteur rectal mesure la pression abdominale (Pabd). La pression détrusorienne (Pdet = Pves - Pabd) est la variable fondamentale pour distinguer contraction involontaire du détrusor et poussée abdominale.

Courbe de débitmétrie normale en cloche : la débitmétrie est le premier temps du BUD. Chez la femme, un Qmax < 15 ml/s est suspect d'obstruction (prolapsus obstructif, sténose méatique). L'aspect de la courbe oriente : polyphasique = miction par poussée abdominale.

Courbe de débitmétrie obstructive : aplatie, avec Qmax diminué. En uro-gynécologie, une courbe obstructive peut résulter d'un prolapsus (effet pelote), d'une sténose post-chirurgicale (après BSU trop serrée), ou d'une hypocontractilité détrusorienne.

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#014

Bilan urodynamique en uro-gynécologie : particularités

Le BUD est un examen de 2e intention en uro-gynécologie. Indications principales : IUE avant chirurgie (recherche ISI, hyperactivité détrusorienne associée), incontinence mixte (phénotypage), HAV réfractaire avant traitement de 3e ligne, incontinence récidivée post-chirurgie, suspicion d'obstruction sur prolapsus.
Débitmétrie libre + RPM : premier temps, non invasif. Chez la femme : Qmax normal > 15-20 ml/s. Courbe aplatie = obstruction (prolapsus, post-BSU, sténose méatique) ou hypocontractilité. Volume uriné > 150 ml requis pour interprétation.
Cystomanométrie : remplissage à 50 ml/min, mesure de Pdet. Recherche : sensibilité vésicale (B1 premier besoin, B2 besoin normal, B3 besoin impérieux), hyperactivité détrusorienne (contractions phasiques ou terminales), compliance (DeltaV/DeltaP, normale > 20 ml/cmH2O), capacité cystomanométrique maximale.
VLPP (Valsalva Leak Point Pressure) : pression abdominale à laquelle survient la fuite à l'effort. ISI si VLPP < 60 cmH2O. Profilométrie urétrale : PCUM < 20 cmH2O = ISI sévère. Ces mesures guident le choix entre BSU (hypermobilité) et sphincter/ballons (ISI).
Particularité du prolapsus : le BUD doit être réalisé prolapsus en place ET prolapsus réduit (pessaire ou spéculum). Le prolapsus en place peut masquer une IUE (effet pelote) ou simuler une obstruction. Le profil urodynamique change selon la position du prolapsus.
Phase pression-débit chez la femme : BOOIf = PdetQmax - 2,2 x Qmax. Obstruction si BOOIf > 18. Étiologies d'obstruction chez la femme : prolapsus obstructif, BSU trop serrée, sténose méatique, syndrome de Fowler.
Pièges fréquents : (1) conclure sur un volume uriné < 150 ml, (2) ne pas distinguer poussée abdominale et contraction détrusorienne (importance du capteur rectal), (3) ne pas tester le prolapsus réduit, (4) oublier que l'hyperactivité détrusorienne au BUD ne corrèle qu'à 50 % avec la clinique d'HAV.

⚠️ PIÈGE : une obstruction post-BSU (Qmax effondré, RPM élevé, urgenturies de novo) peut nécessiter une section de bandelette — le BUD est alors indispensable pour confirmer l'obstruction avant toute réintervention.